1 q C-( UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS Para Optar al Grado de: Técnico en Ortesis y Prótesis Por: José Jacob Hernández Zeceña Julio de 1999. SOYAPANGO, ELSALVADOR, CENTROAMEmCA UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIO GENERAL PBRO; PEDRO JOSE GARCIA CASTRO, S.D.B. DECANO DE LA FACUL TAO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS ING. RICARDO SILIEZAR ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACION DRA. PATRICIA TOVAR DE CANIZALEZ JURADO EXAMINADOR DRA. MARIA TERESA GONZALEZ DE AVILA ING. HENRICH EISENBERG UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE ESTUDIO TECNOLOGICOS JURADO EVALUADOR DEL TRABAJO DE GRADUACION Proceso de Fabricación de un KAFO para Miembro Inferior De~echo y Prótesis tipo PTS para Amputación bajo Rodilla" o Transtibial Derecha. dl?tf. dJC Q/e~ J, V, f' , M, 3766 ~, ~~ lng. Henrich Eisenberg. JURADO JURADO ASESOR AGRADECIMIENTOS A DIOS TODOPODEROSO Por guiar e iluminar mi camino por la vida enseñándome a dar y recibir amor, y por permitir el logro de esta nueva meta. A MIS PADRES: Simeon Lorenzo Hemández y Cruz de Hemandez, a quienes con todo amor, cariño y respeto agradesco enormemente su sacrificio y dedicación para que pudiera coronar con éxito una nueva profesión. A MIS HERMANOS Rafael N., Luisa, Isabel, Angel, Simeon, Nehemias y Pedro, por su cariño, comprensión y apoyo moral en los momentos alegres y dificiles de mi vida. A MIS FAMILIARES Silvia, Miriam, René, sobrinos y en especial a la Familia Echeverria Alfare, por el apoyo que recibí de todos y cada uno de ellos. A MIS AMIGOS Y COMPAÑEROS Por todos los momentos que vivimos y compartimos brindandonos apoyo mutuo, para seguir siempre adelante. A MI ASESOR DE TRABAJO Dra. Patricia Tovar de Canizales por su paciencia y apoyo, y por compartir sus conocimientos para contribuir en el desarrollo de este trabajo. A LOS DOCENTES DE LA CARRERA DE ORTOPEDIA TECNICA En especial a Cristian Hefti por compartir sus conocimientos y experiencias profesionales para mi formación académica. AL PERSONAL QUE LABORA EN LA UNIDAD DE ORTOPEDIA TECNICA DEL CENTRO DEL APARA TO LOCOMOTOR Por compartir conmigo su experiencia laboral, y por demostrarme que, es en la práctica donde se culmina la formación académica. A TODOS LOS PACIENTES ATENDIDOS DURANTE MI DESARROLLO PROFESIONAL. Un millón de gracias porque sin ellos mi carrera profesional no sería completa, por su confianza gracias. AL PROYECTO ISRI-GTZ-UDB Por depositar en mi su confianza, al otorgarme una beca ya que sin su ayuda me hubiese sido imposible poder alcanzar esta nueva meta A TODOS Dedico este trabajo, mi ayuda profesional y humana con cariño. JOSE JACOS HERNANDEZ ZECEÑA. INDICE CONTENIDO 1- Introducción 11- Situación Actual de salud en El Salvador 111- Historia de la Rehabilitación en El Salvador PAGINA 1 6 38 IV- Historia del Centro del Aparato Locomotor 46 V- Descripción de los materiales, equipo, herramientas maquinaria y Normas generales de seguridad. 49 VI- Historia Clínica, Evaluación y diagnóstico de la paciente Elsy Yanira Rugamas. 63 VII- Marco teórico "Poliomielitis" 68 VIII- Procesos de fabricación de Ortesis KAFO de polipropileno con articulación de bloqueo en rodilla más tobillo rigido con flexión plantar de 30º para compensación de 6 cm de Altura. 104 IX- Calculo de costos de ortesis KAFO de ppl con Art. De Bloqueo en la art. De rodilla más tobillo rigido en flexión plantes de 30º para compensación de 6 cm de altura. X- Historia· clínica, evaluación y diagnóstico del paciente José Femando Gonzalez. XI- Marco Teórico "Amputación de miembro inferior bajo rodilla o transtibial. XII- Proceso de fabricación de protesis tipo PTS de cuenca rigida 113 116 119 de recina acrilica con pie sach. 129 XIII- Calculo de costos de materia prima y de producción de protesis tipo PTS con cuenca rigida de recina acrilica y pie Sach 137 XIV- Anexos 139 XV- Bibliografía 140 1 1- INTRODUCCION Como parte inicial se hace una recopilación de datos sobre el estado actual de salud en El Salvador, una breve historia de Rehabilitación, y una descripción de la creación y evolución del Centro del Aparato Locomotor, el cual es uno de los diez Centros del Institutos Salvadoreños de Rehabilitación de Invalidas; en el cual funciona la Unidad de Ortesis y Protesis, unidad en la que se realiza la Clínica de Ortesis donde se evaluan pacientes en equipo multidisciplinario para la prescripción precisa de Ortesis y/o protesis. Toda esta información se proporciona con el objetivo de conocer nuestra situación en cuanto a salud y rehabilitación existe en El Salvador, aclarando a la vez que la Rehabilitación nunca ha sido prioridad del sector salud a nivel nacional y hay que ver al paciente dentro de un contexto social, económico y cultural porque estos factores determinan la Rehabilitación integral del individuo. El proceso de rehabilitación de las personas discapacitadas debe ser llevado por un trabajo en equipo coordinado con lo que se logrará incorporar al individuo a las actividades de la vida diaria, a desempeñar todos sus roles principalmente en la vida productiva; a corto, mediano o largo plazo (Capítulos 11, 111 y IV). En el Capítulo V se hace una descripción de los materiales y equipo, herramientas, maquinaria y de las normas de seguridad, empleados en la fabricación de aditamentos ortopédicos para garantizar de esta manera una calidad total en el producto final. 2 En el capitulo VI se presenta la historia Clínica, evaluación, diagnóstico y prescripción de la paciente Elsy Yanira Rugamas. En el capitulo VII desaibe el marco teórico de la poliomielitis En el capítulo VIII se presenta el proceso de fabricación de una Ortesis KAFO de polipropileno con articulación de bloqueo en rodilla más tobillo rígido en flexión plantar de 30º para compensar 6 cms de altura. En el capitulo IX se presentan los cálculos de costos de materia prima y proceso de fabricación de dicho KAFO. En el capitulo X se relata la historia clínica, evaluación diagnóstico y prescripción del paciente José Fernando González. En el capitulo XI se trata sobre el marco teórico de amputación de miembro inferior por debajo de rodilla o transtibiales. En el capitulo XII se describe el proceso de fabricación de prótesis bajo rodilla tipo PTS cuenca de recina acrílica más pie Sach. En el capitulo XIII se presentan los cálculos de costos de materia prima y proceso de fabricación de prótesis tipo PTS con cuenca de recina acrílica más pie Sach. En el capitulo XIV se presentan los anexos. En el capitulo XV se presenta la Bibliografía. 3 OBJETIVOS GENERALES: Poner en práctica los conocimientos teórico - prácticos adquiridos durante mi formación académica en la Universidad Don Bosco que me acreditará como técnico en Ortesis y Prótesis. Mediante el diseño y confección de dispositivos ortopédicos (Ortesis y prótesis). Hacer recopilación de datos concernientes al que hacer en salud y rehabilitación, a fin de que estos sirvan como fuente de información. ESPECIFICO$ Dar a conocer el diagnóstico de la situación actual de salud y Rehabilitación en la población Salvadoreña. Conocer la historia del centro del Aparato Locomotor, (CAL) resaltando a la vez la evolución marcada y los beneficios obtenidos mediante la ayuda de la corporación Técnica Alemana, (GTZ); en su proyecto denominado: Mejoramiento de la Ortopedia Técnica en El Salvador, bajo el convenio ISRI-GTZ-UDB. Después de reclutados los pacientes, reunir su historial clínico y realizar una precisa evaluación ortetica protetica determinando así el aditamento adecuado para los pacientes. Elaborar Diagnóstico y prescripción precisa en base a la historia clínica, examen físico y necesidades del paciente. Estudiar y exponer las patologías presentadas por los pacientes, haciendo una recopilación bibliográfica de dichas patologías. 4 ALCANCES Y LIMITACIONES ALCANCES: Mediante el diseño y confección de una Ortesis (KAFO) y una prótesis (tipo PTS) se logro poner en práctica todos los conocimientos adquiridos durante mi formación académica. Se logro elaborar con éxito la ortesis y la prótesis en el tiempo estipulado, ortesis en 32 hrs, prótesis en 22 hrs. Se logro investigar sobre las patologías presentadas en cada caso (poliomielitis y amputaciones bajo rodilla). LIMITACIONES: La única limitante que se encentro que no se presentan fotografías de los pacientes puesto que no estuvieron de acuerdo los pacientes en su publicación. 11. CAPITULO SITUACION ACTUAL DE SALUD EN EL SALVADOR 5 q 11. SITUACION ACTUAL DE SALUD EN EL SALVADOR CONTEXTO SOCIOECONOMICO, POLITICO Y DEMOGRÁFICO A mediado de 1995 la economía Salvadoreña entró en una fase de desaceleración. En 1992 y 1993 el producto interno bruto alcanzó un crecimiento "real" ajustado según la inflación de más de 7%. En 1994-1995 el PIB creció 6% y en 1996, 3%. Esta reducción del ritmo de crecimiento se asoció con la reducción de la demanda interna, y con el menor dinamismo de las exportaciones de bienes y servicios y el cambio de las expectativas empresariales. ~I resultado fue una disminución importante de la inversión interna bruta del sector privado, que pasó de representar 16.6% del PIB en 1995 a 11.9% en 1996. Durante el periodo 1990-1995 el motor del crecimiento económico fue la demanda interna generada por un incremento sostenido del consumo. Este fue financiado con las divisas provenientes de los Acuerdos de Paz, el crecimiento de flujo de remesas enviadas por Salvadoreños residentes en Estados Unidos y Canadá unos US$ 1,000 millones de cada año y la expansión del crédito al sector privado. Como resultado de la política de estabilización la inflación se redujo a 7.4%, el mínimo desde 1975, la política de libertad y convertibilidad combinaría se mantuvo estable en 1996, con un tipo de cambio nominal de 8. 75 colones salvadoreños por dólar estadounidense. Las reservas monetaria internacionales netas se incrementaron a US $1,100 millones, un equivalente a 81 % de la base monetaria y a cinco meses de importaciones de bienes. Los anterior fue posible debido a la corriente de la balanza de pagos. El ahorro y la inversión interno han recuperado niveles del 16% del PIB, respectivamente, similares a los años setenta. La desaceleración impacto' la economía de la población ¡; 7 trabajadora. Según un informe del Consejo Monetario Centroamericano,· la tasa de desempleo abierto en 1996 fue de 10%, a pesar de que en los dos años anteriores se habían reducido a 7.7%. Los salarios mínimos nominales no llegaron a modificarse en 1996; ajustados según la inflación disminuyeron 6.7%. En el ámbito político los aspectos más sobresalientes de los últimos años son los avances de la reforma y la modernización del Estado, el progreso en la participación política y electoral y la finalización de periodo de cumplimiento de los Acuerdos de Paz. En la actualidad el debate nacional entre el Gobi~rno y los diferentes sectores sociopol íticos se centra en la segunda fase de la reforma estructural o modernización del Estado. Esta requiere cambios que demandan mayor participación de la empresa privada, sin la cual difícilmente se lograría imprimir consistencia y continuidad a esa reforma. Los temas de debate son las estrategias para mejorar las condiciones sociales y la competitividad nacional, mantener la estabilidad macroeconómica, desarrollar instituciones modernas, aumentar la competividad del sector privado, lleva a cabo la reforma de los servicios de salud, de la educación y otros servicios públicos, y desarrollar una nueva forma de inserción en la economía internacional. Un principio de comanda el proceso de modernización es que el Gobierno ha impulsado la privatización de numerosos activos. Por otra parte, el periodo de aplicación de los Acuerdos de Paz ha llegado a su término y el programa de transferencia de tierras, el de inserción de ex-combatientes en la vida productiva, las reformas políticas y del sector judicial, las modificaciones de la política y las fuerzas armadas y las reformas políticas y electorales se han cumplido. 8 Comparando los indicadores de la Encuesta de Hogares y Propósitos Múltiples 1991-1992 con los de la de 1995, se observa que la población que no tenía ningún año de estudio paso de 26% en 1991 a 21.5% en 1995, y en la que tenía más de seis pasó de 23% a 28.5%. La tasa neta de inscripción en la educación básica aumentó de 79% en 1989 a 94% en 1996. La tasa de deserción en educación básica bajo de 15% en 1989 a 6% en 1996 y la tasa de repetición, de 8% en 1990 a 6% en 1996. El analfabetismo disminuyó de 42% en 1989 a 23% en 1996. Hay un problema importante de hacinamiento en viviendas improvisadas en ranchos y en chozas rurales. El tipo de vivienda más frecuente es la vivienda indepe~diente, tendiendo a desaparecer la casa colectiva (mesón), los ranchos y las chozas rurales y las casas improvisadas urbanas. En saneamiento básico hay grandes deficiencias y marcadas desigualdades entre áreas urbanas y rurales. Las coberturas alcanzadas son muy bajas y los servicios prestados son generalmente deficientes. Los datos de cobertura disponibles (1995) indican que el 53% del país cuenta con abastecimientos público de agua. La población urbana tiene una cobertura de 86% (80%, con una conexión domiciliaria y 6% con pila pública o cantarera). La cobertura de eliminación de excretas alcanza a 69% de la población en el área urbana 57% de la población urbana esta conectada al sistema de alcantarillado y 25% dispone de letrinas. En el área rural 56% de la población dispone de letrinas. El gasto en educación constituyó en 1994 la décima parte del gasto público, manteniéndose la tendencia al ascenso desde 1990. En cambio el gasto en vivienda fue solo de 0.5% en 1995, cuando en 1985 había sido casi del 6%. El gasto social "real" a precio constante fue 17% menor en 199~ (1,?000 millones de colones) que en 1985 (1,000 millones). Lo mismo ocurrió ~on el . . i ! . 9 gasto real en salud creció cerca de 280 millones de 1985 a casi 400 millones. Los indicadores de pobreza han experimentado una disminución importante: de niveles alrededor de 60% en 1990 se ha pasado a 47,5% en 1995. Como parte de la estrategia para combatir la pobreza el Gobierno ha promovido una política de Desarrollo Local orientada a dinamizar la economía de los pequeños productores en alianzas competitivas con el sector empresarial del nivel local. La guerra que duró desde los años 70 hasta 1992, año en que se firmaron los Acuerdos de Paz, ocasionando un brusco cambio de la dinámica demográfica sal~adoreña. Durante estos años aumento la mortalidad masculina y se incrementó la migración hacia el exterior y la separación de parejas, lo que contribuyó a disminuir la fecundidad. En 1997 la población se estimó en 5, 91 millones de habitantes, de los cuales 49,0% son hombres y 51,0% son mujeres. La tasa de crecimiento demográfico anual es de 2, 1 %. De los 14 departamentos de el país, el más poblado es San Salvador, donde vive 30, 7% de la población. La concentración urbana de la población es cada vez mayor. En 1996, 56, 7% de la población vivía en área urbanas y 43,3% en área rurales. En 1995 la tasa de crecimiento demográfico urbano (2,6%) duplico la rural (1,3%). La población Salvadoreña es predominantemente joven y por cada 100 personas en edad productiva hay 72 que dependen de ellas. En 1996 los menores de 5 años representaban 13% de la población el grupo de 5 a 14 años, el 24%; el de 15 a 19, 12%; el de 20 a 24, 11% el de 25 a 59,34%; el de 60 años y más, solo 6%. Durante los años 70 se inicio una intensa emigración que creció hasta llegar hasta unas 69,000 personas anuales entre 1980 y 1985. Luego disminuyó hasta unos 11,000 emigrantes anuales entre 1990 y 19~5. Se estima que 10 entre este periodo la población rural experimento una tasa neta de migración hacia el extranjero o hacia zonas urbanas de 13 por 1000. La tasa global de fecundidad en 1990-1995 en las áreas urbanas fue de 3, 1 hijos por mujer; en las rurales, 4,2. Para el periodo 1995-2000 se estima una tasa global de fecundidad promedio de 3,2. La tasa bruta de natalidad en 1990 fue de 30, 1 por 1000 habitantes. En 1996 fue de 28,3 por 1000. MORTALIDAD. En el periodo de 1990-1995 se estimaron unas 36,000 defunciones por año, lo que implica una tasa bruta anual de mortalidad de 7,0 por 1000 habitantes. En 1994 se registraron 30.500 defunciones, estimándose un sobregiro de alrededor de 21 %, las enfermedades del aparato circulatorio ocuparon el primero lugar como causa de muerte, con 33%, seguida por las causas externas con 19% de las defunciones (83% en el sexo masculino, siendo predominante en este grupo las lesiones no intensionales y los homicidios), los tumores, con 14,2% las enfermedades transmisibles, con 10% (predominio de las enfermedades infecciosas intestinales), y las afecciones originadas en el periodo perinatal, con 4,3%. Con excepción de los tumores, la mortalidad por todas esta causa de muerte fue mayor en el sexo masculino. De todas las defunciones ocurridas en 1994, las de menores de un año representaron 9% de 1 a 4 años, 2%; de 5 a 9 años, 1 %; de 1 O a 19 años, 4,6%; de 20 a 59 años 36,2% y de 60 años y más, 47,2%. La esperanza de vida estimada para el periodo 1985-1990 fue de 63,4 años para ambos sexos, en hombres 59 años y mujeres 68. Para el periodo de 1990-:-1995 fue de 67.1 años. Aumentando 63 años en varones y a 71 en mujeres. PROBLEMAS ESPECIFICOS DE SALUD ANALISIS POR GRUPOS DE POBLACION LA SALUD DEL NIÑO: 11 La mortalidad infantil oscila entre 32 y 55 por 1000 nacidos vivos. En un estudio en hospitales del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se halló una mortalidad de 22,8 por 1.000 nacidos vivos en 1994. En general se acepta que las estimaciones más reales con las de la encuesta nacional de Salud Familiar (FESAL 93 ), según la cual habría un mortalidad infantil de 41 por 1.000. En 1994 se registraron 2.653 defunciones de menores de 1 año, aproximadamente 12% menos defunciones que en 1992. En la FESAL 93 se detectó mayor mortalidad infantil en el área rural, lo que se debió a la mayor mortalidad posneonatal en las zonas rurales (22 por 1.000 frente a 13 por 1.000 en las urbanas). En 1994, las causa de 49% de las mujeres menores de 1 año fueron las afeciones originadas en el periodo perinatal, 29% de las mismas debidas a retrasos del crecimiento fetal, desnutrición e inmadurez; 19% a hipoxia, asfixia y a otras afecciones respiratorias, y 1 % a enfermedades de la madre que afectan al feto y al recién nacido. En 29% de las muertes en menores de 1 año el motivo fueron las enfermedades transmisibles, con un predominio de las infecciones intestinales (57%) y las neumonías (29%). En el grupo de 1 a 4 años hubo 600 defunciones en 1994 y la principal causa de muerte fueron las enfermedades transmisibles, con 47%. De estas, 60% fueron infecciones intestinales. Las causas externas contribuyeron con 16,3% de la mortalidad en este grupo. En 1~ morbilidad atendida en 1996 en consultas externas, notificadas por el Ministerio de Salud Pública, en menores de 1 año las infecciones respiratorias agudas ocuparon el primer lugar con 22% de total de primeras 12 consultas. El segundo lugar, con un 6% de las consultas, lo ocupó el parasitismo intestinal; en tercer lugar, la infección intestinal mal definida, con 4,0%. En el grupo de 1 a 4 años la primera causa de morbilidad de la consulta externa en 1996 fueron las infecciones respiratorias agudas, con 41 % del total de primeras consultas. El parasitismo intestinal aportó 10%, y la infección intestinal mal definida, 7%. Las principales causas de egreso hospitalario en las unidades del Ministerio en niños de 1 a 4 años en 1996 fueron la neumonía y la bronconeumonía con 19% del totai de egresos; la infección intestinal mal definida con 13%; el asma y el espasmo bronquial no especificado con 10%, y las infecciones respiratorias agudas con 4%. En 1994 hubo 302 defunciones de niños de 5 a 9 años, 41 % debidas a causas externas y 20% debidas a enfermedades transmisibles. Entre las causas externas, los accidentes ocuparon el primer lugar con 49%, siendo mucho más frecuentes en el sexo masculino los homicidios, la mayor parte también de varones, representaron 7% de las muertes por causa externa. Entre las enfermedades que genera mayor mortalidad en este grupo destacan las infecciones intestinales, las neumonías, los trastornos de la nutrición y la anemia. Este patrón de distribución de la mortalidad no ha variado en los últimos años. LA SALUD DEL ADOLESCENTE En 1994 aproximadamente la mitad de la mortalidad 46% en el grupo de 1 O a 14 años se debió a causas externas. Las lesiones no intencionales, homicidios y suicidios han sido las principales causas de muerte, con 55%, 13 22% y 20%, respectivamente, con predominio en varones a excepción del suicidio. Las enfermedades del aparato circulatorio fueron responsables de 18% de las defunciones en el grupo de 1 O a 14 años. En el grupo de 15 a 19 años las causas externas fueron predominantes, con 67%. Los homicidios y las lesiones no intencionales fueron las causas más relevantes de mortalidad dentro de estas. La distribución por sexo denota un marcado predominio de homicidios en hombres. El suicidio predomina en mujeres. La Segunda causa de mortalidad de adolescentes de 15 a 19 años fueron las enfermedades, cardiovasculares y en tercer lugar todas las demás enfermedades, entre las cuales la principal causa de muerte son las complicaciones del embarazo y del parto. Del total de mujeres de 15 a 24 años de edad con experiencia sexual, solamente 4,4% usaron anticonceptivos en su coito. El problema de la ilegitimidad de la nueva familia originada por el embarazo de la adolescente se añade al de la edad de la pareja, ya que alrededor de 30% de estas adolescentes se unen a hombres al menos seis años mayores que ellas. Según el censo de 1992, 52% de los adolescentes son estudiantes de educación básica 7% de educación media y menos del 1 % de educación superior; 41% no estudian o entran tardíamente al sistema educativo. En 1988, en la encuesta de Evaluación de la Situación Alimentaria y Nutricional se halló que solo 8,5% de las familias tenían adecuada ingesta de hierro, y entre los grupos más afectados por la ferropenia estaban los adolescentes. La Encuesta Nacional de Bicio Endémico en Escolares reveló en 1990 la existencia de bocio por falta de yodo en 25% de los escolares de entre 7 y 14 años. 14 La prevalencia fue notablemente mayor en el área rural (31 %) y en las niñas (28%) en comparación con los niños (21 %). El uso de las drogas en estudiantes adolescentes está aumentando. En un estudio realizado por la Fundación Salvadoreña en 1992, las bebidas alcohólicas y el tabaco resultaron las principales drogas consumidas por este grupo en la capital, seguidas a distancia por los estimulantes y tranquilizantes, la marihuana y la cocaína, estas últimas mucho más habituales en adolescentes de clase alta. En los grupos más postergados el uso de inhalantes es considerable. LA SALUD DEL ADULTO En el grupo de 20 a 59 años se registraron 11.056 defunciones durante 1994. Las causas externas fueron responsables de 35% de las muerte, siendo los homicidios responsables de 50% de las defunciones por causas externas, los suicidios de 27% y las lesiones no intencionales del 21 %. Mientras. los suicidios predominaron en mujeres, los homicidios y las lesiones no intencionales fueron mayoritarios en hombres. Todas las demás enfermedades y las del aparato circulatorio comparten el segundo lugar, con 22% cada una. En todas las demás enfermedades ocupan la posición más importante los trastornos mentales y dentro de el alcoholismo. Los tumores malignos representan 14. 7% de las defunciones. Los más frecuentes son los de órganos digestivos y peritoneo, con 24% del total y los genitourinarios, con 19% y predominio en el sexo femenino. En el grupo de 15 a 44 años en 1996 las infecciones respiratorias agudas ocuparon el primer lugar como causa de consulta externa, con 11 % del total de primeras consultas. La infección urinaria ocupó el segundo lugar, con 6%. La tasa de 15 mortalidad materna estimada para El Salvador en 1993 fue de 199 por 100,000 nacidos vivos. El porcentaje de embarazadas inscritas en control de embarazo en el Ministerio antes de las 12 semanas de gestación fue de 37,3% en 1995 y de 38,3 en 1996. En la población cubierta por el Ministerio la proporción de partos en hospitales se ha incrementado de 37% en 1992 a 42, 1 % en 1996. En el ISSS aumentó de 10.9% en 1992 a 14,0% en 1996. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. En 1992 vivían ~n El Salvador unas 379,000 personas de 30 años y más, 53, 7% mujeres y 46,3% varones. De esa población 55% eran residentes de áreas urbanas y 45% de áreas rurales, 53,4% eran analfabetos, 23,5%eran personas económicamente activas, estaban jubilados 20,8%, 29,9% no tenían ingresos y 25,8% no recibían dinero de familiares que vivían en el extranjero. Las seis causas más frecuentes de egresos hospitalarios en pacientes de este grupo de edad en unidades del Ministerio de 1996 fueron en orden decreciente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica, la neumonía y la bronconeumonía, la diabetes mellitus, la hernias abdominales, la enfermedad cerebrovascular y las cataratas. ANALISIS POR TIPO DE ENFERMEDAD O DAÑO Enfermedades transmisibles por vectores. En 1995 hubo 9,529 casos de dengue clásico en 129 de dengue hemorrágico se consideró un año epidémico; los serotipos responsables fueron el 3 y el 4 los n;ieses con -A , mayor incidencia, julio y Agosto. En 1996 se notificaron 79$ casos de >: dengue clásico y un solo caso de dengue hemorrágico. La ma~pr incidencia r 16 se registró en la zona oriental del país. La población salvadoreña residente en 1996 en áreas de transmisión del paludismo era de algo menos de 5,5 millones. En 1994 se registraron 2,798 casos, 3358 en 1995 y 5,884 en 1996. De 55,069 muestras de sangre sometidas a control de calidad durante 1996. 2,/% fueron seropositivas a la enfermedad de Chagas. La última encuesta entomológica realizada en 1997 mostró únicamente la presencia de Triatoma dimidiata, con un índice de infestación de casas variables de 2% a 47%. En 1995 un estudio realizado en los departamentos de Santa Ana, Ahuachapan y Sonsonate demostró la presencia de Triatoma dimidiata en 86% de las viviendas examinadas 63% de los vectores infestados por Trypanosoma cruzi. En . 1996 un estudio en 200 embarazadas del departamento de Chalatenango mostró una seroprevalencia de 5%. ENFERMEDDES INMUNOPREVENIBLES: Las coberturas de vacunación con BCG y tres dosis de DPT en menores de 1 año en 1995 y 1996 de 100%. En 1995 la cobertura de vacunación con las tres dosis de la vacuna antipoliomielitica oral fue de 94%, y en 1996, de 100%. En Septiembre de 1994 El Salvador fue declarado libre del vírus salvaje de la poliomielitis. La cobertura de vacunación antisarampionosa en 1995 alcanzó 93%, y en 1996, 97%. El 82% de las mujeres en edad fértil fueron vacunadas con dos dosis de toxoide tetánica. En 1994 se presentaron 12 casos de tos ferina; en 1995, 4 y, en 1996, 3, sin que se registrara ninguna defunción en este trienio, en el que tampoco se detectó caso alguno de difteria; solo hubo un caso de sarampión en 1996. La incidencia de tétanos neonatal se ha reducido considerablemente: en 1994 hubo 9 casos con 4 defunciones; en 1995, 3 casos sin defunciones; y en 1996, 5 casos y · una sola defunción. Hasta 1997 las campañas nacionales de vacunación de han seguido realizando a razón de tres campañas por año. 17 COLERA Y OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES: En 1991, año en que se introdujo el cólera en el país, se notificaron 3,5%. Durante los cuatro años siguientes se registraron respectivamente 8, 106,5,525, 15,280 y 6,447 casos, con una letalidad en los cuatro años de ese periodo de 0.6%, 0,2% y O, 1 %. En 1996 se registraron solamente 182 casos, con una letalitad de 1, 1 %. En 1996 se notificaron 146, 188. Casos de enfermedades diarréica, con una incidencia de 2,972 por 1000.000.00. En la enfermedad diarréica fue tercera causa de morbilidad. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS En 1994 la neumonía fue la causa de un 31 % de las defunciones por enfermedades transmisibles mas afectados fueron los menores de 1 año y los ancianos. En 1995 la neumonía ocupo el segundo lugar dentro de las 10 primeras causas de mortalidad hospitalaria, con defunciones en 14.684 egresos, lo que significa una letalidad de 2,5%. En 1995, las infecciones respiratorias agudas ocuparon el primer lugar como causa de morbilidad, con 721.538 consultas; la neumonía ocupó el quinto, con 99.472. En 1996. Las infecciones respiratorias agudas y la neumonía ocuparon los mismos lugares como causas de morbilidad, con 795. 758 y 98.428 consultas, respectivamente. RABIA: Se registraron casos de rabia huma_na en 1993 13 en 1994, 7 en 1995 y 12 en 1996 . . SIDA Y OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL: De 1984 a diciembre de 1996 se notificaron 1.789 casos de SIDA A partir de anual se incrementó progresivamente, pasando de 2.5 por 100.000 18 habitantes en 1000.000 en 1996. En 1996 se registraron 417 casos de SIDA y 264 VIH positivo. En 1996 hubo tres casos de SIDA en varones por cada dos casos en mujeres. La vía predominante de exposición al VI H es la sexual, que contribuyó a 88.5% de los casos entre 1991 y 1996 (75,8% de los casos con exposición heterosexual, homosexual en 7.2% y bisexual en 5.5%) a la transmisión vertical madre-hijo se atribuyeron 4, 1 % de los casos, a uso de drogas endovenosas 1.2% y a transfusiones sanguíneas 0.6%. De 1991 a 1996 se han registrado 80 casos de SI DA en menores de 12 años, de ellos 50% en menores de 1 año. Desde 1984 a 1996 se han notificado 1.514 VIH positivo diagnosticados en bancos de sangre y en laboratorios públicos y privados. De ese total, 89% provinieron en áreas rurales. La incidencia anual de sífilis adquirida se ha mantenido estable entre 1992 y 1996 debido a que las intervenciones de prevención a nivel nacional tienen baja prioridad. En 1992 la incidencia de sífilis fue de 33.6 por 100.00 en 1995 fue de 25.6 por 1000.000.- La incidencia de chancro blando en 1992 fue de 48.6 por 100.000 en 1995 de 14.7 por 1000.000. De lingogranuloma venéreo se registraron 7.4 casos por 1000.00 habitantes en 1993, en 1995 fueron 4.2 por 1000.000. La gonorrea que nunca se habían sentido tales en el pasado, incluso durante la enfermedad aguda, lo que se siente "doblemente malditos" porque están sufriendo la enfermedad por segunda vez. Tiene alta incidencia y prevalencia pero su notificación ha presentado una leve disminución de 1993 (81,8 por 100.000 habitantes en 1993; en 1995 fueron (79.5 por 100.000). El herpes genital ha presentado una incidencia estable en los últimos años. En 1995.23 por 100.000. La incidencia de tricomoniasis urogenital se estimó en 1993 en 260 por 100.000 habitantes; en 1994 en 362, y en 1995, en 296 por 100.000. 19 ENFERMEDADES CRONICAS TRANSMISIBLES. En 1996 la incidencia de casos de tuberculosis con basiloscopía fue de 67.3 por 1 uu.uuu; la de tratados, o4.3; curados, 01 .9; abandonos, 8.o; tracasos 0.4, todos ellos por 100.000 habitantes. La enfermedad mostró una tendencia al descenso durante 1995 y 1996, mas marcada este último año. La lepra está en fase de eliminación. En total hay registrados 20 casos crónicos y 9 casos nuevos. Todos son adultos. Con diagnósticos de lepra multIbacIIar hay dos casos nuevos y c,nco antiguos. ENFERMEDADES Y DEFICIENCIAS DE LA NUTRICION Y DEL METABOLISMO En la F ESAL 93 se midió el peso y la talla de menores de 5 años en todo el país. El porcentaje con baja talla para la edad fue de 22,8%, lo que representa una disminución con respecto a la proporción de 31. 7% que se estimó en 1988; el porcentaje con bajo peso para la edad descendió de 16. 1 % a 11.2%. La desnutrición crónica con respecto a la proporción de 31. 7% que se estimó en 1988; el porcentaje con bajo peso para la edad descendió de · 16. 1 % a 11.2%. La desnutrición crónica en las áreas rurales (28.1 %) fue mayor que la de las zonas Urbanas (13.6%). El porcentaje de retraso del crecimiento en menores de 5 años fue cinco veces mayor (33.6% en hijos de madres sin educación formal que en el nivel medio ( 18. 7%) y en este mayor que en el nivel alto (9.4%). La diferencia entre niñas y niños fueron muy escasas. Respecto a la desnutrición aguda, dada por el peso insuficiente para la talla, la FESAL 93 reveló que 1,3% de los menores de 5 años tiene un valor de peso para la talla inferior a la media menos 2 desviaciones estándar. 20 La prevalencia de desnutrición global asciende de 4,8% entre los menores de 1 año a 14.4% entre los de 12 a 35 meses, vuelve a descender a 10.6% entre los de 3!:> a !:>9 meses. 1::1 estudio realizado en tebrero - marzo de 1994 en 78 municipios de alto riesgo para establecer la línea basal para el programa Nacional de Nutrición reveló prevalencia de desnutrición más alta que la de FESAL 93. La desnutrición global encontrada fue de 14,9%; la crónica de 25,5%, y la aguda, de 3,8% .. ~egún análisis de ingesta alimentaría, en estos 78 municipios 58% de las embarazadas no cubren sus necesidades calóricas y 40.5% no cubren las de proteínas. Las deficiencias de yodo, de vitamina A y de hierro son problemas de importancia sanitaria en el país. La Encuesta Nacional de Bocio Endémico mostró en 1990 que el Bocio Endémico es un problema importante, presente en 24,8% de los escolares de 7 a 14 años (28,4% en rnñas y 20,8% en niños). La prevalencia en escolares de zonas rurales (30,6%) es mayor que en las áreas urbanas (20,7%. En 1996 el contenido de yodo de 90% de la sal producida en el país era biológicamente significativo (20 mg/kg). En 1988, en la evaluación de la Situación Alimentaria y Nutricional se halló una íngesta insuficiente de vitamina A en una proporción muy grande de la población. En las áreas rurales el consumo de más de 70% de la población infantil no llegaba a la mitad de la dosis recomendada. En 1994, en un estudio para establecer a nivel basal el Programa Nacional de Nutrición se estimó que la ingesta de vitamina A no llegaba a cubrir las necesidades fisiológicas de 95% de las embarazadas, 96% de las madres que amamantan y 99% de los niños de 6 a 36 meses de edad. La evaluación de la Situación Alimentaria y Nutricional de 1988 mostró una ingesta de hierro adecuada solo en 8,5% de las familias. La investigación indicó que el área metropolitana la mayor contribución a la ingesta de hierro procede de los productos de origen animal, mientras que en las áreas rurales el hierro procede sobre todo de los frijoles y la ingesta promedio de 21 este elemento es mucho menor. 1:::.n 23% de los menores de b anos se hallaron niveles de hemoglobina indicativos de anemia (11 g/dl). El grupo más afectado fue el de 12 a 1 7 años, con 51 % de anemia. Según la encuesta de 1994 para el Programa Nacional Nutrición, en la 78 municipios estudiados la alimentación de 93% de las embarazadas, 68% de las madres lactantes y 85% de los niños de 6 a 36 meses no cubría las necesidades de hierro. Según la F ESAL 93, menos de 25% de los niños de 3 mese habían recibido lactancia materna exclusiva; la mayoría tomaba leche materna y suplementos. El suplementos más común en los menores de 3 meses fue el agua; el uso de atoles o sólidos fue mínimo. La duración promedio de la lactancia exclusiva se estimo en menos de un mes de la de la lactancia completa en dos, 8 meses y la lactancia de cualquier tipo, en 15 5 meses. El porcentaje de niños amamantados disminuyó entre 1988 y 1993 de 93, 1 % a 91,2%. El descenso se atribuye principalmente a cambios en la población del área metropolitana. En el mismo periodo hubo incrementos mínimos de la duración promedio de la lactancia. El porcentaje de niños amamantados fue más bajo en el área metropolitana. En el mismo periodo hubo incrementos mínimos en la duración promedio de la lactancia. El porcentaje de niños amamantados fue más baJO en el área metropolitana (86,4%) que en el área rural (94,0%). La incidencia y duración de la lactancia fue menor en los estratos de mayor nivel educativo y socioeconómico. Las mujeres que trabajan fuera del hogar amamantaron menos que las amas de casa en los nacidos en hospitales la proporción de amamantamiento fue menor que en los nacidos en partos por atendidos por parteras. Las cifras mas bajas de amamantamiento correspondiente a los nacidos en hospitales privado o del ISSS. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y TUMORES: Las enfermedades cardiovasculares fueron en 1994 la primera causa de defunción, con el 33% del total, predominante en varones, con el 33% del total, predominando en varones, a los que correspondieron 55,8% de las muertes por esta causa. Los tumores ocuparon el 4° lugar como causa de muerte en 1994, con 14,2% del total; 60,4% de las muertes correspondientes al sexo femenino y 39,6% al masculino. Los tumores malígnos más frecuentes como causa de muerte fueron los de órganos digestivos, con 30,2%. Se estima que en 1996 hubo en todo el país 5.436 primeras consultas por tumores malígnos de los que 43% fueron de cuello uterino, seguido por los tumores malignos de estómago con 14% del total. CAUSAS EXTERNAS DE MORBIMORTALIDAD Y TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO. Las lesiones no intensionales o (accidentes y las muertes violentas fueron en conjunto de la tercera causas de mortalidad en 1994-19% de las detunciones, predominando en varones con 84 % del total de detunciones. Casí 90% de las defunciones por causa externas se produjeron en los grupos de 1 o y o9 anos. En 1995 se registraron 4,210 delitos sexuales y 9.912 casos de violencia familiar. El Instituto de medicina Legal notificó 667 casos violencia familiar, en los que 84% de las víctimas fueron mujeres, agredidas casi siempre por s.us compañeros, esposos o padres. En 1994 el Ministerio de ~alud Pública 1.961 casos de intoxicación por plaguicidas; en 1995, 1.439 casos y en 1996, 1.469. En 1996 se introdujo la ficha de investigación de intoxicaciones y se estudiaron 506 casos de intoxicación (59% en varones), de los cuales fallecieron 40% (8%). El origen de la intoxicación fue el intento de suicidio en 50% de los casos; en 19% la intoxicación se produjo por exposición 23 ocupacional y en 1 % por acción homicida. Los organofosforados causaron 27% de las intoxicaciones registradas, los fumigantes (forfominos), 23%, las herbIcIctas (bIptrtdtlos), 16%, y los carbanatos, 14%. Se considera que los problemas más frecuentes de salud mental con los síndromes depresivos y de angustia, y el alcoholtsmo. DISCAPACIDADES. En 1992, la población discapacitada censada fue de 81 . 721 personas, 53,3% varones. Algo más de la mitad 50,9% eran residentes de áreas urbanas. Los impedimentos registrados fueron ceguera (22,2% ), sordera (17,6%), mudez (4,3%), retardo mental (16,2%), pérdida de extremidad superior (13,9%) o más de un impedimento (10,3%). En 1993 se llevó a cabo un censo nacional de discapacitados por causa del conflicto bélico, promovido por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y la Unión Europea. Se registraron 12.114 dispacacitados físicos por causa del conflicto bélico de los que solo 11 % tueron muJeres (83% varones; en el resto no se pudo registrar el sexo). DESASTRES NATURALES Y ACCIDENTES INDUSTRIALES. Dada la ubicación geográfica y la geología de El 8alvador, son comunes los fenómenos geológicos y meteorológicos que causan a menudo grandes pérdidas humanas y materiales. Las inundaciones son frecuentes en la parte baja de la cuenca de los ríos Lempa y Grande de San Miguel, principalmente en los meses de Julio a Septiembre. La preferencia por el agua subterránea se debe a que aproximadamente 90% del agua superficial se encuentra altamente contaminada por desechos 24 orgarncos, productos agroquImIcos, desechos industriales y una erosión desproporcionada ocasionada por la tala irracional de los bosques. La variación estacional en el régimen de lluvias hace que 97% de la precipitación anual se produzca en el período húmedo (mayo a octubre), época en la que escurren 84% de todos los recursos hídricos del territorio nacional, por lo que hay escasa disponibilidad en tiempo de sequía. En 1997 se produjo un escape químico en la empresa ~ILCA cuando se trasladaba gas licuado de un camión contenedor a bidones individuales. Por taita de cumplImIento de las medidas de seguindas se produJo una intoxicación masiva de unas 500 personas, 20 de ellas casos graves. En el área metropolitana de San Salvador, donde se localizan 13 municipios y 1,5 millones de habitantes, la cobertura de recolección de basura es muy baJa, de alrededor de 60%. Unas 600 toneladas diarias de basura no se recogen, lo promueve los vertederos ilegales diseminados en predios baldíos, quebradas y vías públicas. El resto de los municipios del país presentan una situación aún más deplorable. Las mediciones en el área metropolitana de San Salvador, muestran una clara tendencia ascendente de las concentraciones atmosféricas de partículas en suspensión provenientes de la combustión en vehículos, fábricas, quemas agrícolas e incineración de basura. En Junio de 1996 entró en vigencia la prohibición del uso de gasolina con plomo y a partir de enero de 1998 se regulan las emisiones de CO, CO2 e hidrocarburos en motores dIese1. Otro problema considerable de contaminación atmosférica en interiores es la utilización de leña como fuente de energía, dado que por el tamaño y distribución de las viviendas rurales, el humo es inhalado por el grupo familiar. ~e estima que hay un sobregiro importante de accidente producidos en el medio laboral, ya que solo los notificados oficialmente por los patronos son contabIlIzados por el,~~~- En 1992 se registraron 14.056 accidentes laborales y en 1996, 18.225. En el periodo 188L-1880 las actIvIdades economIcas con mayor numero de accidentes fueron las industrias manufactureras, la construcción y las relaciones con el comercio. entre 1 88L y 188!:> se registraron o4U muertes por accidente de trabajo. Las enfermedades ocupacionales más frecuentes en las neumopatias, la dermatItIs por contacto en las manos (por cemento) y la intoxicación por plomo. LA RE8PUE8TA DEL 81:STEMA DE :SALUD POLITICAS Y PLANES NACIONALES DE SALUD el 1-'lan Global de uesarrollo para el quinquenio 1884-188~ plantea una profunda reorganización y modernización del sector público, en el contexto del 1-'rograma de ModernIzacIón 1-'ublIca del Gobierno. en el sector salud, la política general definida por las autoridades ministeriales es "Mejorar el nivel de salud . de la población salvadoreiia mediante la modernIzacIón del sector y el desarrollo de programas interinstitucionales tendientes a la atención integral de salud de las personas y la d1sminuc1ón de los riesgos y danos al medio ambiente. en este contexto se han establecido como principales componentes estratégicos los siguientes. Reorganización y reestructuración de las instItucIones del sector, con el cnteno de transtormar la organización burocrática en una organización que genera innovación y valor agregado. lJescentraIIzacIón de los sistemas programáticos y admIrnstratIvos de salud, obtención la transferencia de las funciones de planeamientos, administración, obtención y asignación de recursos para la provisión y 26 recursos de salud desde el nivel central hacia las otras instancias públicas o privadas, con objeto de adecuar las estructuras organizativas á las nuevas responsabilidades. Nuevas modalidades en la provisión de servicios de salud, dada la escasa cobertura poblacional actual. Se prevé la provisión de servicios mediante nuevas modalidades que garanticen el acceso a un paquete básico de servicios de salud gratuitos para toda la población, fundamentalmente en los aspectos preventivos. El MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL GARANTIZARA TAMBIEN El ACCESO A UN PAQUETE DE SERVICIOS CLINICOS ESENCIALES, INCLUIDOS LOS SERVICIOS DE ATENCION DE SEGUNDO NIVEL, TALES COMO ATENCION DEL PARTO, CIRUGIA GENERAL, TRATAMIENTO DE AMBULACION Y DE HOSPITALIZACION EN LAS CUATRO ESPECIALIDADES BASICAS. TRATAMIENTO DE URGENCIA AGUDAS REFERIDAS DESDE El PRIMER NIVEL DE ATENCION. LOS INDIGENTES SERAN SUSIDIADOS POR EL ESTADO Y EL RESTO DE LA POBLACION TENDRA ACCESO A ESTOS SERVICIOS MEDIANTE El PAGO DIRECTO POR PRESTACION Y UN SEGURO MEDICO MINIMO OBLIGATORIO. READECUACION DEL MARCO LEGAL La revisión y la adecuación del marco legal en la salud tiene como objetivos que El Salvador cuente con instrumentos legales que permitan fortalecer el Estado y las instituciones que lo integran, en su función normativa y reguladora aplicable a nivel sectorial (entidades públicas y privadas). 27 PARTICIPACION SOCIAL. Se reconoce el papel decisivo de la sociedad civil en el manejo de sus asuntos, incluida la devolución del protagonismo que le corresponde en la administración de programas de bienestar social. La participación social, en sus múltiples manifestaciones, deberá estimularse y facilitarse como estrategia más importante de producción de salud. Actualmente está en marcha un plan piloto para impulsar la estrategia de delegación técnico - administrativa de los establecimientos del primero nivel por medio de la adjudicación de estos establecimientos a organizaciones no gubernamentales. En la Unidad de Salud del municipio de San Julián, departamento de Sonsonate, la prestación de los servicios es responsabilidad de la Fundación Salvadoreña para la Salud. ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUD ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL DEL SISTEMA DE SALUD El subsector público está formado por la seguridad social, los servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y otros servicios de salud sectorial. EL MINISTERIO CUENTA CON UNA RED NACIONAL DE 427 SERVICIOS, DE LOS QUE 16 SON HOSPITALES, 14 CENTROS DE SALUD, 313 UNIDADES DE SALUD, 32 PUESTOS DE SALUD, 11 PUESTOS COMUNITARIOS, 8 DISPENSARIOS Y 33 CENTROS RURALES DE NUTRICION. LAS CAMAS HOSPITALARIAS DEL SUBSECTOR PUBLICO SE DISTRIBUYEN ENTRE LAS 2.964 DEL MINISTERIO Y LAS 1.583 DEL ISSS. EL MINISTERIO TIENE ASIGNADO 80% DEL TOTAL DE LOS HABITANTES DEL PAIS, AUNQUE EN LA REALIDAD LA COBERTURA ES MENOR A LA ASIGNADA. 28 Tiene también carácter público la Asociación nacional de Telecomunicaciones (ANTEL), -la Compañía de Alumbrado Eléctrico (CEL), Bienestar Magisterial que sirve a los maestros y Sanidad Militar. Estas instituciones cubren a los trabajadores o afiliados correspondientes y a sus familiares; en conjunto proporcionan servicios de salud a 2.3 de la población. Los servicios sanitarios de CEL y Bienestar magisterial operan como un bloque mixto con financiamiento público y provisión de servicio por entidades privadas. LA SEGURIDAD SOCIAL, ORGANIZADA EN EL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL (ISSS), PROPORCIONA COBERTURA A LOS TRABAJADORES DE EMPRESAS PRIVADAS Y EMPLEADOS DEL ESTADO, CON SUS BENEFICIARIOS RESPECTIVOS, ALCANZANDO UNA COBERTURA DE 17% DE LA POBLACION. EL ISSS CUENTA CON 10 HOSPITALES, 35 UNIDADES MEDICAS Y 24 CLINICAS COMUNALES. El sistema privado cuenta con hospitales y clínicas del segundo y tercer nivel asistencial, concentradas en los tres principales departamentos de la República. Las organizaciones no gubernamentales del sector salud tienden a entregar servicios básicos de salud. Varias utilizan promotores de salud para actividades extramusculares. El ISSS brinda atención eminentemente curativa. La asistencia es prestada por profesionales universitarios (médicos, odontólogos, etc.) en base a la demanda, de sus derechohabientes. Los costos unitarios son más altos en el ISSS que en el Ministerio, hasta cuatro veces mayores en algunos casos. Los servicios médicos del ISSS se dan a sus derechohabientes por libre demanda y no existe ninguna restricción para el uso de los servicios ni sistemas para evitar abusos. A partir de 1996 se ha impulsado el 29 establecimiento de clínicas comunales que pretenden cumplir una función bastante similar al primer nivel Recientemente se ha impulsado el establecimiento de clínicas comunales que pretenden .cumplir una función bastante similar al primer nivel de atención del Ministerio, con énfasis en lo preventivo. Recientemente se ha impulsado la conformación de comités de pacientes de enfermedades crónicas no transmisibles de interés epidemiológico, por ejemplo diabetes e hipertención arterial. El ISSS ha establecido también un programa de diabetes y otro de tuberculosis, etc. Según datos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, entre 1994- 1995 y 1995-1996 el total de consultas médicas en el país pasó de 2,4 a 3,2 millones, y el de consultas odontológicas, de 265.000 a 369.000. Los egresos hospitalarios fueron 275.700 en 1994-1995 y 280.400 en 1995-1996 las intervenciones quirúrgicas, 123. 700 y 113.800 respectivamente. Los partos atendidos en esos mismos periodos fueron unos 65.000 y 69.000, respectivamente. ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE REGULACION SANITARIA. La autorización del ejercicio de la profesión es dada por las juntas de vigilancia de las profesiones de salud, conformadas por profesionales pertenecientes a la disciplina correspondiente. Existen juntas de vigilancia médica, odontológica, enfermeria y de terapia física. La regulación del usos de medicamentos responsabilidad del Consejo Superior de Salud Pública. Los mecanismos de regulación y control de la importancia de medicamentos están basados en el Código de Salud y en el Reglamento de Especialidades Farmacéuticas. Los medicamentos se adquieren por copra directa en farmacias privadas y establecimientos de salud. El Control de calidad de los medicamentos a 30 Los medicamentos se adquieren por copra directa en farmacias privadas y establecimientos de salud. El Control de calidad de los medicamentos a nivel nacional lo lleva el Ministerio de Salud Pública. Un cambio reciente en la legislación sobre uso de medicamentos, es la venta de ansiolíticos y otros psicotrópicos solamente por medio de recetas firmadas por médicos específicamente autorizados para recetar estos medicamentos. El Ministerio es el ente que coordina las actividades de vigilancia de los alimentos procesados, con el apoyo de la Dirección de Protección al Consumidor, dependiente del Ministerio de Economía, y de las universidades, que mediante investigaciones para tesis estudian aditivos y contaminantes químicos y biológicos. El proceso de regulación y control de calidad de los alimentos está siendo asumidos por el mismo sector productivo, con sus propios laboratorios y con el apoyo de otros como los de fundación Salvadoreña Económico y Social (FUSADES) y las universidades. El Ministerio es el ente que vela por el cumplimiento de las normas técnicas. Se ha establecido y mecanizado el sistema de Vigilancia Epidemiológica en las 18 zonas departamentales de salud,. Se han incorporado a la red de notificación los centros penales, organizaciones no gubernamentales, el ISSS y los hospitales privados. También se ha capacitado a los estadísticos de las zonas y departamentos sobre los programas de computación utilizados para la vigilancia epidemiológica. SERVICIO DE SALUD Y RECURSO ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ATENCION A LA POBLACION El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha puesto en práctica programas integrales de salud en áreas rurales. El Programa Escuela Saludable incluye un área prioritaria de saneamiento básico referente a la 31 instalación de estructuras sanitarias como letrinas, bombas manuales y sistemas de potabilización. El programa de Salud en la Comunidad ha dado cobertura de agua y saneamiento básico referente a la instalación de estructuras sanitarias como letrinas, bombas manuales y sistemas de potabilización. El programa de Salud en la comunidad ha dado cobertura de agua y saneamiento a las comunidades aledañas a las escuelas beneficiadas con el . Programa Escuela Saludable. En 1996 se firmó un convenio de cooperación entre el Gobierno de Suiza y el Ministerio para la ejecución de un proyecto de control y estudio de la calidad de las aguas, y en 1997 se firmó un convenio de cooperación técnica entre la Secretaría Ejecutiva del Medio Ambiente y el Ministerio conjunto proporcionan servicios de salud a 2,3% de la salud a 2,3 de la población. Los servicios sanitarios de CEL y Bienestar Magisterial operan como un bloque mixto con financiamiento público y provisión de servicios por entidades privadas. La seguridad, organizada en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), proporciona cobertura a los trabajadores de empresas privadas y empleados del Estado, con sus beneficiarios respectivos, alcanzando una cobertura de 17% de la población. El ISSS cuenta con 10 hospitales, 35 unidades médicas y 24 clínicas comunales. El sistema privado cuenta con hospitales y clínicas del segundo y tercer nivel asistencial, concentradas en los tres principales departamentos de la república. Las organizaciones no gubernamentales del sector salud tienden a entregar servicios básicos de salud. Varias utilizan promotores de salud para actividades extramurales. 32 El ISSS brinda atención eminentemente curativa. la asistencia es prestada por profesionales universitarios (médicos, odontológos, etc.) en base a la demanda de sus derechohabientes. los costos unitarios son más altos en el ISSS que el Ministerio, hasta cuatro veces mayores en algunos casos. Los servicios médicos del ISSS se dan a sus derechohabientes por libre demanda y no existe ninguna restricción para el uso de los servicios ni libre demanda y no existe ninguna restricción para el uso de los servicios ni sistemas para evitar abusos. A partir de 1996 se ha impulsado el establecimiento de clínicas comunales que pretenden cumplir una función bastante similar al primer nivel de atención del Ministerio, con énfasis en lo preventivo. Recientemente se ha impulsado la conformación de comités de pacientes de enfermedades crónicas no transmisibles de interés epidemiológico, por ejemplo, diabetes e hipertensión arterial. El ISSS ha establecido también programas específicos afines a enfermedades de interés institucional, por ejemplo un programa de diabetes y otro de tuberculosis, etc. Según datos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, entre 1994-1995 y 1995- 1996 el total de consultas médicas en el país pasó de 2,4 a 3,2 millones, y el de consultas odontológicas, de 265.000 a 369.000. los egresos hospitalarios fueron 275.700 en 1994-1995 y 280.400 en 1995-1996; las intervenciones quirúrgicas, 123. 700 y 113.800, respectivamente. los partos atendidos en esos períodos fueron unos 65.000 y 69.000, respectivamente. 33 ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE REGULACION SANITARIA La autorización para el ejercicio de la profesión es dada por las juntas de vigilancia de las profesiones de salud, conformada por profesionales pertenecientes a la disciplina correspondiente. Existen juntas de vigilancia, médica odontológica, químico-farmacéutica, psicológica, veterinaria, de laboratorio clínico y enfermería. La regulación del uso de medicamentos es responsabilidad del Consejo Superior de la Salud Pública. Los mecanismos de regulación y control de la importancia de medicamentos están basados en el Código de Salud y en el Reglamento de Especialidades Farmacéuticas. Los medicamentos se adquieren por compra directa en farmacias privadas y establecimientos de Salud. El control de calidad de los medicamentos a nivel nacional lo lleva el Ministerio, en la venta de ansiolíticos y otros psicotrópicos solamente por medio de recetas firmadas por médicos específicamente autorizados por recetas estos medicamentos. El Ministerio es el ente que coordina las actividades de vigilancia de los alimentos procesados, con el apoyo de la Dirección de Protección al Consumidor · dependiente del Ministerio . de Economía, y de las Universidades, que mediante investigaciones para tesis estudian aditivos y contaminantes químicos y biológicos. El proceso de regulación y control de calidad de los alimentos está siendo asumido por el mismo sector productivo, con sus propios laboratorios y con el apoyo de otros como los de la Fundación Salvadoreña de Desarrollo Económico y Social (FUSADES) y las universidades. El Ministerio es el ente que vela por el cumplimiento de las normas técnicas. Se ha establecido y mecanizado el Sistema de Vigilancia Epidemiológico en las 18 zonas departamentales de salud. Se han incorporado a la red de notificación los centros penales, organizaciones no gubernamentales, el 34 ISSS y los hospitales privados. También se ha capacitado a los estadísticos de las zonas y departamentos sobre los programas de computación utilizados para la vigilancia epidemiológica. SERVICIO DE SALUD Y RECURSOS Organización de los servicios de atención a la población. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha puesto en práctica programas integrales de salud en áreas rurales. El programa Escuela Saludable incluye un área prioritaria de saneamiento básico referente a la instalación de estructura sanitaria como letrinas, bombas manuales y sistemas de potabilización. El programa de Salud en la Comunidad ha dado cobertura de aguas y saneamientos a las comunidades aledañas a las Escuelas benéficas con el Programa Escuela Saludable. En 1996 se afirmó un convenio de cooperación entre el Gobierno de Suiza y el Ministerio para la ejecución de un proyecto de control y estudio de la calidad de las aguas, y en 1997 se firmo un convenio de cooperación técnica entre la Secretaría Ejecutiva del Medio Ambiente y el Ministerio asume la responsabilidad de la Unidad Ambiental y participa en el Sistema de Evaluación de Impacto Ambiental y en el Sistema Nacional de Información Ambiental. También se está ejecutando en el marco de convenio entre el Gobierno de El Salvador y el BID el Programa de Areas Críticas, orientado hacia los componentes de desechos sólidos, contaminación atmosférica y contaminación de los recursos hídricos. Reclentemente se han formulado disposiciones generales referentes a los automóviles con problemas de catalizador y se penalizará a los conductores en cuyo vehículo se detecten anomalías que incrementan las contaminación. 35 En 1997 se comenzó a ejecuta el programa "Aspecto Ocupacional y Ambientales de la Exposición de Plaguicidas en el Istmo Centroamericano", en coordinación con la OPS y con apoyo de la Cooperación Danesa para el Desarrollo Internacional (DANIDA). Este programa se orienta a reforzar al sector salud para un mejor atención de los problemas causados por los plaguicidas, abarcando los aspectos ocupacionales, epidemiológicos, toxicológicos, educacionales, ambientales y de investigación. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS Se han llevado a cabo diferentes actividades para mejorar la situación nutricional de la población. Existe un plan intersectorial de seguridad alimentaria coordinado por el Ministerio de Agricultura, que dicta las políticas de precios, producción y crédito. Del Ministerio de Salud Pública depende el Programa de vigilancia Nutricional y Monitoreo del Crecimiento, ejecutado a nivel comunitario por promotores de salud y cuyo objetivo es evaluar el estado nutricional infantil y tomar las medidas necesarias para contribuir a mejorar o recuperar el estado nutricional óptimo. Se ha implementado también programas de formación de asesoras voluntarias en nutrición, de fortificación de alimentos con micronutrientes esenciales y de distribución de complementos alimentarios a familias vulnerables. El Ministerio de Salud Pública inició en 1996 un Programa Nacional de Educación Nutricional para mejorar las prácticas de alimentación y nutrición a nivel familiar. El programa tiene tres componentes: alimentación de la embarazada, lactancia materna y alimentación de la mujer lactante, y alimentación infantil. En 1995 se estableció el Programa Escuela Saludable, 36 que ha contribuido a una mejor identificación y tratamiento de los casos de desnutrición. Se han emprendido diversas acciones para prevenir los trastornos por falta de yodo. La suplementación con pceite yodado y lugol se dirige a 8% de la población escolar beneficiaria del Programa Escuela Saludable (unos 240.000 escolares). En 1997 comenzó la atención preventiva a la población en zonas consideradas de alta prevalencia. En 1993 fue revisada, actualizada y ratificada la Ley de Yodación de la Sal, se estableció un convenio de cooperación entre el gobierno, el sector salinero y los organismos de cooperación externa (Banco Mundial, OPS/INCAP y UNICEF) y se introdujo gradualmente la sal yodada en el mercado. En cuanto a los trastornos por carencia de hierro, se ha intervenido mediante la suplementación de sulfato ferroso a las mujeres embarazadas, menores de 5 años y escolares. Desde 1996, toda la harina de trigo producida se fortifica con hierro, ácido fálico y vitamina del complejo B. Para contrarrestar la hipovitaminosis A en la población salvadoreña el Ministerio distribuye suplementos de vitamina. A la población de 1 a 6 años y a las madres lactantes. También se fortifica el azúcar con vitamina A. En 1994 se aprobó una ley de fortificación de azúcar con vitamina A y en 1995 el reglamento correspondiente y la norma técnica. Según el Ministerio, en la zafra 1995-1996, 85% de las muestras de azúcar alcanzaron niveles de retinol de más de 6 mg/kg, aunque solo 61% sobrepasaron los 10 mg/kg, lo que significa que la calidad y cobertura del programa ha mejorado mucho, aunque falta aún para alcanzar la meta óptima. En 1995, en una encuesta de hogares se halló retinol en 80% de las muestras de azúcar. La meta es que al menos 90% de las muestras tengan niveles de retinol en 80% de las muestras de azúcar. La meta es que al menos 90% de las muestras tengan niveles de retinol de 5 mg/kg. 37 RECURSOS HUMANOS Por cada 10.000 habitantes, El Salvador cuenta con 9, 1 médicos, 5,4 parteras, 3,8 enfermeros y 2, 1 dentistas. El sistema público cuenta con 3.473 médicos, 334 odontólogos, 5.27 4 enfermeros, 2.367 administrativos, 3.404 miembros del personal de servicio y mantenimiento, 1.499 promotores de salud y 536 inspectores de saneamiento ambiental. El ISSS cuenta con 1.621 médicos, 176 odontólogos, 1.973 enfermeros, 244 laboratoristas, 87 técnicos de rayos X y 40 promotores de salud. En la capital se halla 60% del total de médicos, enfermeras y odontólogos. El 70% de los médicos especialistas están ubicados en establecimientos del segundo nivel de atención, tales como hospitales y centros de salud del sistema público, ISSS y sector privado. El resto trabaja en los establecimientos del primer nivel de atención por horas contratadas. Para aminorar la problemática de recursos humanos en el sistema nacional de salud se ha promovido la capacitación de los trabajadores en áreas técnicas,. financieras, administrativas, de planificación estratégica e informativa, y se ha buscado la integración de las entidades formadoras de recursos con las actividades del Ministerio, a fin de revisar los perfiles profesionales que se requieran para el mejor desempeño en la atención primaria en Salud. 111 CAPITULO REHABILIT ACION EN EL SALVADOR 38 39 REHABILITACION EN EL SALVADOR La rehabilitación en El Salvador se inicia con la fundación de la "Casa del Trabajo" en 1929, proyecto realizado por el ciudadano Español: Don Antonio de las Hojas Herbas. Dicha casa estaba destinada a proporcionar trabajo a personas ciegas; posteriormente en 1943 fue creada la Escuela para ciegos, la cual estaba por clausurar cuando Doña María F. De Molina interviene para que el Ministerio de Cultura la siguiera financiando; posteriormente la Sra. De Malina, el 15 de Junio de 1957 fundó la Sociedad Protectora de Ciegos, inaugurándose en ese mismo años el edificio donado por la familia Dueñas el cual hoy en día se conoce con el nombre de "Escuela de Ciegos Eugenia Dueñas". El 21 de Febrero de 1956, el Ministerio de Cultura crea la escuela primaria de Educación Especial para proporcionar enseñanza a niños de lento aprendizaje. El 25 de Noviembre de 1957, se reunió en la Escuela de Ciegos un grupo de personas de diferente profesiones con el objetivo de buscar soluciones el problema que representaba para el país, la gran cantidad de personas con discapacidades físicas que no contaban con una institución adecuada para su rehabilitación. Dicho grupo de personas integrado por : Dr. Mario Romero Alvergue, Dr. Ramón Quintanilla, Dr. José Kuri, Dr. Benjamín Mancía, Dr. Romulo Colindres, Dr. Roberto Pacheco Arauja, Dr. Manuel Antonio Ramirez, Srita. lrma Gómez, Srita. María Teresa Berta, Sr. Felipe Antonio López, Sr. Arístides Salazar, Adalberto Berta, Dr. Gameto Paggi y Don Raúl Malina. Contando con la asesoría de un técnica en Rehabilitación del punto IV, hoy AID, Agencia Internacional para El Desarrollo fundaron la Asociación Salvadoreña de Rehabilitación, cuyos estatutos fueron publicados en el 40 Diario Oficial # 134 del 23 de Julio de 1959, planteándose como Asociación los siguientes objetivos: PRIMERO: SEGUNDO: TERCERO Capacitación profesional en el exterior al persona técnico especializado en Rehabilitación. Promover en comunidad y en el gobierno la necesidad e importancia de la Rehabilitación. La .fundación de un Centro Nacional de Rehabilitación para personas Descapacitación que proporcionen Servicios a personas que lo necesiten. Con la colaboración gubernamental se obtuvieron becas para estudios en el exterior, enviándose a la ciudad a México seis enfermeras a estudiar terapia física, dos profesores para terapia ocupacional y dos señoritas bachilleres para estudiar terapia de lenguaje. A Estados Unidos de Norte América se envió un Ingeniero para estudiar fabricación de aparatos ortopédicos y un médico el Instituto dé Medicina física y Rehabilitación de New York. A su regreso estas personas comenzaron a trabajar en el Servicio de Medicina física del Hospital Rosales, cumpliéndose de esta manera el primer objetivo planteado por la Asociación. En 1962 con un donativo de Don Isaac Duke Alexander en coordinación con el Director del Hospital Rosales, se logró construir el Departamento de Medicina Física destinándose un servicio de paraplejicos. El 22 de Diciembre de 1961 la Asociación logra su tercer objetivo, al lograr que el directorio cívico militar decretara la ley constitutiva del Instituto 41 Salvadoreño de Rehabilitación, publicado en el diario oficial de esa misma fecha. En Estado pasó al Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Invadidos (ISRI) organizaciones ya existentes: El Asilo Sara, hoy centro de Atención de Ancianos y Servicios Rehabilitables "Sara Zaldívar" fundado en 1884; la "Escuela de Ciegos Eugenia Dueñas", y la Escuela de Educación Especial. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social por gestiones de los padres de niños con parálisis Cerebral, es proporcionó dos locales para atención de estos niños en la Administración del parque Zoológico. El ISRI se fijo los siguientes objetivos: 1) Preparación del personal técnico para Rehabilitación, ya que el existente era insuficiente para cubrir las necesidades. 2) Obtención de equipos y materiales para la fabricación de aparatos ortopédicos. 3) Organización administrativa y coordinación con el Ministerio de Trabajo, la Industria y el comercio para emplear a las personas rehabilitadas. 4) Construir unidades adecuadas para proporcionar servicios a pacientes con diferentes discapacidades. Iniciándose la primer cruzada nacional pro-rehabilitación en que colaboraron fundaciones como Herbert de Sola, Gada la María, Alexander, Clubs de Leones 20-30, sociedad de Señores de Ingenieros, Arquitectos y Diplomáticos, sociedad Árabe, Club Británico, Señores de los Mercados, Obreros de fabricas, Comerciantes y toda comunidad. Realizándose muchos eventos: Artísticos, social, culturales, deportivos, etc. Con los que de los 42 fondos obtenidos de destinaron para la construcción y equipamiento de centros de Rehabilitación. Construyéndose de esta manera el Centro de Parálisis Cerebral inaugurado el 1 O de mayo de 1966, se edifico la mayor parte del Centro de Educación Especial inaugurado el 16 de Septiembre de 1970. El 3 septiembre de 1968 se construyó el Centro del Aparato Locomotor y la oficinas administrativas del ISRI inaugurado el 19 de Enero de 1976; los talleres vocacionales de dicha institución se inauguró el 15 de Diciembre de 1972 que fueron posteriormente complementados por la Asociación de Señores Pro-educación Especial. En cumplimiento del 1 er objetivo planteado por el ISRI, esta institución en colaboración con la Organización Mundial de la salud fundó la primera Escuela de Medicina Física y Rehabilitación (fisioterapia) dirigida por la Danesa Sra. Sonja Jensen de Anderson. Quien se encargo de la enseñanza juntamente con Médicos Salvadoreños quienes colaboraron con la causa. Obra que fue continuada por profesores Argentinos dando a El Salvador seis promociones de terapistas físicos. Días después está escuela pasa a la Universidad Nacional de El Salvador donde continua con tan importante labor. En Enero de 1964 el ISRI con la colaboración de padres de familia y el Dr. Humberto Alfara, destinó un pabellón del Asilo Sara Saldivar para que Profesoras de Nacionalidad Argentina enseñaron a profesores Salvadoreños las técnicas de educación para niños con problemas de audición y lenguaje. Mediante un donativo hecho por el distinguido ciudadano Don Tomas Regalado Gonzáles se construyó el Centro de Audición y Lenguaje el cual 43 lleva su nombre; y con un costo de t300,000.00 naciendo con su reacción la Sociedad protectora de dicho centro quienes mediante la realización de múltiples actividades logran recaudar la cantidad de ~60,000.00, con lo que se logro equipar e inaugurar dicho centro. El ISRI en sus inicios solamente cubría la demanda existente en San Salvador y las ciudades vecinas siendo pocas las personas beneficiadas, razón por la cual envió terapeutas físicos a prestar servicios de Rehabilitación a los hospitales de Santa Ana, San Miguel, Usulutan y Chalatenango, posteriormente estos hospitales por el Instituto, posteriormente estos hospitales la incluye en sus presupuestos. El Organización Mundial de la Salud recomienda que todo Hospital de cien camas debe tener un servicio de fisioterapia y los hospitales más grandes un departamento de Medicina física y Rehabilitación. En 1976 las autoridades del ISRI con la participación del personal de educación especial y los señores protectores de dicho Centro organizaron y desarrollaron las primeras Olimpiadas Especiales para Descapacitados, del 10 al 12 de Septiembre, Realizándose la doctrina de Atletismo, Foot Ball, Natación en el Estadio Nacional, y Basketball en el Gimnasia Nacional, prestando su colaboración técnica el Departamento de Educación Cívica y la Dirección General de Juventud y Deportes, y muchos colegios particulares. La fundación Kennedy como promotora de estos eventos envió las medallas con las que se premiaron los tres primeros lugares en cada deporte, el lema de estos Olimpiadas es: "Lo importante no es ganar sino competir". A partir de esa fecha se celebraron estas Olimpiadas Especiales anualmente. En 1982 el Club Activo 20-30 y un grupo de colaboradores inicia la primera Teletón contando con la participación de todas las fuerzas vivas del país, 44 este evento de generosidad, de amor cada año, hasta 1986 culmino con la quinta y ultima Teletón. El dinero recaudado se invirtió para: capacitación profesional del personal, construcción del Centro de Invalides Múltiples (CIM) y los Centros de Rehabilitación de Occidente y Oriente, (CRIO, CRIOR), respectivamente, y su equipamiento con un total de tS.379,099.00. Muchos niños que iniciaron su Rehabilitación en los diferentes centros de ISRI, hoy son adultos, unos trabajan en talleres ó en fabricas, algunos por cuenta propia. Aunque no siempre son comprendidos, a veces se les explota y en otros casos ingresan a los largas filas de empleados. Algunas personas con Parálisis Cerebral o Síndrome Down, desafortunadamente nunca podrán valerse completamente por si mismos. Es así que un admirable grupo de la señoras de la Sociedad del Centro de Parálisis Cerebral con todo entusiasmo y fe en las Comunidades se planteo como objetivo de crear un centro exclusivo para ellos, y en un terreno canjeado por otro del Instituto de Rehabilitación. De Inválidos se construyó el admirable Hogar Temporal de Parálisis Cerebral Roberto Callejas Montalvo" cerca del Parque Saburo Hirao, convirtiéndose este centro en una hermosa reaíidad. La Obra costó t1, 113,000.00 y a cuya terminación contribuyó la Teletón con ~505,000.00. La historia del movimiento de Rehabilitación del discapacitado físico, muestra claramente lo que puede hacer un pueblo unido, por sus conciudadanos cuando estos la necesitan: La iniciativa privada puede motivar y ayudar al esfuerzo gubernamental. El concepto que antes se tenía del discapacitado de lastima y de caridad, ha sido hoy en día sustituido por el respeto a la dignidad de las personas construyendo de esta manera una mejor sociedad. 45 Países amigos como México, Estados Unidos de Norte América, China Nacionalista, nos han brindado asesoría técnica económica. En el año de 1987 CARE del gobierno Federal de Alemania contribuyó con más de ~5,800.000.00 para un programa de adiestramiento de nuevo personal, asesoría, ampliación y equipamiento del servicio de prótesis y Ortesis para amputados y en coordinación con el Departamento de Capacitación del Ministerio de Trabajo, enseñanza y capacitación de los Rehabilitados. El AID contribuyó con más de ~1,400.000.00 destinado para el mejoramiento de los servicios de rehabilitación y dotación de transportes especiales. La Cruz Roja Internacional contribuyó el Albergue Temporal para los pacientes del interior del país mientras se les adaptaban sus aparatos. En 1996 se fundó la primera Escuela de Ortesis y Prótesis en la Universidad Don Bosco, bajo el convenio ISRI-GTZ-UDB, dirigido por el lng. Alemán Hainz Trebbin y autoridades del ISRI y de la Universidad Don Bosco. - 1v· CAPITULO HISTORIA DEL CENTRO DEL APARATO LOCOMOTOR 46 47 HISTORIA DEL CENTRO DEL APARATO LOCOMOTOR (CAL) El Centro del Aparato Locomotor siendo una dependencia del Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI). Nace, en el departamento de medicina física y Rehabilitación del Hospital Rosales el cual en su condición del Hospital General ofrecía sus servicios de rehabilitación a través de referido departamento, por medio de tratamiento médicos y terapéuticos impartidos por médicos especializados y personal idóneo en esa rama de medicina. En 1958 con la ayuda directa de la Asociación Salvadoreña de Rehabilitación enviados al Instituto Mexicano de Rehabilitación un grupo de enfermeras graduadas para hacer estudios de fisioterapia, de profesores para la especialización de terapia Ocupacional, y de bachilleres para técnicos en aparatos ortopédicos y prótesis. Los cuales en 1960 a su regreso de incorporaron al equipo de trabajo como personal especializado en el Hospital Rosales. Con la creación del Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos, en 1962; El Departamento de Medicina Física y Rehabilitación en referencia, pasa a formar parte de este Instituto, con todo su personal técnico y administrativo ubicado en un edificio anexo y propiedad del Hospital Rosales donde desarrollo sus actividades. El día 13 de Septiembre de 1968 contando ya con su propia infraestructura situada en la Colonia Costa Rica contiguo al Asilo Sara. Desde su origen como dependencia del ISRI, prevaleció la inquietud de que el Centro del Aparato Locomotor proyectara su política a mejorar las condiciones físicas y socio - económica de los pacientes beneficiados con los servicios de dicho centro. 48 Con la creación del Centro del Aparato Locomotor nace con ella la Unida de Ortesis y Prótesis, la cual funcionó con 12 personas especializadas internacionalmente laborando con una maquinaria y equipo no adecuado hasta el de 1993. Año en que llega al ISRI, la GTZ (Corporación Técnica Alemana) la cual es una entidad autónoma del Estado Federal de Alemania, que se encarga de la planificación, implementación y seguimiento de proyectos en países en Desarrollo. Poniendo en marcha el Proyecto de Mejoramiento de la Ortopedia Técnica en El Salvador, ISRI-GTZ a partir del mismo año. El objetivo principal de este proyecto lo enmarca su propio nombre, de igual manera mejorar la atención técnica en la elaboración de Ortesis y prótesis aprovechando al máximo los recursos de fabricación existentes en El Salvador en coordinación con el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Invalidados ISRI. Las consecuencias de más de una década de guerra civil; las secuelas de accidentes de transito y labores, violencia post-guerra y las enfermedades congénitas fue el panorama que llevo a la GTZ a formular y ejecutar un programa de atención ortopédica en El Salvador. Las estadísticas arrojan que aproximadamente unas 50 mil personas a lo largo y ancho del territorio salvadoreño que necesita ayuda ortopédica, unido a esto surge la necesidades de fomentar la atención ortopedico-técnico a un mayor número de personas de bajos recursos económicos. Así mismo extenderla hacia la población que reside en antiguas zonas de conflicto las cuales como resultado de esto sufren cualquier tipo de discapacidad. En 1998 Egresa la primer promoción de 16 técnicos en Ortesis y Prótesis; los cuales fueron Acreditados Internacionalmente por la Sociedad Internacional de Ortesis y prótesis cuya cede se encuentra en Dinamarca (ISPO). V CAPITULO DESCRIPCION DE LOS · MATERIALES, EQUIPO Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA ELABORACION DE ORTESIS (KAFO) Y PROTESIS (PTS). 49 50 DESCRIPCION DE MATERIALES Materiales diferentes se utilizan en la elaboración de prótesis u órtesis, entre algunos sintéticos, metálicos y naturales; por esta razón es necesario explicar brevemente sus cualidades diferentes porque esto nos ayuda a determinar su utilización. YESO: El yeso se produce a partir del mineral que absorbe agua llamada cal ácida azufrada o cal viva cuya denominación química es sulfato de calcio, el cual en su estado natural contiene un 21 % agua en forma de cristales de agua. Al pulverizarlo y calentarlo se reduce hasta en un 6% el agua. El polvo restante es conocido como yeso y al proceso de calentamiento como calcinación de yeso. Representación: (CaS04 + 2H20) 1• (CaS04 + ½ H20) + 3/2 H20 La calidad y dureza del yeso depende de muchos factores, por ejemplo de la pureza de la materia prima. TERMOPLASTICO Implica que el material puede ser deformado y se ablanda al calentarse. Se componen de moléculas de cadenas largas, en forma de hilos, que se entrelazan. 51 DUROPLASTICO Es el material que al calentarse se quema y diluye. Son duros y sólidos, varia un poco su forma al aumentar la temperatura. Muestra molécula en cadenas y redes vastas de ramificación con muchos puentes transversales. E LASTO MERO Es un polímero cuya estructura le permite grandes deformaciones, que son reversibles. Sus moléculas forman redes de vasta ramificación. POLIETILENO Es un termoplástico, con moléculas de cadenas lineales. No es fácilmente deformable, no es duro porque las cadenas son independientes unas de otras. Su punto de fusión es bajo. Al quitar el calor el material vuelve a su condición original por la ausencia de contaminantes entre las cadenas. POLIPROPILENO Es un material más duro, firme y sólido pues tiene moléculas concatenadas. Es un termoplástico duro con una estructura molecular extraordinariamente estable. Es tenaz e inodoro, alta resistencia a golpes y buenas propiedades mecánicas. Calentando a 200ºC ó 250ºC puede ser moldeado al vacío. El pp es de bajo costo, de 3,4,5 y 6 mm de color natural (blanco o en varios colores) puede ser utilizado para ortesis de miembros superiores, miembros inferiores, ortesis de tronco, así como para cuenca protésica. POLIVINIL ACETATO (PVA) Se usa en la ortopedia técnica en forma de lámina. Se transforma en bolsas o envolturas y se utiliza en el laminado con resinas endurables como 52 elemento aislante. Es soluble en agua lo que lo hace expansible y hasta autoadhesivo cuando se le aplica humedad bajo acción de calor. RESINA Los duroplásticos en forma de resina son almacenados en forma líquida y se enduran con calor, por medio de químicos que se denominan acelerador y catalizador. El endurecimiento de la resina puede ser controlado por la adición de dichos químicos. A menor cantidad de reacción es disminuida. La resina puede ser reforzada con materiales como fibra de vidrio o perlón (Nilón, Poliester y Algodón), lo que incrementa su resistencia a la tracción y al golpe. También se puede adicionar pigmento a la resina. Después de endurecido y secado el material sintético queda químicamente establ~, no se humedece y puede ser lavado. RESINA ACRILICA Es una mezcla de metacrilato de metilo y ácido critico. Normalmente se utiliza un 80% en forma dura y un 20% en forma blanda. Se puede aplicar pigmento máximo un 2% ya que mayor cantidad ablandaría el producto. También un 2% de polvo de endurecer, peróxido de benzol. Se logra una resistencia similar al acero en base a la relación resistencia/peso. Una laminación de resina Poliester al 100% es quebradiza, por lo que se utiliza mezclada con resinas sólidas y elásticas. Las resinas elásticas contienen aproximadamente 50% de esterol en volumen, el resto es Poliester. Los contenidos pueden variar desde 60% de resinas duras y 40% de elásticas, hasta 75% de resinas duras y 25% elásticas. 53 POLIURETANO Son elastómeros con alta resistencia a la tracción, a romperse y buena dilatación contra la fricción y la duran aproximadamente tres veces o más tiempo que el caucho normal bajo las mismas condiciones. La espuma de poliuretano tiene una alta resistencia contra los químicos y contra e1 envejecimiento, aunque se decolora con los años, no es venenoso, no es alérgico, no absorbe la humedad. La resistencia de la espuma dura contra la presión, la tracción, el corte y el golpe son excelentes. El poliuretano sirve como material de relleno y para aislar ruidos. La producción del poliuretano se realiza por medio de poliadicción de alcoholes bivalentes con diseccionados. Se trasladan los átomos de H de los grupos de alcohol a los átomos de N de las moléculas de disocionato. MATERIALES DE REFUERZO FIBRA DE VIDRIO La fibra de vidrio es muy fuerte, absorbe poco agua, es lisa y tiene una sección transversal redonda. No se quema pero pierde a 350ºC el 50% de su resistencia y a 690ºC se ablanda. Tiene buena resistencia contra la mayoría de los otros químicos se utiliza como material de refuerzo. MEDIA TUBULAR Es un tejido sin costura, tubular, elástico, peinado, no blanqueado y no absorbente, se fabrica de tejido peinado de algodón, Nilón o perlón, se estira fácilmente para adaptarlo al segmento corporal. La suaviqfld depende : ~}' 54 del tejido. Dichas medias se utilizan para aislar el yeso y para la estructuración de capas de materiales sintéticos. Por su resistencia las medias tubulares de algodón, Nilón con aceptables para el laminado y son más livianas que otros materiales que se pueden utilizar para este fin. ALUMINIO El aluminio puro es relativamente ligero con un peso específico de 207 X 103 kg/m3 La aleación más usada en la técnica ortopédica es el duraluminio con un contenido de 4.1 % de cobre, 8% de magnesio, 0.5% silicio y O. 7% magnesio, con un tratamiento térmico a 500ºC. La resistencia a la fricción es de 400 N/mm2 . La presencia de cobre reduce su resistencia a la oxidación por lo que se aplica una capa delgada de aluminio puro por encima de la superficie y así aumentar su resistencia a la corrosión, con este metal se elaboran barras articulares. MADERA Existen maderas duras y blandas, las que más se utilizan en la técnica protética son las duras, los tipos más usados con los siguientes: Roble, Haya, Fresno, Abedul, Aliso, Afamo, Sauce, Tilo, Abacá, Corcho, Balsa, Nogal Americano. ACERO ALEADOS Tienen que ser aleaciones para darle mayor tenacidad, mejor tracción, tensión, etc. Se utilizan en la aleación distintos tipos de metales por ejemplo Wolframis, Mobilibdine, Vanadio, Níquel, Magnesio. Los cuales también lo hacen inoxidables. 55 HERRAMIENTAS Se hace evidente mencionar el tipo de herramientas manuales y de máquina, que se utilizaron para así fabricar piezas con las tolerancias necesarias; las cuales fueron ajustadas exactamente para su acoplamiento correspondiente. Las herramientas detalladas de acuerdo a su peso, en la fabricación de los aparatos ortopédicos, y posteriormente una descripción de la maquinaria utilizada en la fabricación de aparatos ortopédicos. HERRAMIENTAS MANUALES PARA MEDIDAS SEGÚN LA EXACTITUD REQUERIDA a) Cinta Métrica de Metal y Plástica b) Regla de Acero c) Calibrador (pie de Rey) HERRAMIENTAS MANUALES PARA MEDICION DE ANGULOS a) Cortador Fijo b) Goniómetro c) Plomada HERRAMIENTA MANUAL PARA ASERRAR a) Sierra de Mano o Bastidor HERRAMIENTAS MANUALES PULIDO, AFINADO O DESBASTADO a) Escofinas de Pulido tipo Surform para Yeso b) Escofinas de Madera Semirredonda. 56 HERRAMIENTAS PARA CLAVAR Y ATORNILLAR a) Martillo de Mano b) Fijador y Contrapunto c) Destornillador d) Tenazas Prensadoras. HERRAMIENTA DE FORJA a) Yunque HERRAMIENTA DE LIMADO a) Limas planas y redondas de diferente medida y tamaño. HERRAMIENTA AUXILIARES · a) Cuchillas para Corte y Tijeras b) Tenaza Perforadora para hacer agujeros c) Desbarador Universal para quitar sobrantes en plástico d) Lápiz indeleble o Graso. e) Banco de Posición Móvil f) Alineador de 4 Plomadas Dobles g) Transferidor Protésico. HERRAMIENTAS DE MAQUINA a) Taladrar: Hacer agujeros de diferentes medidas b) Brocas de varias medidas, ejemplo: 1/s, 5 /32, 3 /1 6 c) Brocas tipo Forstren para agujeros más amplios 57 HERRAMIENTAS PARA MAQUINA FRESADORA, PULIDO, AFINADO, CORTES, ETC. a) Fresa de Cuchillo en Barril b) Fresa de Forma de Piña de Abeto c) Conos de Fieltro d) Rodillos de Lijado, Bandas de Lija Fina de diferentes tamaños y largos. MAQUINARIA UTILIZADA CALADORA ELECTRICA DE MANO USO: Para los cortes en las piezas de plástico. Este tipo de máquina usa cuchillas que tiene una dentadura adecuada, y trabajan por medio de un movimiento de arriba abajo. La sierra que utiliza la maquinaria permite ver la línea de corte y al mismo tiempo apartan las virutas, la mesa de sierra tiene siempre que quedar plana sobre la pieza que se esta trabajando. HORNO PARA TERMOPLASTICOS O PLACA CALEFACTORA USO: Adecuada para tratamientos térmicos de todos los materiales termoplásticos laminados con una temperatura de hasta 250ºC. Este tipo de maquinaria es muy útil en la técnica ortopédica. La maquina está construida como un aparato de pie, la cual tiene 2 superficies llanas o planas, una de ellas es una placa de contrapresión, en plano paralelo al cerrar la cubierta, así el material es puesto de manera óptima en contacto con la superficie de calentado, alcanzado un calentamiento uniforme. El control de temperatura se lleva a cabo con un termostato indicador. 58 Dos luces indican el estado de funcionamiento de la máquina (roja y verde). La luz verde se enciende al conectar el interruptor principal y la luz roja al calentar la placa: y se apaga al alcanzar la temperatura requerida. La placa calentadora y la cubierta están recubierta con folios de teflón tensionados, la cual impide una adherencia de las placas de plástico que han sido colocadas. Además existe en la máquina un regulador de temperatura de seguridad el cual está interconstruido. BOMBA DE VACIO O COMPRESOR FORMADOR DE PLASTICOS Y RESINAS. USO: Para embutido profundo y laminación de resinas y termoplásticos con baja presión. El vacío se logra por medio de un electromotor o compresor que acciona una válvula de vacío. El nivel de la baja presión se controla por medio de un regulador. Además los duetos que van del compresor a diferentes puntos de distribución representan la línea principal. El aire comprimido puede contener aceite por esa razón existen filtros cerca del punto de utilización en los conductos que ayudan a retener el aceite durante la distribución. SIERRA ELÉCTRICA CON HOJA DE SIERRA OSCILATORIA USO: Para cortar y abrir listones de materiales plásticos moldeados termoplásticamente en modelos de yeso. La hoja de la sierre tiene generalmente un diámetro de 50 mm, el corte lo hace con oscilaciones de la hoja de sierra. 59 SIERRA DE BANDA DE MESA USO: Para separar o cortar madera, plástico o aluminio. Este tipo de máquina utiliza una sierra que corre por dos discos montados y un agujero en la mesa, uno de los discos es accionado por un motor. TALADRO DE COLUMNA O PEDESTAL USO: Para abrir agujeros hasta de 50mm, con herramientas de perforación con todo tipo de brocas. Las piezas de la máquina están montadas a una columna de caja fundida, la cual permite cambiar la mesa de trabajo sin perder la dirección del eje. Este tipo de máquina permite perforar materiales plásticos, madera y metales. APARATO DE AIRE CALIENTE USO : Utilizado para calentamiento posterior y también para soldar. LIJADORA DE BANDA USO: Para pulir o aplanar superficies de la pieza al trabajar. La máquina utiliza una banda de lijado que corre en dirección vertical, el polvo es aspirado para que no provoque el embadurnamiento de la superficie y que no cause marcas de quemado en madera plástico. FRESADORA USO: Para pulir, desbastar o roer materiales, plásticos, madera, metales. Esta máquina utiliza escotinas, fresas y lijadoras, o sea instrumento de corte con una fila de dientes, los cuales definen las superficies a trabajar. La máquina es propulsada con un motor eléctrico con dos velocidades; contiene además un perno roscado intercambiable al cual se le puede alojar diferentes herramientas de viruta y lijado y así fijen el cambio de la herramienta. 60 Las virutas y polvo son atrapadas por una aspiradora acoplada a la fresadora, contiene además un interruptor de emergencia/apagado el cual desconecta la máquina inmediatamente. El corte es circular, donde la pieza de trabajo es guiada manualmente hacia la herramienta que está rodando. ANEXO BANCO DE TRABAJO USO: Para montar prensas en las cuales se hacen trabajos manuales, contiene estantes y gavetas donde se guardan herramientas y otros objetos personalizados como algunos materiales. Debe contener una superficie plana y lisa apoyada en 4 columnas (patas) fijadas al piso, de construcción sólida y fuerte; la superficie de trabajo es de manera sólida-dura, lisa y cepillada, puede o no tener recubrimiento de goma, laca o impermeabilizantes contra el aceite. El área de trabajo va de acuerdo a las necesidades del usuario. TRASNFERIDOR PROTESICO USO: Se usa para transferir prótesis en fabricación, las cuales han sido alineadas estáticamente dinámicas. Existen en diferentes formas o tipos en el caso nuestro se usó una que fue elaborada en el taller. ALINEADOR DE BANCO DE 4 PLOMADAS DOBLES USO: Para alinear estática de prótesis y órtesis. Está construida de una superficie de madera apoyada en 4 columnas de metal fijadas al piso, y 4 plomadas dobles de cordel, las cuales definen las posiciones frontal, sagital, medial y posterior donde el usuario alinea los aparatos ortopédicos al ojimetro. 61 HIGIENE GENERALES DE SEGURIDAD Es importante mencionar brevemente este apartado, dado que en general se debe organizar el lugar de trabajo considerando el máximo confort, así como aspectos prácticos y racionales y la seguridad para el usuario. NORMAS GENERALES DE SEGURIDAD a) El espacio de trabajo debe evitar cualquier limitación procurando a los operarios la mayor libertad posible. b) El espacio debe estar bien ventilado y de ser necesario un succionador de gases y polvo, además de buena iluminación. e) Los puestos de trabajo y la maquinaria deben de estar dispuestos de tal modo que corresponda a la frecuencia de uso; por ejemplo si se usa bastante una maquina como el taladro, este debe estar ubicado ce.rea d_el puesto de trabajo, para evitar pérdida de tiempo el recorrer mayores distancias. d) El taller debe estar limpio, con los materiales y herramientas almacenadas cuidadosamente. e) Las normas para herramientas y maquinaria deben ser acatadas por el personal, y usadas de acuerdo a las normas establecidas por el fabricante para uso y mantenimiento. 62 EQUIPO DE SEGURIDAD Y ASPECTOS GENERALES • Tener botiquín de primeros auxilios • Equipo para contrarrestar incendio, y estar bien informado sobre la localización y uso de los mismos. • Se debe saber sobre salidas de emergencia, en caso de incendios, terremotos, etc. • Usar ropa y equipo de seguridad y prevención de accidentes en los puestos de trabajo. • Tener detergente o jabón, para así evitar daño en la piel. EQUIPO DE SEGURIDAD PERSONAL • Usar ropa protectora: En nuestro caso gabachas. • Anteojos de protección. • Guantes de cuero, filioplástico o fieltro, evitando con ello el contacto con la piel del moldeo de plástico, resinas, solventes. • Mascarilas protectoras, evitan inhalar polvo, gases, etc. VI CAPITULO -HISTORIA CLINICA EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: ELSY YANIRA RUGAMAS 63 HISTORIA CLINICA DATOS PERSONALES: NOMBRE Elsy Yanira Rugamas EDAD 26 años DIRECCION 3era Calle Poniente# 1-Y, Lourdes Colón Departamento de la Libertad DIAGNOSTICO Secuela de Poliomielitis 64 DESCAPACIDAD Paraparecia más acortamiento de M.I.D. de 6 cm. HISTORIA: Paciente femenino de 26 años de edad quien refiere haber padecido Poliomielitis a la edad de 3 años, dejándole como secuela una paraparecia, razón por lo cual a la edad de 5 años le prescribieron y confecionaron sus primeras Ortesis los cuales eran KAFOS metálicos con cinturón pélvico, al transcurrir 4 años se le retiró este cinturón al considerarse ya no necesarios. Estos mismos aparatos con el transcurrir del tiempo se fueron modificando de acorde a su crecimiento hasta que en enero de 1997 se le confeccionaron KAFOS de polipropileno con barras metálicas de articulación con broqueo en rodilla los que actualmente utiliza encontrándose en mal estado por su uso. La paciente refiere que nunca recibió fisioterapia, obtuvo su independencia en las actividades de la vida diaria por esfuerzo propio. ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA: Ninguno de relevancia. 65 EVALUACION FUNCIONAL: A la presente evaluación la paciente presenta: En bipedestación una oblicuidad pélvica que da como resultado una discrepancia de miembros de 6 cms en el miembro inferior Derecho. La marcha: la paciente la realiza con KAFOS bilaterales, haciendo una basculación ( oblicuidad) pélvica hacia el lado derecho; se descarto que fuese acortamiento de miembros, puesto que al realizar la medición de las Espinas Ilíacas Anterosuperiores a los malévolos internos bilaterales no hubo diferencia de longitudes. Por lo que se pudo concluir que era de debido a la vasculación de la pelvis, esto ha ocasionado por un desbalance muscular. Las anormalidades presentadas por los KAFOS eran: Practica de las barras metálicas, y fracturas de polipropileno a nivel de tobillo, toda su talabartería necesita cambio y el paralelismo articular estaba perdido en ambos KAFOS. TES MUSCULAR: CADERA: Grupo de flexones Grupo de abductores Grupo de adduptores Grupo de extensores Grupo de rot. Internos Grupo de rot. Externo RODILLA: Grupo de flexores Grupo de extensores MTD grado 3 grado 3+ grado 3 grado 3 grado 2+ grado 2+ grado 2- grado 1+ MIi 3+ 3+ 3+ 3+ 3 + 3+ 3+ 66 TOBILLO: Flexores plantares grado 1 3+ Dorsiflexores grado 1 2+ Evertores grado 1 2 Inventores grado 1 2 DEDOS: Flexores grado 1+ 3+ Extensores grado 1+ 3+ Abductores grado 1 3+ Adduptores grado 1 3+ SENBIBILIDAD Conservada normal bilateralmente. DOLOR: Paciente no presenta dolor tanto a la movilización activa como pasiva en ambos miembro, a la vez no presenta dolor a la palpación. AMPLITUDES ARTICULADOS: En ambos miembros inferiores se encuentran completas a excepción de la articulación de tobillo derecho que lo presentan en una flexión plantar de 30º al cual pasivamente se logra llevar hasta 50º FUNCION LOCOMOTORA La paciente para su deambulación utiliza ayudas ortopédicas (KAFOS) en ambos miembros, y de ayudas externas (muletas axilares). 67 DIAGNOSTICO Paraparecia flácida de miembros inferiores por secuela de poliomielitis. TRATAMIENTO: ORTETICO-PROTETICO: NOTA: En este caso a la paciente se le evaluó globalmente pero hago la aclaración que yo le trabajaré solo el miembro inferior derech