PROCESO DE ELABORACIÓN DE DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS PARA LA MARCHA PROTESIS TRANSFEMORAL ENDOESQUELETICA CON SISTEMA CUENCA OVOLONGITUDINAL Y ORTESIS RODILLA TOBILLO PIE TRABAJO DE GRADUACION ELABORADO PARA LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACION PARA OPTAR AL GRADO DE. TÉCNICO EN ORTESIS Y PROTESIS CATEGORIA ISPO II POR: CLARA MAGDALENA GARCÍA DÍAZ San Salvador, diciembre de 2009 RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETERIA GENERAL INGA. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN DR. JOSÉ ROLANDO MARTÍNEZ PANAMEÑO DIRECTORA DE ESCUELA DE ORTESIS Y PROTESIS INGA. EVELIN DE SERMEÑO ASESORA DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN TÉC. ANDREA LISSETTE QUINTANILLA MOLINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN JURADO EVALUADOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN PROCESO DE ELABORACIÓN DE DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS PARA LA MARCHA PROTESIS TRANSFEMORAL ENDOESQUELETICA CON SISTEMA CUENCA OVOLONGITUDINAL Y ORTESIS RODILLA TOBILLO PIE ______________________ ________________________ TÉC. EVELIN DE SERMEÑO DR. ROLANDO MARTINEZ JURADO JURADO _______________________ TÉC. ANDREA QUINTANILLA ASESOR Índice Pág. Introducción 2 Dedicatoria 4 Agradecimientos 5 Capítulo I Objetivos 1.1 Objetivo general 7 1.2 Objetivos especifico 7 1.3 Metas 7 1.4 Alcances 8 Capítulo II Historia Clínica Prótesis endoesquelética con sistema de cuenca ovolongitudinal 2.1 Historia clínica 10 2.2 Datos personales 10 2.3 Anamnesis 10 2.4 Antecedentes familiares 12 2.5 Antecedentes socioeconómicos 12 2.6 Examen general 12 2.6.1 Examen físico 12 2.6.2 Evaluación de muñón 13 2.6.3 Evaluación de la postura en bipedestación sin prótesis 13 2.6.4 Evaluación en bipedestación con la prótesis que utilizada anteriormente 15 2.6.5 Evaluación del miembro contralateral 17 2.7 Examen muscular y articular de los miembros inferiores 17 2.8 Pruebas y maniobras 18 2.9 Análisis de la marcha con la prótesis que utilizaba anteriormente 19 2.10 Diagnóstico 20 2.11 Tratamiento protésico 20 2.12 Justificación de tratamiento 20 2.13 Objetivos de tratamiento 21 Capítulo III Marco teórico Osteosarcoma 3.1 Tumor óseo 23 3.2 Tipos de tumor óseo 23 3.3 Tumores óseos más frecuentes 24 3.4 Causas de tumores óseos 25 3.5 Síntomas más frecuentes en un tumor óseo 25 3.6 Diagnóstico del tumor óseo 25 3.7 Tipos de tratamiento 26 3.8 Amputación transfemoral 27 3.9 Indicación para la amputación 27 3.10 Técnica quirúrgica de la amputación transfemoral 27 3.11 Importancia del tratamiento protésico 28 3.12 Objetivo del tratamiento protésico 28 Capítulo IV Tratamiento protésico Prótesis transfemoral endoesquelética con sistema de cuenca ovolongitudinal 4.1 Prótesis transfemoral 30 4.2 Tipos de prótesis transfemorales 30 4.3 Componentes protésicos transfemorales endoesqueléticos 31 4.4 Función de la cuenca transfemoral 31 4.5 Cuenca ovolongitudinal o contención isquiática 32 4.6 Requisitos previos y generales para la utilización del sistema de cuenca ovolongitudinal 32 4.7 Ventajas de la cuenca ovolongitudinal 33 4.8 Desventajas de la cuenca ovolongitudinal 33 4.9 Características de la cuenca ovolongitudinal 34 4.10 Contacto total del muñón con la cuenca 34 4.11 Ventajas del contacto total 34 4.12 Aducción del fémur 35 4.13 Suspensión de la cuenca ovolongitudinal por medio del principio de fuerza de tres puntos 35 4.14 Sistema de succión 35 4.15 Recorrido del borde de la cuenca 36 4.16 Ventajas de las cuencas de pruebas 36 4.17 Desventajas de las cuencas de pruebas 36 4.18 Análisis de mecanismos de estabilización de la prótesis con cuencas ovolongitudinal 37 4.19 Vista sagital (estabilización A-P) 38 Capítulo V Proceso de elaboración Prótesis transfemoral endoesquelética con sistema de cuenca ovolongitudinal 5.1 Toma de medidas 40 5.2 Toma de medidas de pierna contralateral 40 5.3 Toma de medidas del muñón 40 5.4 Toma del molde negativo por medio del sistema A-UDB 41 5.5 Modificación del molde positivo 42 5.6 Tabla de reducción al volumen del muñón de textura flácida 42 5.7 Termoconformado de la cuenca de prueba 43 5.8 Cuenca de prueba 44 5.9 Plastificado de la cuenca flexible definitiva 45 5.10 Laminado de marco rígido 46 5.11 Alineación de banco de la prótesis 47 5.12 Alineación estática 48 5.13 Alineación dinámica 49 5.14 Entrega de la prótesis 50 Capítulo VI Análisis de costos Prótesis transfemoral endoesquelética con sistema de cuenca ovolongitudinal 6.1 Costo de materia prima (prótesis) 52 6.2 Costo de producción (prótesis) 53 6.3 Costo de mano de obra 53 6.4 Costo directo 53 6.5 Costo indirecto 54 6.6 Costo total de fabricación 54 Capítulo VII Historia clínica Ortesis tipo KAFO (ortesis rodilla, tobillo y pie) 7.1 Historia clínica 56 7.2 Datos personales 56 7.3 Anamnesis 56 7.4 Antecedentes personales 57 7.5 Antecedentes familiares 57 7.6 Antecedentes socioeconómicos 58 7.7 Examen general 58 7.7.1 Examen físico 58 7.7.2 Medición de miembros inferiores 58 7.7.3 Diferencia de longitudes de los segmento de miembro inferior 58 7.7.4 Atrofia muscular 59 7.7.5 Evaluación con ortesis en bipedestación 60 7.7.6 Evaluación sin ortesis en bipedestación 61 7.7.7 Análisis de la marcha con la ortesis que utilizaba anteriormente 63 7.8 Examen muscular y articular de los miembros inferiores 64 7.9 Pruebas y maniobras realizadas 65 7.10 Diagnóstico 65 7.11 Prescripción ortésica 65 7.12 Justificación 66 7.13 Objetivos de tratamiento 66 Capítulo VIII Marco teórico Poliomielitis 8.1 Poliomielitis 68 8.2 Virus que conforma la poliomielitis 68 8.3 La invasión del virus es clasificado durante su estancia de la siguiente manera 69 8.4 La gravedad de la invasión del virus es clasificada de la siguiente manera 69 8.5 El periodo del virus según su estancia 71 8.6 Diagnóstico 72 8.7 Prevención 72 8.8 Síndrome post-polio 73 8.9 Síntomas del síndrome post-polio 73 8.10 Por lo general los músculos con mayor incidencia de parálisis flácida de forma decreciente a causa de la invasión del virus de la poliomielitis y del síndrome post-polio 74 8.11 Generalidades de las ortesis 74 8.12 Ortesis tipo KAFO 75 8.13 Objetivo de la elaboración de una ortesis tipo KAFO 75 8.14 Principios biomecánicos de ortesis tipo KAFO 76 Capítulo XI Proceso de elaboración de una ortesis tipo KAFO (ortesis rodilla, tobillo y pie) 9.1 Toma de medidas 78 9.2 Vaciado del molde negativo 79 9.3 Modificado del molde positivo 79 9.4 Alineación de banco del molde positivo 80 9.5 Ubicación de la articulación mecánica de la rodilla 81 9.6 Termoconformado del molde positivo 81 9.7 Conformación y ajuste de las barras 82 9.8 Cortes del polipropileno 83 9.9 Prueba de la ortesis 84 9.10 Acabado final 84 9.11 Alineación estática 85 9.12 Entrega 85 Capítulo X Análisis de costo de elaboración de ortesis tipo KAFO (ortesis rodilla, tobillo y pie) 10.1 Costo de materia prima (ortesis) 87 10.2 Costo de producción (ortesis) 87 10.3 Costo de mano de obra 88 10.4 Costo directo 88 10.5 Costo indirecto 88 10.6 Costo total de fabricación 88 11. Conclusiones 89 12. Referencias bibliográficas 90 13. Glosario 91 14. Anexo 94 ÍNDICE DE IMÁGENES CASO # 1 PRÓTESIS TRANSFEMORAL ENDOESQUELETICA CON SISTEMA DE CUENCA OVOLONGITUDINAL Fig. # 1 Usuaria transfemoral Ana María Ayala Pág. 1O Fig. # 2 Evaluación del muñón Pág. 13 Fig. # 3 Evaluación de la postura en bipedestación sin prótesis en una vista sagital Pág. 13 Fig. # 4 Evaluación de la postura en bipedestación sin prótesis en una vista posterior Pág. 13 Fig. # 5 Evaluación de la postura en bipedestación sin prótesis en una vista anterior Pág. 13 Fig. # 6 Evaluación de la postura en bipedestación sin prótesis en una vista sagital Pág. 13 Fig. # 7 Evaluación en bipedestación con la prótesis que utilizaba anteriormente en una vista sagital Pág. 15 Fig. # 8 Evaluación en bipedestación con la prótesis que utilizaba anteriormente en una vista posterior Pág. 15 Fig. # 9 Evaluación en bipedestación con la prótesis que utilizaba anteriormente en una vista anterior Pág. 15 Fig. # 10 Evaluación en bipedestación con la prótesis que utilizaba anteriormente en una vista sagital Pág. 15 Fig. # 11 Evaluación del miembro contra lateral Pág. 17 Fig. # 12 Técnica quirúrgica de la amputación transfemoral Pág. 27 Fig. # 13 Técnica quirúrgica de la amputación transfemoral Pág. 27 Fig. # 14 Técnica quirúrgica de la amputación transfemoral Pág. 27 Fig. # 15 Cuenca ovolongitudinal ó contención isquiática Pág. 32 Fig. # 16 Desventajas de la cuenca ovolongitudinal Pág. 33 Fig. # 17 Ventajas del contacto total Pág. 34 Fig. # 18 Aducción del fémur Pág. 35 Fig. # 19 Cuenca ovolongitudinal por medio del principio de fuerza de tres puntos Pág. 35 Fig. # 20 Recorrido del borde de la cuenca Pág. 36 Fig. # 21 Análisis de mecanismo de estabilización de la prótesis con cuenca ovolongitudinal en una vista anterior (estabilización M-L) Pág. 37 Fig. # 22 Vista sagital (estabilización A-P) Pág. 41 Fig. # 23 Primera pieza del sistema A-UDB Pág. 41 Fig. # 24 Segunda pieza del sistema A-UDB Pág. 41 Fig. # 25 Colocación de las piezas del sistema A-UDB Pág. 41 Fig. # 26 Reducción del molde positivo Pág. 43 Fig. # 27 Medición del molde positivo Pág. 43 Fig. # 28 Termoconformado de la cuenca de prueba Pág. 43 Fig. # 29 Termoconformado de la cuenca de prueba Pág. 43 Fig. # 30 Cuenca de prueba en una vista anterior Pág. 44 Fig. # 31 Cuenca de prueba en una vista posterior Pág. 44 Fig. # 32 Plantificado de la cuenca flexiva definitiva Pág. 45 Fig. # 33 Plantificado de la cuenca flexiva definitiva Pág. 45 Fig. # 34 Plantificado de la cuenca flexiva definitiva Pág. 45 Fig. # 35 Plantificado de la cuenca flexiva definitiva Pág. 45 Fig. # 36 Laminado del marco rígido Pág. 46 Fig. # 37 Laminado del marco rígido Pág. 46 Fig. # 38 Alineación de banco de la prótesis en una vista anterior Pág. 47 Fig. # 39 Alineación de banco de la prótesis en una vista sagital Pág. 48 Fig. # 40 Alineación estática Pág. 48 ÍNDICE DE IMÁGENES CASO # 2 ORTESIS TIPO KAFO (RODILLA, TOBILLO Y PIE) Fig. # 1 Usuario de Ortesis tipo KAFO Luis Roberto Ayala Serrano Pág. 56 Fig. # 2 Evaluación con la Ortesis anterior en bipedestación en una vista sagital Pág. 60 Fig. # 3 Evaluación con la Ortesis anterior en bipedestación en una vista anterior Pág. 60 Fig. # 4 Evaluación con la Ortesis anterior en bipedestación en una vista posterior Pág. 60 Fig. # 5 Evaluación con la Ortesis anterior en bipedestación en una vista sagital Pág. 60 Fig. # 6 Evaluación sin Ortesis en bipedestación en una vista sagital Pág. 61 Fig. # 7 Evaluación sin Ortesis en bipedestación en una vista posterior Pág. 61 Fig. # 8 Evaluación sin Ortesis en bipedestación en una vista anterior Pág. 61 Fig. # 9 Evaluación sin Ortesis en bipedestación en una vista sagital Pág. 61 Fig. # 10 Principios biomecánicas de las Ortesis tipo KAFO Fijación Pág. 76 Fig. # 11 Principios biomecánicas de las Ortesis tipo KAFO Compensación Pág. 76 Fig. # 12 Principios biomecánicas de las Ortesis tipo KAFO Corrección Pág. 76 Fig. # 13 Principios biomecánicas de las Ortesis tipo KAFO Extensión Pág. 76 Fig. # 14 Toma de medidas Pág. 78 Fig. # 15 Vaciado del molde negativo Pág. 78 Fig. # 16 Modificación del molde positivo Pág. 79 Fig. # 17 Modificación del molde positivo Pág. 79 Fig. # 18 Alineación de banco del molde positivo en una vista anteriorl Pág. 80 Fig. # 19 Alineación de banco del molde positivo en una vista sagital Pág. 80 Fig. # 20 Ubicación de la articulación mecánica de la rodilla Pág. 81 Fig. # 21 Ubicación de la articulación mecánica de la rodilla Pág. 81 Fig. # 22 Termoconformado del molde positivo Pág. 81 Fig. # 23 Termoconformado del molde positivo Pág. 81 Fig. # 24 Conformación y ajuste de las barras Pág. 82 Fig. # 25 Conformación y ajuste de las barras Pág. 82 Fig. # 26 Conformación y ajuste de las barras en una vista sagital Pág. 82 Fig. # 27 Conformación y ajuste de las barras en una vista anterior Pág. 82 Fig. # 28 Conformación y ajuste de las barras en una vista sagital Pág. 82 Fig. # 29 Cortes del polipropileno Pág. 83 Fig. # 30 Prueba de la ortesis Pág. 84 Fig. # 31 Prueba de la ortesis Pág. 84 Fig. # 32 Alineación estática Pág. 85 2    INTRODUCCIÓN  En la actualidad nos encontramos en una sociedad donde nos invaden una gran cantidad de enfermedades de origen idiopáticas, ocasionando graves lesiones irreversibles. Entre una de ellas tenemos el Osteosarcoma que es una enfermedad genética de causa desconocida, que por lo general aparece en la etapa de crecimiento, uno de sus tratamientos más efectivos de preservar la vida y evitar la producción de células metastásicas, es la extirpación parcial o total de la extremidad dejando a su vez una discapacidad por la extremidad mutilada y como único método de tratamiento, la adaptación de una prótesis que cumpla con la función de la extremidad removida. Otra de las enfermedades discapacitantes tenemos el virus de la poliomielitis que hoy en día conocemos los tres tipos de virus que la constituyen, pero no el origen que la produce, gracias al estudio del fisiólogo estadounidense Jonas Salk y el microbiólogo polaco Albert Sabin se logro el desarrollo de las vacunas de prevención de la poliomielitis y que han logrado erradicar el virus en varios países, pero no la cura de dicha enfermedad que causa una discapacidad motora irreversible y progresiva, dejando como único método de tratamiento la adaptación de una ortesis que cumpla con la función perdida. Hoy en día nos encontramos en un mundo donde la ciencia y tecnología está muy avanzada, gracias al interés de organizaciones y compañías contamos con nuevos métodos de construcción y de componentes para poder elaborar aditamentos como prótesis y ortesis que ayudan a las personas discapacitadas a eliminar las limitaciones y proporcionarle una mejor forma de vida independiente 3    En el departamento de Ortesis y Prótesis de la Universidad Don Bosco, nos enseñaron la importancia de realizar un estudio personalizado y detallado, el cual se le conoce con el nombre de historia clínica, evaluaciones musculares y articulares, teniendo en cuenta que el estudio no solo se realiza en la extremidad afectada o faltante si no en toda la constitución del usuario, aplicando nuestros conocimientos sobre la patología y biomecánica en nuestra construcción de adaptación de nuestros aditamentos orto- protésicos. En este documento se realizo una guía específica y concreta de los pasos más importantes a seguir en la construcción de una prótesis endoesqueletica con sistema de cuenca ovolongitudinal y una ortesis tipo KAFO (rodilla, tobillo y pie) como también una síntesis de la patología que genero la discapacidad de los usuarios y el proceso de construcción desde la toma de medidas, vaciado, modificado, plastificado ó laminado, prueba y entrega de los aditamentos ortopédicos fabricados. 4    DEDICATORIA Dedico mi tesis a las 4 personas más importantes de mi vida, a mi querida familia. A MI PADRE MARCO ANTONIO GARCÍA TAPIA Papito lindo te dedico mi tesis que es reflejo de nuestro trabajo en equipo, porque gracias a ti todo esto fue posible, por tus esfuerzos, sacrificios, ternura, amor y por creer en mí siempre, por enseñarme a tener valor ante los retos, fuerza y coraje ante los obstáculos de la vida y por enseñarme a creer en mí misma. Te amo con todo mi corazón A MI MADRE ANTONIA DÍAZ URBINA Mami linda te dedico mi tesis pues al igual que mi papá tu caminaste a mi lado durante todo este proceso, como en todas las etapas de mi vida, con tu fe me enseñaste a creer en lo imposible real, por tus sabios consejos, por tu amor incondicional. Te amo con todo mi corazón A MI HERMANO MARCOS EDUARDO GARCÍA DÍAZ Marquitos te dedico mi tesis pues tú también eres parte de este equipo, de mi corazón, de mi vida y de mi familia, por creer en mí, por tu amistad leal e incondicional y por estar a mi lado siempre. Te amo con todo mi corazón A MI HERMANO OSCAR CRISTÓBAL GARCÍA DÍAZ Cris se que eres muy pequeñito aun, pero tú me has enseñado tanto en tan poco tiempo que hemos pasado juntos, y una de las cosas que me has enseñado es ser fuerte y pelear por lo que uno quiere como un gran luchador de las grandes ligas. Te amo con todo mi corazón 5    AGRADECIMIENTOS A MI FAMILIA Gracias por todo el apoyo incondicional, por estar a mi lado durante toda mi vida y obviamente durante este proceso de suma importancia para mí. A MIS PROFESORES Por todo lo que me enseñaron durante mi proceso de formación como profesional, por sus consejos y recomendaciones. A MI MEJOR AMIGA Darine M. Lara Rendón, muchísimas gracias por todo, por estar a mi lado en momentos difíciles y complicados, pero sobre todo por formar parte de mis momentos más felices, te quiero muchísimo y recuerda amigas por siempre. A P.R.V. Pablito muchísimas gracias por compartir conmigo momentos increíbles e inolvidables, por tu música, tu apoyo, tu amor y cariño. A MI PARCESITA BONITA Pao gracias por los momentos tan bakanos que compartiste conmigo, por apoyarme en momentos de tormenta, con vibra positiva y ya no estés triste de zona ganh. Te quiero parce y recuerda en todas partes de habana blues. A MI DIOSITO Gracias Diosito por dejarme concluir mi carrera, por permitir que tus ángeles formaran parte de mi vida y mi corazón. 6    CAPÍTULO I OBJETIVOS, METAS Y ALCANCES. 7    1.1 OBJETIVO GENERAL Elaborar dos aditamentos ortopédicos bajo los conocimientos adquiridos durante el estudio en el departamento de Ortesis y Prótesis y poder suplir e incorporar a dos personas con discapacidad diferente a sus actividades cotidianas. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS PRÓTESIS • Realizar un estudio detallado por medio de una historia clínica enfatizando la causa principal de la discapacidad. • Elaborar un aditamento que pueda sustituir la extremidad extirpada cumpliendo con las necesidades de nuestra usuaria. • Redactar cada uno de los pasos del proceso de construcción del aditamento protésico. ORTESIS • Realizar un estudio detallado por medio de una historia clínica enfatizado la causa principal de la discapacidad. • Elaborar un aditamento que pueda suplir la funcionalidad de la extremidad deficiente de nuestro usuario. • Redactar cada uno de los pasos del proceso de construcción de aditamento ortésico. 1.3 METAS Elaborar un aditamento que cumpla con los requisitos de construcción, eliminando las limitaciones a causa de los aditamentos que utilizaban anteriormente y brindarles una mejor forma de vida, reincorporando a los usuarios a sus actividades cotidianas sin ninguna restricción a causa de la prótesis y ortesis. 8    1.4 ALCANCES USUARIA DE PRÓTESIS • Mejoro la adaptación y confort de entre la cuenca y el muñón • Se le ajusto la altura adecuada de la prótesis con la altura de la pierna contralateral no amputada • Se proporciono mayor libertad e independencia de realizar sus actividades cotidianas sin ninguna restricción • Se logro proyectar una imagen en la prótesis semejante a la extremidad contralateral • Se brindo seguridad en una posición de bipedestación y marcha • Se mejoro el ciclo de marcha desde el contacto del talón hasta el despegue del pie protésico para la oscilación con la prótesis que se realizo USUARIO DE ORTESIS • Se mejoro la adaptación y confort de de la ortesis en contacto con la extremidad afectada • Se compenso con la ortesis la altura faltante de la extremidad afectada • Se proporciono mayor libertad e independencia para realizar las actividades cotidianas del usuario, sin ninguna restricción • Se logro proyectar una mejor imagen corporal • Se le brindo una mayor seguridad en una posición en la bipedestación y en la marcha 9    CAPÍTULO II Caso #1 HISTORIA CLÍNICA Prótesis transfemoral endoesqueletica con sistema de cuenca ovolongitudinal 10    2.1 HISTORIA CLÍNICA 2.2 DATOS PERSONALES Nombre: Ana María Ayala Domínguez Fecha de Nacimiento: 2 de abril de 1985 Género: Femenino Edad: 24 años Estado Civil: Soltera Escolaridad: Estudiante universitaria Dirección: Colonia la Santísima Trinidad 1ra etapa pasaje 15 polígono 16 Block “H” casa # 12, Ayutuxtepeque Teléfono: 7121-0665 Persona Responsable: Francisca Ayala Martínez (madre) 2.3 ANAMNESIS Usuaria de 24 años de edad, producto del tercer embarazo, a la edad de 13 años presento dolor en la rodilla de la extremidad izquierda, se realizó un estudio de rayos X donde se identifico un tumor en la parte distal del fémur. Fig. #1  11    Con dicho diagnostico la usuaria asistió al Hospital de Santa Teresa en Zacatecoluca para que fuera evaluada por un médico traumatólogo, el cual le realizó un nuevo examen de rayos X, biopsia muscular y una resonancia magnética, obteniendo como resultado de los exámenes un Osteosarcoma. Una vez que fue diagnosticada fue referida al Hospital Benjamín Bloom donde le realizaron trece sesiones de quimioterapia en el lapso de tres meses. Posteriormente fue trasladada a la ciudad de México, al Instituto Nacional de Pediatría para realizarle una extirpación del tumor óseo y colocarle una endoprótesis de rodilla para evitar el crecimiento o el desplazamiento de las células malignas del tumor. Una vez que fue intervenida quirúrgicamente la usuaria regresa a su país de origen (El Salvador) para su recuperación post operatoria y continuar con sus sesiones de quimioterapia de las cuales recibió cinco sesiones más en el lapso de seis meses. A los 15 años comienza a presentar un absceso infeccioso a nivel de la endoprótesis, el cual fue tratado con antibióticos y oxigenación durante dos años. A los 17 años fue intervenida quirúrgicamente en dos ocasiones para colocarle dos parches cutáneos (injertos) intentando disminuir o eliminar la infección, pero sin obtener éxito alguno. A los 20 años se optó el tratamiento de amputación transfemoral de la extremidad izquierda como método para preservar la vida de la paciente. Posteriormente de la amputación la usuaria asistió a una sesión de fisioterapia y le han elaborado dos prótesis endoesqueleticas con sistema de cuenca ovo longitudinal, rodilla monocéntrica y con un asistente a la extensión con pie tipo SACH. (Solid Ankle, Cushioned Heel) 12    2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES No contributarios 2.5 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Usuaria reside en una zona urbana, contando con todos los servicios básicos (agua, energía eléctrica, teléfono) que sustenta el padre, con oficio de zapatero. 2.6 EXAMEN GENERAL Se observa a la usuaria ubicada tanto en tiempo y espacio, con leguaje coherente, sin presentar deficiencias de audición y visión, con una constitución corporal delgada, con un óptimo estado de salud, como también su higiene y arreglo personal. 2.6.1 EXAMEN FÍSICO Se evaluó el muñón (izquierdo) y la pierna contra lateral (derecho) en una posición de bipedestación con y sin prótesis. 13    2.6.2 EVALUACIÓN DEL MUÑÓN • Muñón transfemoral tercio medio, con una longitud de 19cm, de la base del isquion hasta el extremo distal de la masa muscular del muñón. • Muñón en forma cónica • Musculatura flácida pero con un buen tono muscular • Recubriendo adecuado de la extremidad ósea • Cicatriz del muñón se encuentra en buen estado, localizada distal y transversalmente • No presenta la sensación del miembro fantasma, ni dolor del miembro fantasma 2.6.3 EVALUACIÓN DE LA POSTURA EN BIPEDESTACIÓN SIN PRÓTESIS Usuaria logra la bipedestación sin ayuda externa, manteniéndose en equilibrio.         Fig. # 3                          Fig. #4                          Fig. #5                           Fig. #6  Fig. #2  14    EN UNA VISTA ANTERIOR SE OBSERVA • Ligera inclinación lateral de la pelvis hacia el lado amputado • La longitud de la extremidad superior derecha está ligeramente más corta a diferencia de la extremidad superior izquierda • Disminución del espacio entre el brazo derecho con el tronco, a diferencia del espacio del brazo izquierdo con el tronco • Hombro izquierdo más elevado al hombro derecho EN UNA VISTA SAGITAL SE OBSERVA • Hiperextension de la rodilla contra lateral del lado amputado • Ligera inclinación anterior del tronco • Ligera híper lordosis lumbar del tronco VISTA POSTERIOR SE OBSERVA • Ligera inclinación lateral de la pelvis hacia el lado amputado • Disminución del espacio entre el brazo derecho con el tronco a diferencia del espacio del brazo izquierdo con el tronco • Escápula izquierda más elevada a diferencia de la escápula derecha • Hombro izquierdo más elevado al hombro derecho 15    2.6.4 EVALUACIÓN EN BIPEDESTACIÓN CON LA PRÓTESIS QUE UTILIZABA ANTERIORMENTE EN UNA VISTA ANTERIOR SE OBSERVA • La base de sustentación adecuada. • La extremidad inferior derecha se observa un genu valgo y más próxima a la línea media a diferencia de la prótesis que está en vertical • Ligera inclinación pélvica del lado amputado • El brazo derecho se observa ligeramente más largo que el izquierdo • Disminución del espacio entre el brazo y el tronco derecho a diferencia del izquierdo • El hombro izquierdo está más elevado a diferencia del hombro derecho.       Fig. #7                            Fig. #8                               Fig. #9                          Fig. #10  16    EN UNA VISTA SAGITAL DEL LADO AMPUTADO CON LA PRÓTESIS SE OBSERVA • Ligera elevación de la punta del ante pie protésico hacia dorsiflexión • Extensión de la cuenca sin respetar los 5°de flexión • Ligera inclinación anterior del tronco EN UNA VISTA SAGITAL DEL LADO NO AMPUTADO SE OBSERVA • Híper extensión de la rodilla anatómica • Inclinación anterior del tronco • Ligera rotación del tronco hacia el lado derecho hacia anterior EN UN VISTA POSTERIOR SE OBSERVA • Disminución de la base de sustentación • Varo de tobillo en la pierna contra lateral • Ligera inclinación de la pelvis del lado amputado • Disminución del espacio entre el brazo y el tronco derecho a diferencia del izquierdo • Rotación del tronco hacia lado derecho • Escápula izquierda ligeramente más elevada que la escápula derecha • Hombro izquierdo ligeramente más elevado a diferencia del hombro derecho 17    2.6.5 EVALUACIÓN DEL MIEMBRO CONTRA LATERAL En esta evaluación encontramos un buen estado muscular, tiene 2 cicatrices posteriores a nivel de la pierna proximal a causa de los colgajos cutáneos donados a la extremidad izquierda afectada por el absceso infeccioso que presento antes de la amputación. 2.7 EXAMEN MUSCULAR Y ARTICULAR DE LOS MIEMBROS INFERIORES Articulación Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho Cadera Fuerza Muscular Rango de Movimiento activo Rango de Movimiento Promedio Rango de Movimiento activo Fuerza Muscular Flexión 5 Completo 130º Completo 4 Extensión 5 Completo 20º Completo 5 Abducción 5 Completo 30º Completo 5 Aducción 5 Completo 30º Completo 5 Rot. Ext. - - 40º Completo 5 Rot. Int. - - 30º Completo 5 Fig. #11  18    2.8 PRUEBAS Y MANIOBRAS Articulación Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho Rodilla Fuerza Muscular Rango de Movimiento Rango Movimiento Promedio Rango de Movimiento activo Fuerza Muscular Flexión - - 135º Completo 5 Extensión - - 180º Completo 5 Articulación Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho Tobillo Fuerza Muscular Rango de Movimiento Rango Movimiento Promedio Rango de Movimiento activo Fuerza Muscular Flexión Plantar - - 40º Completo 5 Flexión Dorsal - - 30º Completo 5 PRUEBA Miembro inferior izquierdo Miembro inferior derecho Prueba de Thomas (contractura de cadera en flexión) Negativa Negativa Ligamento Colateral Medial de la rodilla derecha (tensión valga) - Estable Ligamento Colateral Lateral de la rodilla (tensión vara) - Estable Ligamento Cruzado Anterior de la rodilla - Estable Ligamento Cruzado Posterior de la rodilla - Estable 19    2.9 ANÁLISIS DE LA MARCHA CON LA PRÓTESIS QUE UTILIZABA ANTERIORMENTE VISTA ANTERIOR SE OBSERVA Durante la marcha se observa una ligera inclinación lateral, causando que el espacio de la extremidad superior derecha con el tronco sea más reducido que de la extremidad izquierda, evidenciando un descenso de la pelvis del lado amputado y con un contacto de pie protésico en inversión. CAUSA PRINCIPAL Asimetría de las extremidades en este caso muestra que la prótesis está más corta que la extremidad derecha de la paciente. VISTA SAGITAL SE OBSERVA Durante la marcha no presenta movimientos alternantes del miembro superior con respecto al inferior, desarrollando adecuadamente las cinco fases de la marcha desde el contacto del talón hasta el despegue del pie protésico para la oscilación de la prótesis, pero al concluir el ciclo de la marcha se observa y se escucha agresivamente la extensión de la rodilla. CAUSA PRINCIPAL Rodilla demasiado dinámica o libre, con un acortamiento de la ante pierna haciendo el brazo de palanca demasiado fuerte causando un golpe violento de la articulación de la rodilla protésica. 20    2.10 DIAGNÓSTICO Amputación Transfemoral a nivel del tercio medio de la extremidad inferior izquierda. 2.11 TRATAMIENTO PROTESICO Prótesis Transfemoral endoesqueletica, para miembro inferior izquierdo, con cuenca ovolongitudinal rígida y una cuenca flexible donde se colocará un válvula de succión, rodilla de eje monocéntrica y con asistencia a la extensión, segmento tubular de pierna, adaptadores del tubo para la rodilla y pie S.A.C.H( Solid Ankle, Cushioned Heel), funda cosmética en espuma en base a las medidas de la pierna contralateral del lado amputado de la usuaria. 2.12 JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Se eligió un cuenca ovolongitudinal tipo CAT-CAM que costa de un marco rígido y una cuenca flexible, donde el diseño del marco rígido permita liberar la presión en el área del trocante mayor del fémur y permita que los músculos encargados de la flexo-extensión tengan la libertad de contracción sin que el marco rígido los compriman, haciendo la cuenca más cómoda para la usuaria, mencionando que el sistema de cuenca ovolongitudinal cuenta con muchas ventajas adicionales. Se coloco una válvula de succión en la cuenca flexible, en una posición medial y distal Se utilizó un multiadaptador de segmento de muslo para suplir la distancia faltante y poder realizar el ensamble de la cuenca con la rodilla. 21    Se coloco una rodilla monocéntrica tipo 3R15 de eje simple que permite la flexo- extensión de la rodilla con un asistente a la extensión, que por su diseño es una rodilla compacta, ligera y segura bajo una buena construcción. Se utilizó un adaptador de tubo proximal que permite el ensamble de la rodilla con el segmento de pierna en este caso el tubo modular permitiendo por medio de sus cuatro tronillos realizar modificaciones en la alineación dinámica del paciente. Se coloco un tubo modular para suplir el segmento de pierna que tiene incluido un adaptador en el extremo distal del tubo para el ensamble del pie protésico permitiendo realizar modificaciones que el pie protésico requiera bajo las condiciones fisiológicas de la usuaria. Se eligió un pie tipo S.A.C.H. (Solid Ankle Cushioned heel) que es un diseño de pie que está conformado de neopreno sobre un núcleo de madera, es un pie que no requiere de mantenimiento y ofrece una amortiguación en el choque de talón 2.13 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. Adaptarle a la paciente una prótesis que cumpla con todas sus necesidades. 22    CAPÍTULO III MARCO TEÓRICO Osteosarcoma 23    3.1 TUMOR ÓSEO Toda masa anormal de tejidos que aparece y se desarrolla en los huesos se le conoce como TUMOR ÓSEO. El grado de agresividad biológica del tumor óseo dependerá del tipo histológico de la lesión.1 3.2 EXISTEN DOS TIPOS DE TUMOR ÓSEO • Benigno Es el tipo de Tumor que no contiene células cancerosas, que solo tiende a crecer lentamente y que por lo general el mayor daño de este tipo de tumor es cuando ha crecido excesivamente, causando una deformidad, presión o limitación de movimientos dependiendo el lugar de su ubicación. 2 • Maligno Es el tipo de tumor o neoplasia que está constituido de células cancerosas que tienen las capacidades de dañar los tejidos u órganos cercanos a él, por lo general las células malignas (metástasis) tienen la habilidad de separarse del tumor y trasladarse a otra área del cuerpo por medio del sistema linfático o por el flujo sanguíneo y alojarse en otra área del cuerpo (mama, pulmón, riñón, tiroides, entre otras más).                                                              1 Manual SECOT de cirugía y traumatología. Pág.154  2 Manual SECOT de cirugía y traumatología Pág.155    24    Los tumores óseos son relativamente poco frecuentes, siendo el benigno el más frecuente que el maligno. Por lo general aparecen en la metáfisis del fémur, de la tibia o del húmero y tienden afectar con más frecuencia a niños y adolecentes. 3.3 TUMORES ÓSEOS MÁS FRECUENTES • Osteosarcoma Es un tumor óseo maligno que generalmente se desarrolla durante el periodo de crecimiento, (niños y jóvenes) ubicado con mayor frecuencia en la metáfisis de los huesos largos y con un alto porcentaje de producir metástasis, desplazándose a otra área del cuerpo, si no es atendido prematuramente de una forma adecuada.3 • Condrosarcoma Tumor maligno caracterizado porque sus células que forman cartílago, pero no en tejido óseo, por lo general afecta a personas adultas • Sarcoma de Ewing El sarcoma de Ewing es un cáncer que afecta principalmente al hueso o al tejido blando. Este sarcoma puede ocurrir en cualquier hueso, pero aparece con mayor frecuencia en las extremidades y puede comprometer los músculos y al tejido blando que rodean al tumor. Las células del sarcoma de Ewing también se pueden extender (por metástasis) a otras zonas del cuerpo, entre ellas, la médula ósea, los pulmones, los riñones, el corazón, la glándula suprarrenal y otros tejidos blandos.                                                              3 Manual SECOT de cirugía y traumatología. Pág.156  25    3.4 CAUSAS DE LOS TUMORES ÓSEOS No se conoce un causa específica que pueda producir un tumor óseo maligno, sin embargo, sabemos que el cáncer es una enfermedad genética, ya que es producto de una alteración de los genes que controlan la multiplicación de las células. 3.5 SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN UN TUMOR ÓSEO Dolor, hinchazón y cambio de coloración cuando se realiza alguna actividad física común (mantenerse de pie, caminar o correr) reduciendo el movimientos y la funcionalidad de la extremidad o zona afectada. 3.6 DIAGNÓSTICO DEL TUMOR ÓSEO Es necesario realizar un examen detallado del usuario (historia clínica) para poder llegar a la causa que está generando el problema por medio de su sintomatología o factores de riesgo, una vez que se tiene la duda o la sospecha es necesario realizar exámenes más específicos que puedan afirmar la existencia o ausencia del tumor óseo maligno o benigno por medio de rayos X, resonancia magnética, tomografía computarizada, exámenes sanguíneos y biopsia. 26    3.7 TIPOS DE TRATAMIENTO • Quimioterapia • Radioterapia • Cirugía de disección de la zona afectada remplazándola por medio de una endoprótesis • Amputación de la extremidad afectada. El tratamiento depende del tipo, tamaño, ubicación y el estadio o etapa del tumor óseo, como también la edad y la salud general del paciente, teniendo en cuenta que uno de los principios del tratamiento es poder preservar la vida como también tratar de salvar la extremidad de la zona afectada, acudiendo hasta la última alternativa de salvación sin poner en riesgo la vida del paciente. La alternativa de realizar una extracción del tumor sin amputar por completo la extremidad, es la colocación de una endoprótesis que pueda suplir el espacio, como también la funcionalidad perdida y evitar que este tumor pueda producir metástasis y que logre afectar otra zona del cuerpo incrementando el problema. Con mayor frecuencia los tumores óseos especialmente en la infancia tienden aparecer en la parte distal de los huesos largos, por lo general en el fémur, afectando la funcionalidad de la rodilla y causando el remplazo de la rodilla anatómica por una rodilla quirúrgica o la amputación de la extremidad afectada para remover por completo el Osteosarcoma. 27    3.8 AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL Es la extirpación total o parcial del miembro inferior, donde se involucra el muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie, como también los músculos, venas y tejidos.4 3.9 INDICACIÓN PARA LA AMPUTACIÓN Una amputación puede ser seleccionada como última alternativa de tratamiento, para detener, eliminar y como mayor objetivo preservar la vida del usuario. 3.10 TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL Se basa en un corte transversal en forma de boca de caimán, el fémur por lo general es más corto que los colgajos del músculo amputado, la cicatriz por lo general se encuentra distalmente y en algunas ocasiones se encuentra anterior, los médicos cirujanos realizan una cirugía de miodesis y mioplastia, traccionan los nervios evitando la presencia de neuromas.5                                                              4 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág. 115   5 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág. 116    Fig. #12                    Fig. #13              Fig. #14  28    3.11 IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO El tratamiento protésico para una persona amputada es muy importante ya que será el medio por el cual el usuario pueda reincorporarse a sus actividades cotidianas, evitando las limitaciones de la extremidad perdida. 3.12 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO Dentro del objetivo del tratamiento protésico se debe tener en cuenta, numerosos factores importantes, como las alturas, congruencias articulares, alineación estática como dinámica y una buena adaptación del socket con muñón como también un buen acabado estético, para poder obtener los siguientes puntos específicos: • Obtener la bipedestación del usuario • Que el usuario pueda desplazarse independientemente, con el uso de la prótesis • Que el usuario pueda reincorporarse a sus actividades anteriores o cotidianas. • Que el usuario no tenga ningún tipo de limitación a causa de la prótesis. 29    CAPÍTULO IV TRATAMIENTO PROTÉSICO Prótesis transfemoral endoesquelética con sistema de cuenca ovolongitudinal 30    4.1 PRÓTESIS TRANSFEMORAL Las prótesis transfemorales es un aditamento que suple la función pérdida, donde se encuentra involucrado el muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie.6 4.2 TIPOS DE PRÓTESIS TRANSFEMORALES Existen 2 tipos de prótesis transfemorales, donde la única diferencia son los componentes o materiales de elaboración, como también el proceso de fabricación, pero teniendo en cuenta que ambas tiene que cumplir la misma función.7 • Endoesqueléticas ó modulares Son prótesis elaboradas por medio de ensambles de componentes ya prefabricados, dichos componentes tiene la capacidad de adaptase a las necesidades de cada usuario, por lo general estos componentes están fabricados en materiales de aluminio y titanio que hacen que disminuya el peso de la prótesis a diferencia de una exoesqueletica.8                                                              6 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág. 257  7 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pag. 215  8 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág. 217  31    • Exoesqueléticas Son prótesis elaboradas por lo general de madera, espuma de poliuretano y laminadas en resina y solo se puede utilizar rodillas monoaxiales, que por lo general son fabricadas en madera y por su consistencia tienden a ser más pesadas y mas difícil para su manipulación y uso. 9 4.3 COMPONENTES PROTÉSICO TRANSFEMORALES ENDOESQUELETICOS Por lo general las prótesis transfemorales están compuestas por • Pie Protésico • Tubo modular de pierna • Adaptadores • Rodilla • Cuenca o socket Los componentes protésicos están prediseñados y fabricados para diferentes necesidades de los usuarios, existiendo una gran variedad de ellos.10 4.4 FUNCIÓN DE LA CUENCA TRANSFEMORAL Unas de sus principales funciones es el alojar el volumen del muñón, transmitir fuerzas como también el fijar la prótesis con el muñón del paciente y que el usuario pueda controlar el movimiento por medio de la fuerza de muñón como también del músculos auxiliares para realizar dicha función.                                                              9 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág. 216   10 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág.221  32    4.5 CUENCA OVOLONGITUDINAL Ó CONTENCION ISQUIATICA En este tipo de cuenca de contención isquiática, tiene como función principal el mantener el fémur en su posición fisiológica (aducción) y producir una marcha más armónico y con menor gasto energético.11 Por lo general este tipo de cuenca es más cómoda para el usuario puesto que no produce una presión en alguna zona específica y se observa mayor dimensión antero posterior que medio lateral. 4.6 REQUISITOS PREVIOS Y GENERALES PARA LA UTILIZACIÓN DEL SISTEMA DE CUENCA OVOLONGITUDINAL 1. El amputado debe soportar contacto en la superficie del muñón. 2. No hay ningún asiento isquiático en el sentido convencional. 3. La cuenca está formada ovalmente en dirección antero-posterior. 4. La distribución de carga se planifica sobre la superficie entera del muñón. 5. Como bloqueo M-L en la posición de pie de la prótesis actúa un sistema de fuerza de tres puntos ó candado óseo                                                              11 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pág. 258  Fig. #15 33    4.7 VENTAJAS DE LA CUENCA OVOLONGITUDINAL • Más comodidad al sentarse • Mayor libertad de movimiento • Mejor marcha que con una cuenca cuadrilateral • Mejorada estabilización de la pared lateral de la cuenca • Mejor apariencia cosmética 4.8 DESVENTAJAS DE LA CUENCA OVOLONGITUDINAL En el caso de algunas mujeres se torna más complicada la aplicación del sistema de cuenca ovolongitudinal. En el gráfico se muestra el ángulo aproximado de la pelvis femenina de 90° a 100° a diferencia del ángulo aproximado de la pelvis masculina de 75° a 80° De acuerdo con este ángulo, la rama púbica de la pelvis femenina es menos aguda, lo que dificulta la aplicación de una cuenca ovo-longitudinal.12                                                              12 Biomecánica. Carreara Técnico de ortesis y prótesis Pág. 186   Fig. #16  34    4.9 CARACTERÍSTICAS DE LA CUENCA OVOLONGITUDINAL • Medida medio-lateral menor que la antero-posterior • La disminuida dimensión medio lateral, forzado al fémur a mantenerse en aducción, y manteniéndolo, el músculo glúteo medio en tensión, u posición de arranque. • No hay presión sobre el triángulo de escarpa. • No existe una descarga puntual ósea. • Sujeción más anatómica, con pared lateral más proximal envolviendo el trocánter mayor. 4.10 CONTACTO TOTAL DEL MUÑÓN CON LA CUENCA El principio de contacto total y reparto global de las cargas de apoyo, se consigue a través del principio de carga de tipo hidrostático, por lo que la carga se reparte equitativa y proporcionalmente en toda la superficie del muñón. 4.11 VENTAJAS DEL CONTACTO TOTAL • Mayor superficie de carga. • Disminuye edemas. • Mejor circulación. • Disminuye hiperqueratosis. • Mejor propiocepción. Fig. #17  35    4.12 ADUCCIÓN DEL FÉMUR Es lograda por una presión lateral del muñón, consiguiendo una aducción fisiológica del fémur aproximadamente de 7-14° produciendo a la hora una marcha más armónica y dinámica. 4.13 CUENCA OVOLONGITUDINAL POR MEDIO DEL PRINCIPIO DE FUERZA DE TRES PUNTOS A este sistema también se le conoce como “Candado Óseo” y consta de una presión supratrocanterica, una presión en aducción del fémur y una contención isquiática donde el isquion se encuentra alojado dentro de la cuenca. 4.14 SISTEMA DE SUCCIÓN Se utiliza un sistema de vacío, en el cual se coloca una válvula en la región distal antero-medial de la cuenca, teniendo siempre el cuidado de tener un buen contacto del muñón entre las paredes de la cuenca como también la parte distal del muñón. Fig. #18  Fig. #19  36    4.15 RECORRIDO DEL BORDE DE LA CUENCA   La línea de corte de este tipo de cuenca comienza a partir del pubis, en donde el corte debe de ir de 1-1.5cm debajo del pubis, siguiendo posteriormente en un ángulo aproximadamente de 15 a 20º para la contención isquiática, se sigue la forma del glúteo liberándolo y subiendo hasta aproximadamente de 10-12cm del nivel del pubis, cubriendo el trocánter mayor y comienza a bajar en la cara anterior liberando la espina iliaca antero superior siguiendo el borde hasta llegar nuevamente al pubis. 4.16 VENTAJAS DE LAS CUENCAS DE PRUEBA Las cuencas de prueba siempre aportaran importantes ventajas hacia la elaboración de la cuenca del paciente, pues al fina obtendremos una buena adaptación de la cuenca con el muñón y poder cumplir con los principios de fabricación para poder obtener la seguridad de lo que se ha elaborado será en beneficio para nuestro usuario sin producir problemas secundarios por una mala adaptación de la cuenca con el muñón. 4.17 DESVENTAJAS DE LAS CUENCAS DE PRUEBAS Una de las desventajas principales es en el costo que produce realizar las cuencas de prueba para el usuario y el técnico. Fig. #20 37    4.18 ANÁLISIS DE MECANISMOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA PRÓTESIS CON CUENCA OVOLONGITUDINAL VISTA ANTERIOR (ESTABILIZACIÓN M-L) Como en todas las prótesis transfemorales, un diseño correcto de la pared lateral de la cuenca en aducción estabiliza el desplazamiento lateral del muñón creado por la contracción de la musculatura abductora, apareciendo fuerzas de estabilización mediante una presión confortable y ampliamente distribuida en ambas caras del muñón y creando por tanto una marcha más funcional. En términos de estabilidad se puede decir que está determinada por los principales puntos de apoyo de la cuenca y la aducción fisiológica del fémur, los cuales producen un sistema de fuerzas que corren en dirección de la articulación anatómica de la cadera. Por otro lado, el centro de la gravedad se desplaza del promotorio hacia el centro de la articulación de la cadera y de la articulación de la cadera hacia el centro de la articulación de la rodilla y el tobillo. En términos generales, las cuencas construidas para muñones largos, en comparación con las de los cortos, son más efectivas al proporcionar una mayor estabilización lateral, debido a la existencia de un mayor brazo de palanca y de una mayor superficie de contacto. Ambos factores reducen la cuantía de las presiones de contacto y proporcionan una mayor comodidad. La contra fuerza realizada para mantener el isquion y ramas fijas sobre el borde postero-medial de la cuenca dependerá de: • La distancia ósea medio-lateral medida entre el borde medial del isquion y el ínfero-lateral del trocánter mayor. • La distancia medio-lateral distal medida a través del tejido blando del muñón. Fig. #21  38    4.19 VISTA SAGITAL (ESTABILIZACIÓN A-P)   Cuando la cadera se extiende activamente para mantener la rodilla en una posición estable, durante la fase de choque de talón en la marcha, las fuerzas muñón-cuenca se sitúan proximalmente sobre la superficie anterior del muñón, y distalmente sobre la superficie posterior del mismo con la cuenca. Durante la fase media de apoyo las fuerzas son trasladadas medial proximal y lateral proximal y distal. En el momento del despegue del talón actúan los músculos flexores de cadera para lograr la flexión de la rodilla que facilita la oscilación durante la fase de balanceo.             Fig. #22  39    CAPÍTULO V PROCESO DE ELABORACIÓN Prótesis transfemoral endoesqueletica con sistema de cuenca ovolongitudinal 40    5.1 TOMA DE MEDIDAS Para la elaboración de una prótesis transfemoral es de suma importancia las medidas, del muñón como de la pierna contralateral, ya que por medio de ellas nosotros podemos reflejarla en nuestro molde tomado, como también en la construcción de nuestra prótesis y en nuestra funda cosmética. 5.2 TOMA DE MEDIDAS DE LA PIERNA CONTRA LATERAL • Longitud del pie • Distancia vertical de la línea inter articular de la rodilla al piso • Distancia de la base del isquion al piso • Medidas circunferenciales teniendo como punto de referencia la línea interarticular de la rodilla hacia craneal y caudal • Medidas M-L de la rodilla, maléolos y metatarsianos. • Medidas A-P a nivel del tendón patelar y del tobillo 5.3 TOMA DE MEDIDAS DEL MUÑÓN • Longitud del muñón, de la base del isquion al extremo distal del hueso del fémur • Longitud del muñón, de la base del isquion hacia el extremo distal de la masa muscular del muñón • Medida circunferenciales con y sin tensión a cada 5cm partiendo por debajo del área del periné • Medidas M-L del isquion a la zona supra trocantérica • Medida M-L del isquion a la zona infratrocantérica • Medida M-L del aductor mayor a la zona supratrocantérica • Medida M-L del aductor mayor a la zona infratrocantérica 41    5.4 TOMA DEL MOLDE NEGATIVO POR MEDIO DEL SISTEMA A-UDB En la toma del molde negativo se requiere la colocación primeramente de 2 piezas del sistema A-UDB • La primera pieza corresponde a la región supratrocanterica manteniendo una forma semicircular liberando el trocánter mayor, esta pieza está asegurada al contorno de la cintura del usuario y en sus extremos se asegura a la segunda pieza formando el primer sistema de vectores que permiten el anclaje. • La segunda pieza (B) está ubicado en la región del isquion y el periné. La ubicación de esta pieza es de suma importancia y cuidado ya que es la que permite tener incorporado el isquion dentro de la cuenca ya que esta pieza ya tiene la forma del isquion y por su flexibilidad permite que se adapte a la forma del periné. • Posteriormente a la colocación de las dos piezas se realizan marcas de referencia como la ubicación del fémur para poder comenzar el vendaje con las vendas enyesadas y poder obtener nuestro molde negativo, teniendo el cuidado de mantener el muñón en aducción durante este proceso. Una vez que obtuvimos el molde negativo se pasa a la fase de vaciado para poder comenzar con la modificasion del molde positivo Fig. #23 Fig. #24  Fig. #25  42    5.5 MODIFICACION DEL MOLDE POSITIVO Despues de haber tomado el molde negativo, se pasa a la fase de vaciado para poder obtener el molde positivo y realizar la modificasion del molde.   Una vez que obtuvimos el molde positivo, se comienza a verificar las medidas reflejasdas en el molde con las medidas tomadas antes de realizar el vendaje de yeso al muñon de la usuaria. Posteriormente a la verificasion de las medidas se tiene que realizar la reduccion del molde por miedio de una tabla que nos dara unos porcentajes de reduccion dependiendo la textura del muñon, que en este caso lo realiazaremos para textura de muñon flacido. 5.6 TABLA DE REDUCCION AL VOLUMEN DEL MUÑON DE TEXTURA FLACIDA Una vez que tenemos el valor de reduccion, se comienza con lo modificación del molde, teniendo el cuidado de mantener la forma anatomica del muñon en el molde y verificando las medidas de longitud y circunferenciales que nos proyecto nuestra tabla de reducción, para poder pasar al termoconformado del molde. Muñón Medidas del muñón S/T Textura flácida Resultado de la reducción Área del periné 40 5% 38 5cm caudal del periné 33 6% 31.02 10 cm caudal del periné 29 7% 26.97 43    5.7 TERMOCONFORMADO DE LA CUENCA DE PRUEBA Para realizar el termoconformado del molde, se toma las medida longitudinal del molde, como también una circunferecial para cortar el termoplastico y poder termoconformar la cuenca de prueba. Una vez que se tiene listo el termoplástico con las medidas del molde se introduce al horno a una temperatura aproximada de 150° c, ó ha 200° c, aproximadamente entre quice minutos para que el termoplastico puediera conformarce al molde. Posteriormente de termoconformar el molde, se realiza los cortes necesarios, puliendo cada uno de ellos para poder realizar la pureba de la cuenca .                Fig. #26                                                  Fig. #27                        Fig. #28                                                                              Fig. #29  44    5.8 CUENCA DE PRUEBA En esta prueba de la cuenca se debe realizar la revisión general del muñon en contacto con la cuenca y que exista los siguientes requisitos. • Un contacto uniforme • Contención isquiatica • Que los cortes sean los adecuados • Que la longitud de la cuenca sea la apropiada • Que no le ocasione molestia al momento de la carga en la cuenca • Que no le ocasione presiones en alguna zona especifica en el muñon En esta prueba tambien es muy importante preguntarle a nuestra usuaria si la cuenca le ocasiona molestias y poder verificar la causa.               Fig. #30                                                                         Fig. #31 45    5.9 PLASTIFICADO DE LA CUENCA FLEXIBLE DEFINITIVA Después de evaluar la cuenca de prueba en la usuaria, verificando que la cuenca de prueba no le genera ninguna molestia. Se alista de nuevo el molde del muñon, colocandole una valvula de succión medio distal del molde. Se alista el sistema de plastificado en gota con el termoplastico verificando que la succión este en óptimas condiciones para su uso y se termoconforma la cuenca como se proyecta en las siguientes imágenes.                               Fig. #32                                                                                              Fig. #33                                     Fig. #34                                                                                           Fig. #35  46    5.10 LAMINADO DEL MARCO RÍGIDO En el proceso de laminado del marco rígido se revisa la succión antes de comenzar el proceso de laminado, una vez que esta lista la succión se comienza a preparar el molde con la primera bolsa de PVA y la primera capa de fibra de carbono colocando la araña en 5° de flexión, dos capas de Stockinette y la última capa de fibra de carbono y la última bolsa de PVA. Se realiza la mezcla de la resina y el catalizador y se comienza el laminado de la cuenca rígida. Posteriormente de laminar se realiza los cortes del marco rígido para obtener nuestra cuenca tipo CAT-CAM que consta de una cuenca flexible y un marco rígido.                         Fig. #36                                                                                  Fig. #37  47    5.11 ALINEACIÓN DE BANCO DE LA PRÓTESIS En esta fase consiste en el ensamble de los componentes del kit transfemoral, que consta de los siguientes • Pie protésico • Tubo modular con adaptador de pie • Adaptador del tubo a la rodilla • Rodilla • Asistente a la extensión de la rodilla • Multiadaptador (segmento de muslo) • Cuenca • Adaptadores Con todos los componentes armados, se procede a verificar y alinear la prótesis con respectos a las líneas de referencia. VISTA ANTERIOR: • Cuenca: Centro de la cuenca, 50% Medial – 50% Lateral • Rodilla: Centro de la rodilla, 50% Medial – 50% Lateral • Pie: Entre el primer y segundo dedo del pie protésico.   Fig. #38 48    VISTA SAGITAL:  • Cuenca: Centro de la cuenca, 50% Anterior – 50% Posterior. • Rodilla: 0.5cm. a 2cm. por delante del eje de la rodilla. • Pie: 1cm. Por delante del tercio posterior del pie.  5.12 ALINEACIÓN ESTÁTICA Se coloca la prótesis a la usuaria y se controla la altura de la articulación de rodilla mecánica con la anatómica de la pierna contra lateral, como también verificando que la altura total de la prótesis sea la adecuada, para no ocasionar desviaciones a causa de una mala adaptación de altura de la prótesis. Se controla el alineamiento estático de la prótesis con la usuaria verificando que no existan desviaciones en una vista frontal, sagital y posterior. Donde no realizamos ningún ajuste.   Fig. #39  Fig. #40  49    5.13 ALINEACIÓN DINÁMICA Para realizar la alineación dinámica se tiene que poner a caminar a la usuaria en las barras paralelas donde comenzaremos con nuestro análisis de marcha, para verificar si tenemos que realizar alguna modificación en la alineación. • Vista anterior En vista frontal se controla el alineamiento en abducción-aducción y rotación. En esta vista se realizo una rotación interna del pie protésico • Vista sagital En vista lateral, se controla el alineamiento en flexión-extensión de la cuenca así como el alineamiento rodilla-pie y la seguridad de la rodilla. En esta vista se le incremento a la dorsiflexión de pie protésico para hacer la rodilla protésica más dinámica. 50    5.14 ENTREGA DE LA PRÓTESIS Se le entrega la prótesis a la usuaria y se le dan las recomendaciones respectivas para la adecuada utilización de la prótesis. RECOMENDACIONES DE USO • No mover o jugar con los tornillos de la prótesis. • No utilizar la prótesis sin zapatos. • No mojar los componentes. • Cualquier molestia que le ocasione la prótesis ó alguna anomalía, favor de dirigirse a un taller de Ortesis y Prótesis RECOMENDACIONES DE HIGIENE (PERSONAL Y DE LA PRÓTESIS) • Limpiar la prótesis al menos una vez por semana con una manta húmeda y limpia • Mantener el muñón limpio y revisarlo diariamente para buscar algún tipo de molestia causada por el aparato.              51    CAPÍTULO VI ANÁLISIS DE COSTO Prótesis transfemoral endoesqueletica con sistema de cuenca ovolongitudinal 52    ANÁLISIS DE COSTOS 6.1 Costos de materia prima (Prótesis) MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA VALOR POR UNIDAD CANTIDAD UTILIZADA COSTO EN DOLARES Venda de yeso 6” Unidad $2.00 2 $4.00 Yeso Calcinado Quintal (100 Lb.) $22.00 1/2 $11.00 Pieza de polipropileno Unidad (4ox25cm) 25.00 1 25.00 Pieza de polietileno Unidad (40 cm x 40 cm) $50.00 1 $50.00 Fibra de carbono tubular Metro $70.00 1/2 $35.00 Resina Galón $17.28 0.45 Lt $4.52 Bolsa de PVA Unidad $4.00 2 $8.00 Stockinette Yarda $5.00 1 $5.00 Adaptadores para tubo Unidad $15.00 2 $30.00 Rodilla monocéntrica tipo 3R15 Unidad $80 1 $80 Tubo de aluminio sección tibia con adaptador de pie incluido Unidad $20.00 1 $20.00 Pie S.A.C.H. Unidad $40.00 1 $40.00 Válvula de succión Unidad $85.00 1 $85.00 Espuma cosmética Unidad $50.00 1 $50.00 TOTAL $447.52 53    6.2 Costos de producción (Prótesis) MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA VALOR POR UNIDAD CANTIDAD UTILIZADA COSTO EN DOLARES Talco 1 Lb. $0.48 1/10 $0.05 Thinner 1 Galón $7.20 1/10 $0.72 Tirro 2” Unidad $1.50 1/4 $0.38 Cinta aislante Unidad $0.75 1 $0.75 Pegamento 1 Galón $14.60 1/10 $1.46 Cedazo Fino 1 Yarda $1.50 1/10 $0.15 Cedazo Grueso 1 Yarda $1.55 1/10 $0.16 Silicón Unidad $2.95 1/10 $0.30 TOTAL $3.97 6.3 Costo de mano de obra Salario del Técnico: $450.00 Horas hombre Efectivas: 160 horas Costo de Hora: $2.81 Hora efectiva para fabricación de la protesis: 40 horas Costo de mano de obra $ 2.81 x 40 h: $112.40 6.4 Costo Directo Costo de materia prima: $447.52 Costo de mano de obra: $112.40 Total de costos directos: $559.92 54    6.5 Costo Indirecto (Igual a la mano de obra, libro de microeconomía) Costo Indirecto $ 2.81 x 40 h: $112.40 6.6 Costo Total de Fabricación Costos Directos: $559.92 Costos de Producción: $4.22 Costos Indirectos: $112.40 Costo Total: $676.54                             55      CAPÍTULO VII Caso #2 HISTORIA CLÍNICA Ortesis tipo KAFO (Ortesis rodilla, tobillo y pie) 56    7.1 HISTORIA CLÍNICA 7.2 DATOS PERSONALES Nombre: Luis Roberto Ayala Serrano. Género: Masculino Fecha de nacimiento: 13 de Junio de 1982. Edad: 27 años de edad. Lugar de Nacimiento: San Salvador, El Salvador. Domicilio: Comunidad Iberia, Pasaje San Andrés, Block 35, casa 16, San Salvador. Estado Civil: Soltero. Grado de Escolaridad: 9° grado Ocupación: Ayudante Mecánico. Responsables: María Elsa Ayala Serrano (madre) 7.3 ANAMNESIS Usuario de 27 años de edad producto del segundo embarazo, a la edad de 2 años presento cuadro febril (vomito, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular en especial en el miembro inferior derecho) obligando a la madre acudir al hospital de niños Benjamín Bloom, donde se le diagnosticó con la enfermedad de poliomielitis. Posteriormente fue ingresado a dicha institución para que fuera atendido de una forma adecuada y evitando que pudiera transmitir el virus a otras personas durante la fase aguda. Fig. #1  57    A los 6 meses de estar ingresado en el Hospital Benjamín Bloom fue dado de alta y referido al Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de inválidos (ISRI) para que le impartieran terapias físicas, asistiendo 6 años después de contraer el virus de la poliomielitis. A los 12 años de edad asistió al (ISRI) a una consulta ortopédica donde se le detecto un acortamiento de 3cm, como también una debilidad del cuádriceps y del Tibial anterior de la extremidad derecha afectada por el virus, prescribiéndole una ortesis tipo KAFO (muslo, rodilla, pierna, tonillo y pie) con articulación de rodilla bloqueada, tobillo neutro y una alza compensadora de 3cm de la extremidad inferior derecho, dicha ortesis la utilizo aproximadamente 6 años. A los 18 años de edad fue evaluado de nuevo en el (ISRI), donde le diagnosticaron un acortamiento de 5cm, prescribiéndole una ortesis tipo KAFO (muslo, rodilla, pierna, tonillo y pie) con apoyo isquiático, rodilla bloqueada y articulación de tobillo neutra con un alza compensadora de 5cm de altura. Actualmente utiliza una ortesis tipo KAFO con articulación de rodilla bloqueada, tobillo neutro y con un alza compensadora de 6cm de altura realizada en la universidad Don Bosco. Al usuario se le han realizado un aparato tipo AFO (pierna, tobillo y pie) y aproximadamente 5 ortesis tipo KAFO para la extremidad derecha, posteriormente de haber contraído el virus de la Poliomielitis. 7.4 ANTECEDENTES PERSONALES Fue intervenido quirúrgicamente a causa de una apendicitis 7.5 ANTECEDENTES FAMILIARES No contributarios 58    7.6 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Usuario reside en una zona urbana, contando con todos los servicios que sustenta el con su trabajo de jefe de microbuses. 7.7 EXAMEN GENERAL Usuario deambula con una ortesis tipo KAFO lado derecho, ubicado en tiempo y espacio con lenguaje coherente y con buen estado de salud. 7.7.1 EXAMEN FÍSICO En el examen físico evaluaremos la diferenciación de longitudes, atrofia muscular, evaluación en bipedestación con y sin ortesis, como también un análisis de marcha con la ortesis que utilizaba anteriormente. 7.7.2 MEDICIÓN DE MIEMBROS INFERIORES La medición se realizo en una posición en decúbito supino, de la cresta iliaca antero superior hacia el borde inferior del maléolo interno 7.7.3 DIFERENCIA DE LONGITUDES DE LOS SEGMENTOS DEL MIEMBRO INFERIOR           Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho 26cm 22cm Diferencia de longitudes del segmento del pie: 4cm Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho 83.5cm 79cm Diferencia de longitudes del segmento de pierna: 4.5cm 59    7.7.4 ATROFIA MUSCULAR Lugar de referencia de toma de medida Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Diferencia del volumen muscular De la línea inter articular de la rodilla hacia craneal 5cm 33cm 43cm 10cm De la línea inter articular de la rodilla hacia craneal 20cm 38cm 58cm 20cm De la línea inter articular de la rodilla hacia craneal 35cm 53.5 67cm 13.5cm De la línea inter articular de la rodilla hacia caudal10cm 24.5cm 42.5cm 18cm De la línea inter articular de la rodilla hacia caudal 16cm 19.5cm 31cm 11.5cm De la línea inter articular de la rodilla hacia caudal 26cm 18 24cm 6cm 60    7.7.5 EVALUACIÓN CON ORTESIS EN BIPEDESTACIÓN VISTA ANTERIOR SE OBSERVA • La base de sustentación demasiado amplia • Extremidad inferior izquierda se encuentra en desviación lateral • Elevación de la pelvis derecha a diferencia de la izquierda • Elevación del hombro derecho a diferencia del hombro izquierdo • La longitud de la extremidad superior izquierda es más corta a diferencia de la extremidad derecha VISTA SAGITAL SE OBSERVA • Se observa ligeramente adelantado la extremidad izquierda a diferencia de la pierna contralateral • La valva superior del segmento de muslo se observa incrustada en el glúteo del usuario • Se observa una híper lordosis lumbar del tronco    Fig. # 2                         Fig. #3                                 Fig. #4                        Fig. #5  61    VISTA POSTERIOR SE OBSERVA • La Base de sustentación demasiado amplia • Extremidad izquierda se encuentra en desviación lateral • Elevación de la pelvis derecha a diferencia de la izquierda • Elevación del hombro derecho a diferencia del hombro izquierdo • La longitud de la extremidad superior izquierda es más corta a diferencia de la extremidad derecha 7.7.6 EVALUACIÓN SIN ORTESIS EN BIPEDESTACIÓN EN UNA VISTA ANTERIOR SE OBSERVA • La base de sustentación demasiado amplia • El tobillo vago de la extremidad derecha • Notable atrofia muscular de la extremidad derecha a diferencia de la extremidad inferior izquierda • Acortamiento del miembro inferior Derecho • Elevación de la pelvis izquierda a diferencia del lado derecho         Fig. #6                               Fig. #7                            Fig. #8                            Fig. #9  62    • Elevación del hombro derecho a diferencia del hombro izquierdo • El espacio que hay entre el brazo y el borde lateral del tronco es mas reducido del lado derecho que del lado izquierdo • La longitud de la extremidad derecha es mas corta a diferencia de la extremidad superior izquierda • Inclinación de la cabeza hacia el lado derecho EN UNA VISTA SAGITAL SE OBSERVA • Rotación del tronco hacia el lado derecho • Inclinación anterior del tronco • Las extremidades superiores se encuentran desplazadas anteriormente EN UNA VISTA POSTERIOR • La base de sustentación demasiado amplia • El tobillo vago de la extremidad derecha • Notable atrofia muscular de la extremidad derecha a diferencia de la extremidad inferior izquierda • Acortamiento del miembro inferior derecho • Elevación de la pelvis izquierda a diferencia del lado derecho • El espacio que hay entre el brazo y el borde lateral del tronco es mas reducido del lado derecho que del lado izquierdo • Se observa un pliegue costal del lado izquierdo del tronco • Elevación del hombro derecho a diferencia del hombro izquierdo • Inclinación de la cabeza hacia el lado derecho 63    7.7.7 ANÁLISIS DE LA MARCHA CON LA ORTESIS QUE UTILIZABA ANTERIORMENTE. VISTA ANTERIOR Durante la marcha en la vista antero posterior se observa una amplia base de sustentación, dando el paso con circunducción del lado afectado, con una inclinación lateral del tronco del lado derecho (extremidad afectada). CAUSA PRINCIPAL La mala adaptación de la altura, estando más alta la Ortesis provocando que la base de sustentación sea más amplia, inclinación lateral del tronco y el paso lo de en forma de circunducción para poder acortar el largo de la Ortesis y poder dar el paso. VISTA SAGITAL Durante la marcha en una vista lateral, se observa la longitud del paso derecho más amplia, que la longitud del paso del lado sano Izquierdo. CAUSA PRINCIPAL La mala adaptación de la altura hace que la longitud del paso sea más amplia del lado afectado derecho que del lado sano izquierdo. 64    7.8 EXAMEN MUSCULAR Y ARTICULAR DE LOS MIEMBROS INFERIORES13                                                              13 Fisioterapia del pie, Podología Física, S. Sastre Fernández Pág. 62 (tabla de valoración Daniels)   Articulación Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho Cadera Fuerza Muscular Rango de Movimiento activo Movimiento Promedio Rango de Movimiento pasivo Fuerza Muscular Flexión 5 completo 0º-130º Completo 3 Extensión 5 completo 0º-20º Completo 2+ Abducción 5 completo 0º-30º Completo 2+ Aducción 5 completo 0º-30º Completo 2+ Rot. Ext. 5 Completo 0º-40º Completo 0 Rot. Int. 5 completo 0º-30º Completo 0 Articulación Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho Rodilla Fuerza Muscular Rango de Movimiento activo Movimiento Promedio Rango de Movimiento pasivo Fuerza Muscular Flexión 5 Completo 0º-135º Completo 2+ Extensión 5 Completo 0º-180º Completo 2+ Articulación Miembro Inferior Izquierdo Miembro Inferior Derecho Tobillo Fuerza Muscular Rango de Movimiento Movimiento Promedio Rango de Movimiento activo Fuerza Muscular Flexión Plantar 5 Completo 0º-40º Completo 1 Flexión Dorsal 5 Completo 0º-30º 11°contract ura en flexión plantar 0 65    7.9 PRUEBAS Y MANIOBRAS REALIZADAS 7.10 DIAGNÓSTICO Secuela de poliomielitis con monoparesía flácida del miembro inferior derecho. 7.11 PRESCRIPCIÓN ORTESICA Ortesis tipo KAFO (rodilla, tobillo, pie) barras en duraluminio con articulación a 180° de extensión cumpliendo con la función de flexo-extensión bloqueada por medio de un candado, alza de compensación de 3.5cm, tobillo a 90° o neutro, apoyo patelar, valva superior con encapsulamiento glútea. PRUEBA Miembro inferior izquierdo Miembro inferior derecho Prueba de Bostezo Ligamento Colateral Medial de la rodilla derecha (tensión valga) Estable Estable Prueba de Bostezo Ligamento Colateral Lateral de la rodilla (tensión vara) Estable Estable Prueba de Cajón Ligamento Cruzado Anterior de la rodilla Estable Estable Prueba de Cajón Ligamento Cruzado Posterior de la rodilla Estable Estable 66    7.12 JUSTIFICACIÓN Bajo las necesidades del usuario se opto por realizarle un encapsulamiento glútea para evitar la incrustación de la valva, ya que el usuario tiene muy prominente el glúteo y una notable atrofia en el muslo. Se prescribió unas barras en duraluminio en extensión a 180 y bloqueadas por medio de unos candados por el grado de fuerza muscular de los extensores y flexores de la rodilla. En la pierna se realizo un diseño de AFO con apoyo patelar, ya que el usuario tiene un notable valgo de tobillo laxo y por ello se opto por un apoyo patelar para disminuir el peso sobre el tobillo. La articulación de tobillo se prescribió a 90° o bloqueada puesto que el usuario no tiene control sobre él. La altura de compensación de la extremidad bajo la evaluación y las necesidades del usuario se opto por un alza de 3.5cm. Eliminando un centímetro para que le sea más fácil la oscilación de la extremidad a la que se le prescribió la ortesis en este caso a la extremidad derecha. 7.13 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Elaborarle una Ortesis que cumpla con todas las necesidades del paciente, y que pueda reincorporar a sus actividades sin limitaciones a causa de la Ortesis. 67    CAPÍTULO VIII MARCO TEORICO POLIOMIELITIS 68    8.1 POLIOMIELITIS La poliomielitis fue descrita por el ortopeda alemán Jacob Von Heine en 1840. Esta enfermedad es llamada como parálisis infantil ya que es mas frecuente encontrarla en bebes y niños que en adultos o personas mayores. El humano es el único reservorio natural del virus de la poliomielitis, existiendo prácticamente en todos los lugares del mundo donde se habita. 8.2 VIRUS QUE CONFORMA LA POLIOMIELITIS Esta enfermedad es producida por la invasión de 3 tipos de virus llamado Polio virus (PV). Estos virus son llamados y clasificados de la siguiente manera. Virus Tipo 1 (Brunhilde) Virus Tipo 2 (Lansing) Virus Tipo 3 (Léon) La función de estos virus es reproducirse y robar las proteínas de las células motoras limitando o inhibiendo su propio desarrollo, hasta que el organismo genere los anticuerpos necesarios para neutralizarlos. 69    8.3 LA INVASIÓN DEL VIRUS ES CLASIFICADO DURANTE SU ESTANCIA DE LA SIGUIENTE MANERA La etapa digestiva, comienza luego de la exposición al poliovirus, que se replica en la faringe y en el tracto intestinal. En la segunda etapa, el virus disemina hacia los ganglios linfáticos regionales provocando una viremia menor y transitoria. Luego, pasa a una etapa de replicación viral que coincide con el inicio de los síntomas clínicos. Finalmente, se produce la etapa neurológica, con la invasión viral de sistema nervioso central a través de la vía linfática o sanguínea infectando a las moto neuronas. En el caso del virus tipo 1 cumple las 4 etapas a diferencia del virus tipo 2 y 3 que solo cumplen con la primera, segunda y posible tercera etapa. 8.4 LA GRAVEDAD DE LA INVASIÓN DEL VIRUS ES CLASIFICADA DE LA SIGUIENTE MANERA. • Infección asintomática La viremia es muy baja para poder reproducirse y trasladarse, por lo cual la estancia del virus es corta y por lo general no deja secuelas. 70    • Poliomielitis abortiva El virus logra diseminarse a los ganglios linfáticos y posible trasladación hacia el intestino, sin afectar a las células del sistema nervioso central, causando los siguientes síntomas: Fiebre, disminución del apetito, nauseas, vomito, dolor de garganta, estreñimiento y dolor abdominal. • Poliomielitis no paralítica El virus puede diseminarse de los ganglios linfáticos, trasladándose al intestino y en algunos casos es posible que pueda trasladarse por la torrente sanguínea y causar una afectación en la células del sistema nervioso central, los síntomas que presenta son: Fiebre, diarrea, fatiga, irritabilidad, dolor y rigidez del cuello, espalda, brazos, piernas y abdomen, sensibilidad muscular y espasmos que pueden estar situados en cualquier parte del cuerpo. • Poliomielitis paralítica La viremia es muy elevada, causando el desplazamiento de estos virus desde ganglios linfáticos hacia el intestino para tomar la torrente sanguínea y poder llegar a su objetivo, las neuronas motoras y poder alimentarse de ellas y destruirlas o dejarlas atrofiadas dejando a su vez un daño irreversible, los síntomas son: Generalmente debilidad o parálisis de los músculos, estreñimiento severo, fatiga, dificultad para la deglución, tos débil, piel ruborizada o manchada, voz ronca, parálisis de la vejiga, 71    8.5 EL PERIODO DEL VIRUS SEGÚN SU ESTANCIA • Periodo inicial o agudo La fase aguda, dura pocos días. Es cuando el virus esta activo, de la manera que puede llevar secuelas de menor a mayor grado, dependiendo del nivel de la viremia será la afección irreversible. • Periodo de regresión Este periodo comienza desde el final del periodo agudo hasta aproximadamente 6 o 12 meses después, que es cuando las células nerviosas que fueron dañadas levemente puedan reincorporarse y puedan continuar con sus funciones, como también sus fibras musculares que fueron afectadas puedan retomar gradualmente su tono y fuerza muscular. • Periodo de las secuelas permanentes Para llegar a este periodo, tienen que concluirse el periodo agudo como el de regresión, para lograr evaluar el daño irreversible causado por el virus, como lo son las atrofias musculares, acortamiento de alguna extremidad, como también la hipertrofia compensadora de la extremidad contra lateral. 72    8.6 DIAGNÓSTICO Para poder realizar un diagnostico de poliomielitis es necesario evaluar los síntomas, como también verificar si la persona se ha administrado las vacunas de prevención contra la poliomielitis adecuadamente. Una vez realizada la evaluación clínica se puede proceder a diagnostico definitivo que consta en realizar mediante un examen médico, que se basa en el aislamiento del polio virus salvaje. Por medio de las muestras de heces, liquido cefalorraquídeo o las secreciones orofaríngeas de la persona que presenta los síntomas de la infección del polio virus, como también la punción lumbar o espinal. 8.7 PREVENCIÓN En la actualidad existen dos tipos de vacunas contra el polio virus, que son administradas después de los dos meses de edad que es cuando los anticuerpos de la madre dejan de proteger al bebé. Se tiene que aplicar la primera dosis contra el virus y por lo menos se tiene que administrar tres veces la vacuna. • La Vacuna de JONAS SALK 1952 Fue la primera vacuna contra la poliomielitis y es administrada de forma inyectable compuesta por virus inactivos, que causa la producción de anticuerpos que impiden la excreción faríngea, pero no impide la infección intestinal. 73    • Vacuna de ALBERT SABIN 1956-1958 Es la segunda vacuna contra la poliomielitis y es administrada de forma oral compuesta por los 3 poliovirus de forma atenuados, que previene todo tipo de poliomielitis. 8.8 SÍNDROME POST-POLIO En el síndrome post-polio, es producido por la muerte de los brotes axonales que comenzaron a suplir la función de la neurona afectada, produciendo la secuela de la poliomielitis más severa a la edad adulta del usuario. El síndrome post-polio suele presentarse de 15 a 30 años después del ataque agudo de la invasión del virus de la poliomielitis. Los síntomas del síndrome dependen en gran medida de las zonas neurológicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal que causo. 8.9 SÍNTOMAS DEL SÍNDROME POST-POLIO Fatiga, y debilidad muscular, lentamente progresiva, atrofia y dolor muscular, dolor articular de predominio en las articulaciones de cadera, rodillas, hombros y columna vertebral. Estos síntomas predominan en las extremidades más afectadas, aunque posteriormente también puede afectar a las extremidades menos afectadas 74    8.10 POR LO GENERAL LOS MÚSCULOS CON MAYOR INCIDENCIA DE PARÁLISIS FLÁCIDA DE FORMA DECRECIENTE A CAUSA DE LA INVASIÓN DEL VIRUS DE LA POLIOMIELITIS Y DEL SÍNDROME POST-POLIO SON • Tibial anterior, Peroneos, Tibial posterior y Extensor común de los dedos. • Cuádriceps, Tríceps sural, Glúteos, Músculos del tronco y el Deltoides. Por lo general cuando el virus de la poliomielitis ataca a las neuromotoras que son las neuronas encargadas de cumplir con la función de los movimientos músculo esqueléticos, es necesario la utilización de un aditamento que le ayude a suplir los movimientos perdidos a causa de tal invasión y estos aditamentos se les conoce con el nombre de ortesis. 8.11 GENERALIDADES DE LAS ORTESIS Existen dos tipos de ortesis • Ortesis Estáticas Estas ortesis tienen como función la fijación ó inmovilización de algún segmento • Ortesis Dinámicas   Estas ortesis tiene como función la corrección y de la ayuda auxiliar de realizar algún movimiento perdido por medio de articulaciones 75    8.12 ORTESIS TIPO KAFO Las ortesis tipo KAFO son aditamentos donde se encuentran involucrado el muslo (fémur), la rodilla, la pierna (tibia y peroné) y el pie, existiendo una gran variedad de ellas, dependiendo la funcionalidad deseada. Existen 4 principios biomecánicas de las ortesis tipo KAFO, de las cuales se puede hacer una combinación de ellas dependiendo la necesidad del usuario. 8.13 OBJETIVO DE LA ELABORACIÓN DE UNA ORTESIS TIPO KAFO   La elaboración de una ortesis del miembro inferior no es orienta solo por estado de la deformidad, si no de un estudio general del usuario. • Edad del usuario • Constitución del paciente • Fuerza muscular de ambas extremidades inferiores • Estado articular de la cadera, rodilla, tobillo y pie • Longitud del miembro inferior afectado, comparado con la pierna contra lateral no afectada (en caso de que las dos extremidades inferior estuvieran afectadas, se debe realizar un cuadro de valoración de diferenciación de los segmentos de pierna, muslo, como también el estado óseo de la pelvis) • Tipo de la deformidad (Fractura, malformación congénita, deformidad articular etc.) Considerando que entre mayor información se tenga del usuario, será mejor el estudio y la indicación ortopédica. 76    8.14 PRINCIPIOS BIOMECÁNICAS DE LAS ORTESIS TIPO KAFO     Fijación  Compensación  Corrección  Extensión    Los principios biomecánicos son de alta importancia ya que la aplicación de ellos nos llevara a una buena descarga, adaptación, corrección, estabilización y compensación de la ortesis para nuestro usuario, teniendo en cuenta que también podemos realizar diseños de ortesis de una forma hibrida dependiendo la necesidad del usuario.                      Fig. #10                                        Fig. #11                                   Fig. #12                                Fig. #13  77                        CAPÍTULO IX Proceso de elaboración de una ortesis tipo KAFO (Ortesis rodilla, tobillo y pie) 78    9.1 TOMA DE MEDIDAS En el proceso de toma de medidas se debe de tener la información general del usuario como también un pre diseño de la ortesis a elaborar para poder cumplir con las expectativas del usuario. Como primer paso se toma las medidas de longitud, circunferenciales, A-P y M-L, como se presenta en la siguiente imagen. Una vez que se tomaron las medidas circunferenciales, M-L y A-P se debe marcar las partes óseas más prominentes o de sensibilidad al contacto para poder proceder a la toma del molde negativo, donde tendremos el cuidado de obtener una buena alineación con el usuario, teniendo en cuenta que el molde tiene que ser tomado con el alza compensatoria de la altura de asimetría de la extremidad enyesada. Se debe de retira el molde negativo, con mucho cuidado del usuario, cuando la venda de yeso colocada ha fraguado, se procederá la a la siguiente fase de evaluación del molde negativo para poder vaciar el molde con yeso calcinado mezclado con agua. Fig. #14  79    9.2 VACIADO DEL MOLDE NEGATIVO Una vez que se obtiene el molde negativo se tiene que verificar si la alineación se ha conservado, para proceder al vaciado del molde. Si en la alineación del molde no es la deseada se puede modificar el molde negativo, para facilitar la modificación del molde positivo. Posteriormente a la verificación de la alineación del molde negativo se vacía en molde con la mezcla del yeso calcinado con agua teniendo el cuidado de no perder la alineación obtenida durante los procesos anteriores y poder obtener un buen monde positivo. 9.3 MODIFICACIÓN DEL MOLDE POSITIVO En la modificación del molde positivo se deben de controlar las medidas tomadas desde el inicio del proceso y reflejarlas en nuestro molde positivo, como también tener en cuenta el diseño elegido al usuario y reflejar las características del diseño en nuestro molde, considerando que se tiene que seguir controlando la alineación del molde para proceder a la conformación de las barras. Fig. #15                           Fig. #16                                                                                  Fig. #17  80    9.4 ALINEACIÓN DE BANCO DEL MOLDE POSITIVO Es importante verificar la alineación de banco del molde positivo como se muestra en las siguientes imágenes EN UNA VITA ANTERIOR LA LÍNEA DE PLOMADA DEBE PASAR Centro del muslo Centro de la rodilla Entre el primer y segundo dedo del pie. EN UNA VISTA SAGITAL LA LÍNEA DE PLOMADA DEBE PASAR Centro del trocánter mayor Rodilla 60%anterior y 40% posterior Ligeramente por delante del maléolo externo Fig. #18  Fig. #19 81    9.5 UBICACIÓN DE LA ARTICULACIÓN MECÁNICA DE LA RODILLA El eje mecánico de la rodilla debe ser ubicado 2cm hacia craneal de la línea inter articular de la rodilla y 60% anterior y 40% posterior y reflejarlas en el molde positivo antes del termoconformado. 9.6 TERMOCONFORMADO DEL MOLDE POSITIVO Una vez que se ha ubicado el eje mecánico de la rodilla pasamos al plastificado del molde positivo, donde obtendremos una valva superior del segmento del muslo y un AFO en el segmento de pierna y pie.                            Fig. #20                                                                           Fig. #21                               Fig. #22                                                                          Fig. #23  82    9.7 CONFORMACIÓN Y AJUSTE DE LAS BARRAS En el ajuste de las barras es importante considerar la colocación del eje mecánico de la rodilla en el molde positivo y tener el cuidado necesario en el conformado de las barras de colocar la articulación de rodilla paralelas al piso como también la ubicación A-P de la articulación de la rodilla y conservar los 180° de extensión para evitar zonas de presión. Una vez se ha realizado la conformación de las barras se realiza su fijación en el molde termoconformado. 9.8                                  Fig. #24                                                                                 Fig. #25  Fig. #26 Fig. #27 Fig. #28 83    9.8 CORTES DEL POLIPROPILENO El corte del termoconformado en plástico del molde positivo se tiene que realizar mediante el diseño elegido para el usuario, en este caso se realizaron los siguientes cortes Valva superior • Se realizo un corte de 8cm craneal del trocánter mayor, descendiendo hacia la parte posterior liberando el glúteo del usuario, 2cm caudal del área del periné con un corte en el centro del muslo para la introducción del muslo dentro de la valva. AFO • Se realizo un corte anterior por debajo de la tuberosidad anterior de la tibia hasta los dedos manteniendo una contención patelar y un corte posterior de 15cm caudal de la fosa poplítea del usuario como forma de introducir el pie dentro del AFO (Ortesis tobillo pie) Después de haber realizado los cortes se tiene que pulir el polipropileno para evitar zonas puntiagudas y evitar herir a nuestro usuario de una forma negligente y poder realizar nuestra primera prueba. Fig. #29 84    9.9 PRUEBA DE LA ORTESIS Con cinta adhesiva fijamos la ortesis en la pierna. Donde se debe evaluar las alturas de las paredes laterales, mediales posteriores de la valva superior y en AFO (Ortesis tobillo Pie) la contención patelar como también el largo del pie y el contorno de la pierna, evaluando si se tiene que hacer una modificación en la ortesis. 9.10 ACABADO FINAL Cuando tenemos el aparato montado, se remachan las barras a la valva superior y al AFO (Ortesis tobillo Pie) teniendo el cuidado de, dejar los acabados uniformes para evitar zonas de presión a la extremidad del usuario. Se realizan dos cinchos para la sujeción de la valva superior del segmento del muslo para que permanezca adherida al muslo del usuario y no se desprenda a la hora de la bipedestación, sedestación y en la marcha, como también se acojinan las áreas sensibles al contacto.                        Fig. #30                                                                            Fig. #31  85    9.11 ALINEACIÓN ESTÁTICA Se coloca la ortesis al usuario y se controla la altura de la articulación mecánica de la rodilla con la anatómica, como también verificando que la altura total y los cortes de la ortesis sean los adecuada, para no ocasionar desviaciones a causa de una mala adaptación de altura de la ortesis. Se controla el alineamiento estático de la ortesis con el usuario verificando que no existan desviaciones en una vista frontal, sagital y posterior. 9.12 ENTREGA Se le entrega el aparato al usuario y se le dan las recomendaciones respectivas para la adecuada utilización de la ortesis. RECOMENDACIONES DE USO • No mover ningún componente del KAFO • No mojar o dañar los componentes del KAFO • Cualquier modificación o arreglo dirigirse a un taller de Ortesis y Prótesis RECOMENDACIONES DE HIGIENE (PERSONAL Y DE APARATO) • Limpiar el KAFO al menos una vez por semana con una manta húmeda y limpia. • Observar la pierna diariamente para ver molestias causadas por el aparato. Fig. #32  86    CAPÍTULO X Análisis de costo de la elaboración de ortesis tipo KAFO (Rodilla, tobillo y pie) 87    ANÁLISIS DE COSTOS 10.1 Costos de materia prima (Ortesis) MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA VALOR POR UNIDAD CANTIDAD UTILIZADA COSTO EN DOLARES Venda de yeso 6” Unidad $2.85 4 $11.40 Yeso Calcinado Quintal (100 lb.) $22.00 1/2 $11.00 Polipropileno incoloro 5 mm. Lamina (1mt x 2mt) $70.00 1 $70.00 Barras aluminio Par $75 1 $75 Velcros 1 Yarda $1.00 1 $1.00 Suela Pliego $16.00 1/5 $3.20 Remaches cobre Unidad $0.25 12 $3.00 Fomi Pliego $1.70 1 $1.70 TOTAL $176.30 10.2 Costos de producción (Ortesis) MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA VALOR POR UNIDAD CANTIDAD UTILIZADA COSTO EN DOLARES Colorante 1 Lb. $2.49 1/10 $0.25 Talco 1 Lb. $0.48 1/10 $0.05 Thinner 1 Galón $7.20 1/10 $0.72 Tirro 2” Unidad $1.50 1/4 $0.38 Pegamento 1 Galón $14.60 1/10 $1.46 Cedazo Fino 1 Yarda $1.50 1/10 $0.15 Cedazo Grueso 1 Yarda $1.55 1/10 $0.16 Silicón Unidad $2.95 1/10 $0.30 TOTAL $4.22 88    10.3 Costo de mano de obra Salario del Técnico: $450.00 Horas hombre Efectivas: 160 horas Costo de Hora: $2.81 Hora efectiva para fabricación del KAFO: 40 horas Costo de mano de obra $ 2.81 x 40 h: $112.40 10.4 Costo Directo Costo de materia prima: $176.30 Costo de mano de obra: $112.40 Total de costos directos: $288.70 10.5 Costo Indirecto (Igual a la mano de obra, libro de microeconomía) Costo Indirecto: $112.40 10.6 Costo Total de Fabricación Costos Directos: $176.30 Costos de Producción: $4.22 Costos Indirectos: $112.40 Costo Total: $292.92 89    CONCLUSIÓN  Se concluyo este trabajo satisfactoriamente cumpliendo con las metas propuestas desde el comienzo de este proyecto, teniendo como ganancia la satisfacción de a ver ayudado a suplir las necesidades personalizados de la usuaria de prótesis y el usuario de ortesis, basándome en los conocimientos adquiridos durante mi proceso de formación como profesional en el área de Ortesis y Prótesis. 90    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS   1. DANIELS/WORTHINGHAM, Pruebas funcionales musculares. Quinta edición. Editorial Interamericana, McGraw-Hill. México. 1989. 2. Biomecánica, Carrera Técnico en Ortesis y Prótesis. Primera Edición. El Salvador, Enero 1999. 3. Cáceres Palou, E. Fernández Sabaté, A. Ferrández Portal, L. Manual/SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid, Medica Panamericana 2003 (Sociedad Española de cirugía ortopédica) INTERNET: 1. http://www.ottobock.com/cps/rde/xchg/ob_com_en/hs.xsl/8043.html 2/11/2009 6:00pm 2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001402.htm 29/10/2009 2:00am 3. http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Discapacidades/Desarrollo%20Moto r/Poliomielitis/Paginas/cover%20poliomelitis.aspx 2/10/2009 10:00pm. 91    GLOSARIO • ABDUCCION: Movimiento de la parte de un miembro o segmento que tiene por objeto separarlo de la línea media. • ADUCCION: Movimiento de una parte de un miembro o segmento, del que tiene por objeto acercarlo a la línea media. • AMPUTACION: Resección completa y definitiva de una parte o la totalidad de una extremidad. • ANTERIOR: Parte frontal de una estructura. • ATROFIA: Disminución del volumen de una masa muscular como consecuencia de una enfermedad o por desuso. • ARTICULACION: Unión de uno o más huesos. • BIPEDESTACION: Relativo a bípedo (estar de pie con las dos piernas). • BIOMECANICA: es, en un sentido amplio, la mecánica de la naturaleza viva, de la cual al técnico ortopeda le interesa especialmente la mecánica del equilibrio y la locomoción humana. • CUENCA: Componente superior