UNIVERSIDAD DON BOSCO MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LÍQUIDOS EN LOS HOSPITALES: DE MATERNIDAD, Y NACIONAL ZACAMIL. DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES~ TRABAJO DE GRADUACIÓN PREPARADO PARA LA FACULTAD DE INGENIERIA PARA OPTAR AL GRADO DE: INGENIERO EN BIOMÉDICA PRESENTADO POR: TAN/A CAROLINA SÁENZ TORRES JULIO -1996 SOYÁPANGO EL SALVADOR CENTROAMÉRICA UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIV'=RA SECRETARIO GENERAL LIC. PIERRE MUYSHONDT S.D.8. DECANO FACULTAD DE INGENIERÍA ING. CARLOS GUTIÉRREZ ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN ING. CARLOS OSORIO JURADO EXAMINADOR ING. GODOFREDO GIRÓN ING. GUILLERMO UMAÑA Distinguido grupo de Ingenieros que conformó el Jurado evaluador de este Trabajo de Graduación: lng. Carlos Osorio, Jurado Asesor; lng. Godofredo Girón, Jurado Examinador; lng. Guillermo Umaña, Jurado Examinador. 1 ' G l --~- ·• ~~1c;:.~_c\ . lng. Carlos Osorio Jurado Asesor lng. l:39fi'ofredo Girón Jurado Examinador lng. Gutlfermo Umaña Jurado Examinador SOYAPANGO JULIO DE 1996 EL SALVADOR CENTROAMÉRICA íí . AGRADECIMIENTOS Mis más sincero ¡GRACIAS!, a todos aquellos que de una u otra forma han sido parte de este triunfo: Maestros, familiares, amigos, y de manera especial, a la Oficina Nacional del Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios, por el apoyo brindado a este trabajo, así como también a mi Asesor, lng. Carlos Osario, por su conducción, y apoyo. DEDICATORIA Dedico este Trabajo: A Dios Todopoderoso, fuente de donde brota toda nuestra sabiduría. A mis padres, por su amor, esfuerzos, sacrificios y su comprensión. A mi hermana, por su amor y apoyo. CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN ÍNDICE iv 1.1 Introducción. .......... ...... ... ... ..... ..... .... ... ..... ....... ...... ..... ........ .. .. ................... ... .. .. ... ..... 1 1.2 Planteamiento del problema. ... ............. .. ... ...... ..... .. .... .... ..... .. ... .... .. ..... ..... .. ....... ........ 1 1.2.1 La eliminación de residuos: un problema mundial... .. .. ... ...... ......... ..... ........ ...... ...... 1 1.2.2 Riesgos que presentan los residuos hospitalarios ..... ... .... ........ .. .. ..... ...... ........ ...... 2 1.2.3 Situación del manejo de los residuos hospitalarios en la República de El Salvador ................ ... ..... .. .. ............................ .. ... .. .......................... .. ... .. .... .... 3 1.2.4 Los vacíos administrativos y legislativos .......... ........ ... .... ..................... ........... ..... 3 1. 3 Justificación ... ....... .............. ........ .. ...... ..... .. ...... .. .. ...... .. ......... .. .... .. ...... .... ... ...... ..... .... 4 1.4 Objetivos ... .... ... .. ....... ........ .... .... .. .... ....... .... ... ... ......... .. ... ....... .... ... ....... .. .... ... ... .. .. .... 5 1.5 Metodología._ ........... ...... .. ..... ...... ................. .... .. ... ....... ....... .. ....... ...... ..... .. ..... ... .... .. .. 6 1.6 Alcances y limitaciones .... ... ...... .... ....................... ....... ........................... .... ...... ..... ... 7 CAPITULO 11 LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SU ADMINISTRACIÓN 2. 1 Introducción ................. .... ....... ... .............. ..... ..... ... ........... .............. ......... .. .... .. ... ... .... 8 2.2 Seguridad e Higiene Ocupacional en el interior del hospital.. .................. ..... ... ....... .. .... 8 2.3 Administración de la eliminación de residuos hospitalarios ............... .... ................... 9 2.3.1 Generalidades .. .... ... ... .. .... ... ...... .... ... .. .... ....... .. ... ... .. .. ........ ... ...... ..... .. ................ 9 2.3.2 Aspectos organizativos . .. ... .. ........ ... .... .. ....... ..... ....... ... ..... ..... .... .. ..... ... ...... .. ... ... .. 1 o 2.3.3 Aspectos técnicos operativos . .. ......... ... .. ..... .. ... .......... .... ....... .... ... ... ..... ... .... ........ 10 2.3.4 Aspectos de recursos humanos ............... ... ......... ... .... .... ..... ....... .... .. ... .. .. ... .... .. 11 2.4 Clasificación y definición de los residuos hospitalarios ................. .... ....... .. ..... ...... ... 13 2.4.1 Clasificación de los residuos según sus características y procedencia .... ......... 13 2.4.2 Clasificación propuesta por El Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) .. ............. ........ .... .. .. ..... ..... .................... .... ... ..... .. .......... 17 2.4.3 Clasificación alemana . .......... ............ .. .. .... .. .. ..... ..... .... .... ..... .. .... ... .. ..... .. .... .... ... 20 2.4.4 Clasificación de la Agencia para la Protección Ambiental (APA) ......... .. ....... ..... 21 2.4.5 Clasificación que se usará en este trabajo . .. ....... ..... ... .... .... ... .... ..... ......... ..... .... 22 V CAPÍTULO 111 TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS 3.1 Introducción ............................................................................................................ 26 3.2 Definición de las etapas del proceso de manejo de los residuos hospitalarios ........ 26 3.3 Técnicas de segregación ........................................................................................ 27 3.3.1 Generalidades .................................................................................................. 27 3.3.2 Recomendaciones para la segregación ............................................................ 28 3.3.3 Elección del tipo de envasado para cada tipo de residuo .................................. 29 3.3.4 Ubicación de los envases ................................................................................. 32 3.3.5 Indicaciones particulares por tipo de residuo ..................................................... 32 3.4 Técnicas de recolección ......................................................................................... 37 3.5 Almacenamiento interno ......................................................................................... 39 3.6 Técnicas para el tratamiento de los residuos ......................................................... .40 3.6.1 Generalidades .................................................................................................. 40 3.6.2 Esterilización por vapor .................................................................................... .41 3.6.2.1 Riesgos para la salud humana y el medio ambiente ................................... .42 3.6.3 Microondas ....................................................................................................... 45 3.6.4 Incineración ...................................................................................................... 46 3.6.4.1 Marco conceptual técnico ........................................................................... 47 3.6.4.2 Sistema básico de incineración ................................................................... 48 3.6.4.3 Riesgos para la salud y el medio ambiente ................................................. 50 3.6.4.4 Control de emisiones .................................................................................. 50 3.6.4.5 Restos ........................................................................................................ 58 3.7 Requerimientos para el transporte externo de los residuos hospitalarios ................ 59 3.8 El destino final de los residuos ................................................................................ 60 3.8.1 Relleno Sanitario Especial. ............................................................................... 61 3.9 Aguas Residuales ................................................................................................... 62 3.9.1 Definición .......................................................................................................... 62 3.9.2 Características .................................................................................................. 62 3.9.3 Características de los dispositivos de recolección ............................................. 63 3.9.3.1 Tuberías ..................................................................................................... 63 3.9.4 Métodos de tratamiento de las aguas residuales ............................................... 64 3.9.4.1 Generalidades ............................................................................................ 64 3.9.4.2 Métodos ...................................................................................................... 65 vi CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL Y PROPUESTA DE SOLUCI 4.1 Introducción ........................................................................... , ................................ 70 4.2 Antecedentes ......................................................................................................... 70 4.3 Resultados del diagnóstico en base a los aspectos organizativos, técnicos y humanos para el Hospital Nacional de Maternidad Dr. Raúl Argüello Escolán .............. 74 4.4 Análisis del diagnóstico para el Hospital Nacional de Maternidad, Dr. Raúl Argüello Escolán ................................................................................................ : ......................... 87 4.5 Recomendaciones al Hospital Nacional de Maternidad Dr. Raúl Argüello Escolán .. 89 4.5.1 Recomendaciones para la organización del sistema de manejo de residuos ..... 89 4.5.2 Propuestas técnicas .......................................................................................... 91 4.6 Resultados del diagnóstico en base a los aspectos organizativos, técnicos y de recursos humanos para el Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández ........... 98 4. 7 Análisis del diagnóstico realizado en el Hospital Nacional Zacamil, Dr. Juan José Fernández. . ....... ....... ...... ..... .... ...... ... . ...... ... ........ ... . ....... ........ .. .. . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . ... . .. . . . . 106 4.8 Propuestas de solución para el Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández.1 Oi 4.8.1 Sugerencias para la organización del sistema de manejo de residuos para el Hospital Nacional Zacamil. ........................................................................................... 107 4.8.2 Propuestas técnico-operativas ........................................................................ 108 4. 9 Propuestas comunes a los dos hospitales bajo estudio ........................................ 109 4.9.1 Clasificación propuesta para los residuos hospitalarios .................................... 109 4.9.2 Propuestas técnicas-operativas ...................................................................... 110 CAPITULO V MANUAL PARA EL MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS 5.1 Presentación ......................................................................................................... 117 vii CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1 Introducción .......................................................................................................... 157 6.2 Conclusiones ........................................................................................................ 157 6.3 Recomendaciones ................................................................................................ 160 APÉNDICE A. GLOSARIO ............................................................................................................ 162 APÉNDICE B. CUADROS COMPARATIVOS ................................................................................ 166 APÉNDICE C. FORMULARIOS PARA LAS ENTREVISTAS Y GUÍA DE OBSERVACIÓN PERSONAL ................................................................................................................. 168 APÉNDICE D. TABLAS ............................................................................................................... 192 BIBLIOGRAFÍA viii INTRODUCCIÓN Para desarrollar el tema: "MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y lÍQUIDOS EN LOS HOSPITALES: DE MATERNIDAD, Y NACIONAL ZACAMIL. DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES", el trabajo ha sido dividido en seis Capítulos. En el Capítulo 1, se expone la problemática del manejo de los residuos, la cual es el punto que justifica la realización de este trabajo. En este Capítulo se encuentran también los objetivos que se persiguieron a lo largo de la realización del mismo. Asimismo, se explica la metodología empleada para alcanzar dichos objetivos, y finalmente, se señalan los alcances y limitaciones de este tema. El Capítulo 11, se enfoca a tres aspectos: El primero, el planteamiento de la necesidad de la existencia de un Comité de Higiene y Seguridad, para que sea éste quien se encargue de la gestión de los residuos. El segundo aspecto, explica los tres factores esenciales para la administración de los residuos: aspectos organizativos, aspectos técnicos, y aspectos humanos. Por último, el tercer aspecto expuesto es la clasificación de los residuos, según la concepción de diferentes organismos a nivel internacional, y la que se manejará a lo largo de este trabajo. El Capítulo 111, se ha reservado para detallar todos los aspectos técnicos referentes al manejo de los residuos. Como primer punto, se definen las etapas del proceso de manejo de los residuos hospitalarios; seguido de ellos, se estudian as técnicas de segregación, basadas en la clasificación definida previamente. Este punto ha merecido especial atención, pues es la parte del proceso que determina cuán eficaz es el sistema adoptado, y el punto determinante en los costos de tratamiento de los residuos. Luego, siguen las técnicas para la recolección de los residuos, esto es, cómo deben ser retirados los residuos de su sitio de generación. Se tratarán en este punto, los sistemas: manual, por gravedad, y el automático. Posteriormente, se presentan las características que debe cumplir el sitio de almacenamiento interno de residuos, para luego llegar a los sistemas de tratamiento para los residuos. Se explican aquí, los sistemas utilizados para el tratamiento de los residuos infecciosos y patológicos, y se hará mención de otros sistemas que pueden ser utilizados para el tratamiento de residuos comunes, que pueden ser consultados en la bibliografía especificada. En los siguientes dos apartados, se tratan los procesos que sigue el residuo cuando éste ha abandonado las instalaciones del hospital: el transporte externo y su disposición final. Se estudiarán aquí las características que deben llenar tanto el vehículo para el transporte externo, como el sitio para la disposición final. El último punto de este Capítulo, está dedicado a las aguas residuales, comenzando por su definición, y luego los métodos de tratamiento para las aguas residuales que se delimitaron en los alcances de este trabajo. ix Los resultados del diagnóstico realizado en los Hospitales se exponen en el Capítulo IV; cabe advertir, que estos datos corresponden a la época de realización del referido diagnóstico, y que no se pretende opacar cualquier mejora posterior a este periodo. Además del diagnóstico, y del análisis del mismo(realizado para cada uno de los dos hospitales), se hace en este Capítulo la propuesta de solución para las problemáticas detectadas. ' Otro de los aportes de este trabajo, se encuentra en el Capítulo V; en él se presenta el Manual para el manejo de los residuos sólidos y líquidos hospitalarios. Se ha elaborado de manera tal de poder ser extraído y utilizado por cualquier hospital que desee sistematizar el manejo de los residuos que produce. Finalmente, en el Capítulo VI, se dan a conocer las conclusiones y recomendaciones globales de este trabajo, las cuales sin duda alguna contribuirán a la eficacia de los servicios de salud. 1.1 Introducción. CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN En el presente capítulo se expondrá lo que será el desarrollo del tema "MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LÍQUIDOS EN LOS HOSPITALES: DE MATERNIDAD, Y NACIONAL ZACAMIL. DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES". Se tratarán: la descripción del problema que justifica la realización trabajo, comenzando desde el planteamiento de la problem~tica mundial de eliminación de residuos, hasta llegar a particularizar el problema del manejo de los residuos hospitalarios en el país. Una vez que ha quedado explicado el problema, viene la justificación para desarrollar el trabajo, y luego se exponen los objetivos que pretende este trabajo, y la metodología que se siguió para llegar a cumplir dichos objetivos. Finalmente, se explicarán los alcances dentro de los cuales se enmarca y por ende, aquello que el lector puede esperar del mismo. 1.2 Planteamiento del problema. 1.2.1 La eliminación de residuos: un problema mundial. Cada año se generan millones de toneladas d.~ basura en forma tje envolturas, botellas, cajas, latas, recortes de pasto, muebles, ropa, directorios teléfónicos, y mucho más. A través de los años, el ser humano se ha acostumbrado a "tirarla", y es así que ahora hay demasiada basura no hay bastantes lugares aceptables donde ponerla. t 1) La eliminación de residuos es un problema que afecta al mundo entero, no importa su fuente: industrial, domiciliar, hospitalario, los residuos sólidos y líquidos preocupan a los ecologistas a nivel mundial, y a los gobiernos, dado que la ~nservación del medio ambiente es un problema de interés de todos. · · Los residuos sólidos y los líquidos, producen efectos indeseables para la salud y el medio ambiente por diferentes causas, ya sean éstas biológicas, químicas, físicas, o fisiológicas. ' Sencillamente, la reducción de fuentes es la prevención de los residuos. Esto incluye medidas que reducen la cantidad total o la toxicidad de los residuos creados. La reducción de fuentes puede conservar los recursos, reducir la contaminación :y ayudar a reducir los costos de disposición y manejo de los residuos (esto evita gastos de reciclaje, relleno de terreno y combustión). 2 1.2.2 Riesgos que presentan los residuos hospitalarios Los residuos hospitalarios pueden producir efectos indeseables para la salud y el medio ambiente por diferentes causas ya sean éstas biológicas, químicas, físicas, mecánicas o fisiológicas. Desafortunadamente, existe una marcada falta de conciencia sobre la magnitud e importancia del manejo de los residuos hospitalarios. En muchos hospitales no existen programas o facilidades adecuadas para tal fin, debido en gran parte a que cuando se construyen los hospitales, el desarrollo de los criterios de diseño para sistemas de manejo y tratamiento de residuos han sido relegados a un segundo término, y la razón de ello, estriba en la falta de conocimiento de la verdadera importancia del problema. [22] Los residuos sólidos generados en los hospitales y establecimientos de salud, presentan riesgos y dificultades especiales en su manejo debido fundamentalmente al carácter infeccioso de algunos de ellos, problema que se ve acrecentado por la presencia de objetos cortopunzantes, sustancias tóxicas, inflamables e incluso radioactivas. Esta situación representa un riesgo potencial de enfermedades nosocomiales, que involucran más fuertemente al personal que manipula los residuos dentro y fuera de el establecimiento de salud y a los pacientes que por sus condiciones de salud, se vuelven más susceptibles a contraer enfermedades, debido a que sus defensas están disminuidas. El manejo deficiente de los residuos hospitalarios no sólo puede crear situaciones de riesgo que amenacen la salud de la población hospitalaria, sino también puede ser causa de situaciones de deterioro ambiental que trascienden los límites del recinto hospitalario, generando molestias y pérdida de bienestar a la población aledaña al establecimiento y sometiendo a riesgo la salud de aquellos sectores de la comunidad que, directa o indirectamente, lleguen a verse expuestos al contacto con material infeccioso o contaminado, cuando los residuos son trasladados fuera del hospital para su tratamiento o disposición final. Por otra parte, la eliminación casual, no supervisada de una sustancia en el drenaje o en el sistema de desecho municipal de los residuos líquidos, puede tener como resultado un serio daño a personas no prevenidas. El problema trascendental con los residuos líquidos es que las innumerables sustancias químicas que se usan en todo el hospital, van a dar a las alcantarillas. El Laboratorio, la lavandería, la sala de calderas, y el departamento de limpieza, descargan muchas sustancias que incluyen solventes, detergentes, ácidos, álcalis y otros materiales tóxicos y explosivos. Finalmente, cabe mencionar que el sistema de eliminación de aguas residuales dentro del hospital representa una fuga potencial en el control de residuos infecciosos y sólo evaluaciones minuciosas y periódicas del sistema pueden prevenir de resultados desafortunados. 3 1.2.3 Situación del maneio de los residuos hospitalarios en la República de El Salvador. En términos generales, el manejo de los residuos hospitalarios en el país no ha sido objeto de una vigilancia sistemática que permita garantizar un control efectivo de los residuos potencialmente peligrosos. Los residuos son recolectados con algún grado de precaución, solamente en el manejo interno de los establecimientos, ignorando casi en su totalidad los efectos negativos que éstos pudieran tener en la comunidad que recibe el destino final. Con algunas excepciones, la "basura contaminada", es separada de la "basura común" , y en la mayoría de los casos, es entregada al sistema de recolección municipal sin ninguna precaución específica. La práctica de manejar los residuos hospitalarios como simple basura común, conlleva consecuencias impredescibles y de alto riesgo en la transmisión de enfermedades infecto-contagiosas, así como accidentes con objetos cortopunzantes, sustancias tóxicas, inflamables y radiactivas, no sólo para el personal involucrado directamente en el manejo, sino también para la población externa. El grupo de mayor riesgo son los trabajadores que se dedican a los cuidados médicos, sobre todo las enfermeras o asistentes, seguido por los trabajadores de servicios tales como limpieza, y el personal encargado de la recolección municipal. Los riesgos para los manipuladores externos, tales como drogadictos, vagabundos, y los llamados pepenadores son debidas, a que estos grupos se dedican a la recuperación de alimentos, medicamentos, y hasta jeringas descartadas para comercializarlas. También es importante señalar que el destino final de las basuras municipales y junto con ellas, los residuos hospitalarios, son los botaderos a cielo abierto que se ubican en zonas marginales donde la ausencia de servicios básicos es la condición propicia para que el riesgo de contraer enfermedades a través de los residuos hospitalarios sea aún mayor que en el resto de la población. 1.2.4 Los vacíos administrativos y legislativos. La legislación, reglamentación y normativa existente en los países latinoamericanos acerca de el manejo de los residuos hospitalarios es insuficiente y demasiado general. En la mayor parte de ellos, la legislación y reglamentación vigente sólo establece principios generales sin definir claramente las responsabilidades de las diferentes instituciones involucradas, sin identificar convenientemente las diferentes categorías de desechos y sin instituir los requisitos de manejo ni los mecanismos de vigilancia y control. Si bien en la mayoría de los países de la Región existe cierto consenso tácito en cuanto a que, la responsabilidad de manejar adecuadamente los residuos hospitalarios es del propio 4 hospital, en la práctica tal responsabilidad se extiende sólo al tiempo en que los residuos permanecen dentro del establecimiento. Una vez que los residuos son retirados, sea por la recolección municipal o por empresas particulares, el hospital se desentiende de la suerte que corran posteriormente los residuos, responsabilidad que, salvo excepciones, tampoco es asumida por el recolector. Aun dentro del mismo hospital, el manejo de los residuos es una función anexa asignada al Administrador o al encargado de Servicios Generales, quien usualmente no dispone de suficiente personal capacitado ni de implementos o equipo para desarrollar adecuadamente su labor. El vacío legislativo en el país sobre el cómo tratar los residuos que representan riesgo para la salud de la ciudadanía, se pone de manifiesto en la inexistencia de una reglamentación especial para el manejo de los residuos que por su naturaleza y/o peligrosidad no deben entregarse al servicio público de aseo. Los únicos Artículos que contiene el Código de Salud en materia de dichos residuos son los Artículos 75, 77, 109 (d) y 117. Sin embargo no existe aún un Reglamento especial para la aplicación de éstos. / 1.3 Justificación. Una vez que se ha explicado el problema, la justificación de realizar un estudio para dar solución al mismo, cae por su propio peso: es necesario un diagnóstico de la situación actual, reconocer los puntos débiles de que adolece, y plantear las recomendaciones necesarias. Cabe también en este punto aclarar que la Ingeniería Biomédica es mucho más que estudios de ingeniería de mantenimiento de equipos de uso médico; por el contrario, el Ingeniero Biomédico debe estar consciente de los posibles peligros que puedan existir dentro de un hospital. De la misma manera, debe ser capaz de formular y ejecutar programas que conduzcan a la reducción de los riesgos y peligros del ambiente del hospital; uno de ellos, tal como se ha planteado, es el manejo de los residuos hospitalarios, y bajo esta perspectiva se justifica que se realice este proyecto bajo la responsabilidad de los conocimientos de la Ingeniería Biomédica. 1.4 Obietivos. Objetivo general: 5 Realizar un diagnóstico de la situación actual del manejo de los residuos hospitalarios en los Hospitales: 'Nacional de Maternidad, Dr. Raúl Argüello Escolán', y 'Nacional Zacamil, Dr. Juan José Fernández'; proponer soluciones a la problemática y elaborar un manual para un adecuado manejo de los mismos. Objetivos específicos: 1. Proponer un sistema de clasificación de los residuos hospitalarios. con el propósito de definir cuál es su grado de peligrosidad, el tratamiento más adecuado y la forma correcta de la disposición final a cada una de sus partes componentes. 2. Analizar la situación actual mediante una observación directa del proceso de segregación, recolección, transporte y tratamiento internos y disposición final de los residuos hospitalarios. 3. Evaluar el diagnóstico de la realidad actual. a fin de encontrar las deficiencias de que adolece. 4. Estudiar las diferentes alternativas tecnológicas que se están utilizando a nivel mundial para el tratamiento de residuos sólidos y líquidos de origen hospitalario. 5. Proponer soluciones a la realidad actual, tanto técnicas como organizacionales. 6. Elaborar un manual que contenga los siguientes aspectos: • Gestión administrativa: determinación de responsabilidades; organización del sistema de manejo de residuos hospitalarios. • Clasificación de los residuos hospitalarios de acuerdo al grado de peligrosidad que representan, tomando en cuenta sus características físicas, químicas, infecciosas y/o patológicas. • Recomendaciones para la recolección, transporte, y tratamiento internos, y propuesta para la disposición final. • Recomendaciones para el manejo de aguas residuales provenientes de Cocina, Ortopedia, y Laboratorios. 6 1.5 Metodología. La primera parte del trabajo, es un estudio bibliográfico del adecuado manejo de los residuos hospitalarios, en el que se contemplarán aspectos tales como, la seguridad e higiene ocupacional en el manejo de residuos hospitalarios, la clasificación de los residuos según sus características físicas y químicas, la adecuada administración de los mismos, y las técnicas para el manejo de los residuos. La segunda parte del trabajo consiste en la presentación de los resultados de la observación de dos hospitales: el Hospital Nacional Zacamil, y el Hospital Nacional de Maternidad, escogidos en base a criterios tales como su estructura edilicia (horizontal y vertical, respectivamente); el beneficio social que alcanza el proyecto al considerar hospitales estatales. Puntos claves de la observación: O Verificar de la existencia de normas internas para el manejo de los residuos hospitalarios (para todos ellos, o para partes de los mismos). O Determinar las personas en las que recae directamente la responsabilidad del manejo de los residuos hospitalarios. O Elaborar un diagrama del flujo de los residuos hospitalarios desde su punto de generación, hasta el momento de su disposición final. O Verificar del funcionamiento de la planta de tratamiento de aguas residuales, si la hubiere. O Corroborar: 0 La existencia de envases, bolsas y recipientes especiales para la recolección y almacenamiento internos de residuos hospitalarios, así como el estado de los mismos, en caso de su existencia. 0 La frecuencia de recolección, y los horarios de la misma. 0 Limpieza y desinfección de los recipientes para recolección, transporte y almacenamiento internos. 0 Las protecciones y cuidados que tienen las personas que tienen contacto directo con los residuos. 0 Frecuencia de recolección por parte del servicio municipal. 0 Tipo de tratamiento interno (si lo hubiere), su eficacia actual, y los problemas que presenta. 0 Existencia de planes de capacitación continua al personal, sobre el correcto manejo de los residuos hospitalarios y el riesgo que ellos representan para la salud. En esta segunda parte además del diagnóstico y análisis de sus resultados, se plantearán las propuestas para la solución de los problemas detectados en cada uno de los dos hospitales. 7 Como parte final, se perfila el manual conteniendo la clasificación de los residuos, las técnicas para un adecuado manejo de residuos y la gestión administrativa relacionada al proceso del manejo de residuos hospitalarios. 1.6 Alcances y limitaciones. Los puntos que se abarcan son: el manejo de los residuos comunes. los que representan riesgos por sus características infecciosas y por la presencia de microorganismos patógenos, y ciertos residuos que por sus características físicas y/o químicas presentan riesgos especiales. Por último, se toman en cuenta las aguas residuales provenientes de áreas de Laboratorio, salas de ortopedia y cocinas. El estudio está limitado únicamente a la observación de dos hospitales: El "Hospital Nacional de Maternidad, Dr. Raúl Argüello Escolán", y el "Hospital Nacional Zacamil, Dr. Juan José Fernández.", que fueron escogidos, como ya se mencionó en la sección 1.5, en base a su estructura edilicia, y la consideración de ser hospitales pertenecientes al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Otra limitación del estudio es sobre los métodos para el tratamiento de los residuos: se tocarán solamente los métodos para el tratamiento de aquellos que presenten riesgos de origen biológico; sin embargo, se mencionarán cuáles son los métodos que pueden ser utilizados para el tratamiento de los residuos comunes. CAPITULO 11 LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SU ADMINISTRACIÓN 2.1 Introducción. En este capítulo se desarrollarán aspectos de seguridad e higiene dentro del hospital; dentro de este punto se tomarán las políticas de seguridad e higiene hospitalarias referentes al manejo de los residuos hospitalarios, la función del Comité de Seguridad y su papel en la investigación de los accidentes que pudieran ocurrir por un inadecuado manejo de los residuos. El punto siguiente es cómo debe encaminarse la adecuada administración de los residuos hospitalarios; para ello se expondrán los aspectos organizativos, los aspectos técnicos, y los aspectos de recursos humanos, como los factores necesarios para lograr una correcta administración de los residuos. Para facilitar la administración de los residuos, es imperativo clasificarlos de tal manera que se definan claramente los rumbos que cada una de las partes de los mismos ha de tomar; para ello, se presentan las clasificaciones que a nivel internacional se adoptan, y la que se manejará en este trabajo. ➔ 2.2 Seguridad e Higiene Ocupacional en el Hospital. La HIGIENE OCUPACIONAL, está orientada a estudiar las enfermedades o daños que pueden producirse por efecto del medio en el que los individuos desarrollan su trabajo y que se denominan "Enfermedades Ocupacionales, o Profesionales". El concepto moderno de Higiene Ocupacional que surge después de la Segunda Guerra Mundial, a consecuencia del gran desarrollo industrial, y puede entenderse como un conjunto de técnicas destinadas a conocer, evaluar y controlar los riesgos de enfermedades profesionales, con un objetivo principal: evitar que el individuo se enferme o que se deteriore su salud física y/o mental, en un determinado ambiente de trabajo. Las fuentes principales utilizadas para detectar y contrarrestar los riesgos de enfermedades profesionales están basadas en la Ingeniería, en la Química y en ta Medicina. La serie de riesgos ocupacionales que pueden estar presentes en un hospital es muy amplia y no está circunscrita solamente al riesgo biológico. Un inadecuado manejo de los residuos hospitalarios es solamente uno de los muchos riesgos ocupacionales a que está expuesto el trabajar dentro de los hospitales. En todo establecimiento hospitalario debe existir un Comité de Seguridad e Higiene Ocupacional debidamente organizado que tendrá entre otros objetivos: 9 investigar las causas de los riesgos ocupacionales relacionadas al manejo de los residuos hospitalarios; proponer medidas para eliminar o disminuir tales riesgos; elaborar un programa de prevención, llevar control estadístico de los accidentes y promover y colaborar en las campañas de educación sobre seguridad ocupacional. El Comité debe estar integrado por personal de los departamentos de Medicina, Enfermería, Administración, Ingeniería, Mantenimiento y trabajadores en general, aunque la dirección del hospital, es la única autoridad que podrá autorizar cambios al sistema propuesto. [19] '-i- 2.3 Administración de la eliminación de residuos hospitalarios 2.3.1 El sistema de maneio de residuos. En un sistema organizado de manejo de residuos hospitalarios, que tenga como finalidades controlar y reducir el riesgo que para la salud representan los mismos, deben considerarse tres aspectos fundamentales: 0 La organización del sistema de manejo de los residuos; 0 Los aspectos técnico-operacionales relacionados con los residuos; @ Los recursos humanos necesarios para la conducción del sistema. Para el desarrollo de dichos aspectos se ha de considerar al hospital como un todo, subdividido en servicios especializados que ejecutan procesos diferentes y generan residuos también diferentes. Se debe entender que todos los miembros de la comunidad hospitalaria, incluidos los pacientes, visitas y público en general, tienen relación directa con la generación de residuos hospitalarios, y están expuestos por igual a los riesgos que dichos residuos pueden significar. Por ello, todos deben participar en el establecimiento de medidas de control y formar parte de la solución El correcto gerenciamiento de los residuos hospitalarios significa no sólo controlar y disminuir los riesgos, sino lograr la minimización de los residuos desde el punto de origen, lo cual eleva la calidad y eficiencia de los servicios que brinde el hospital. Un sistema adecuado de manejo de los residuos hospitalarios, permitirá controlar y reducir con seguridad y economía los riesgos para la salud asociados con éstos. 10 2.3.2 Aspectos organizativos. Son numerosos los factores que intervienen en el manejo de los residuos sólidos y líquidos al interior de cada hospital. Por ello las responsabilidades deben estar claramente determinadas a fin de que el manejo sea seguro y no ponga en riesgo a la comunidad intra-hospitalaria. Los médicos, paramédicos, personal auxiliar, administrativos, pacientes, visitas y público en general, contribuyen directa o indirectamente a la generación de residuos. La organización de las actividades, la tecnología utilizada y la capacitación del personal, determina la cantidad y calidad de los residuos que generará el hospital. Existen diferentes niveles de responsabilidad que recaen en distintas personas, así se tiene: O El comité de higiene y seguridad del hospital presidido por el director del centro y conformado por los jefes de los servicios especializados. Es la máxima instancia que aprueba las actividades que conformarán el plan anual de higiene y seguridad y es también el principal responsable del manejo interno de los residuos hospitalarios. También deberá encargarse de la revisión, divulgación y práctica de normas y procedimientos, relacionadas siempre al manejo de residuos. O Los jefes de los servicios especializados que conducen la buena marcha de sus respectivos servicios. Son responsables de la generación, segregación o separación, acondicionamiento o tratamiento y almacenamiento de los residuos hospitalarios, mientras éstos permanezcan dentro de las instalaciones del servicio. O El jefe de ingeniería y mantenimiento responsable de los aspectos técnicos referentes al uso y mantenimiento de los equipos para el tratamiento de los residuos hospitalarios. O El jefe del servicio de limpieza responsable de la recolección de los residuos hospitalarios y su traslado al punto de almacenamiento externo, tratamiento o estación de reciclaje, según sea el caso. 2.3.3 Aspectos técnicos operativos. Los aspectos técnico-operativos, se definen en función de los resultados y conclusiones de los estudios de caracterización. El dimensionamiento del sistema, los procedimientos y la tecnología que se va a utilizar, se establecen una vez que se conoce la frecuencia de generación, el tipo de residuos que genera cada servicio y sus características, tales como humedad, densidad, etcétera. 11 El sistema de manejo de residuos hospitalarios debe poner en marcha una serie de operaciones utilizando la tecnología apropiada para satisfacer dos objetivos fundamentales que son: • Controlar los riesgos para la salud que podría ocasionar la exposición a residuos hospitalarios de tipo infeccioso o especiales. • Facilitar el reciclaje, tratamiento, almacenamiento transporte y disposición final de los residuos hospitalarios, en forma eficiente, económica y ambientalmente segura. Desde este punto de vista operativo, esto es absolutamente necesario, pues muchas de las prácticas seguidas en las siguientes fases y/o etapas del ciclo de gestión, son función de la composición y del comportamiento químico de los residuos. Las soluciones más adecuadas y eficientes se apoyan en una segregación estricta y normalizada de los residuos, de modo tal de reducir al máximo la cantidad de aquellos que requieren un tratamiento particular y dificultoso. Esta segregación estricta y normalizada está basada en el empleo de una clasificación clara y precisa de los residuos producidos por las distintas clases de generadores, y del uso de un sistema de identificación o etiquetado. De no ser así, se presentarán grandes dificultades, no sólo en la segregación, sino también en las demás etapas, incrementando enormemente los riesgos inherentes a una mala gestión. Por lo tanto, para realizar una correcta segregación se requiere contar con: • personal altamente capacitado • la mejor norma de clasificación • un buen sistema de identificación y etiquetado • envases adecuados ubicados en los sitios apropiados. 2.3.4 Aspectos de recursos humanos. Los recursos humanos dentro del sistema de manejo de residuos hospitalarios constituyen el tercer gran componente y es tan importante como los aspectos organizacionales y técnico-operativos. La eficiencia del sistema radica en la complementación de estos tres aspectos. El personal que debe intervenir para el buen funcionamiento del sistema está compuesto prácticamente por toda la comunidad hospitalaria, por lo que es necesario realizar campañas de motivación a fin de que cada uno de ellos se identifique con sus responsabilidades. Las acciones que se deben contemplar son: a) Selección del personal b) Capacitación c) Higiene y seguridad ocupacional 12 a) La selección del personal. El personal que formará parte del equipo de manejo de residuos deberá ser apropiadamente seleccionado. Para ello, se deben tener en cuenta aspectos tales como el sexo, edad, conocimientos y experiencia, aptitudes físicas y psicológicas y estado de salud, entre otros. b) La capacitación. Un programa de capacitación deberá contener los siguientes aspectos: • Riesgos ambientales: generalidades sobre microorganismos patógenos, información sobre infecciones, forma de transmisión de enfermedades, vías de acceso de microorganismos, primeros auxilios, etc. • Riesgos de operación: medidas generales de higiene y seguridad personal. • Operaciones: organización del hospital, flujo de actividades, ciclo de las operaciones, tecnología, etc. • Dirección: motivación, liderazgo, programación, ejecución, evaluación, etc. • Entrenamiento en las labores específicas. c) Seguridad e Higiene Ocupacional. Las medidas de higiene y seguridad permitirán que el personal, además de proteger su salud, desarrolle con mayor eficiencia su labor. Estas medidas contemplan aspectos de capacitación en el trabajo, conducta apropiada, disciplina, higiene y protección personal, y son complementarias a las acciones desarrolladas en el ambiente de trabajo, tales como iluminación, ventilación, ergonomía, etc. El personal involucrado en las operaciones de manejo de residuos hospitalarios debe seguir las medidas siguientes de seguridad: 0 Conocer el cronograma de trabajo, su naturaleza y responsabilidades, así como el riesgo al que van a estar expuestos. 0 Vacunarse contra el tétano, tifoidea y hepatitis. 0 Pasar un chequeo médico general que comprenda como mínimo la prueba de la tuberculosis y hemoglobina para verificar su buen estado de salud. 0 Encontrarse en perfecto estado de salud, no tener problemas gripales leves ni heridas pequeñas en la mano o el brazo. 0 Comenzar su trabajo con el equipo de protección personal puesto, ya que los riesgos están presentes siempre. El equipo de protección personal estará compuesto por: guardapolvo o mameluco, guantes, mascarilla, y lentes en aquellas situaciones que se manejen residuos líquidos. 0 Usar guantes reforzados en la palma y los dedos para evitar cortes y punzadas. Se colocarán por encima de la manga del guardapolvo o mameluco. 0 Sujetarse el cabello para que no se contamine, de preferencia debe ponerse un gorro. 0 Colocarse el pantalón dentro de la bota. 13 @ Evitar secarse o ponerse el respirador o los lentes, si los usara, durante el muestreo y análisis. @ No debe comer, fumar ni masticar algún producto durante el trabajo. @Debe tener a su alcance un botiquín con alcohol u otro desinfectante, algodón, esparadrapo, vendas y jabón germicida. @ Lavar las heridas con agua y jabón en caso de corte o rasguño durante el trabajo, luego desinfectarlo y cubrirlo, y si fuera necesario, recurrir al servicio de emergencia del hospital. @Tener bolsas de repuesto para introducir la rota sin dejar restos en el piso. @Desechar de inmediato los guantes en caso de rotura y por ningún motivo deben ser reutilizados. @Tomar un baño al terminar la jornada. 2.4 Clasificación de los residuos hospitalarios. Como ya se mencionó, la caracterización de los residuos es un elemento importante en la cadena de procesos del manejo de los residuos; para ello es necesario diferenciar fácilmente los diferentes tipos de residuos para saber cuál es la técnica más apropiada para su tratamiento y disposición final. En los siguientes numerales se detallan las categorías en las que se han agrupado a los diferentes residuos hospitalarios, según diferentes organismos, tales como: La Organización Mundial para la Salud, El Ministerio de Salud de Francia, El Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente, la Clasificación alemana, la clasificación de la Agencia para la Protección Ambiental, y por último, la que se maneja en este trabajo, la cual permite en una forma rápida recordar cuál será el tratamiento que los residuos deberán recibir. 2.4.1 Clasificación de los residuos según sus características · y procedencia. Con el fin de garantizar una correcta y eficiente gestión y eliminación de los residuos hospitalarios, es muy importante que estos residuos, producidos en distintos servicios de salud y en diferentes sectores de los mismos, se identifiquen claramente. Esta clasificación no sólo es crítica para realizar una correcta gestión, sino también para identificar peligros potenciales. En general, la clasificación está influenciada por las características de los distintos servicios de salud que compongan la lista respectiva. 14 Estos residuos pueden ser clasificados: • según sus características • según su procedencia A) SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS. Una de las organizaciones que ha elegido la clasificación de los residuos según sus características es la Organización Mundial para la Salud (OMS). La OMS ha dividido los residuos en las siguientes categorías: a) Residuos generales. Incluyen los residuos de tipo domésticos, materiales de embalajes, camas de animales no infecciosos, efluentes de lavanderías y otras sustancias que no representen manipulaciones especiales o peligrosas para los seres humanos o el medio ambiente. b) Residuos patológicos. Incluyen tejidos, órganos, miembros amputados, placentas, fetos, o restos de animales, más la sangre y otros fluidos corporales. c) Residuos infecciosos. Son aquellos residuos que contienen patógenos con suficiente concentración o cantidad cuyo contacto con un ser humano podría dar como resultado la enfermedad del contactado. Esta categoría incluye cultivos y stocks de agentes infecciosos de laboratorios de trabajo, residuos provenientes de cirugía y autopsias de pacientes con enfermedades infecciosas, residuos provenientes de pacientes infecto-contagiosos ubicados en las salas de aislamiento, residuos que han tenido contacto con pacientes infecto-contagiosos (por ejemplo: equipos de diálisis tales como tubos y filtros, toallas descartables, vestimentas, guantes, delantales, chaquetas, y todo tipo de residuo que hayan tenido contacto con este tipo de pacientes) , residuos de animales que han estado inoculados con agentes infecciosos o que sufren enfermedades infecciosas. d) Residuos cortopunzantes. Incluyen agujas, jeringas, escarpelos. Bisturíes, sierras, cuchillas, vidrios rotos, clavos o cualquier otro elemento que pueda causar cortes o pinchazos. e) Residuos químicos Esta categoría comprende a elementos químicos descartados (sólidos, líquidos y gaseosos) de los trabajos de diagnóstico o de experimentación. Los residuos químicos pueden, a su vez, ser catalogados en peligrosos y no peligrosos. Los residuos químicos peligrosos son aquellos que poseen algunas, o todas, de las características que a continuación se mencionan: 15 • tóxico • corrosivo • inflamable • reactivo (explosivo; que reacciona con otras sustancias, por ejemplo: agua, inestable, que produce gas tóxico) • genotóxico (cancerígeno, mutagénico, teratogénico, o capaces de alterar material genético, por ejemplo, drogas citotóxicas). Los residuos químicos no peligrosos consisten en sustancias químicas con azúcares, aminoácidos, y ciertas sales orgánicas e inorgánicas. f) Residuos farmacéuticos. Incluyen productos farmacéuticos, drogas y productos químicos que han sido devueltos desde las salas, han sido derramados, o están vencidos o contaminados, o han sido descartados debido a que no han sido empleados durante largo tiempo. g) Aerosoles. Son aquellos recipientes que contienen gases inertes a presión y que pueden explotar en caso de ser incinerados o perforados. h) Residuos radiactivos. Sólidos, líquidos y gases de procedimientos de análisis radiológicos, tales como las pruebas para la ubicación de tumores. / B) SEGÚN SU PROCEDENCIA. Esta clasificación está basada principalmente en las fuentes de producción de los residuos. Los mismos han sido clasificados según lo propuesto por el MSSPS 1: • residuos riesgosos • residuos específicos • residuos domésticos. a) Residuos riesgosos. Ciertos residuos resultantes de los siguientes servicios pueden ser clasificados en esta categoría: i) Cirugía, Obstetricia, Ginecología y Anatomopatología: Los residuos anatómicos resultantes de los bloques operatorios de cirugía y obstetricia, de los laboratorios de Anatomopatología, y de las unidades de autopsia están clasificados en esta categoría por razones de ética (nocividad visual) y del 1 Guide sur l'Elimination des Dechets Hospitaliers Ministére de la Solidarité, de la Santé elt de la Protection Sociale. Francia, 1989. 16 impacto psicológico que estos representan para la población o para el personal de mantenimiento, además de poder ser vehículos de un riesgo potencial. Entre ellos pueden citarse: • pequeños miembros anatómicos • pequeños miembros amputados • placentas • fetos ii) Laboratorios de biología (bacteriología, virología, parasitología, etc.): Los tejidos y cultivos provenientes de todos los laboratorios de biología, en particular aquellos de bacteriología, virología y parasitología, salvo aquellos que han sido convenientemente "autoclavados", de manera de suprimir toda posibilidad de supervivencia de gérmenes patógenos (se incluyen en esta categoría los siguientes elementos: pipetas, jeringas, botellas Petri, frascos de cultivos, láminas y todo otro material de uso único de vidrio o de plástico, cadáveres de animales de laboratorio (en particular aquellos que han sido utilizados en experimentación con enfermedades infecto-contagiosas y sus correspondientes excrementos). iii) Laboratorios de bioquímica, diálisis: La sangre y derivados provenientes de todos los laboratorios de análisis, como de las unidades de diálisis y de los centros de transfusión o de recolección de productos humanos (membranas y riñones de uso único). iv) Unidades de aislamiento (aislamiento absoluto, aislamiento respiratorio, aislamiento cutáneo, aislamiento sanguíneo, etc.): TODOS los residuos (apósitos, diarios, restos de comidas ... ), materiales de curación (agujas y jeringas particularmente), materiales contaminados y excretas resultantes de pacientes sépticos que justifican el aislamiento. b) Residuos específicos. Salvo ciertos residuos clasificados en la categoría de riesgo, todos los residuos producidos en las unidades de cuidado o servicios siguientes, están clasificados en esta categoría de residuos específicos: cardiología, cancerología, cirugía general, toráxica, cardiovascular , dermatología, gastroenterología, maternidad, neurología, siquiatría, oftalmología, otorrinolaringología, ortopedia, neumología no séptica, reumatología, reanimación de enfermedades no contagiosas, urología, anestesiología, radiología. · Estos residuos pueden comprender en particular, por ejemplo: los yesos, las colchas, los pañales, los productos vencidos, los restos de comidas, los diarios, los papeles, las flores, los envases diversos, los residuos esterilizados, los aerosoles, etc. e) Residuos domésticos Los siguientes residuos están clasificados dentro de esta categoría: 17 i) Residuos hoteleros o de alojamiento: Estos residuos, que no admiten los resultantes provenientes de las camas de los pacientes (o enfermos), están constituidos por: • residuos de limpieza, recipientes diversos, productos de mantenimiento, de polvos, etc. • bolsas de plásticos, bolsa~ de papel, etc., conteniendo residuos domésticos diversos. Los residuos producidos fuera de la zona de hospitalización y de cuidado (por ejemplo, alojamiento del personal del establecimiento), entran también dentro de esta categoría. ii) Residuos de restaurante: Estos son los residuos habituales de una cocina, de restaurantes colectivos o de negocios existentes dentro de las establecimientos asistenciales, como son: • residuos de embalajes, cartones, cajas, plásticos, etc. • residuos de preparaciones alimenticias (peladuras, plumas, etc.) • comidas no servidas y alimentos no consumidos • vajilla rota • objetos de uso único (servilletas, platos, cubiertos, vasos, etc.) • restos de comida del personal, etc. iii) Residuos de Administración: Los provenientes de los servicios de administración de los centros asistenciales como son: • papeles • residuos diversos. iv) Residuos de jardines: Los provenientes del mantenimiento de zonas verdes, como: • hojas y flores secas • ramas • césped 2.4.2 Clasificación propuesta por El Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS). Esta clasificación permite una fácil identificación del tipo de residuo y del punto o lugar de su generación: 18 A) RESIDUOS INFECCIOSOS. Son aquellos generados durante las diferentes etapas de la atención de salud (diagnóstico, tratamiento, inmunizaciones, investigaciones, etc.) , y que por tanto han entrado en contacto con pacientes humanos o animales. Representan diferentes niveles de peligro potencial, de acuerdo al grado de exposición que hayan tenido con los agentes infecciosos que provocan las enfermedades. Estos residuos pueden ser entre otros: a) Materiales provenientes de salas de aislamiento de pacientes. Residuos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Se incluyen a loa animales aislados, así como también a cualquier tipo de material que haya entrado en contacto con los pacientes de estas salas. b) Materiales biológicos. Cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, placas de Petri, instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos, vacunas vencidas o inutilizadas, filtros de áreas altamente contaminadas, etc. c) Sangre humana y productos derivados. Sangre de pacientes, bolsas de sangre con plazo de utilización vencido o serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos. También se incluyen los materiales empacados o saturados con sangre, materiales como los anteriores aún cuando se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contienen o contuvieron como las bolsas plásticas, mangueras intravenosas, etc. d) Residuos anatómicos patológicos y quirúrgicos Desechos patológicos humanos, incluyendo tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la cirugía u otros, incluyendo las muestras para análisis. e) Residuos cortopunzantes. Elementos cortopunzantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas, bisturíes, mangueras, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etc.. Se considera también cualquier cortopunzante desechado, aún cuando no haya sido usado. f) Residuos de animales. Cadáveres o partes de animales infectados, así como las camas o pajas usadas, provenientes de los laboratorios de investigación médica o veterinaria. 19 B) RESIDUOS ESPECIALES. Son aquellos generados durante las actividades auxiliares de los centros de atención de salud que no han entrado en contacto con los pacientes ni con los agentes infecciosos. Constituyen un peligro para la salud por sus características agresivas tales como corrosividad, reactividad, inflamabilidad, toxicidad, explosividad y radiactividad. Estos residuos se generan principalmente en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, directos, complementarios y generales. Estos residuos pueden ser, entre otros: A. Residuos químicos peligrosos. Sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables, explosivas, reactivas, genotóxicas o mutagénicas, tales como: quimioterapéutícos, antineoplásicos, productos qu1m1cos no utilizados, plaguicidas fuera de especificación, solventes, ácido crómico (usado en la limpieza de vidrios de laboratorio), mercurio de termómetro, soluciones para revelado de radiografías, baterías usadas, aceites lubricantes usados, etc. B. Residuos farmacéuticos. Medicamentos vencidos, contaminados, desactualizados, no utilizados, etc. C. Residuos radiactivos. Materiales radiactivos o contaminados con radionucídeos con baja radiactividad, provenientes de laboratorios de investigación química y biológica, de laboratorios de análisis clínicos, y de servicios de medicina nuclear. Estos materiales son normalmente sólidos o líquidos Ueringas, papel absorbente, frascos, líquidos derramados, orina, heces, etc.) Los residuos radiactivos con actividades medias o altas deben ser acondicionados en depósitos de decaimiento, hasta que sus actividades se encuentren dentro de los límites permitidos para su eliminación. C) RESIDUOS COMUNES. Son aquellos generados por las actividades administrativas, auxiliares y generales, que no corresponden a ninguna de las categorías anteriores, no representan peligro para la salud y sus características son similares a las que presentan los residuos domésticos comunes. Se incluye en esta categoría los papeles, cartones, cajas, plásticos, los restos de la preparación de alimentos y materiales de limpieza de patios y jardines, entre otros. 2.4.3 Clasificación alemana. A) Desechos comunes (TIPO A): 20 Provenientes de administración, limpieza general, elaboración de alimentos, áreas de hospitalización, siempre que estén separados en el punto de origen de los desechos clasificados como potencialmente infecciosos, infecto-cor.ltagiosos, orgánicos humanos y peligrosos. Son similares a los domiciliarios, y no requieren manejo especial. Están compuestos por: restos de alimentos, envases desechables de aluminio, plástico, cartón, vidrio, papeles sanitarios, papeles de oficina, desechos esterilizados en el hospital. B) Desechos potencialmente infecciosos (TIPO B): Provenientes de áreas de hospitalización general, consulta externa, emergencia, quirófano, etc., generados en la aplicación de tratamiento o cura del paciente. Requieren manejo especial dentro y fuera del hospital. Están compuestos por: algodones, gasas, vendas, jeringas, botellas de suero, sondas, sábanas desechables, toallas sanitarias desechables, pañales, gorros, mascarillas, batas y guantes. C) Desechos infecto-contagiosos (TIPO C): Desechos provenientes de pacientes con enfermedades infecto-contagiosas como HIV, hepatitis, tuberculosis, diarreas infecciosas, tifus, etc .. Desechos de los laboratorios, con excepción de los de radiología y medicina nuclear. Requieren manejo especial dentro y fuera del hospital. Están compuestos por: materiales impregnados de sangre, excrementos y secreciones provenientes de áreas de aislamiento de pacientes con enfermedades infecto-contagiosas y residuos de laboratorio. También incluye a los materiales punzopenetrantes (agujas, bisturíes, etc.) colocados en recipientes rígidos. D) Desechos orgánicos humanos (TIPO D): Provenientes de salas de cirugía, parto, morgue, necropsia y anatomía patológica. Están compuestos por: amputaciones, restos de tejidos, necropsia y biopsia, fetos y placentas. E) Desechos peligrosos (TIPO E): Aquellos que requieren por razones legales o por características físico-químicas, un manejo especial. Están compuestos por: material radiactivo, desechos químicos, envases de aerosoles, indumentarias de tratamiento de radio y quimioterapia, desechos de laboratorios de radiología y medicina nuclear. 21 2.4.4 Clasificación de la Agencia para la Protección Ambiental CAPA) De acuerdo con la definición los residuos son los que se generan en el diagnóstico, tratamiento, inmunización de personas o animales y en las investigaciones relacionadas, o en la producción o prueba de biológicos que no se excluyan específicamente.2 Debe notarse aquí que los "residuos sólidos médicos", sólo incluyen los residuos infecciosos o susceptibles de serlo, y aquellos que pueden producir lesiones. Es decir, que se excluyen los residuos de oficinas, cafeterías y otros que no están contemplados en las siguientes siete clases: A) Cultivos y muestras almacenadas. Se incluyen aquí los desechos de cultivos y muestras almacenadas de agentes infecciosos, incluyendo los de los laboratorios médicos patológicos, de investigación y de la industria. Se contemplan también los desechos de la producción de biológicos como vacunas, placas de cultivo y los utensilios usados para su manipulación. B) Residuos patológicos. Desechos patológicos humanos, incluyendo tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la cirugía u otros, incluyendo las muestra para análisis. C) Sangre humana y productos derivados. Se incluyen aquí: - La sangre - Productos derivados de la sangre - Materiales empapados o saturados con sangre - Materiales como los anteriores aún cuando se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contienen o contuvieron como las bolsas plásticas y mangueras intravenosas, etcétera. O) Punzocortantes. Elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes humanos o animales durante el diagnóstico, tratamiento, investigación o producción industrial, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas, bisturíes y mangueras, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etcétera, que hayan estado en contacto con agentes infecciosos. E) Residuos de animales. Se incluyen aquí los cadáveres o partes de animales infectados, así como las camas o pajas usadas, provenientes de laboratorios de investigación médica, veterinaria o industrial. 2 El término residuo sólido incluye los residuos sólidos, semisólidos, y líquidos, excluyendo las aguas servidas. 22 F) Residuos de aislamiento. Residuos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de las salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Se incluyen también a los animales aislados. G) Punzocortantes no usados. Cualquier punzocortante desechado aún cuando no haya sido usado. Algunas consideraciones especiales (propias de esta clasificación), son: • Se consideran también residuos sólidos médicos a las mezclas de los anteriores. • Los residuos médicos de casas particulares no se incluyen en el reglamento. • Las cenizas producto de la incineración de residuos médicos no se consideran ya como residuos médicos • Se excluyen los residuos peligrosos tal como se definen en la Parte 261 3 . • Los residuos de procesos de tratamiento de los desechos sólidos médicos tampoco se consideran ya como tales. • Los cadáveres o restos de partes anatómicas tampoco se consideran incluidos cuando van a enterrarse o cremarse. Mezclas: Al respecto se especifica para esta clasificación: • Las mezclas de residuos municipales con residuos sólidos médicos hacen que se consideren en su totalidad como médicos. • La mezcla de residuos médicos con peligros se considera como peligrosa. 2.4.5 Clasificación que se usará en este trabajo. A) RESIDUOS COMUNES: Estos residuos hospitalarios, son aquellos que no difieren en nada a los residuos de un hogar, y que su manipulación no implica peligro para los seres humanos ni para el medio ambiente: a) Residuos de alojamiento: Aquellos que se producen por la habitación de personas dentro del hospital, y que no provienen de las áreas de hospitalización. b) Residuos de cocina: Todos aquellos residuos sólidos que se generan en la cocina, y los residuos de comida de los pacientes, a excepción de los pacientes de salas de aislamiento. 3PARTE 261 DEL CÓDIGO DE REGULACIONES FEDERALES 23 c) Residuos de Administración: Todos aquellos residuos que provienen de las áreas administrativas del hospital. d) Residuos de zonas verdes: Son todos aquellos residuos que se generan en el cuidado de las zonas verdes del hospital. e) Aguas Residuales: Las aguas residuales, son fundamentalmente las aguas de abastecimiento después de haber sido impurificadas por diversos usos, y provenientes de las áreas de laboratorio, lavandería, y cocina. 8) RESIDUOS DE RIESGO DE ORIGEN BIOLÓGICO. Dentro de esta categoría se abarcan: a) Residuos patológicos: Desechos humanos, incluyendo tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la cirugía u otros, incluyendo las muestra para análisis. Son provenientes de las siguientes áreas: Cirugía, Obstetricia, Ginecología, y Anatomopatolog ía: • Sangre y otros fluidos corporales, • Placentas, • Fetos, • Cordones umbilicales, • Miembros amputados, • Miembros extirpados. b) Residuos infecciosos: Son aquellos generados durante las diferentes etapas de la atención de salud (diagnóstico, tratamiento, inmunizaciones, investigaciones, etc.) , y que han entrado en contacto con pacientes humanos o animales. Representan diferentes niveles de peligro potencial, de acuerdo al grado de exposición que hayan tenido con los agentes infecciosos que provocan las enfermedades. Provienen de aquellas áreas del hospital, que por motivos de investigación y/o tratamiento se manejan todo tipo de desechables, material reutilizable, apósitos, muestras, tales como: i) Laboratorios de Biología: •Todos los cultivos, y los residuos de las muestras de donde se tomaron ciertas partes para su estudio. •La cristalería utilizada para los exámenes del laboratorio: pipetas, placas de Petri, frascos para cultivos, tubos de ensayo, capilares, láminas, etc. 24 ii) Laboratorios de Bioquímica: Sangre y sus derivados, bolsas de sangre con períodos de duración vencidos, serologías positivas. iii) Unidad de diálisis: Todos los materiales que hayan estado en contacto con el paciente, tales como tubos, filtros, toallas descartables, guantes, residuos líquidos de la máquina de diálisis; además, las secreciones y excretas del paciente. iv) Unidades de aislamiento: Todos los residuos de estas áreas: apósitos, papel, cartón, vidrio, restos alimenticios, descartables; así como las secreciones, excretas, exudados del paciente. a) Cortopunzantes: Todo material cortopunzante proveniente de cualesquiera de las áreas del hospital: agujas, escalpelos, bisturíes, cuchillas. d) Aguas residuales contaminadas con desechos patológicos humanos, como excreciones, exudados, sangre. C) RESIDUOS ESPECIALES: Son aquellos que no han estado en contacto con los pacientes, ni con ningún agente infeccioso, ni patógeno, pero que presenta uno o más de los siguientes riesgos físico- químicos: • corrosividad • reactividad: inflamabilidad o explosividad • toxicidad • radiactividad Estos residuos pueden ser: a) Residuos químicos peligrosos: Son aquellos residuos químicos que presentan alguna de las características antes mencionadas, tales como los residuos genotóxicos (los medicamentos de quimioterapia), reactivos para uso de los laboratorios, mercurio, productos residuales del revelado de las placas de rayos X, baterías Ni-Cd, aceites lubricantes. b) Residuos farmacéuticos: Medicamentos vencidos, contaminados, no utilizados, derramado,s. c) Aerosoles: Cualquier envase que haya contenido algún gas bajo presión, por ejemplo tanques para gases médicos que ya no se utilizan; latas de productos en 'spray', por ejemplo algunas pinturas. 25 d) Residuos radiactivos: Residuos sólidos, líquidos y gaseosos contaminados en procedimientos de análisis radiológicos; los provenientes de laboratorios de investigación, y de servicios de medicina nuclear, por ejemplo: guantes, agujas. jeringas, papel absorbente, frascos, líquidos, orina, heces y otras secreciones del paciente) e) Aguas residuales : Provenientes de las casas de máquinas, departamentos de radiología y medicina nuclear, laboratorios en general. / CAPÍTULO 111 ~ TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS .,.-y ... " 3.1 Introducción. En el presente capítulo, se expone como primer punto, la definición de las etapas que deben seguirse en el manejo de los residuos hospitalarios, y luego se estudian las técnicas para el manejo de los mismos: técnicas de segregación, de recolección, de almacenamiento interno, tratamiento, transporte externo y disposición final de los residuos. Dentro de las técnicas de tratamiento, se enfocan aquellas destinadas al tratamiento de residuos de riesgo de origen biológico, tales como: microondas, esterilización, incineración, todas ellas utilizadas a nivel mundial, unas con más confiabilidad que otras, pero serán expuestas para poder tener un amplio criterio acerca de cuál es la que ofrece mayores beneficios para el tratamiento de los residuos hospitalarios del país. Como técnica para la disposición final, se expone brevemente el relleno sanitario especial. -Y 3.2 Definición de las etapas del proceso de manejo de los residuos hospitalarios. Generación. La Generación de residuos hospitalarios es la cantidad y cualidades de los residuos que produce cada área del hospital, según su grado de especialización y/o complejidad. La Generación de residuos hospitalarios está determinada por la complejidad y frecuencia de los servicios que brinda y por la eficiencia que alcanzan los responsables de los servicios en el desarrollo de sus tareas, así como por la tecnología utilizada. Por lo tanto, no es fácil establecer indicadores de generación de residuos. Sin embargo, evaluando hospitales similares se pueden establecer indicadores tales como kilogramo de residuos por cama de hospitalización y por día, o kilogramos de residuos por consulta y por día. Estos indicadores obtenidos sobre la base de muestreos, permiten evaluar la magnitud de la generación de residuos en los diferentes hospitales y son además el punto de partida para el dimensionamiento del sistema de manejo. La cantidad de residuos que genera un hospital, dependerá entonces de la complejidad y frecuencia de los servicios, la tecnología empleada y la eficiencia que alcancen en sus tareas los responsables de brindar dichos servicios. En América Latina, el promedio de generación de residuos varía entre 1.0 y 4.5 kg/cama/día. De dichos residuos, del 1 O al 40% son considerados infecciosos. 27 Segregación. La Segregación, es la separación de los residuos en el lugar de origen en función de la identificación definida previamente. Almacenamiento El Almacenamiento, es la colocación del depósito de los residuos (o más bien de los recipientes) en un lugar debidamente establecido dentro del centro hospitalario, que no es el lugar de generación. Transporte El Transporte, es el desplazamiento de los residuos (dentro de su correspondiente recipiente) de un lugar a otro, por ejemplo: del lugar de acumulación al sitio de almacenamiento y/o tratamiento. Tratamientos. Tratamientos, son operaciones físico-químicas con el fin de hacer inocuos los residuos infecciosos y/o peligrosos . . _,,< Disposición final. La Disposición final, es el almacenamiento final de aquellos residuos (tratados o en condiciones de seguridad de modo de minimizar los riesgos ambientales, por ejemplo, rellenos sanitarios de seguridad). 3.3 Técnicas de segregación. 3.3.1 Generalidades. La segregación es una de las operaciones fundamentales para permitir el cumplimiento de los objetivos de un sistema eficiente de manejo de residuos y consiste en separar o seleccionar apropiadamente los residuos en el lugar de origen en función de la identificación definida previamente. Esta operación se debe realizar en la fuente de generación. Una vez el personal adquiere destreza y seguridad en la manipulación de los residuos, prestando simultáneamente el servicio especializado ordenada y pausadamente, es posible pensar en una segregación eficiente y contar por lo tanto con diferentes recipientes, uno para cada tipo de residuo generado, salvo casos especiales (salas de aislamiento, por ejemplo) donde todos los residuos son considerados como infecciosos. Las ventajas de practicar la segregación en el origen, son: • Reducir los riesgos para la salud, impidiendo que los residuos infecciosos o especiales, que generalmente son fracciones pequeñas, contaminen los otros residuos generados en el hospital. • Disminuir costos, ya que sólo se dará tratamiento especial a una fracción y no a todos los residuos generados. 28 • Reciclar directamente algunos residuos que no requieren tratamiento ni acondicionamiento previos. 3.3.2 Indicaciones generales para la segregación. A) Uso de colores y símbolos: Los recipientes, las bolsas y los lugares donde éstos se ubican deben tener un código de colores e impresos visibles que indiquen el tipo de residuo y el riesgo que representan. Las normas estipulan los colores para cada tipo de residuo (por ejemplo, rojo para los peligrosos, negro o blanco para los comunes y verde o amarillo para los especiales) [42]. Algunos símbolos de peligrosidad, tales como el de riesgo biológico o radiactividad son universales. El código de colores que deberá adoptarse para bolsas y recipientes es el siguiente: [21] COLOR VERDE: Para residuos biodegradables. COLOR ROJO: Para residuos que impliquen riesgo ambiental de origen biológico. COLOR NEGRO: Para los residuos anatomopatológicos. COLOR NARANJA: Para depositar plásticos. COLOR BLANCO: Para depositar vidrio. COLOR GRIS: Para el papel, cartón y similares. Este código de colores debe estar debidamente explicado y colocado en cuadros en las diferentes áreas del hospital, y se ha de complementar con campañas periódicas, sugerencias y evaluación de los sistemas empleados. 8) Etiquetado de los embalajes: Los recipientes que contengan residuos hospitalarios sin tratar, deben estar etiquetados tal como se muestra en la figura 3.1, para alertar a los que la manipulen. Esta viñeta ha de ser resistente al agua. [15] Cuando se usa empaque interior y exterior, o contenedores, cada contenedor de residuos debe ser etiquetado "RESIDUOS INFECCIOSOS" o "RESIDUOS HOSPITALARIOS", o tener el símbolo de biopeligro, como también se puede observar en la figura 3. 1. Cuando se utilizan bolsas plásticas rojas como embalaje interior de un recipiente con residuos hospitalarios contaminados no tratados, no se necesita etiquetar esta bolsa. Por su puesto, el recipiente externo sí debe llevar la etiqueta o símbolo adecuado. 29 -'· -----,,...3.•~ .... fi -,,,~"9a:1,_ C) Marcas: Los residuos tratados, no requieren etiquetas de advertencia, pero deben ser marcados tal como se especifica a continuación: f 15] • Antes de ser transportados, todos los embalajes (interiores y exteriores) deben ser marcados con tinta indeleble o con una etiqueta resistente al agua. • En el embalaje interior dicha marca deberá tener el nombre y· la dirección del generador, y el contenedor externo, deberá indicar que el contenido del recipiente son residuos hospitalarios. Un ejemplo de esta etiqueta se muestra en la figura 3.2. RESIDUO HOSPITALARIO FECHA DE GENERACION: ----- DEPARTAMENTO GENERADOR: CONTENIDO: Figura 3.2 Etiqueta exterior para los contenedores de residuos hospitalarios. 3.3.3 Elección del tipo de envasado para cada tipo de residuo. A) Envases para residuos corto-punzantes: Estos envases deben cumplir con los siguientes requisitos: ( 15] • ser resistentes las perforaciones y/o cortaduras; • ser impermeables; • ser rígidos4 ; [6] • que imposibilite recuperar el material colocado en su interior; • poseer identificación sobre su contenido. 4 Según la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-1994, parte 7.2.4, esta rigidez es una resistencia mínima de penetración de 12.5 N en todas sus partes. 30 La resistencia mínima de penetración de los recipientes estará determinada por la medición de la fuerza requerida para penetrar los lados y la base con una aguja hipodérmica número 21.5 [6] Según las reglamentaciones de la Agencia para la Protección Ambiental (APA), los recipientes para depositar cortopunzantes han de ser diseñados para reducir el común, pero serio riesgo que corren quienes trabajan en el cuidado de pacientes, por contacto con cortopunzantes contaminados por contaminantes biológicos y/o químicos. [7J Las agujas deben depositarse dentro de estos embalajes (Ver figura 3.3), sin colocarles nuevamente la funda protectora. Estos embalajes deben estar colocados obviamente cerca de las áreas de uso: habitaciones de pac,ientes, salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, emergencia, laboratorios, en los consultorios, en las salas de aplicación de radiofármacos y agentes quimioterapéuticos. Figura 3.3 Envases para agujas y otros cortopunzantes. Los escalpelos, así como la cristalería rota de los Laboratorios también deben ser empaquetados en contenedores rígidos y resistentes a las punzaduras. Los contenedores para cortopunzantes, se construyen típicamente, de plástico (polietileno de alta densidad, polipropileno, poliestireno), fibra de vidrio, con o sin líneas de vinilo. Típicamente, poseen de fábrica la etiqueta de biopeligro. [ 13 J Cuando estos contenedores están llenos, se han de sellar, esterilizar y ser llevados a un· relleno sanitario, o ser autoclavados y luego incinerados. B) Envases para residuos sólidos sin líquidos libres: Esta clase de residuos se colocan inicialmente en bolsas plásticas, las que deben cumplir ciertas condiciones de manera de lograr que los residuos sean contenidos sin pérdidas ni derrames. Estas son: 5 NOM-087-ECOL-1994, parte 7.2.3.1 31 • Ser resistentes (las bolsas deben ser lo suficientemente fuertes como para contener carga sin romperse). Al respecto, no hay un criterio uniforme sobre cómo evaluar estas características: un índice del plástico, es el ensayo de caída de un "dardo", en otros lugares este requerimiento se expresa a través del espesor (por ejemplo de 40 µ a 80µ), aunque esto no es realmente confiable como medida de la resistencia de la bolsa. [6] La resistencia no depende sólo del espesor, sino también de otro factores como el tipo de plástico, el grado de pureza del material empleado y la forma de elaboración. • Las bolsas deben ser impermeables y tener una adecuada identificación de colores, símbolos y leyendas. Según la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-19946 , que establece los requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en los establecimientos que prestan atención médica, el calibre mínimo de las bolsas deberá ser de 200 y deben cumplir con los valores mínimos de los parámetros indicados en la siguiente tabla, aplicando los métodos de prueba ASTM correspondientes. Tabla 3.1 Pruebas ASTM PARÁMETRO Resistencia a la tensión Elongación Resistencia al rasgado Donde: SL: sistema longitudinal ST: sistema transversal UNIDADES ESPECIFICACIONES kg/cm..:: SL: 140 ST: 120 % SL: 150 ST: 400 g SL: 90 ST: 150 Las bolsas se deberán llenar al 80% de su capacidad7 , cerrándose antes de ser transportadas al sitio de almacenamiento interno. [6] C) Envases para sólidos que puedan drenar abundante líquido: En el caso de sustancias líquidas pueden usarse botellas con cierres tipo tapa o rosca o tapón herméticos, o ser vaciados en un contenedor resistente a tos golpes y equipado con un ajuste hermético. 6 APARTADO 7.2.2 7 NOM-087-ECOL-1994, parte 7.2.3 32 3.3.4 Ubicación de los envases. Una vez generados los residuos deben colocarse inmediatamente en un envase por lo tanto, de acuerdo a las características de los residuos producidos se recomiendé que en cada lugar de generación existan los envases correspondientes a cada uno de ellos. [6] Es importante hacer notar que: @ No es recomendable la acumulación de los residuos en las habitaciones destinadm a hospitalización, ni en los pasillos. @ En todos los servicios en los que se generen residuos punzantes o cortantes se colocarán los recipientes específicos para este tipo de residuos. @ En lo posible, en los quirófanos la acumulación debe ser centralizada en una área fuera del área estéril o limpia. @ En los restantes servicios la acumulación será normalmente local. La frecuencia con la que se retiran lo envases del sector de acumulación ha de fijarse en cada caso, de forma que los residuos no supongan ni riesgo ni molestias para las personas. Los residuos riesgosos, en particular los infecciosos y los patológicos, deben recogerse al menos una vez al día. Los envases de los residuos corto-punzantes, pueden almacenarse durante un período más largo. En todo caso, una evacuación frecuente de los residuos es una medida elemental de higiene. Se supone que la capacidad del envase estará acorde con el volumen de generación de residuos, de forma que la frecuencia con que se retiran los residuos es diferente, con un mínimo índice de llenado de los envases. 3.3.5 Indicaciones particulares por tipo de residuo. [6] A) RESIDUOS INFECCIOSOS: En general, el tipo de envase que se utiliza para segregar apenas generados los residuos infecciosos, es la bolsa de color rojo, con su correspondiente identificación, la cual, para su empleo debe colocarse en un contenedor adecuado. Los residuos cortopunzantes deben acumularse siempre en un envase impermeable que reduzca al máximo la posibilidad de accidentes durante toda la vida del residuo. La colocación de estos residuos en el envase imperforable debe hacerse inmediatamente después de haber sido utilizados. Nunca d9be volverse a colocar la aguja en su funda protectora, ni tratar de forzar el ingresó en los envases respectivos, menos aún con los dedos. Si el tratamiento es mediante esterilizado por vapor, los envases imperforables no deben colocarse en los envases mayores (bolsas), ya que éstos deben introducirse 33 en el autoclave abiertos para permitir la entrada del vapor. Además, las bolsas (u otro tipo de envase), deben permítir la salida de aíre en la fase de vacío y la posterior entrada del vapor y conservar su integridad a las elevadas temperaturas del autoclavado (105-134 ºC), con el fin de permitir un cómodo vacíado del equipo, una vez finalizado el ciclo de tratamiento. Una de las soluciones más interesantes consiste en utilizar, bolsas de plástico termorresistentes (impermeables al aire y vapor) colocadas en un soporte especial que evita tener que cerrarlas y manipularlas antes del esterilizado. La capacidad de los envases se fija en cada servicio, de acuerdo con el ritmo de generación de residuos y su densidad, puesto que una excesiva capacidad podría conducir a envases muy pesados difíciles de manipular (en general, no es conveniente superar los 8 a 1 O Kg). 8) RESIDUOS ESPECIALES: Si bien la cantidad de residuos químicos producidos por los hospitales es en general, muy pequeña; sin embargo, la peligrosidad de algunos de ellos requiere un manejo adecuado. a) Residuos genotóxicos (o citostáticos): Entre las medidas para mejorar y facilitar la gestión de este tipo de residuos que pueden a su vez, redundar en una disminución del volumen generado, cabe destacar, las siguientes: • Segregar sistemáticamente los residuos citostáticos de los otros tipos de residuos. • Clasificar como residuos comunes las ropas e instrumentos descartables utilizadas que no estén contaminadas por sustancias citostáticas. No obstante, los guantes se consideran siempre como contaminados. • Operar con cuidado durante la elaboración de los medicamentos a fin de evitar derrames en la campana en la que se hacen las preparaciones. • Comprar el volumen de medicamentos estrictamente necesarios, a fin de evitar la acumulación de 'stocks' vencidos. • Optimizar el tamaño de los recipientes que contienen los preparados, de manera que se adapten a las dosis requeridas, evitando así restos innecesarios. • Centralizar, en lo posible, las prácticas de elaboración de los preparados en determinadas áreas del establecimiento. Los residuos citostáticos, tales como infusiones y sobrantes, deben depositarse nuevamente en el recipiente que los contenía originalmente. [8] Las jeringas y agujas, cánulas, guantes deberán ser desechados y cerrar la bolsa. Los recipientes deben ser llevados a la fábrica donde fueron elaborados para que el fabricante sea quien se haga cargo de su adecuada disposición. 34 b) Compuestos de revelado. La mayor cantidad de residuos químicos asociada a los servicios de radiología de los hospitales, la constituyen los residuos propios del revelado fotográfico. Estos líquidos se encuentran en todos los sistemas de revelado de placas de rayos X (por ejemplo, el Sistema Fa. Kodak), y entre las medidas para reducir su generación, se destacan: [8] • Almacenar adecuadamente los materiales utilizados • En lo posible, enviar los papeles, películas dañadas a empresas especializadas para reciclar la plata • Probar los materiales cuya fecha de caducidad haya sido alcanzada. No siempre son tan equivalentes los conceptos de fecha de caducidad e inutilidad del producto • Prolongar la vida media de los baños de revelado Entre las técnicas más desarrolladas para lograr estos objetivos se tienen: • la adición de tiosulfato a fin de doblar la concentración de plata en el baño • utilizar un baño ácido previo al baño de fijación • añadir ácido acético en cantidad suficiente para mantener bajo el pH del baño • ir sustituyendo las diferentes disoluciones de manera continuada, y no esperar a su agotamiento para cambiarlas • utilizar escobillas en los procesos no automáticos de revelado para limpiar las superficies de película o de papel de los líquidos en exceso que se hayan acumulado • usar agua a contracorriente como sustituto del tradicional sistema de tanques en paralelo • mantener separados cada uno de los baños e) Disolventes. Deberá evitarse el uso generalizado de las prácticas de vertido a la red cloaca!, o su deposición en el flujo de residuos sólidos, mediante la introducción de normas de trabajo más coherentes, con la optimización de la gestión de los residuos y con criterios preventivos, tales como: • Sustituir los disolventes más nocivos para el medio ambiente por otros agentes menos agresivos • Mejorar las técnicas de laboratorio. El volumen de disolventes utilizados en los laboratorios puede reducirse empleando nuevas técnicas de laboratorio, por ejemplo, aplicar técnicas analíticas basadas en reacciones analíticas. • Segregar y reciclar los disolventes. El paso más importante para poder determinar la viabiliad del reciclaje de los disolventes agotados, consiste en separar cada flujo de acuerdo con su composición (no mezclar disolventes). d) Mercurio. Las medidas para prevenir la generación y mejorar la gestión de estos residuos son: 35 • Utilizar instrumentos de medición electrónicos: Los termómetros digitales deben sustituir a los tradicionales de mercurio. [6] • Utilizar instrumental adecuado para recoger el mercurio derramado. e) Medicamentos vencidos. La mejor opción de gestión consiste en prevenir y evitar la acumulación de lotes vencidos. A tal fin es aconsejable: • Conocer las tasas de consumo de cada medicamento. • Mantener constantemente actualizados los inventarios de las farmacias y enfermerías. • Centralizar las compras de productos farmacéuticos. • Aceptar solamente las muestras farmacéuticas a las que se les prevea utilización. No obstante, como puede resultar la generación de un cierto volumen de estos residuos, es muy aconsejable acordar con los proveedores la posibilidad de retornarles estos medicamentos vencidos. f) Reactivos de laboratorio. Existe la opción de desarrollar una alternativa de gestión basada en averiguar si las sustancias desechadas pueden ser utilizadas por un tercero. [6] Conviene recordar que ciertas sustancias químicas pueden no tener la consideración de residuos tóxicos y peligrosos y cuyo vertido en un desagüe no supone riesgo alguno. Tal sería el caso de las bases y de los ácidos muy diluidos, o sometidos previamente a procesos de neutralización, o las disoluciones de indicadores o de colorantes no tóxicos. Las concentraciones de sustancias contaminantes contenidas en aguas residuales y su pH, deberán ajustarse a las condiciones para esta materia establecidas en las reglamentaciones vigentes. g) Residuos contaminados con formaldehídos. En lo que respecta a las disoluciones de formaldehído utilizadas en los laboratorios de autopsias, desde el punto de vista de la reducción de la generación de residuos conviene tener presente que la reutilización directa de estas disoluciones puede ser viable. Por otra parte, las deseadas propiedades de conservación de las piezas anatómicas se pueden lograr con pequeñas concentraciones de formaldehídos, de forma que el residuo tenga el carácter de tóxico y peligroso. h) Residuos radiactivos. [5] En el caso de los residuos radiactivos no se pueden emplear los métodos de tratamiento químicos, físicos o biológicos; por el contrario, nada puede hacerse para reducir su radiactividad. Esto último significa que la disposición última depende del tiempo, a través del cual, la radiactividad del residuo decaerá. 36 Para propósitos de administración y tratamiento, los residuos radiactivos se subclasifican en alto, intermedio y bajo nivel. Los residuos de bajo nivel son aquellos que podrían diluirse por un factor no mayor de 103 si éstos fueran descargados al ambiente; los de nivel intermedio, son los de un factor de descarga (DF): 103