UNIVERSIDAD DON BOSCO VICERRECTORÍA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO TRABAJO DE GRADUACIÓN PARA OPTAR AL GRADO DE MAESTRO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD DIAGNÓSTICO DEL ÁREA DE ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL “DR. JUAN JOSÉ FERNÁNDEZ” ZACAMIL (HNZ), A PARTIR DE LA FORMULACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS LABORALES. Asesor: Ing. Yuri Osmani Juárez Presentado por: Patricia Maribel Chávez Molina Antonieta del Carmen Peralta Santamaría Jenny Geraldine Soto de Zeledón Agosto 2017 i Resumen Ejecutivo El hospital nacional “Juan José Fernández”, Zacamil (HNZ), es la institución pública encargada de proveer servicios de salud de emergencias, hospitalización y atención ambulatoria de especialidades en forma permanente e integral a la población de las redes centro y norte del departamento de San Salvador. En la actualidad el HNZ no cuenta con un comité de seguridad y salud ocupacional debidamente acreditado ante el Ministerio de Trabajo, ni con un Programa de salud y seguridad ocupacional. Sin embargo, existe compromiso por parte del CSSO y alta dirección de la Institución, para gestionar los riesgos laborales relacionados a las actividades que desarrollan sus empleados. Al conocer la situación actual del HNZ, se consideró realizar un diagnóstico del área de enfermería de la unidad de emergencia, a partir de la formulación de una herramienta para la evaluación de los riesgos laborales. La herramienta consistió en el desarrollo de la metodología para la elaboración del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ, para identificar peligros, con base a aspectos legales de cumplimiento según el Decreto No. 89 “Reglamento General de Prevención de los Riesgos en los Lugares de Trabajo” y posteriormente la selección del método idóneo para evaluar cada uno de los tipos de riesgos que resultaron con menor cumplimiento legal. Para establecer el diagnóstico, se empleó el instrumento de la mejora continua, presentado por Deming: el ciclo PHVA (Planificar, Hacer, Verificar y Actuar). No obstante, por el tiempo estipulado para el presente trabajo de graduación, se aplicaron las etapas “planificar” y “hacer”, ya que las etapas “verificar” y “actuar”, son injerencia del comité de seguridad y salud ocupacional y de la alta dirección de la Institución. Partiendo de la identificación de los peligros con base a los artículos legales con bajo cumplimiento del Reglamento General de Prevención de Riesgos en los Lugares de Trabajo, Decreto No. 89 RGPRLT, se estableció que para los riesgos biológicos el cumplimiento legal fue del 43.48% y para los riesgos ergonómicos y psicosociales el cumplimiento fue de 0%. Se decidió evaluar además los riesgos de seguridad, a pesar de tener cumplimiento superior al 60% de los requisitos legales, ya que existe reporte de accidente laboral, debidamente documentado, ocurrido en 2016. ii Para la evaluación de los riesgos por tipo, se seleccionaron métodos idóneos y de amplia aplicación en el área hospitalaria. El método de la Matriz de Riesgos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) se utilizó para la evaluación de los riesgos de seguridad, evidenciando que los riesgos que alcanzaron valor de “importantes”, y para los cuales deben desarrollarse medidas, fueron los denominados: “Sobreesfuerzos por movilización de personas con movilidad reducida” y “Golpes/cortes por objetos o herramientas”. Referente a los riesgos biológicos, se utilizó el método BIOGAVAL, con base al cual se determinó que los agentes biológicos identificados como centinelas para la unidad de emergencia del HNZ, son: Rinovirus, Virus de la Influenza tipos Ay B, Adenoviridae: Virus de la parainfluenza tipos 1 a 4, Virus de la hepatitis C, Virus de la hepatitis B y Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Con excepción del Virus de la hepatitis B (prevenible por vacuna) todos los agentes microbiológicos seleccionados como centinela superan los 17 puntos que el método BIOGAVAL determinó como Límite de exposición biológica (LEB) y representan situaciones de riesgo intolerable que requieren acciones correctoras inmediatas. Para los riesgos ergonómicos, la evaluación se realizó mediante el método MAPO por su especificidad con el peligro generado por la movilización manual de pacientes a cargo del personal de enfermería, el cual dio como resultado un valor 7.65, lo que significa que existe una exposición ELEVADA que requiere intervenir a corto plazo. Los riesgos psicosociales, fueron evaluados por el Método istas21 (CoPsoQ), mismo que determinó que las dimensiones de: Exigencias psicológicas, Inseguridad, Doble presencia y Estima, obtuvieron el nivel de exposición psicosocial más desfavorable para la salud. El desarrollo de este trabajo, finalizó con la presentación oficial de los resultados de la valoración de riesgos laborales del personal de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ, con sus respectivas conclusiones y recomendaciones, a las autoridades y al comité de salud y seguridad ocupacional; se espera que la herramienta desarrollada, sea de utilidad para el diagnóstico de riesgos ocupacionales en las diferentes unidades de la Institución. iii Índice I. Introducción ....................................................................................................................... 2 II. Objetivos ............................................................................................................................ 4 A. Objetivo general ............................................................................................................. 4 B. Objetivos específicos ...................................................................................................... 4 III. Exclusiones y limitantes ..................................................................................................... 5 A. Exclusiones ..................................................................................................................... 5 B. Limitantes ....................................................................................................................... 5 IV. Generalidades del Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil. ...................... 6 A. Propósito ......................................................................................................................... 6 B. Estructura organizativa del HNZ .................................................................................... 6 C. Características Sociales, Ambientales y Económicas de las Áreas de Operación ........ 9 D. Marco Legal aplicable al HNZ, relacionado a la Seguridad y Salud Ocupacional. ....... 9 V. Metodología para la elaboración del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ ............................................................................................... 12 A. Fase de Contexto ............................................................................................................ 14 B. Fase de diseño de herramientas ....................................................................................... 14 1. Documentación de procesos ..................................................................................... 15 2. Lista de chequeo de aspectos legales, con base a Decreto No. 89 RGPRLT, para identificación de cumplimiento ........................................................................................ 15 3. Herramienta para evaluación de riesgos de seguridad. ............................................ 16 4. Herramienta para evaluación de riesgos higiénicos. ................................................ 20 5. Herramienta para evaluación de riesgos ergonómicos. ............................................ 32 6. Herramienta para evaluación de riesgos psicosociales ............................................ 41 C. Fase de resultados del diagnóstico de riesgos con base a herramientas .......................... 44 D. Fase de seguimiento a los resultados .............................................................................................. 45 VI. Resultados del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ .................................................................................................................................... 47 A. Definición del contexto ................................................................................................ 47 1. Descripción de la unidad de emergencia .................................................................. 47 2. Afecciones de la salud del personal de enfermería, relacionados al trabajo ............ 51 3. Informe de accidentes con objetos punzocortantes de la Unidad de Emergencia. ... 53 4. Datos sobre vacunación del personal de enfermería de la unidad de emergencia ... 54 5. Perfil de puestos de trabajo, personal de enfermería, Unidad de Emergencia. ........ 55 B. Documentación de procesos ......................................................................................... 60 C. Identificación de peligros con base a requerimientos legales ...................................... 67 D. Resultados del diagnóstico de riesgos con base a herramientas ................................... 72 1. Evaluación de riesgos de seguridad ......................................................................... 72 2. Evaluación de riesgos higiénicos ............................................................................. 75 iv 3. Evaluación de riesgos ergonómicos. ........................................................................ 78 4. Evaluación de riesgos psicosociales. ........................................................................ 81 E. Seguimiento a los resultados ........................................................................................ 85 1. Evaluación de riesgos de seguridad ......................................................................... 85 2. Evaluación de riesgos higiénicos ............................................................................. 87 3. Evaluación de riesgos ergonómicos ......................................................................... 89 4. Evaluación de riesgos psicosociales ......................................................................... 90 VII. Presentación del trabajo de aplicación a los miembros del Comité de Salud y Seguridad Ocupacional ............................................................................................................ 91 VIII. Conclusiones ................................................................................................................ 92 IX. Recomendaciones ............................................................................................................. 94 X. Referencias bibliográficas ................................................................................................ 97 XI. Anexos ............................................................................................................................ 100 1 Lista de Abreviaturas BIOGAVAL Manual práctico para la evaluación del riesgo biológico en actividades laborales diversas CoPsoQ Instrumento para la prevención de riesgos psicosociales CSSO Comité de seguridad y salud ocupacional Decreto No.89 Reglamento General de Prevención de Riesgos en los Lugares de Trabajo 89 RGPRLT DIGESTYC Dirección General De Estadística Y Censos Dmax.= Distancia máxima Dif. Diferencia Em. Emisión Epi´s Equipo de protección personal HNZ Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil IAAS Infecciones asociadas a la atención Sanitaria INHST Instituto Nacional de Higiene y Seguridad del Trabajo. España. ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social LGPRT Ley General De Prevención De Riesgos En Los Lugares De Trabajo MAPO Movilización Asistencial de Pacientes Hospitalizados MINSAL Ministerio de Salud PEI Plan Estratégico Institucional RIISS Red integrada e integral de servicios de salud. SE Semana epidemiológica SIBASI Sistema Básico Integrado SIMMOW Sistema de Monitoreo en Línea de Morbi-mortalidad SSO Seguridad y Salud Ocupacional CSSO Comité de seguridad y salud ocupacional UFI Unidad Financiera Institucional UOC Unidad Organizativa de la Calidad VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana 2 I. Introducción En El Salvador actualmente existe creciente interés en garantizar la salud y la seguridad de los trabajadores en los diferentes ámbitos en los cuales se desempeñan. Muestra de ello es la aprobación de leyes y reglamentos que adquirieren concordancia con la normativa internacional que existe al respecto. Según se ha establecido en la Ley General de Prevención de Riesgos en los Lugares de Trabajo (Decreto No. 254), se debe realizar la identificación, evaluación, control y seguimiento permanente de los riesgos ocupacionales, determinando los puestos de trabajo que representan riesgos para la salud de los trabajadores, actuando en su eliminación y adaptación de las condiciones laborales. El presente trabajo se desarrolla con el fin de contribuir a la implementación del Programa de Gestión de Prevención de Riesgos Ocupacionales del Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil, de aquí en adelante HNZ, mediante el diagnóstico de los riesgos ocupacionales para su posterior tratamiento. Por disposición del tiempo estipulado para la realización de este proyecto de aplicación, se selecciona el personal de enfermería de la Unidad de Emergencia. La elección del área de aplicación se basa, principalmente, en que el personal de enfermería de la Unidad de Emergencia del HNZ, desde el punto de vista epidemiológico se considera como un grupo especialmente vulnerable frente a los riesgos de su labor, por la complejidad de las actividades que realiza, hecho que se agrava por la no implementación de estándares de prevención a la exposición a riesgos, así como por la escasez de recursos humanos en dicha área. En los datos recabados para el presente trabajo, se refleja dicho impacto en el tiempo de ausencia laboral por incapacidades, que equivalen a 1,142 horas al año. Para determinar el estado actual, se contempla la caracterización de los procesos relacionados al personal de enfermería, la determinación de métodos de evaluación y posteriormente, se presentan los resultados a los miembros del CSSO y alta dirección, a fin de que los mismos sean utilizados en pro de la mejora de gestión de riesgos ocupacionales del HNZ. 3 En el capítulo IV se plantean las generalidades del HNZ, describiéndose el propósito; recurso humano; características sociales, ambientales y económicas; marco legal y organigrama del HNZ. En el Capítulo V, se detalla la metodología empleada para la elaboración del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ; conteniendo 6 fases planteadas. El capítulo VI comprende el desarrollo de la metodología establecida en el capítulo anterior, donde se incluyen: contexto, mapeo de procesos, identificación de peligros con base a requerimientos legales, evaluaciones de riesgos (seguridad, higiene, ergonomía y psicosociología) y seguimiento de las evaluaciones por tipo de riesgo identificado. En el capítulo VII, se aborda la presentación del trabajo de aplicación a los miembros del comité de Salud y Seguridad Ocupacional y alta dirección del HNZ. Finalmente en los capítulos VIII y IX se consignan las conclusiones y recomendaciones del presente trabajo de aplicación para las autoridades y CSSO del HNZ. 4 II. Objetivos A. Objetivo general Diseñar una herramienta para la evaluación de riesgos laborales del Área de enfermería de la Unidad de emergencia del Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil (HNZ), como base para un diagnóstico que sea de utilidad en la organización. B. Objetivos específicos  Documentar los procesos del área de enfermería de la unidad de emergencia con base a las actividades que realizan.  Diseñar una herramienta con los métodos adecuados para la identificación y evaluación de los riesgos laborales existentes en los puestos de trabajo del área de enfermería de la unidad de emergencia.  Realizar un diagnóstico del área de enfermería de la unidad de emergencias, con base a la identificación y evaluación de sus riesgos laborales.  Presentar el proyecto a los miembros del comité de Salud y Seguridad Ocupacional. 5 III. Exclusiones y limitantes A. Exclusiones - Debido al alcance establecido para este trabajo, se excluyen del diagnóstico de riesgos laborales a los médicos, estudiantes de medicina, empleados de apoyo, diferentes al personal de enfermería de la Unidad de Emergencia. Los proveedores, visitantes y otros, no se incluyen por estar el marco legal orientado a los empleados. - Se excluye de la herramienta de verificación de aspectos legales, lo relacionado al Decreto No. 254 - LGPRLT, en concordancia con el alcance establecido para este trabajo, ya que el Decreto No. 89 RGPRLT, que ha sido utilizado para el presente trabajo, desarrolla de forma técnica más amplia y detallada, todos los aspectos contemplados en la LGPRLT. Asimismo, el Decreto No. 86 no se toma en cuenta, porque está relacionado a la gestión del CSSO y a la elaboración del programa de gestión. B. Limitantes - En concordancia con el alcance establecido, se aclara que para este trabajo, solamente se realiza el diagnóstico de los riesgos laborales para el personal de enfermería de la unidad de emergía del HNZ. Por lo tanto, la utilización de los resultados obtenidos para desarrollar acciones y posteriores aplicaciones de la metodología planteada en este documento, queda a discreción del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional del HNZ y su alta Dirección. - Por disposición del tiempo estipulado para la realización de este trabajo de graduación, se contempla únicamente la identificación de procesos y sus interrelaciones generales, para dar cumplimiento al objetivo de “documentar los procesos del área de enfermería de la unidad de emergencia con base a las actividades que realizan”. 6 IV. Generalidades del Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil. A. Propósito El Hospital Nacional Zacamil “Dr. Juan José Fernández “es una institución categorizada como Hospital Departamental de segundo nivel de atención del Ministerio de Salud Pública, la cual brinda servicios de Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia y realización de exámenes de apoyo acorde al nivel de la institución. Es el Hospital de referencia para las RIISS (Red Integral e Integrada de Servicios de Salud) Centro y Norte (Municipios de Mejicanos, Ayutuxtepeque, Cuscatancingo, Ciudad Delgado, San Miguelito, Tonacatepeque, Guazapa, Aguilares, Nejapa, Apopa y San Salvador), y para los hospitales básicos del área metropolitana que solo cuentan con 4 especialidades. Atiende una población de 988,515 habitantes del área geográfica de influencia de acuerdo a DIGESTYC. Además, con base al convenio con el Ministerio de Educación, brinda servicios al programa de Bienestar Magisterial. Posee al momento con 238 camas. La capacidad instalada en cuanto a infraestructura, ha sido superada desde hace más de 10 años, lo que ha obligado a habilitar áreas que no estaban originalmente diseñadas para la atención de pacientes del área de emergencia. En 2016 se habilitó el área de Observación con mejoras de ambiente térmico, adecuación de áreas para camillas, iluminación y equipamiento. B. Estructura organizativa del HNZ En el siguiente gráfico, se presenta el Organigrama actual del HNZ, que está conformado por dos subdirecciones, una división y el departamento de enfermería: 7 Figura 1. Organigrama HNZ. 8 El HNZ cuenta con 780 empleados y del presupuesto asignado el 72% corresponde a salarios. El presupuesto es asignado por el MINSAL, luego de la aprobación del presupuesto total para la cartera de estado en base a datos históricos. Por el número de empleados y el presupuesto asignado el Ministerio de Economía lo considera como Gran Empresa de Servicios Públicos. Los recursos de toda la institución están distribuidos de la siguiente forma: El 40% del personal es administrativo, en la distribución del personal operativo es evidente la carencia de recursos de enfermería, que según el cálculo realizado en base a lineamientos del ente rector para 2016, debería ser de 361 recursos y el número actual es de 185, lo que representa un déficit de 176 enfermeras1. 1 Ref. Ministerio de Salud. (2015). Manual de procedimientos para el cálculo y planificación de necesidades de médicos y enfermeras en hospitales nacionales (1ª ed.). El Salvador. 72% 20% 7% 1% Distribución del presupuesto salarios Administración bienes y servicios equipo Figura 2. Gráfico de ejecución presupuestaria del HNZ. Fuente: Informe de ejecución presupuestaria 2016-UFI HNZ. Figura 3. Gráfico de distribución de Recursos Humanos del HNZ. 80 57 185 90 289 35 Recursos Humanos M. Especialistas M en formación Enfermería Paramédicos Adminsitrativos 9 C. Características Sociales, Ambientales y Económicas de las Áreas de Operación Tabla 1. Descripción de las características relacionadas al área de operación. Factor Descripción Económicos La actividad económica que predomina en el área es el comercio con 55% siendo la Agricultura la que representa el menos porcentaje, con el 5% del total de la actividad. El uso comercial en la zona la presenta el mercado Zacamil y el centro comercial Zacamil el cual crea una mayor concentración de personas por la actividad que en ellos se desarrolla destinada al intercambio de bienes y servicios, generando desorden vehicular y peatonal en la zona. Sociales La institución se encuentra ubicada en área con alto índice delincuencial y la mayoría de sus municipios al momento se ven afectados por el fenómeno de territorialidad de pandillas, lo que ha incrementado la demanda de atenciones relacionadas a lesiones de causa externa, vuelve vulnerable la seguridad de los usuarios internos y externos, además de limitar en gran manera el acceso a las comunidades aledañas, ya que se limita la entrada del personal de salud del primer y segundo nivel a los territorios controlados por pandillas. Acceso vial y transporte El servicio de transporte público es proporcionado principalmente por la ruta de autobuses cercanas a la zona del Hospital lo cual permite un mayor y fácil acceso según las paradas de buses autorizadas. Esto nos permite; localizar ubicar e identificar a las personas que llegan desde los diferentes municipios. Fuente: Plan Estratégico del HNZ. D. Marco Legal aplicable al HNZ, relacionado a la Seguridad y Salud Ocupacional. El marco de referencia institucional para la formulación del PEI, lo constituyen esencialmente el “Plan Quinquenal de Desarrollo del Gobierno 2014-2019: El Salvador productivo, educado y seguro” es el instrumento de política pública del más alto nivel, considerándose el documento de referencia para la formulación de los planes estratégicos ministeriales. 10 Listado de leyes aplicables a las Instituciones de Salud: - Código de Salud El Salvador - Política de Reforma del Sistema Nacional de Salud “Construyendo la Esperanza” - “El Plan Quinquenal de Desarrollo del Gobierno 2014-2019: El Salvador productivo, educado y seguro” - Ley de Ética Gubernamental - Ley del Medio Ambiente - Ley por una vida libre de violencia contra las mujeres - Ley de Acceso a la Información Pública - Reglamento de las RIISS - Reglamento Interno de Recursos Humanos del Ministerio de Salud - Reglamento General de Hospitales - Normas Técnicas de Control Interno del HNZ - Manual de Puestos y Funciones del Personal del Ministerio de Salud - Manual de organización y funciones Dirección Nacional de Hospitales - Manual de organización y funciones HNZ - Decreto Ejecutivo No. 86: Reglamento de Gestión de la Prevención de Riesgos en los Lugares de Trabajo. Publicación: D.O. No.78, Tomo No.395 del 30/Abril/2012. - Decreto Ejecutivo No. 89: Reglamento General de Prevención de riesgos en los Lugares de Trabajo. Publicación: D.O. No.78, Tomo No.395 del 30/Abril/2012. - Decreto Legislativo No. 254: Ley General de Prevención de Riesgos en los Lugares de Trabajo. Publicación: D.O. No.82, Tomo No.387 del 05/Mayo/2010. - Acuerdo Ejecutivo No.126: Política Nacional de Salud 2009-2014. Publicación: D.O. No.33, Tomo No.386 del 17/Febrero/2010. - RTS 13.03.01:14 Reglamento Técnico para el Manejo De Los Desechos Bioinfecciosos. - NSO 13.25.01:07: Norma Técnica para el Manejo de los Desechos Bioinfecciosos. 11 - Norma para la Gestión de los desechos Anatomopatológicos generados en los Establecimientos de Salud. - Reglamento de Organización y Funciones del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional. - Lineamientos técnicos de seguridad y salud ocupacional del MINSAL. 12 V. Metodología para la elaboración del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ Se desarrolla esta metodología como una herramienta útil para el diagnóstico de riesgos; de tal forma que se comunique a todas las áreas del hospital y se evalúe su estandarización. La gestión de riesgos plantea una perspectiva general para la identificación de peligros, evaluación y control de riesgos así como el seguimiento de las acciones encaminadas al tratamiento de los mismos, que dan cumplimiento al ciclo P-H-V-A (planear-hacer-verificar- actuar). Para lo cual, se deben determinar los puestos de trabajo que representan riesgos para la salud de los trabajadores, actuando en su eliminación y adaptación de las condiciones de trabajo. El alcance de este trabajo de graduación, contempla únicamente el “Planear” y “Hacer”; en cuanto al “Verificar” y “Actuar”, le corresponden a la Institución. En este sentido, los resultados de la evaluación son insumos para el establecimiento de un plan de acción, enfocado en el control y tratamiento de los riesgos identificados, según su criticidad¸ mismas que deben ser elaboradas y contar con su respectivo seguimiento por parte del CSSO, con apoyo de la Alta Dirección del HNZ. Todas las fases de la gestión de los riesgos, deben estar acompañadas de la comunicación y asesoría, con el personal involucrado. En la figura 4, se describe la metodología para identificación de peligros y evaluación de riesgos laborales en el HNZ: 13 Figura 4: Metodología para identificación de peligros y riesgos laborales Tal como se establece en la Figura 4, la metodología se desarrolla en 4 Fases. La primera establece la necesidad de conocer el estado actual del área de aplicación; en la segunda Fase, se deben desarrollar las herramientas a utilizar para la evaluación de los riesgos según su tipo; en la Fase C, se obtienen los resultados de la evaluación arrojados por los métodos seleccionados y en la Fase D, se establecen las acciones a tomar, para gestionar los riesgos encontrados y el tiempo estipulado para la aplicación de dichas medidas. A. FASE DE CONTEXTO B. FASE DE DISEÑO DE HERRAMIENTAS 1. Procedimiento para mapeo de procesos. 2. Herramienta de identificación de peligros con base a requerimientos legales RGPRLT. 3. Herramienta para evaluación de riesgos de seguridad 4. Herramienta para evaluación de riesgos higiénicos 5. Herramienta para evaluación de riesgos ergonómicos 6. Herramienta para evaluación de riesgos psicosociales D. FASE DE SEGUIMIENTO A LOS RESULTADOS C. FASE DE RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO CON BASE A HERRAMIENTAS 14 A. Fase de Contexto Durante esta fase, se recopila información, que sirve de base para conocer estadísticas relacionadas con riesgos laborales y otra información pertinente, que será utilizada para el diagnóstico en el HNZ. Se recomienda solicitar la siguiente información: 1. Descripción de la unidad organizativa en estudio. 2. Afecciones de salud en el personal de la unidad organizativa en estudio. 3. Informe de accidentes laborales. 4. Datos de vacunación del personal de la unidad organizativa en estudio. 5. Perfil de los puestos de trabajo del personal de la unidad organizativa en estudio. B. Fase de diseño de herramientas2 Con respecto a las herramientas para evaluación de riesgos; sean estos de seguridad, higiénicos, ergonómicos o psicosociales; la selección del método adecuado con base al tipo de riesgo identificado, se basa en los siguientes aspectos:  Los objetivos en función del tipo de evaluación.  Las características del personal.  Si el tipo o tipos de instrumentos han sido utilizados en numerosas ocasiones para hacer otros estudios y el nivel de rigor y calidad (en términos de validez) que proporcionan.  La posibilidad real de desarrollo: - El acceso a las fuentes de información. - El tiempo con que se cuenta para desarrollar la evaluación de riesgos con el “método”, técnica o instrumento en cuestión. - Los recursos reales disponibles: presupuesto, materiales, aparatos, personal, etc. - El cuidado implícito en aspectos éticos como el anonimato y la confidencialidad. A priori, ningún “método”, procedimiento, técnica o instrumento puede ser considerado el mejor. La respuesta para la selección fue “depende de”, ya que al día de hoy no se puede plantear la perspectiva del “método” único (Moreno y Báez, 2008). 2 Esta fase se desarrolla en este capítulo del documento. 15 Para el adecuado diagnóstico de riesgos, se contemplan las siguientes herramientas: 1. Procedimiento para mapeo de procesos. 2. Lista de chequeo de aspectos legales, con base a Decreto No. 89 RGPRLT, para identificación de cumplimiento. 3. Herramienta para evaluación de riesgos de seguridad. 4. Herramienta para evaluación de riesgos higiénicos. 5. Herramienta para evaluación de riesgos ergonómicos. 6. Herramienta para evaluación de riesgos psicosociales. A continuación, se describen las herramientas para la realización del diagnóstico de riesgos para el HNZ: 1. Documentación de procesos Para propósitos del alcance definido en este estudio de tesis, se considera importante desarrollar la documentación de procesos de la Unidad en estudio, ya que se hace necesario conocer los procesos que sigue el personal y determinar cuáles son los procesos en los que los riesgos, según su tipo, se encuentren presentes. Para la documentación de procesos, se aplica el procedimiento descrito en el anexo 1, con su respectiva metodología, conceptos, simbología, formatos y criterios para el mapeo de procesos. Debido a la complejidad de las actividades desarrolladas en el HNZ, se establecen cuatro niveles para el mapeo de los procesos: - Mapa de nivel cero: Enfoque Sistémico. - Mapa de Primer Nivel: Nivel de macroprocesos. - Mapas de Segundo Nivel: Nivel de Proceso. - Mapas de Tercer Nivel: Nivel de Subproceso. 2. Lista de chequeo de aspectos legales, con base a Decreto No. 89 RGPRLT, para identificación de cumplimiento La verificación de los aspectos legales, se lleva a cabo por medio de:  Inspección de áreas e identificación de peligros  Entrevistas a personal y miembros del CSSO. 16 Para desarrollar el cumplimiento de los requisitos legales del Decreto No. 86, se define el formato de la lista de chequeo, denominada: Identificación de peligros. Situación encontrada con base a Decreto No. 89: Reglamento general de prevención de riesgos en los lugares de trabajo. Unidad de emergencia HNZ. La lista de chequeo se muestra a continuación en una imagen parcial y de forma completa en el Anexo 2. Figura 5: Identificación de peligros. Situación encontrada con base a decreto No. 89 RGPRLT. Una vez llena la lista de chequeo de aspectos legales de cumplimiento del Decreto No. 89 RGPRLT, se procede a la identificación de los temas que poseen menor cumplimiento y que por lo tanto representan mayores peligros. Se evalúan aquellos que se categorizan como “Bajo cumplimiento legal”, conforme al siguiente criterio:  Bajo cumplimiento legal: X ≤49%  Mediano cumplimiento legal: 50% ≤ X ≤75%  Alto cumplimiento legal: X≥76%. 3. Herramienta para evaluación de riesgos de seguridad. Se aplica el método denominado “Matriz de Riesgos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT)” sobre evaluación de las condiciones de trabajo. Asimismo, la escala de evaluación correspondiente3: 3 Tomado de la Guía para la evaluación de riesgos laborales en la Administración de la Comunidad de Castilla y León y sus Organismos Autónomos. 17 Tabla 2: Matriz de valoración de Riesgos de Seguridad Consecuencias Leve Daño (LD) Daño (D) Extremo Daño (ED) P ro b a b il id a d Baja (B) Riesgo Trivial (T) Riesgo Tolerable (TO) Riesgo Moderado (MT) Media (M) Riesgo Tolerable (T) Riesgo Moderado (MT) Riesgo Importante (I) Alta (A) Riesgo Moderado (MT) Riesgo Importante (I) Riesgo Intolerable (IN) Valoración de riesgos: decidir si los riesgos son tolerables. Los niveles de riesgos indicados en el cuadro anterior, forman la base para decidir si se requiere mejorar los controles existentes o implantar unos nuevos, así como la temporización de las acciones. En la siguiente tabla se muestra un criterio sugerido como punto de partida para la toma de decisión. La tabla también indica que los esfuerzos precisos para el control de los riesgos y la urgencia con la que deben adoptarse las medidas de control, deben ser proporcionales al riesgo. 18 Tabla 3: Criterios para valoración de riesgos de seguridad. VALORACION DESCRIPCION Trivial (T) No se requiere acción específica. Tolerable (TO) No se necesita mejorar la acción preventiva. Sin embargo se deben considerar soluciones más rentables o mejoras que no supongan una carga económica importante. Se requieren comprobaciones periódicas para asegurar que se mantiene la eficacia de las medidas de control. Moderado (MO) Se deben hacer esfuerzos para reducir el riesgo, determinando las inversiones precisas. Las medidas para reducir el riesgo deben implantarse en un período determinado. Cuando el riesgo moderado está asociado con consecuencias extremadamente dañinas, se precisará una acción posterior para establecer, con más precisión, la probabilidad de daño como base para determinar la necesidad de mejora de las medidas de control. Importante (I) No debe comenzarse el trabajo hasta que se haya reducido el riesgo. Puede que se precisen recursos considerables para controlar el riesgo. Cuando el riesgo corresponda a un trabajo que se está realizando, debe remediarse el problema en un tiempo inferior al de los riesgos moderados. Intolerable (IN) No debe comenzar ni continuar el trabajo hasta que se reduzca el riesgo. Si no es posible reducir el riesgo, incluso con recursos ilimitados, debe prohibirse el trabajo. Se realiza el listado de peligros relacionados a la seguridad y posteriormente la estimación de riesgos según la siguiente ficha: 19 Tabla 4: Valoración riesgos de seguridad, Método INSHT Puesto Clave Proceso Actividades Código Peligro Probabilidad Consecuencias Estimación del Riesgo B M A LD D ED T TO MO I IN file:///G:/Tesis%20Maestría/Documentos%20para%20corrección/resultado%20evaluación%20riesgos%20ase.%20Osmani.xlsx%23RANGE!_ftn1 20 4. Herramienta para evaluación de riesgos higiénicos. Con base a los artículos del Decreto No. 89 RGPRLT relacionados con riesgos higiénicos, se determina el tipo que alcanza menor porcentaje, para la posterior elección de la herramienta de evaluación de riesgos higiénicos (físicos, químicos y biológicos). En el presente trabajo, se selecciona el método BIOGAVAL 2013 para la evaluación de riesgos biológicos, según lo descrito a continuación. Descripción del método BIOGAVAL 2013 La utilización del método BIOGAVAL 2013, consiste en tomar como referentes de la exposición a los “microorganismos centinela”, es decir, microorganismos presentes habitualmente en la actividad a evaluar y representativos del daño más frecuente que son capaces de originar (causantes de enfermedades más frecuentes en el personal a evaluar). El método propuesto en el presente documento para valorar el riesgo biológico, consta de los siguientes pasos:  Determinación de los puestos a evaluar.  Identificación del agente biológico implicado.  Cuantificación de las variables determinantes del riesgo:  Clasificación del daño.  Vía de transmisión.  Tasa de incidencia del año anterior.  Vacunación.  Frecuencia de realización de tareas de riesgo.  Medidas higiénicas adoptadas.  Cálculo del nivel de riesgo biológico (R).  Interpretación de los niveles de riesgo biológico. La fórmula que se aplica para el cálculo del riesgo para cada uno de los agentes biológicos identificados es la siguiente: 21 R = (D x V) + T + I + F Donde: R = Nivel de riesgo. D = Daño tras su minoración con el valor obtenido de las medidas higiénicas. V = Vacunación. T = Vía de transmisión (habiendo restado el valor de las medidas higiénicas). I = Tasa de incidencia. F = Frecuencia de realización de tareas de riesgo.  Determinación de los puestos a evaluar BIOGAVAL establece que para los grupos de trabajadores que por la movilidad de su trabajo están sometidos a un riesgo tal, que no puede considerarse ligado a las condiciones de seguridad de una única área o sección y la actividad realizada no varía sustancialmente de una sección a otra, puede considerarse que tampoco variará la frecuencia de exposición a los distintos agentes biológicos, lo que sucede en el presente caso, dada la rotación del personal de enfermería de la emergencia por los diferentes puestos identificados. A partir de dicha evaluación inicial, deben volver a evaluarse los puestos de trabajo que puedan verse afectados por: elección de equipos, cambio de condiciones de trabajo, incorporación al puesto de trabajo de un trabajador especialmente sensible. Los trabajadores que por su actividad no están expuestos a un riesgo adicional de infección con relación al resto de la población no deben ser considerados en el estudio. Por ejemplo, un trabajador que realiza tareas de atención al público puede tener la sensación subjetiva de un mayor riesgo de contagio de enfermedad de transmisión aérea, no correspondiéndose habitualmente esa percepción con la realidad. 22  Identificación del agente biológico implicado Para realizar la identificación de los agentes biológicos implicados, se debe tener establecido el contexto de la Institución4. La mencionada identificación tiene por objeto evidenciar los elementos peligrosos existentes en el ambiente de trabajo, entendiendo que estos serán aquellos agentes clasificados en los grupos 2, 3 ó 4 ó aquellos del grupo 1 que presenten riesgo conocido para la salud de los trabajadores. La clasificación utilizada es la establecida por la Organización Mundial de la Salud. No se someten a estudio los agentes infecciosos para los cuales el trabajo en la organización no suponga un riesgo adicional de infección con respecto del que tiene el resto de la población. Por ejemplo: - Enfermedades cuya vía de transmisión más probable es la sexual. - La brucelosis y la rabia. - El tétanos. - Arbovirosis: Dengue, Chikungunya, Zika. Para que un microorganismo pueda considerarse centinela tiene que cumplir, como mínimo, los siguientes requisitos: - Estar habitualmente presente en la actividad que se está evaluando. - Transmitirse por vía aérea o pertenecer a los grupos 3 ó 4 de clasificación de microorganismos. 4 Se utilizan los listados de las enfermedades de reporte obligatorio del MINSAL y de los agentes que con mayor frecuencia aparecen en cada una de las actividades hospitalarias y se relacionan con las patologías por las cuales el personal de enfermería de la emergencia se incapacitó. Ver anexo 7. Patógenos causantes de infecciones hospitalarias y relación de agentes biológicos a los que puede estar expuesto el trabajador, para ampliar información. 23 - Que la adopción de medidas higiénicas, reduzca su nivel de riesgo biológico (R) en la actividad considerada por debajo del límite de exposición biológica (LEB = 17), es decir, R<17.  Cuantificación de las variables determinantes del riesgo  Clasificación del daño: Para la clasificación del daño que puede causar cada agente biológico, se considera el número de días de baja que supondría padecer la enfermedad, así como la posibilidad o no de que ésta deje secuelas, siguiendo un tratamiento adecuado. Tabla 5. Clasificación del daño. Secuelas Daño Puntuación Sin secuelas I.T. menor de 30 días 1 I.T. mayor de 30 días 2 Con secuelas I.T. menor de 30 días 3 I.T. mayor de 30 días 4 Fallecimiento 5 (I.T.: incapacidad temporal). A efectos de valorar el tiempo de duración de la enfermedad, se tiene en cuenta la guía práctica de estándares de duración de procesos de incapacidad temporal, publicada por la Secretaría de Estado para la Seguridad Social titulada tiempos estándar de Incapacidad Temporal (consultar bibliografía).  Vía de transmisión: Se entiende por vía de transmisión cualquier mecanismo en virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o reservorio a una persona. Para la calificación de la vía de transmisión se utiliza la siguiente tabla: 24 Tabla 6. Valores de Puntuación según vías de transmisión. Vía de transmisión Puntuación Indirecta 1 Directa 2 Aérea 3 La puntuación final se obtiene sumando las cifras correspondientes a las diferentes vías de transmisión que presenta cada agente biológico, en el supuesto de que tenga más de una vía. A la vía de transmisión aérea (Inhalación) el método le asigna una puntuación mayor, por resultar mucho más fácil el contagio. A continuación se definen las tres posibles vías de transmisión, según el manual para el control de las enfermedades transmisibles de la OMS: - Transmisión directa. Transferencia directa e inmediata de agentes infecciosos a una puerta de entrada receptiva por donde se producirá la infección del ser humano o del animal. Ello puede ocurrir por contacto directo como al tocar, morder, besar o tener relaciones sexuales, o por proyección directa, por diseminación de gotitas en las conjuntivas o en las membranas mucosas de los ojos, la nariz o la boca, al estornudar, toser, escupir, cantar o hablar. Generalmente la diseminación de las gotas se circunscribe a un radio de un metro o menos. - Transmisión indirecta. Puede efectuarse de las siguientes formas: o Mediante vehículos de transmisión (fómites): Objetos o materiales contaminados como juguetes, ropa sucia, utensilios de cocina, instrumentos quirúrgicos o apósitos, agua, alimentos, productos biológicos inclusive sangre, tejidos u órganos. El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de ser transmitido. o Por medio de un vector: De modo mecánico (traslado simple de un microorganismo por medio de un insecto por contaminación de sus patas o trompa) o biológico (cuando se efectúa en el artrópodo la multiplicación o desarrollo cíclico del microorganismo antes de que se pueda transmitir la 25 forma infectante al ser humano). No se tomará en cuenta puesto que el riesgo es indistinto del resto de la población. - Transmisión aérea: Es la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una vía de entrada adecuada, por lo regular la inhalatoria. Estos aerosoles microbianos están constituidos por partículas que pueden permanecer en el aire suspendido largos periodos de tiempo. Las partículas, de 1 a 5 micras, penetran fácilmente en los alvéolos pulmonares. No se considera transmisión aérea el conjunto de gotitas y otras partículas que se depositan rápidamente.  Tasa de incidencia del año anterior: La tasa de incidencia de una enfermedad es un dato de gran relevancia para decidir qué microorganismo debe o no incluirse en el listado propuesto en el presente manual, así como para poder valorar correctamente el riesgo de sufrir contagio la población laboral a estudio, en el desarrollo de su actividad. Por tales motivos es conveniente conocer la tasa de incidencia de las distintas enfermedades en un periodo de tiempo determinado. Los datos necesarios para calcular la tasa de incidencia de una enfermedad pueden obtenerse del boletín epidemiológico semanal del MINSAL o del SIMMOW. Para calcular la puntuación aplicable según el método propuesto, en función del índice de incidencia se utiliza la siguiente tabla: Incidencia/100,000 habitantes Puntuación <1 1 1-9 2 10-99 3 100-999 4 >1000 5 Tabla 7. Puntuación con base a incidencia. 26  Vacunación: En este apartado se trata de estimar el número de trabajadores expuestos que se encuentran vacunados, siempre que exista vacuna para el agente biológico en cuestión. Se utiliza el esquema de vacunación para el personal de salud, que el MINSAL tiene establecido. Tabla 8. Puntuación a asignar según porcentaje de vacunación. Vacunación Puntuación Vacunados más del 90% 1 Vacunados entre el 70 y el 90% 2 Vacunados entre el 50 y el 69% 3 Vacunados menos del 50% 4 No existe vacunación 5 En el caso que no exista vacuna completamente eficaz, debe calcularse el porcentaje de trabajadores que se encontren protegidos y se aplica la tabla anterior, es decir que para el caso de un microorganismo del que no se disponga de vacunación efectiva, se aplica siempre una puntuación de 5.  Frecuencia de realización de tareas de riesgo: Este factor evalúa el contacto en el tiempo y el espacio entre el trabajador y los diferentes agentes biológicos objeto de la evaluación. Para ello, se calcula el porcentaje de tiempo de trabajo en que éstos se encuentran en contacto con los distintos agentes biológicos objeto de análisis, descontando del total de la jornada laboral, el tiempo empleado en descansos, tareas administrativas, tiempo para el aseo, procedimientos que no impliquen riesgo de exposición, etc. Una vez realizado este cálculo, se establece la puntuación con base a la tabla siguiente, para conocer el nivel de riesgo. 27 Tabla 9: Puntaje en base a frecuencia de exposición al riesgo. Porcentaje Puntuación Raramente: < 20 % del tiempo 1 Ocasionalmente: 20 - 40 % del tiempo 2 Frecuentemente: 41 - 60 % del tiempo 3 Muy frecuentemente: 61 - 80 % del tiempo 4 Habitualmente > 80 % del tiempo 5  Medidas higiénicas adoptadas Para evaluar la influencia de las medidas higiénicas, el método BIOGAVAL propone un formulario específico que recoge 40 apartados; que para su cumplimentación, se debe contar con los insumos de la herramienta legal y los datos recabados en visita de campo e información documentada. Igualmente la persona que evalúe debe decidir qué apartados no son aplicables al puesto o sección estudiada. El formulario de BIOGAVAL 2013, incluye 3 aspectos a evaluar referentes a la disponibilidad y uso de equipos de bioseguridad (dispositivos para toma de muestras de sangre al vacío), para ser utilizados ante la exposición a agentes biológicos de transmisión parenteral. El método demuestra, por medio de la aplicación del test t de Student para datos apareados, que las diferencias observadas con el uso de dichos dispositivos son estadísticamente significativas (t = 2.65; p = 0.0185). Estas diferencias las aportan principalmente, aquellos microorganismos que se transmiten por vía parenteral, es decir, virus de la Hepatitis B, virus de la Hepatitis C y virus VIH, sobre los que las tres nuevas variables de bioseguridad incluidas en la tabla de medidas higiénicas tienen una influencia favorable en la reducción del riesgo biológico (RB). El formulario en cuestión es el siguiente y los datos pueden ser, en su mayoría, extraídos de la herramienta llamada Lista de chequeo de aspectos legales, puesto que están relacionados: 28 Tabla 10: Evaluación medidas higiénicas No. Medida Sí No No aplicable 1 Dispone de ropa de trabajo 1 0 2 Uso de ropa de trabajo 1 0 3 Dispone de Epi´s 1 0 4 Uso de Epi´s 1 0 5 Se quitan las ropas y Epi´s al finalizar el trabajo 1 0 6 Se limpian los Epi´s 1 0 7 Se dispone de lugar para almacenar Epi´s 1 0 8 Se controla el correcto funcionamiento de Epi´s 1 0 9 Limpieza de ropa de trabajo por el empresario 1 0 10 Se dispone de doble ventanilla 1 0 11 Se dispone de aseos 1 0 1 Se dispone de duchas 1 0 21 Se dispone de sistema para lavado de manos 1 0 31 Se dispone de sistema para lavado de ojos 1 0 41 Se prohíbe comer o beber 1 0 5 Se prohíbe fumar 1 0 16 Se dispone de tiempo para el aseo antes de abandonar la zona de riesgo dentro de la jornada 1 0 17 Suelos y paredes fáciles de limpiar 1 0 18 Los suelos y paredes están suficientemente limpios 1 0 19 Hay métodos de limpieza de equipos de trabajo 1 0 20 Se aplican procedimientos de desinfección 1 0 21 Se aplican procedimientos de desinsectación 1 0 22 Se aplican procedimientos de desratización 1 0 23 Hay ventilación general con renovación de aire 1 0 24 Hay mantenimiento del sistema de ventilación 1 0 25 Existe material de primeros auxilios en cantidad suficiente 1 0 26 Se dispone de local para atender primeros auxilios 1 0 27 Existe señal de peligro biológico 1 0 28 Hay procedimientos de trabajo que minimicen o eviten la diseminación aérea de los agentes biológicos en el lugar de trabajo 1 0 29 Hay procedimientos de trabajo que minimicen o eviten la diseminación de los agentes biológicos en el lugar de trabajo a través de fómites 1 0 30 Hay procedimientos de gestión de residuos 1 0 31 Hay procedimientos para el transporte interno de muestras 1 0 32 Hay procedimientos para el transporte externo de muestras 1 0 29 No. Medida Sí No No aplicable 33 Hay procedimientos escritos internos para la comunicación de los incidentes donde se puedan liberar agentes biológicos 1 0 34 Hay procedimientos escritos internos para la comunicación de los accidentes donde se puedan liberar agentes biológicos 1 0 35 Han recibido los trabajadores la formación requerida por la LGPRLT 1 0 36 Han sido informados los trabajadores sobre los aspectos regulados en la LGPRLT 1 0 37 Se realiza vigilancia de la salud previa a la exposición de los trabajadores a agentes biológicos 1 0 38 Se realiza periódicamente vigilancia de la salud 1 0 39 Hay un registro y control de mujeres embarazadas 1 0 40 Se toman medidas específicas para el personal especialmente sensible 1 0 41 ¿Se dispone de dispositivos de bioseguridad?* 1 0 *** 42 ¿Se utilizan dispositivos adecuados de bioseguridad?** 1 0 *** 43 ¿Existen y se utilizan en la empresa procedimientos para el uso adecuado de los dispositivos de bioseguridad? 1 0 *** ***Aunque en el país no existe regulación que obligue a la utilización de dispositivos de bioseguridad, dada su incidencia favorable en la disminución de riesgos biológicos relacionados a los objetos punzo cortantes y a la incidencia en de dichos eventos en el grupo de enfermería de la Unidad de Emergencia, se toman en cuenta para la presente evaluación. Se cuantifica en base a los siguientes criterios: a) Considerar solamente las respuestas aplicables. b) Determinar la puntuación de las respuestas afirmativas resultantes. c) Calcular el porcentaje entre puntuación de respuestas afirmativas resultantes y el número máximo de posibles respuestas. Respuestas afirmativas Porcentaje = -------------------------------------------------------------------------------- x100 Respuestas afirmativas + respuestas negativas d) En función del porcentaje obtenido, se aplican los siguientes coeficientes de disminución del riesgo a cada agente biológico, según los valores asignados en la tabla siguiente: 30 Resultado de las medidas higiénicas adoptadas Tabla 11. Puntuación con base a porcentaje de respuestas afirmativas a la evaluación de medidas higiénicas. Respuestas afirmativas Puntuación <50% 0 50-79% -1 80-95% -2 >95% -3 Una vez obtenida esta puntuación, se resta al valor estimado de los parámetros sobre los que influiría la adopción de estas medidas, que son: daño y vía de transmisión de cada agente biológico, con lo cual se reduce el riesgo en función de las medidas higiénicas aplicadas en cada caso. No obstante, por definición metodológica, el valor mínimo de esta diferencia ha de ser 1 o mayor que 1 en todos los casos determinados, no admitiéndose nunca valores de 0 o negativos.  Fórmula de cálculo del nivel de riesgo biológico (R) Con los valores hallados se aplica la fórmula siguiente: R = (D x V) + T + I + F Donde: R = Nivel de riesgo. D = Daño tras su minoración con el valor obtenido de las medidas higiénicas. V = Vacunación. T = Vía de transmisión (habiendo restado el valor de las medidas higiénicas). I = Tasa de incidencia. F = Frecuencia de realización de tareas de riesgo. Puesto que las variables DAÑO y VACUNACIÓN se encuentran íntimamente relacionadas, ya que si se aumenta la tasa de vacunación disminuye el daño e inversamente, estos factores se presentan en la expresión en forma de producto, apareciendo el resto como una suma. 31  Interpretación de los niveles de riesgo biológico Una vez obtenido el nivel de riesgo (R) mediante la expresión anterior es preciso interpretar su significado. El método BIOGAVAL 2013 determina 2 niveles:  Nivel de acción biológica (NAB)  Límite de exposición biológica (LEB) Nivel de acción biológica (NAB)= 12 puntos: valor a partir del cual deben tomarse medidas de tipo preventivo para intentar disminuir la exposición, aunque la situación no llegue a plantear un riesgo manifiesto. No obstante, a pesar de que no se considere peligrosa esta exposición para los trabajadores, constituye una situación manifiestamente mejorable, de la que se derivan recomendaciones apropiadas. Los aspectos fundamentales sobre los que se debe actuar son las medidas higiénicas y el tiempo de exposición. Límite de exposición biológica (LEB)= 17 puntos: es aquel que en ningún caso y bajo ninguna circunstancia debe superarse, ya que supone un peligro para la salud de los trabajadores y representa un riesgo intolerable que requiere acciones correctoras inmediatas. Es evidente que, dependiendo del agente biológico al que se encuentren expuestos los trabajadores, el nivel de riesgo será más o menos elevado. Sin embargo, es importante destacar que al aplicar todas las medidas preventivas en ningún caso se llega a superar el valor límite de exposición, debiendo ser, en los casos en los que el nivel de riesgo se aproxime a este límite, más riguroso en su aplicación. 32 5. Herramienta para evaluación de riesgos ergonómicos. Con base a los artículos del RGPRLT relacionados con riesgos ergonómicos, la investigación bibliográfica y la naturaleza de las actividades del personal de enfermería, para el presente caso se selecciona el método MAPO (Movilización Asistencial de Pacientes Hospitalizados)5; conforme al capítulo V. Metodología para la elaboración del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ – Etapa B. Fase de diseño de herramientas – numeral 3. Selección de métodos con base a tipo de riesgos. Esta metodología permite identificar el nivel de riesgo de una unidad o servicio hospitalario según el modelo del semáforo (verde, amarillo y rojo); es la única disponible actualmente para cuantificar, de forma fiable y válida, el nivel de riesgo por movilización de pacientes en una unidad o servicio hospitalario, teniendo en cuenta los aspectos organizativos que determinan la frecuencia de manipulación por trabajador. El índice sintético de exposición al riesgo MAPO permite valorar de forma integrada la contribución de cada uno de los principales factores de riesgo en la manipulación manual de pacientes, que son los siguientes: • Factor NC/Op + PC/Op: proporción de pacientes no autónomos por trabajador • Factor de elevación (FS) • Factor ayudas menores (FA) • Factor sillas de ruedas (FC) • Factor lugar de movilización (Famb) • Factor formación (FF) El índice de riesgo MAPO se calcula según la siguiente fórmula: MAPO= (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF 5 Tomado del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. (2011). EVALUACIÓN DEL RIESGO POR MANIPULACIÓN MANUAL DE PACIENTES: MÉTODO MAPO. España. Sitio web http://www.insht.es/ 33 La proporción de pacientes no autónomos por trabajador (NC/Op y PC/Op) representa un dato de primera importancia, siendo función de la frecuencia de levantamientos y/o movilizaciones requeridas a los trabajadores del servicio o unidad hospitalaria analizada. Esta proporción está ponderada por el Factor de Elevación y el Factor Ayudas Menores para valorar el potencial de sobrecarga biomecánica inducida en cada operación de transferencia según la presencia/ausencia y adecuación de los equipos de ayuda considerados. Los otros factores (sillas de ruedas, lugar de movilización y formación) son multiplicadores (en sentido positivo o negativo) del nivel general de exposición, debido al aumento/disminución de la frecuencia o de la carga biomecánica en la operación de manipulación manual de pacientes. El proceso de cálculo se ha esquematizado en la siguiente tabla: Tabla 12. Modelo de cálculo del índice MAPO en una sala de hospitalización. Factor Descripción NC/OP PROPORCIÓN ENTRE EL Nº MEDIO DE PACIENTES TOTALMENTE NO COLABORADORES Y LOS TRABAJADORES PRESENTES EN LAS 24 HORAS (TRES TURNOS) Factor De Elevación ADECUACIÓN ERGONÓMICA Y NUMÉRICA DE LOS EQUIPOS DE AYUDA (ELEVADORES O GRÚAS) ÚTILES PARA LEVANTAR PACIENTES NC PC/OP PROPORCIÓN ENTRE EL Nº MEDIO DE PACIENTES PARCIALMENTE COLABORADORES Y LOS TRABAJADORES PRESENTES EN LAS 24 HORAS (TRES TURNOS) Factor Ayudas Menores ADECUACIÓN ERGONÓMICA Y NUMÉRICA DE LOS EQUIPOS DE AYUDA MENOR DURANTE LA MANIPULACIÓN DE PACIENTES PC Factor Silla de Ruedas ADECUACIÓN ERGONÓMICA Y NUMÉRICA DE LAS SILLAS DE RUEDAS Factor Entorno ADECUACIÓN ERGONÓMICA DEL ENTORNO UTILIZADO POR LOS PACIENTES NO AUTÓNOMOS PARA DIVERSAS Factor Formación ADECUACIÓN DE LA FORMACIÓN ESPECÍFICA SOBRE EL RIESGO REALIZADA 34 Donde el índice MAPO, se obtiene con la siguiente fórmula: ï𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑀𝐴𝑃𝑂 = 𝑁𝐶 𝑂𝑃 𝑋 𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝐸𝑙𝑒𝑣𝑎𝑐𝑖ó𝑛 + 𝑃𝐶 𝑂𝑃 𝑥 𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑎𝑦𝑢𝑑𝑎𝑠 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑥 𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝑑𝑒 𝑟𝑢𝑒𝑑𝑎𝑠 𝑥 𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝐸𝑛𝑡𝑜𝑟𝑛𝑜 𝑥 𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝐹𝑜𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖ó𝑛 A continuación se define cómo describir y valorar cada uno de los factores de riesgo: Factor de Elevación (FS) Por elevador se considera cualquier equipo de ayuda utilizable para el levantamiento total del paciente. La valoración de este factor comporta dos aspectos: la suficiencia numérica en relación al número de pacientes totalmente no colaboradores (NC) y su adecuación a las exigencias del Servicio. La suficiencia numérica se define como: - Al menos 1 elevador por cada 8 pacientes totalmente no colaboradores (NC); o Al menos 1 camilla regulable en altura por cada 8 pacientes totalmente no colaboradores (NC) donde se realiza habitualmente la movilización entre cama y camilla o viceversa; o - Camas regulables en altura y con 3 nodos de articulaciones para el 100% de las camas de la sala. La adecuación se define como que al menos el 90% de maniobras de levantamiento total del paciente se pueden realizar de forma auxiliada. El valor del Factor de Elevación (FS) varía entre 0,5 y 4, como se muestra en la tabla siguiente: 35 Tabla 13. Criterios de valoración del Factor de Elevación Factor de elevación (FS) Valor FS Ausencia o inadecuación + insuficiencia 4 Insuficiencia o inadecuación 2 Presentes y adecuados y suficientes 0.5 Factor ayudas menores (FA). Se consideran ayudas menores los equipos que reducen el número de manipulaciones o la carga biomecánica inducida en alguna operación de manipulación parcial del peso del paciente (ej. sábana de deslizamiento, “transfer disc”, roller, cinturón ergonómico). A este factor se le atribuye un valor de 0,5, como se ve en la tabla siguiente, cuando las “ayudas menores” son adecuadas y suficientes. Tabla 14. Criterios de valoración del factor “ayudas menores”. Factor Ayudas Menores (FA) Valor FA Ayudas menores AUSENTES o INSUFICIENTES 1 Ayudas menores SUFICIENTES y ADECUADAS 0.5 Factor sillas de ruedas (FC). Para obtener el valor del factor sillas de ruedas se calcula primero la PUNTUACIÓN MEDIA DE “INADECUACIÓN” (PMSR) y después se pondera por la suficiencia numérica de las sillas de ruedas, tal y como se indica en la tabla siguiente: Tabla 15. Criterios de valoración del factor sillas de ruedas. Factor Sillas de Ruedas (FC) Puntuación media cualitativa observada (PMsr) 0.5-1.33 1.3 4-2.66 2.67-4 Suficiencia numérica NO SI NO SI NO SI VALOR FC 1 0.75 1.5 1.12 2 1.5 El valor de este factor está comprendido entre 0.75 y 2. La presencia de silla de ruedas no adecuadas e insuficientes comporta como mínimo duplicar la frecuencia de 36 operaciones de manipulación de pacientes que determinan la sobrecarga biomecánica del raquis lumbar. Factor lugar de movilización (Famb). El valor de este factor es la suma de los siguientes tres valores de inadecuación del entorno observado: • PMB Puntuación media de inadecuación del baño para la higiene. • PMWC Puntuación media de la inadecuación del baño con WC. • PMH Puntuación media de inadecuación de la habitación. La suma de estos tres valores corresponde a la “puntuación media de inadecuación” (PMamb) de todos los lugares donde se realizan operaciones de movilización de pacientes. Este parámetro se valora en tres categorías equidistantes (expresando inadecuación baja, media o alta), tal y como se indica en la tabla siguiente: Tabla 16. Criterios de valoración de la Puntuación media cualitativa. Puntuación media cualitativa observada (PMAMB) 0 - 5,8 5,9 - 11,6 11,7 - 17,5 Valor Factor Entorno 0,75 1,25 1,5 El valor del factor entorno o lugar de movilización (Famb) está comprendido entre 0,75 y 1,5. Las observaciones preliminares permiten establecer que la ausencia completa de requisitos ergonómicos en la estructura del lugar de movilización comporta un aumento cerca al 1,5 de las maniobras que se deben realizar y que determinan la sobrecarga biomecánica del raquis lumbar. Factor formación (FF). El conocimiento específico que tienen los trabajadores para minimizar la carga biomecánica en las operaciones de movilización de pacientes es el último factor que contribuye a definir el índice de exposición. A partir de la experiencia en verificar la eficacia de la formación, se pueden definir los requisitos mínimos de adecuación de la formación específica a partir de las siguientes características: 37 • CURSO DE FORMACIÓN = curso teórico/práctico con duración mínima de 6 horas, realizado en el propio hospital, con parte práctica dedicada a la utilización de los equipos de ayuda, y como mínimo, impartido al 75% de la plantilla del Servicio que realiza movilizaciones de pacientes. Evidentemente, la formación debe llevarse a cabo con una periodicidad suficiente para garantizar la aplicación de la técnica correctamente. En la tabla siguiente se indican los valores de atribución del factor formación. Tabla 17. Criterios de valoración del factor formación. Características relevantes Valor FF Curso adecuado, realizado durante los dos años anteriores a la evaluación del riesgo al 75% de los trabajadores del Servicio. 0,75 Curso adecuado, realizado hace más de dos años anteriores a la evaluación del riesgo al 75% de los trabajadores del Servicio y se ha verificado su eficacia. 0,75 Curso adecuado, realizado durante los dos años anteriores a la evaluación del riesgo a un porcentaje de los trabajadores del Servicio comprendido entre el 50% y el 75%. 1 Únicamente distribución de material informativo al 90% de los trabajadores del Servicio y se ha verificado su eficacia. 1 No se ha realizado formación o la formación realizada no cumple las condiciones anteriores. 2 A este factor se le atribuye un valor divisorio (0,75) cuando la formación ha sido adecuada. Cuando la acción se limita al suministro de información (verbal o por medio de un folleto) no se suele observar una disminución substancial de la actividad de manipulación con sobrecarga biomecánica y, por tanto, al factor formación se le asigna un 1. En los casos en que no se ha realizado ningún tipo de formación o información, 38 se estima que la frecuencia/gravedad de las maniobras con sobrecarga biomecánica se duplica y, por tanto, al factor formación se le asigna un 2. Nivel de exposición y consideraciones aplicativas. Las investigaciones realizadas en las Salas de Hospitalización permiten obtener el índice de exposición MAPO como una función del riesgo, y categorizarlo en el modelo del semáforo (verde, amarillo y rojo) según su valor operativo, tal como se muestra en la tabla siguiente: Tabla 18. Valores del índice MAPO y su relación con la exposición. Índice MAPO Exposición 0 - 1,5 ACEPTABLE 1,51 - 5 Exposición MEDIA: necesidad de intervenir a medio/largo plazo • Dotación de equipos de ayuda • Vigilancia sanitaria • Formación > 5 Exposición ELEVADA: necesidad de intervenir a corto plazo • Dotación de equipos de ayuda • Vigilancia sanitaria • Formación Se establece que para aquellas ocasiones en la que se posea un índice de exposición superior a 5, este corresponde con un nivel de riesgo elevado, dado que la incidencia de lumbalgia aguda puede ser hasta 5,6 veces superior al de la población general. Esta metodología y su índice de exposición están claramente orientados a promover la iniciativa de prevención, tanto en la elección de las prioridades como en lo que respecta al tipo de acción necesaria (organizativa, de suministro de equipos, formativa, etc.), así como para guiar en la reubicación de trabajadores con restricciones a este tipo de tareas. Este proceso se ve facilitado por la posibilidad de interpretar no sólo el índice de exposición final, sino también por los resultados de la evaluación de cada uno de los factores que componen la fórmula. La aplicación de esta metodología de evaluación del riesgo por manipulación manual de pacientes en algunos hospitales españoles no ha presentado ningún problema en particular. La única particularidad a tener en cuenta, respecto al modelo organizativo 39 en el que se basa el método, es la figura del celador6 (para el caso del HNZ, la figura corresponde al ayudante de Servicios Generales), como profesional disponible para realizar la manipulación manual de cargas en varios Servicios o Unidades hospitalarias. Para la correcta aplicación de la metodología, estos profesionales se deberán considerar como parte de la plantilla del Servicio durante todas las horas que estén disponibles para realizar estas operaciones. Por ejemplo, si un servicio utiliza normalmente 2 celadores durante las 24 horas (aunque sean compartidos por otros servicios del hospital), se deberán considerar en el cálculo del Op (suma de los trabajadores que realizan manipulación manual de pacientes durante las 24h). El índice MAPO resultante representa el riesgo del servicio, pero no el riesgo específico atribuible a estos trabajadores. Los datos para el cálculo se obtienen por medio de la “Ficha de Evaluación del riesgo por movilización manual de pacientes en sala de hospitalización”, que se encuentra completa en el Anexo 8 y de la cual se muestra una parte de la misma, a continuación: 6 Para el caso, se establece como celador/celadores al personal de enfermería que se encuentre en turno, ya que son las personas designadas para esta labor. 40 Figura 6. : Herramienta para evaluación de riesgos ergonómicos. 41 6. Herramienta para evaluación de riesgos psicosociales Método istas21 (CoPsoQ) Instrumento para la Prevención de Riesgos Psicosociales Versión corta para pequeñas empresas y autoevaluación. Septiembre de 2003. La versión corta del Cuestionario de Evaluación de Riesgos Psicosociales en el Trabajo ISTAS21 (CoPsoQ), es la adaptación para el Estado español del Cuestionario Psicosocial de Copenhague (CoPsoQ). De ISTAS21 (CoPsoQ) existen tres versiones: una larga, diseñada para investigación; una media, diseñada para la evaluación de riesgos en medianas y grandes empresas (25 o más trabajadores); y otra corta, la presente versión, diseñada para iniciar la evaluación de riesgos en empresas pequeñas y muy pequeñas empresas (con menos de 25 trabajadores). Asimismo, esta versión corta se puede utilizar para valorar individualmente la exposición psicosocial en el puesto de trabajo. En este trabajo de graduación, se hace uso de la versión corta, debido a que el estudio se realiza únicamente en el área de enfermería de la unidad de emergencias, donde la cantidad de personal no supera a las 25 personas. Este instrumento está diseñado para identificar, medir y valorar la exposición a seis grandes grupos de factores de riesgo para la salud en el trabajo de naturaleza psicosocial. Lo hace de forma sencilla, por medio de un cuestionario que es respondido por el trabajador previa explicación y consenso; está diseñado para que el mismo empleado pueda conocer el resultado. Para completar el cuestionario, se debe leer detenidamente todas las preguntas y elegir, con sinceridad para cada una de ellas, la respuesta que se considere más adecuada. En el Anexo 9, se encuentra el cuestionario antes mencionado. 42 Análisis de resultados Una vez obtenida la puntuación, se siguen los siguientes pasos: 1. Se anotan los puntos obtenidos en cada apartado, en la columna «Tu puntuación», de la siguiente tabla : Tabla 19. Tabla de referencia para puntuación de la situación de exposición, de las dimensiones psicosociales 2. Se comparara la puntuación obtenida, en cada uno de los apartados, con los intervalos de puntuaciones de las tres columnas de la derecha, «verde», «amarillo» y «rojo», y se marca el intervalo que incluya la puntuación obtenida. 3. Ahora, ya se puede conocer en qué situación de exposición (verde, amarillo o rojo) a las 6 dimensiones psicosociales se encuentra el puesto de trabajo: ■ Exigencias psicológicas. ■ Trabajo activo y posibilidades de desarrollo: influencia, desarrollo de habilidades, control sobre los tiempos. ■ Apoyo social y calidad de liderazgo. ■ Inseguridad. ■ Doble presencia. ■ Estima. 43 Descripción de las dimensiones psicosociales evaluadas El estrés, la ansiedad, la depresión, diversos trastornos psicosomáticos, trastornos cardiovasculares, la úlcera de estómago, trastornos inmunitarios, alérgicos o las contracturas y el dolor de espalda pueden ser debidos a la exposición a riesgos psicosociales en el trabajo. Los riesgos psicosociales son características de las condiciones de trabajo y, concretamente, de la organización del trabajo nocivas para la salud. Existen cuatro grandes grupos de riesgos psicosociales que se pueden identificar en el puesto de trabajo con este cuestionario: ■ El exceso de exigencias psicológicas del trabajo: hay que trabajar rápido o de forma irregular, el trabajo requiere que escondamos los sentimientos… (apartado 1 del cuestionario). ■ La falta de control sobre los contenidos y las condiciones de trabajo y de posibilidades de desarrollo: no tenemos influencia ni margen de autonomía en la forma de realizar nuestro trabajo, el trabajo no da posibilidades para aplicar nuestras habilidades y conocimientos o no tiene sentido, no podemos adaptar el horario a las necesidades familiares… (apartado 2 del cuestionario). ■ La falta de apoyo social, de calidad de liderazgo, de previsibilidad o de claridad de rol en el trabajo: cuando hay que trabajar aisladamente, sin apoyo de los superiores o compañeros y compañeras, con las tareas mal definidas o sin la información adecuada y a tiempo… (apartado 4 del cuestionario). ■ Las escasas compensaciones del trabajo: falta de respeto, inseguridad contractual, cambio de puesto o servicio contra nuestra voluntad, trato injusto…. (apartados 3 y 6 del cuestionario). Además, existe otro factor que afecta la salud: la doble presencia (apartado 5 del cuestionario). La mayoría de mujeres trabajadoras realizan la mayor parte del trabajo 44 doméstico y familiar, lo que implica una doble carga de trabajo si lo comparamos con los hombres. Además, el trabajo familiar y doméstico implica exigencias que deben asumirse de forma simultánea a las del trabajo remunerado, y la organización de éste dificulta o facilita la compatibilización de ambos. Interpretación de resultados Los tres intervalos de puntuaciones para la población de referencia (tabla 19), han sido establecidos mediante encuesta a una muestra representativa de la población. Los tres intervalos significan: ❑ Verde: nivel de exposición psicosocial más favorable para la salud. ❑ Amarillo: nivel de exposición psicosocial intermedio. ❑ Rojo: nivel de exposición psicosocial más desfavorable para la salud. C. Fase de resultados del diagnóstico de riesgos con base a herramientas Una vez obtenida la información relacionada al contexto del área de estudio y con el desarrollo de las actividades de campo para elaborar mapas de procesos, definir puestos de trabajo sujetos a riesgos y confirmar cumplimiento de requisitos legales conforme al Decreto No. 89, se procede al tratamiento y análisis de la información para obtener los resultados. Posterior a la selección del método idóneo para evaluar los riesgos categorizados como “Bajo cumplimiento legal”, se evalúan los riesgos según su clasificación con los métodos previamente descritos: 1. Evaluación de riesgos de seguridad. Método INSHT. 2. Evaluación de riesgos higiénicos. Método BIOGAVAL. 45 3. Evaluación de riesgos ergonómicos. Método MAPO. 4. Evaluación de riesgos psicosociales. Método CoPsoQ de ISTAS. Esta fase se desarrolla en el Capítulo VI. Resultados del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ – Etapa D. Evaluación de Riesgos. D. Fase de seguimiento a los resultados En esta fase deben establecerse las actividades que deben tomarse, para gestionar los riesgos, así como establecer fechas de implementación, definir el responsable de la actividad y las fechas de seguimiento relacionadas. Por lo anterior y con base a los datos obtenidos con la valoración de la fase E. Evaluación de riesgos, se establece un formato que contiene actividades sugeridas para subsanar incumplimientos legales y control de riesgos asociados. Se destaca, que la implementación de las mismas (recursos asignados, tiempo, estrategias) queda a criterio de la alta dirección y el CSSO del HNZ. 46 Tabla 20. Ficha de seguimiento FICHA DE SEGUIMIENTO DE LA EVALUACION DE RIESGOS _______________ Área de Trabajo / Proceso: Fecha: Evaluación realizada por: Revisión: No. RIESGO ACTIVIDADES PROPUESTAS FECHA PROPUESTA DE SOLUCION RESPONSAB LE DE SOLUCION FECHA DE SEGUIMIENTO ESTATUS Y COMENTARIOS Esta fase se desarrolla en el Capítulo VI. Resultados del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ – literal E. 47 VI. Resultados del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ Los resultados del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ, se han desarrollado utilizando la metodología planteada en el capítulo V. Metodología para la elaboración del diagnóstico de riesgos del área de enfermería de la Unidad de emergencia del HNZ, de este documento. A. Definición del contexto 1. Descripción de la unidad de emergencia Los espacios diseñados para brindar atención a los pacientes que requieren atención de emergencia, se especifican en la figura 7. 48 A rs en al S al a de o pe ra ci on es Pasillo central O bs er va ci ón Servicio Sanitario Pequeña cirugía Sala Séptica Servicios Sanitarios Servicio Sanitario Servicio Sanitario Área de preparación de material Estación de enfermería Máxima Urgencia Duchas Estación de enfermería Área R eg is tr o de p ac ie nt es Área de selección de pacientes Oficina de la jefatura de enfermería Área de inyectables Consultorio de cirugía Consultorio de cirugía Pasillo 3 P as il lo 1 P as il lo 2 O fi ci na d e tr ab aj ad or a so ci al Bodega de papelería Consultorio de medicina Consultorio de medicina Área de toma de exámenes Sala de yesos Servicio Sanitario Oficina del jefe de médicos Séptico Bodega para sala de yesos Oficina de supervisor de enfermería Figura 7. Plano arquitectónico, Unidad de Emergencia. 49 Organigrama del Departamento de Enfermería del HNZ En el siguiente gráfico, se presenta el Organigrama actual del Departamento de Enfermería, que está conformado por dos Jefaturas. Jefatura de Enfermería Jefatura Enfermería Emergencias Enfermeras Generales Enfermeras Auxiliares Figura 8. Organigrama Departamento Enfermería. En la siguiente tabla, se especifican los datos relacionados con la Unidad en análisis, la Institución a la que pertenece con su respectiva ubicación geográfica, así como el personal de la Institución que acompañó al equipo evaluador y que ha sido el encargado de proporcionar información y datos de utilidad7 para la identificación, análisis y posterior evaluación, de riesgos por puestos de trabajo, para el personal de enfermería del Unidad de emergencias, así como el detalle de visitas realizadas a la Institución. 7 Ver anexo 5. Inspección de áreas y mediciones in situ, para ampliar información sobre datos de utilidad. 50 Tabla 21. Descripción de la Unidad de Emergencia. FICHA DESCRIPTIVA DE LA INSTITUCIÓN Y UNIDAD EN ANÁLISIS. DATOS DE LA INSTITUCIÓN Nombre: Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil (HNZ) Dirección: Calle la Ermita y Avenida Castro Moran Colonia Zacamil Departamento: San Salvador Municipio: Mejicanos Teléfono: (503) 25945100 Correo electrónico: sdirección@gmail.com Actividad Económica: Servicios de Salud pública DATOS DEL ÁREA O DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS Nombre de la Unidad: Unidad de Emergencia Dependencia jerárquica: SubDirección Médica Total de empleados del área o departamento: 39 empleados (18 enfermeros y 1 Jefatura de Enfermería=19 recursos de enfermería) Teléfono: (503)25945157 Correo electrónico: No Horarios de trabajo: 24 horas al día. 365 días al año DATOS DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS Fechas de las visitas a la Institución 29/04/2017 27/ 05 / 2017 20/06/2017 19/06/2017 23/06/2017 N/A Tipo de evaluación ( ) REVISIÓN POR CAMBIOS EN EL PT** Profesionales competentes que han intervenido en la evaluación*: Nombre : Patricia Maribel Chávez Molina Equipo de Trabajo de graduación ( X ) INICIAL Nombre: Antonieta del Carmen Peralta Equipo de Trabajo de graduación ( ) PERIÓDICA Nombre: Jenny Geraldine Soto de Zeledón Equipo de Trabajo de graduación ( ) REVISIÓN A RAÍZ DE DAÑOS Personas que han acompañado a los evaluadores por parte de la institución: Nombre Dr. Stanley Olivares Cargo en el HNZ: Jefe médico Unidad de Emergencia Nombre :Lic. Edith Amaya Cargo en el HNZ: Enfermera jefe de Emergencia Nombre: Lic Héctor Ulises Sosa Cargo en el HNZ: Enfermero de Emergencia Disciplinas a evaluación Personas que han acompañado a los evaluadores del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional: ( x ) SEGURIDAD Nombre: Ing. Sandra Gavidia Delegado de prevención Sí ( ) No ( ) N/A ( X ) ( x ) HIGIENE Nombre: Ing. Eduardo Pérez Delegado de prevención Sí ( ) No ( ) N/A ( X ) ( x ) ERGONÓMICA ( x ) PSICOSOCIAL * La evaluación de riesgos debe estar firmada por todos y cada uno de los profesionales que hayan participado en la misma. ** Puesto de trabajo. 51 Historial de reportes: De acuerdo a las visitas realizadas al HNZ, así como la información proporcionada por la Jefatura de Enfermería, se informó sobre frecuentes incapacidades del personal principalmente por enfermedades respiratorias. A mediados del año 2015, un ventilador ubicado en el área de toma de electrocardiogramas se incendió, pero el fuego fue controlado sin que se diseminara a objetos cercanos. Adicionalmente, se informa sobre problemas de estrés entre el personal y que se han tenido frecuentes maltratos por parte de usuarios y especifica que se reciben amenazas verbales, por parte de los pacientes al personal de enfermería de la Unidad de Emergencia. 2. Afecciones de la salud del personal de enfermería, relacionados al trabajo La jefatura de enfermería proporcionó información referente a las incapacidades del personal de la unidad de Emergencias, del período comprendido de enero 2015 a mayo 2017 (882 días de trabajo revisados), ampliado en el Anexo 3, de lo cual se han obtenido los siguientes datos: 52 Tabla 22. Días de incapacidad para personal de enfermería de la unidad de emergencias. Fuente: Recursos Humanos del HHZ. De los 882 días analizados, se reportaron ausencias de 345 días por incapacidades médicas, tomando en cuenta que 1 día de incapacidad médica, equivale a 8 horas de trabajo, se deduce que se han presentado aproximadamente 1,142 horas de ausencias por incapacidad/año. 8 Periodo enero 2015 – mayo 2017. Días de incapacidad8 Tipo de afección Enfermedades 149 Enfermedades infectocontagiosas del tracto respiratorio superior Faringitis aguda, faringoamigdalitis aguda, laringitis aguda, laringofaringitis aguda, otitis, reacción alérgica, Rinofaringitis aguda, rinolaringitis aguda, Sinufaringitis aguda. 64 Otras causas (procedimientos quirúrgicos) Colecistectomía, Endodoncia, Extracción molar, Amigdalectomía. 45 Enfermedades del sistema músculo esquelético Cervicalgias, lumbalgias, tendinitis de hombro, espasmos musculares, espolón calcáneo, esguince. 42 Enfermedad infecciosa con o sin especificación Proceso febril, conjuntivitis, gastroenteritis aguda, hemorragia conjuntival 27 Enfermedades infectocontagiosas del tracto respiratorio inferior Neumonía, Bronconeumonía, Bronquitis aguda 10 Enfermedades del sistema cardiovascular Hipertensión arterial, Taquicardia 8 Enfermedades de origen psicosomático Cefalea, síndrome vertiginoso, migraña, gastritis 345 Total de días de incapacidad (8 horas laborales tomadas por día de incapacidad) 53 3. Informe de accidentes con objetos punzocortantes de la Unidad de Emergencia. Se obtuvo por medio de la Clínica Integral, que es el área encargada de atender los accidentes biológicos del personal, datos de un periodo de tres años y medio, en la que se reportan los casos relacionados a accidentes laborales relacionados al contacto de mucosas con materiales bioinfecciosos. Se evidencia que dos enfermeras y un estudiante de enfermería en 2015 y un estudiante de enfermería en 2016, fueron afectados. Esto representa una tasa de 39 casos por 100,000 horas de trabajo. Países desarrollados como España, tienen tasa de 12 accidentes con corto punzantes por 100,000 horas de trabajo9. Tabla 23. Accidentes laborales del personal de enfermería y estudiantes de enfermería Año Personal Unidad de Emergencia Descripción del accidente 2014 Enfermería 0 Estudiantes 0 2015 Enfermería 2 Accidentes relacionados con cortopunzantes. Estudiantes 1 Relacionado con cortopunzantes 2016 Enfermería 1 Lumbalgia por movilización de paciente Estudiantes 1 Relacionado con cortopunzantes 2017 (Hasta junio) Enfermería 0 Estudiantes 0 Fuente: Clínica Integral del HNZ Es importante destacar que ninguno de los casos atendidos por la Clínica Integral presentó enfermedad posterior a consecuencia de la exposición. Al mismo tiempo, se consultó a la Unidad de Recursos Humanos del HNZ, sobre datos relacionados a otros accidentes laborales e informaron que de enero a junio del año 2017, no han ocurrido accidentes de este tipo, en el área de emergencias. 9 Cañadas,D., Carreño,T.,Carreño F . (2003). Análisis de los riesgos de exposición biológica en Centros de Salud. Revista del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 24, 18-24. 2010, http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/R ev_INSHT/2003/24/seccionTecTextCompl3.pdf Base de datos. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/R 54 4. Datos sobre vacunación del personal de enfermería de la unidad de emergencia Se obtuvo datos de vacunación del personal de enfermería de la unidad de emergencia del registro que el área de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS) mantiene, pero éste se limita a la vacunación para Hepatitis B. No incluye registro de datos relacionados con el resto de vacunas. Los datos recabados se consolidad en la siguiente tabla: Tabla 24. Vacunación del Personal de enfermería, Unidad de Emergencia, HNZ. Nombre Vacuna Hepatitis B Influenza Cumple esquema 1 S. M, D. L. si No dato 2 A, E. M. si No dato 3 R.I,D.E. no No dato 4 M, D.C. si No dato 5 M. H, C.M. si No dato 6 S.M,V.Y. no No dato 7 P.G,B.N. si No dato 8 L.G,M.I. si No dato 9 V, G.M. si No dato 10 R, L.C. no No dato 11 C.P.,C.Y. si No dato 12 R.C, D.E. si No dato 13 S.J, H.U. no No dato 14 C,D. si No dato 15 J,Y.M. no No dato 16 M.H,N.I. si No dato 17 G,C. si No dato 18 V.M.A.A. si No dato 19 E,A.M. no No dato Fuente: Registro de Enfermera de Infecciones asociadas a la atención Sanitaria. Dato actualizado a junio de 2017. 55 5. Perfil de puestos de trabajo, personal de enfermería, Unidad de Emergencia. El personal de enfermería está distribuido en turnos diurnos de 07:00 a.m. a 05:00 p.m. (10 horas) y el turno nocturno de 05:00 p.m. a 07:00 a.m. (14 horas) cada día. Las 160 horas mensuales que los recursos deben realizar se dividen en alrededor de 15 turnos (en ambas modalidades), en ocasiones ese tiempo se sobrepasa por las constantes incapacidades o enfermedades de compañeros consolidadas en el Anexo 3 y en los datos recolectados en el literal B, de este capítulo). Días totales de incapacidades para el personal de enfermería de la Unidad de Emergencias. Periodo enero 2015-mayo 2017). A continuación se describe la distribución actual del personal de la Unidad de Emergencia por disciplina, resaltándose la cantidad del personal de enfermería de la misma: Tabla 25. Personal de enfermería permanente de la Unidad de Emergencia Cargo Número Jefatura de Enfermería 1 Enfermeras graduadas 7 Auxiliares de Enfermería 11 TOTAL: 19 Actualmente, se cuenta con 19 recursos de enfermería, en la unidad emergencias; no obstante, con base al módulo de planeación de recursos humanos del Ministerio de Salud, la cantidad de recursos necesarios para la unidad de emergencias del HNZ se estima en un total de 33 enfermeros, por lo que se observa un déficit de 15 recursos. Por la escasez de personal, se asignan un promedio por turno de 1 recurso de enfermera graduada y 3 ó 4 enfermeras auxiliares para cubrir los 6 puestos determinados con base a las diferentes actividades que les competen. Ha sido necesario reforzar la unidad de emergencia con enfermeras contratadas bajo la modalidad de servicios profesionales, para poder cubrir el área de Observación (Puesto 56 llamado Encargado de Observación) debido a la cantidad de pacientes ya ingresados que deben esperar por tiempo prolongado, un cupo en los servicios de hospitalización. Durante el turno diurno, en el horario de 7:00 a.m. a 3:00 p.m. la jefatura de enfermería asume el puesto de Jefe de Unidad (Puesto A), posterior a ese lapso, lo asume un recurso de enfermería (Puesto B). Es decir, el personal pasa por todos los puestos del área de enfermería de la Unidad de Emergencia del HNZ. Las actividades que desarrollan, según sus puestos de trabajo, están consignadas de la siguiente forma: 57 Tabla 26. Actividades por puesto de trabajo ID Puestos clave Cargo nominal Recurso necesario Recurso disponible Procedimiento Actividades A Jefatura de Enfermería Jefe de unidad 1 1 en horario administrati vo (lunes a viernes 7:00 a.m. -3:00 p.m.) Preparación de pacientes para quirófano e ingreso. Cumplimiento de Medicamentos Asistencia a procedimientos Médicos Movilización y Traslado 1. Dirigir al grupo de trabajo 2. Recibir pacientes por ronda 3. Supervisar la calidad de atención que se brinda a usuario, en diferentes asignaciones. 4. Realizar pedidos de insumos médicos, según lo programado. 5. Realizar pedidos de farmacia y almacén de medicamentos, según programación. 6. Mantener áreas equipadas con insumos médicos. 7. Elaborar plan de trabajo mensual y asignaciones semanales. 8. Coordinar traslados a áreas de hospitalización. 9. Supervisar tabuladores de producción de las diferentes áreas e inventarios del área. 10. Brindar atención de enfermería a pacientes de alto riesgo. B Enfermero Coordinador de turno Enfermero(a) 1 1 Preparación de pacientes para quirófano e ingreso. Cumplimiento de Medicamentos Asistencia a procedimientos Médicos 1. Establecer al responsable en el turno en ausencia de Jefe 2. Recibir Paciente por ronda 3. Cubrir área de Máxima Urgencia 4. Recibir Inventario de Máxima Urgencia 5. Mantener cadena de frío de Vacunas 6. Llenar tabulador de productividad de cada turno 7. Supervisar calidad de atención al usuario 8. Elaborar informe de novedades del turno 9. Elaborar lista de dieta de pacientes de observación 10. Apoyar al área D.(Observación) 58 ID Puestos clave Cargo nominal Recurso necesario Recurso disponible Procedimiento Actividades C1 Auxiliar de enfermería o enfermero encargado de Ingresos Auxiliar de enfermería o enfermera: 1 1 Preparación de pacientes para quirófano e ingreso. Cumplimiento de Medicamentos Asistencia a procedimientos Médicos Movilización y Traslado 1. Seleccionar y orientar de pacientes en puerta. 2. Preparar al paciente, para el proceso de ingreso. 3. Elaborar notas de enfermería a pacientes de observación. 4. Equipar mesas de inyectables. 5. Llevar pacientes referidos o interconsultas a otro hospital, cuando sea necesario. 6. Mantener rayado libro de ingresos. 7. Cumplir tratamientos a pacientes (sueros, medicamentos endovenosos, intramuscular, etc.). 8. Cumplir medicamentos a pacientes del laboratorio (insulinas), cuando vienen a exámenes. C2 Encargado de Selección Auxiliar de enfermería o enfermera 1 0 (Cubre C1.) Preparación de pacientes para quirófano e ingreso Cumplimiento de Medicamentos Asistencia a procedimientos Médicos Movilización y Traslado 1. Asignar área de selección (puerta). 2. Aplicar Triage, tomará signos vitales y elaborará nota de enfermería, según condición del paciente. 3. Apoyar atención directa en máxima urgencia cuando sea necesario, más de dos máximas. 4. Coordinar atención con médico residente de acuerdo a la prioridad, aplicando código de colores 59 ID Puestos clave Cargo nominal Recurso necesario Recurso disponible Procedimiento Actividades D Encargado de Observación Auxiliar de enfermería o enfermera 2 1 Cumplimiento de Medicamentos Cuidados de Higiene a Paciente Movilización y Traslado 1. Realizar cuidados de higiene a pacientes ingresados 2. Cumplir tratamientos parenterales y orales 3. Asistir dietas cuando sea necesario 4. Trasladar pacientes a hospitalización 5. Elaborar nota de enfermería a pacientes de observación 6. Realizar baños en cama/ducha 7. Arreglar ropa en carro camilla las veces necesarias 8. Elaborar censo de pacientes en observación E Asistente de procedimient os médicos Auxiliar de enfermería 1 1 Asistencia a procedimientos Médicos Preparación de pacientes para quirófano e ingreso. Cumplimiento de Medicamentos Movilización y Traslado 1. Asistir procedimientos en pequeña cirugía, sala séptica y ortopedia 2. Recibir inventario de áreas asignadas 3. Equipar áreas de trabajo 4. Solicitar material y equipos estériles las veces necesarias 5. Apoyar procedimientos en área de máxima urgencia 6. Elaborar material para esterilizar (torundas) 7. Envolver frascos de vidrio para soluciones estériles Fuente: Jefatura de Enfermería 60 B. Documentación de procesos El HNZ no tiene implementada la gestión por procesos; no obstante, existe una iniciativa a nivel del Ministerio de Salud a partir del 2015 para la definición de los mismos de forma conjunta entre los establecimientos según la complejidad de cada hospital. Por lo anterior y en cumplimiento a los objetivos planteados, se presenta la propuesta de mapeo de procesos, desarrollada por el equipo de maestrantes. Dada la complejidad de la Institución y de los servicios que presta, se definieron los procesos del HNZ partiendo del Sistema Misional “Prestación de Servicios de Salud Hospitalarios”, del cual se derivan los Subsistemas: 1. Gestión de Atención al Cliente 2. Gestión de Docencia Externa 3. Servicios Sanitarios El Subsistema de Servicios Sanitarios, a su vez, está comprendido por: a. Macroproceso Asistencial b. Macroproceso de Apoyo Diagnóstico c. Macroproceso de Apoyo Terapéutico Asimismo, el Macroproceso Asistencial está integrado por: i. Atención de emergencias ii. Atención Ambulatoria iii. Hospitalización iv. Intervenciones Quirúrgicas El método establecido para la documentación de los procesos, se encuentra desarrollado en el Anexo 1 de este documento. La misma ha sido aplicada a la Unidad de Emergencia y en específico a los procesos desarrollados por el personal de enfermería, para determinar aquel proceso en el cual se encuentran los riesgos laborales, que deben ser gestionados. 61 Figura 9. Nivel 0. Sistema Prestación de servicios de salud PROCESOS DE APOYO PA R TE S IN TE R ES A D A S SUBSISTEMA SERVICIOS SANITARIOS SISTEMA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALARIOS SUBSISTEMA GESTIÓN DE DOCENCIA EXTERNA TRABAJO SOCIAL INFORMACIÓN Y TRANSPARENCIA SUBSISTEMA GESTIÓN DE ATENCIÓN AL CLIENTE PREGRADO POSTGRADO REQUISITOS LEGALES REQUISITOS MINSAL EPIDEMIOLOGÍA PLANIFICACIÓN UOC DIRECCIÓN PROCESOS ESTRATÉGICOS GESTIÓN DEL CONOCIMIENT O GESTIÓN FINANCIERA GESTIÓN DE PERSONAS GESTIÓN ADMINSITRATIVA 1.2 ATENCIÓN AMBULATORIA 1.3 HOSPITALIZACIÓN 1.1 ATENCIÓN DE EMERGENCI 1.4 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 1. MACROPROCESO ASISTENCIAL 3. MACROPROCESO DE APOYO TERAPÉUTICO ATENCIÓN ODONTOLÓGIC A REHABILITACIÓN ATENCIÓN PSICOLÓGICA PROCESOS EXÁMENES CLÍNICOS PROCESOS DE EXÀMENES DE IMAGENOLOGÌA ANATOMO PATOLOGÍA 2. MACROPROCESO DE APOYO DIAGNÓSTICO Paciente quirúrgico Paciente que amerita exámenes Paciente ingresado Paciente quirúrgico Paciente ingresado Paciente quirúrgico Paciente que amerita servicios de apoyo Paciente que amerita exámenes Paciente que amerita servicios de apoyo PA R TE S IN TE R ES A D A S Insumos Otros prestadore s de salud Usuario y Comunid ad Otros prestador es de salud Usuario y Comunid ad 62 A partir de la Atención de emergencias, que está inmersa en el Ma