UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN: DESARROLLO DE UN MODELO DE ATENCIÓN Y SERVICIO A PACIENTES REFERIDOS DE OTROS CENTROS DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL (ISSS) QUE REQUIERAN REHABILITACIÓN INTRAHOSPITALARIA EN HOSPITAL POLICLÍNICO PLANES DE RENDEROS. PARA OPTAR AL GRADO DE: MAESTRO(A) EN GESTIÓN DE LA CALIDAD ASESOR: ING. JULIO ENRIQUE VALLE PRESENTADO POR: RAQUEL BARRERA JUAN FRANCISCO AGUILAR WILFREDO QUEZADA DELGADO ANTIGUO CUSCATLÁN, LA LIBERTAD, EL SALVADOR, CENTROAMÉRICA. FEBRERO DE 2020 1 ÍNDICE No. Página RESUMEN EJECUTIVO ..................................................................................... 6 INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 9 CAPÍTULO I: OBJETIVOS ................................................................................ 11 1.1 Objetivo General ..................................................................................... 11 1.2 Objetivos Específicos ............................................................................. 11 1.3 Resultados esperados ............................................................................ 11 CAPÍTULO II: GENERALIDADES DE LA ORGANIZACIÓN ............................ 13 2.1. Descripción de la Institución .................................................................. 13 2.1.1 Contexto de la Organización ..................................................................... 13 2.1.2 Historia del Hospital Policlínico Planes de Renderos ............................... 16 2.1.3 Portafolio de Servicios del Hospital........................................................... 17 CAPÍTULO III: MARCO TEÓRICO ................................................................... 20 3.1 Enfoque y valor al cliente………………………………………………..…...….20 3.1.1 Momentos de la verdad…………………………………..……………………23 3.1.2 Atención Medica y Momentos de la verdad………………………..………..24 3.2 Los Servicios de Salud……………………………………………..……………27 3.2.1 La Calidad de Atención Médica………………………………..….………….28 3.2.2 ¿Qué significan los Hospitales?.................................................................29 2 CAPÍTULO IV: MODELO DE ATENCIÓN AL CLIENTE .................................. 31 CAPÍTULO V: MÉTODO DE DOCUMENTACIÓN DE PROCESOS ................ 37 5.1 Generalidades ............................................................................................. 37 5.2 Conceptos relativos a la documentación de los procesos: .......................... 38 5.3 Pasos del Método para la documentación de Procesos .............................. 38 5.3.1 PASO 1 : Identificación de proceso……………..…………………………….39 a. Enunciar los procesos, hacer los inventarios……………………………………39 b. Definir el alcance de cada proceso………………………………………………39 c. Establecer la tipología de los procesos…………………………………….......39 5.3.2 PASO 2: Documentar procesos………………………………………………40 a. Simbología a usar en la construcción de mapa de procesos ........................ 40 b. Técnica y formatos a utilizar en la elaboración de Mapas de Procesos ........ 41 c. Criterios generales para el Mapeo de Procesos ........................................... 44 d. Criterios específicos para elaborar el mapa de segundo nivel ...................... 44 e. Criterios específicos para elaborar mapa de tercer nivel .............................. 45 CAPÍTULO VI: DOCUMENTACIÓN DE PROCESOS DEL HOSPITAL POLICLÍNICO PLANES DE RENDEROS .................................................... 46 6.1. Criterio para el mapeo de procesos Institucionales del ISSS……….…….46 6.1.1. Mapa de primer Nivel…………………………………….………….……….46 6.1.2. Mapa de Segundo Nivel…………………………………….……………….48 6.1.3. Mapa de Tercer Nivel………………………………………………………..50 3 CAPÍTULO VII. PROCESO 12.0 OTORGAMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTE HOSPITALIZADO ...................................................................... 52 a. Ciclo de Servicio N° 1 Recepción de Ingreso de Pacientes .......................... 55 b. Ciclo de Servicio N° 2 Atención en Hospitalización ....................................... 62 c. Ciclo de Servicio N° 3 Atención Médica, Estudios, Medicamentos y Dieta ... 66 d. Ciclo de Servicio N° 4 Terapias de Medicina Física y Rehabilitación ............ 80 CAPÍTULO VIII: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................... 89 8.1 Conclusiones ............................................................................................... 89 8.2 Recomendaciones ....................................................................................... 92 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 93 GLOSARIO Y ABREVIATURAS ....................................................................... 94 ANEXOS ........................................................................................................... 99 4 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Establecimientos que conforman la red de atención del Instituto Salvadoreño del Seguro Social ............................................................ 13 Tabla 2: Total de pacientes referidos a servicio de rehabilitación del año 2015.... 19 Tabla 3: Diferencia entre producto y servicio ........................................................ 23 Tabla 4: Niveles de prevención ............................................................................. 27 5 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: Momentos de la verdad en cita de atención médica ........................ 25 Ilustración 2: Descripción de oferta de servicios para estancia hospitalaria .......... 26 Ilustración 3: Ejemplo de Mapeo de Procesos ...................................................... 33 Ilustración 4: Ejemplo de ciclo de servicio ............................................................. 34 Ilustración 5: Ciclo de servicio y subciclo. ............................................................. 35 Ilustración 6: Formato para el Mapeo de segundo nivel (Modelo PEPSU) ............ 42 Ilustración 7: Formato Interfuncional para Mapeo de Proceso de tercer nivel ....... 43 Ilustración 8: Mapa de Primer Nivel ISSS ............................................................. 47 Ilustración 9: Mapa de Segundo Nivel. Hospital Policlínico Planes de Renderos . 49 Ilustración 10: Mapa de Tercer Nivel. Hospitalización de pacientes en Hospital Policlínico Planes de Renderos ............................................................................. 51 Ilustración 11: Mapa de Recepción de Ingreso de Paciente ................................. 54 Ilustración 12: Recepción de Ingreso de Pacientes ............................................... 55 Ilustración 13: Mapa de Atención en Hospitalización ............................................ 61 Ilustración 14: Atención en Hospitalización ........................................................... 62 Ilustración 15: Atención Médica, Exámenes, Medicamentos y Dietas. .................. 65 Ilustración 16: Atención Médica – Etapa 1 ............................................................ 66 Ilustración 17: Atención Médica – Etapa 2 ............................................................ 71 Ilustración 18: Atención Médica – Etapa 3 ............................................................ 76 Ilustración 19: Mapa de Procesos de Terapias de Medicina Física y Rehabilitación. .............................................................................................................................. 79 Ilustración 20: Terapias de Medicina Física y Rehabilitación ................................ 80 Ilustración 21: Visita Domiciliar. ............................................................................. 84 Ilustración 22: Terapias de Aprendizaje ................................................................ 86 6 RESUMEN EJECUTIVO Desde principios del siglo XX ha tomado importancia la calidad en productos o servicios ofrecidos a los clientes. Se ha vuelto una preocupación para la alta dirección de las empresas, buscar los medios que permitan ofrecerlos con calidad; de hecho, la normativa ISO 9001:2015, numeral 9.1.2 Satisfacción del cliente, determina específicamente la percepción de éste en relación con su producto o servicio. Algunos autores describen que el ciclo de servicio es representado como mapa de los momentos de la verdad que experimenta el cliente. Estos pueden ser negativos o positivos de acuerdo con la percepción de cada cliente; sin embargo, toda organización está llamada a ofrecer servicios de calidad para que la experiencia en cada uno sea más gratificante a lo largo del tiempo. Se dice que los ciclos de servicio se activan inmediatamente cuando el cliente tiene el primer contacto con las empresas u organizaciones, desde el saludo que realizó el señor vigilante en el parqueo hasta el trato directo con el personal de esta. Una de las medidas más comunes para conocer la satisfacción, resultan ser las quejas de los clientes, están son realmente muy importantes. Sin embargo, en ciertos casos, puede ocurrir que el cliente, incluso insatisfecho, no se ponga en contacto con la empresa u organización que le otorgó el servicio para reclamar o sugerir mejoras, al final los más beneficiados son los usuarios o clientes de igual forma que la organización. Las empresas, entidades de gobierno u organizaciones no gubernamentales, ONG, existen por los usuarios o clientes; sin ellos, las antes mencionadas desaparecerían en el tiempo. Bajo ese contexto y con la claridad de saber lo que significa satisfacer al cliente, el presente trabajo de graduación consistió en la creación de un documento que establezca un modelo de prestación de servicios que garantice la ejecución del proceso de rehabilitación intrahospitalaria, de manera efectiva, que permita reestablecer a los pacientes y se puedan incorporar a su vida familiar, social y laboral en las mejores condiciones posibles. Para eso, fue necesario considerar al momento de la verdad como el preciso instante en el cual, el cliente (paciente) entra en contacto con el servicio. Y sobre la base de este contacto se forma una opinión acerca de la calidad del mismo. Un momento de la verdad, no necesariamente lo determina el contacto humano. 7 Cuando el cliente llega al lugar del servicio y entra en contacto con cualquier elemento de la empresa u organización (personas, infraestructura, oficinas, otros) es también un momento de la verdad. Para poder ofrecer un mejor servicio al cliente, se requiere controlar cada “momento de la verdad” y una manera simple es representarlo a través del ciclo de servicio, que es una secuencia lógica, ordenada y coherente de los momentos de la verdad, que se construye con base en la experiencia del cliente al recibir el servicio. El Hospital Policlínico Planes de Renderos, HPPR, se caracteriza por contar con 4 subprocesos de atención de pacientes; dentro de sus procesos misionales. Los procesos han sido documentados (mapas de proceso) y validados con personal que proporciona la atención, ver anexo 1. De estos mapas, se lograron desprender 4 ciclos de servicio, los cuales se mencionan a continuación: Ciclo de servicio N° 1 “Recepción de ingreso de pacientes”. Ciclo de servicio N° 2 “Hospitalización”. Ciclo de servicio N° 3 “Atención médica, exámenes, medicamentos y dietas”. Ciclo de servicio N° 4 “Terapias de medicina física y rehabilitación”. Dentro de la metodología desarrollada en el presente trabajo de graduación, se documentaron los procesos a través de la técnica del mapeo para el primero, segundo y tercer nivel. Para la elaboración del mapa de primer nivel se utilizó como referencia el mapa institucional, elaborado por la Unidad de Desarrollo Institucional y autorizado por Dirección General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ISSS. 8 En la elaboración del mapa de segundo nivel se hizo necesario realizar un inventario de actividades e identificar entidades relacionadas con la finalidad de establecer entre estas las interrelaciones en flujos de procesos. Documentado el mapa de segundo nivel, se socializó, discutió y validó con el personal de cada área correspondiente del hospital. Se utilizó la técnica proveedor, entrada, proceso, salida, usuario, PEPSU, la cual trata de diagramar en niveles como ocurren las actividades dentro de un sistema organizacional. En el mapa de tercer nivel, se hizo necesario, en primer lugar, obtener un inventario de los procedimientos y actividades. Se identificaron las entidades respectivas y se estableció los flujos correspondientes al tercer nivel. Es importante mencionar que, dentro de cada uno de los 4 mapas de subproceso, se han descrito los distintos ciclos de servicio, que determinan los momentos de la verdad del paciente en las distintas etapas de su atención, desde el momento de ingreso hasta el alta. El presente trabajo de graduación ha sido elaborado, además, como una propuesta de un modelo de atención a ser ejecutado en el Hospital Policlínico Planes de Renderos, para mejorar la calidad de atención a sus pacientes que ingresan a rehabilitación. 9 INTRODUCCIÓN El presente trabajo de graduación, es una propuesta de un modelo de atención y prestación de servicios para los usuarios o pacientes referidos al Hospital Policlínico Planes de Renderos, provenientes de otros centros de atención del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, en adelante se nombrará como ISSS, quienes requieran rehabilitación intrahospitalaria, que les garantice la calidad de atención en los diferentes momentos de la verdad y procesos que conlleva esta atención médica hospitalaria y así marcar la diferencia con la realidad actual. En el capítulo I, se detallan el objetivo general y los objetivos específicos de este trabajo de graduación. El capítulo II, comprende las generalidades y antecedentes de la institución, sus ejes estratégicos principales, así como los distintos tipos de atención que presta el Hospital Policlínico Planes de Renderos. En el capítulo III, se presenta el marco teórico en cuanto el servicio y atención al cliente, que para el caso de este trabajo será sustituido por “pacientes”, se retoman argumentos y conceptos claves de analistas como Serna Gómez, William Putsis, Cantú Delgado y Lovelock, quienes acertadamente describen conceptos de servicios, clientes, organización y los momentos de la verdad. En este apartado se hace un análisis sobre los servicios médicos hospitalarios. El capítulo IV, desarrolla la propuesta teórica del modelo a implantar en el Hospital Policlínico Planes de Renderos, donde se explican las etapas de la propuesta, comienza con la documentación de los procesos principales para cualquier organización y de allí se elaboran los ciclos de servicios tomando como 10 referencia mapa de tercer nivel; así como la necesidad de crear subciclos de acuerdo al grado de complejidad que presenten los ciclos de servicio al cliente. El capítulo V, describe el método de documentación para la elaboración de los mapas de procesos del Hospital Policlínico Planes de Renderos, en este, se explican las generalidades sobre la documentación de procesos, los conceptos para comprensión, así como la elaboración y diagramación de los mapas de procesos de primer nivel, segundo nivel y tercer nivel, y su interpretación. En el capítulo VI, se presenta la documentación de proceso realizada al Hospital Policlínico Planes de Renderos. Seguido del capítulo VII, donde se aborda el Proceso 12.0 “Otorgamiento de Atención Médica de Paciente Hospitalizado”, que consiste en la descripción de los cuatro subprocesos y los ciclos de servicios, derivados de los mapas. En este apartado se detallan y explican cada uno de los ciclos a fin de mostrar sus principales características y sus momentos de la verdad. Finalmente, este trabajo de graduación presenta en el capítulo VIII las conclusiones y recomendaciones para la aplicación del modelo que persigue un enfoque de mejora en la calidad del servicio y atención que reciben los derechohabientes en el Hospital Policlínico Planes de Renderos. 11 CAPÍTULO I: OBJETIVOS En el presente capítulo se plantean los objetivos a desarrollar en el trabajo de graduación, el cual consiste en la elaboración de un modelo de atención para el Hospital Policlínico Planes de Renderos del ISSS. 1.1 Objetivo General Establecer un modelo de prestación de servicios que garantice la integralidad del proceso de rehabilitación intrahospitalaria del Hospital Policlínico Planes de Renderos, HPPR, enfocado en la calidad, humanización y seguridad del paciente. 1.2 Objetivos Específicos  Definir el modelo de atención al cliente.  Documentar la ruta básica de atención del proceso de rehabilitación intrahospitalaria a través de: o Mapeo de procesos de primer, segundo y tercer nivel. o Los ciclos de servicios y los momentos de la verdad del cliente (pacientes y/o familiares). 1.3 Resultados esperados La calidad en la producción se refiere a las características del producto final que es definido por la misma empresa u organización de acuerdo con las necesidades identificadas con el cliente. Otra definición de calidad es simplemente la ausencia de defectos. Sin embargo, en los servicios de salud son en sí, un sistema en el que existen múltiples procesos en un solo evento, es decir, para que se preste el servicio de atención médica a un paciente, en la consulta externa, es necesario que se acceda a un proceso de atención, que va desde el ingreso y recepción del paciente, hasta la atención médica, y su culminación con el despacho de una receta en farmacia.1 1 Ortiz, F (2015). Gerencia y administración estratégica de la atención médica. México: editorial medica panamericana pág. 382. 12 Como lo plantea Fajardo Ortiz, la calidad en servicios de salud, es la adecuación con la que se llevan a cabo las acciones en salud; la mejor calidad se obtiene cuando las acciones alcanzan el resultado óptimo posible, en términos de mayor efecto. Menor costo, menor molestia.2 El funcionamiento de todas las instituciones pasa por contar con procesos bien establecidos y las normativas pertinentes para cada área. En el Hospital Policlínico Planes de Renderos existe el servicio de Rehabilitación desde hace aproximadamente 32 años, no tiene la reglamentación específica ni un modelo de atención que defina la ruta exacta que se debe seguir en la atención de este tipo de pacientes, posee un manual de Normas y Procedimientos institucional, este no contempla los procedimientos propios para el funcionamiento del servicio. En ese sentido se hace necesaria la creación de un documento que establezca un modelo de prestación de servicios que garantice la ejecución del proceso de rehabilitación intrahospitalaria de manera efectiva que permita rehabilitar a los pacientes y se puedan incorporar a su familiar, social y laboral en las mejores condiciones posibles. 2 Ídem 13 CAPÍTULO II: GENERALIDADES DE LA ORGANIZACIÓN A continuación, se describe aspectos generales de la organización, que incluye su contexto, misión, visión, valores, ejes estratégicos. Incluye una breve descripción de la historia del Hospital Policlínico Planes de Renderos y su portafolio de servicios. 2.1. Descripción de la Institución 2.1.1 Contexto de la Organización El Hospital Policlínico Planes de Renderos, forma parte de la red de Centros de Atención del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ISSS, que está conformado por establecimientos de atención directa, así como oficinas de tipo administrativas, las cuales se enuncian en tabla N°. 1. Tabla N°1: Establecimientos que conforman la red de atención del Instituto Salvadoreño del Seguro Social Fuente: http://www.isss.gob.sv(3)4 Al depender funcionalmente del ISSS, el HPPR, se rige por los mismos objetivos estratégicos, ejes, así como misión y visión. Comparte además valores, los cuales se detallan a continuación: 4 Sitio web del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Recuperado de: http://www.isss.gob.sv Centros de Atención Año 2019 Hospitales 11 Unidades Médicas 33 Clínicas Comunales 37 Centros de atención de día 6 Clínicas Empresariales 287 Oficinas administrativas 7 Consultorio de Especialidades 1 Total 382 http://www.isss.gob.sv/ http://www.isss.gob.sv/ 14 MISIÓN “Somos una Institución de seguridad social comprometida a brindar de manera integral atención en salud y prestaciones económicas a los derechohabientes con calidad y calidez basados en los principios de la seguridad social”. VISIÓN “Ser una institución modelo en atención en salud, moderna, eficiente y orientada hacia la protección social universal”. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES  Universalidad: Acceso a la seguridad social en materia de salud y beneficios económicos para todos los derechohabientes.  Solidaridad Social: Principio fundamental de la seguridad social el cual se basa en la unidad del aporte de los cotizantes para con todos los derechohabientes.  Equidad: Garantizar a los derechohabientes el mismo tipo y nivel de prestaciones, en condiciones dignas e igualitarias valorando a cada persona independientemente de sus características y condiciones individuales. VALORES INSTITUCIONALES  Eficiencia: Realizar bien nuestro trabajo, de forma oportuna y optimizando los recursos.  Ética: Actuar con rectitud, honestidad, integridad, y transparencia en concordancia con las normas de comportamiento establecidas.  Humanización: Brindar servicios con calidez a las personas, respetando, comprendiendo y respondiendo solidariamente con su sentir, pensar y sufrir.  Identidad: Ser trabajadores involucrados y comprometidos con la misión y visión institucional. 15  Responsabilidad: Cumplir con nuestras obligaciones, asumiendo los compromisos adquiridos y respondiendo por las acciones derivadas del desempeño de nuestro trabajo. MARCO LEGAL Y COMPETENCIAS DEL ISSS SEGÚN LA LEY DEL SEGURO SOCIAL, APLICADOS AL HOSPITAL: “Art. 1. De acuerdo al Art. 50 (Art.186) de la Constitución se establece el Seguro Social obligatorio como una institución de Derecho Público, que realizará los fines de Seguridad Social que esta Ley determina”. “Art. 2 El Seguro Social cubrirá en forma gradual los riesgos a que están expuestos los trabajadores por causa de: a) Enfermedad, accidente común; b) Accidente de trabajo, enfermedad profesional; c) Maternidad; d) Invalidez; e) Vejez; f) Muerte; g) Cesantía involuntaria. Asimismo, tendrá derecho a prestaciones por las causales a) y c) Los beneficiarios de una pensión, y los familiares de los asegurados y de los pensionados que dependan económicamente de éstos, en la oportunidad, forma y condiciones que establezcan los reglamentos”. “Art. 3 El régimen del Seguro Social obligatorio se aplicará originalmente a todos los trabajadores que dependan de un patrono sea cual fuera el tipo de relación laboral que los vincule y la forma que los haya establecido la remuneración. Podrá ampliarse oportunamente a favor de las clases de trabajadores que no dependen de un patrono”. “Art. 14 … Literal i) Son atribuciones y Deberes del Consejo Directivo “Aprobar o improbar el informe que, dentro de los sesenta días posteriores al vencimiento de cada ejercicio anual, deberá presentarle el Director General…” EJES ESTRATÉGICOS DEL ISSS  Calidad, calidez y oportuna atención.  Modernización.  Garantizar el abastecimiento.  Fortalecimiento del programa de prevención de riesgos laborales.  Sostenibilidad financiera. 16  Articulación multisectorial en servicios de salud. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS DEL ISSS  Fortalecer el modelo prestador de servicios, asegurar el acceso con calidad y calidez en la atención integral en salud, desarrollar el recurso humano, con procesos ágiles, oportunos.  Fortalecer la tecnología de avanzada para innovar y modernizar la provisión de servicios a los derechohabientes.  Fortalecer la cadena de abastecimiento a través de estrategias que garanticen la calidad y oportunidad en la provisión de medicamentos e insumos médicos.  Fortalecer la promoción de la salud ocupacional y la prevención de riesgos de los trabajadores.  Aumentar los ingresos y optimizar el uso de recursos institucionales para lograr el equilibrio financiero.  Fortalecer la atención en salud desarrollando acciones articuladas con otros sectores que permitan optimizar los recursos como expresión de la atención integral. 2.1.2 Historia del Hospital Policlínico Planes de Renderos El Hospital Policlínico Planes de Renderos del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ubicado en km. 8 1/2 carretera a Planes de Renderos en el Municipio de Panchimalco, es un hospital de 2º nivel que inicio sus funciones desde 1976 en la especialidad de neumología con 93 camas censables. A partir de 1989, como consecuencia de epidemia de cólera, y por necesidad de camas en hospital 1º de mayo, se traslada el servicio de encamados de rehabilitación hacia Planes de Renderos, asignándole para tal efecto 35 camas, esto de manera temporal mientras se buscaba una solución definitiva para atención de estos pacientes. Desde 2004 se traslada el servicio de medicina interna 4 de Hospital de Especialidades debido a la habilitación del nuevo Hospital General en el cual no cabía el servicio. Queda estructurado el Hospital Policlínico Planes de Renderos, conocido como Unidad de Neumología del ISSS (UNISSS nombre que de manera 17 informal aún conserva) con 94 camas, distribuidas así: 35 para rehabilitación, 59 para medicina interna (hombres y mujeres). En octubre del año 2012 debido a compromisos internacionales con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se hace necesario crear un área para atención de pacientes con Tuberculosis multidrogo resistentes (Tb MDR) y otras complicaciones de Tuberculosis (Tb), se inaugura el servicio para este tipo de pacientes. Habilitándose con ese objetivo 7 camas. Por lo que vuelve a cambiar la distribución de camas. 52 camas para medicina interna, 7 para Tb MDR y 35 para rehabilitación. En octubre de 2013 se reducen a 24 las camas de rehabilitación, se mantienen las 59 de medicina interna y Tb. En enero de 2018 como parte de proyecto denominado “Propuesta de Desarrollo del Hospital Policlínico Planes de Renderos del ISSS, para el fortalecimiento de la Rehabilitación Intrahospitalaria y Habilitación de Cuidados Paliativos” se decidió eliminar las camas de pacientes de medicina interna dejando 24 camas para pacientes de rehabilitación intrahospitalaria. Además de las 7 camas para paciente con TB MDR. Haciendo un total 31 camas. Es de destacar que desde el traslado del servicio de rehabilitación hasta la fecha no se cuenta con Manual de Normas y Procedimientos para el adecuado funcionamiento del servicio. Además, no se cuenta con una normativa para atención por patologías necesarias a rehabilitar específicas para atención hospitalaria. Tampoco existe un modelo de atención establecido para atención de este tipo de pacientes. 2.1.3 Portafolio de Servicios del Hospital El hospital cuenta con una estructura mixta de dos niveles, que posee un área de atención a pacientes (encamados y terapia física y ocupacional), área administrativa y de apoyo logístico y técnico. PORTAFOLIO DE SERVICIOS ACTUAL: El área de hospitalización cuenta con: ● 24 camas para pacientes de rehabilitación. ● 7 camas para pacientes TB MDR. 18 Programas complementarios Tuberculosis (Tb), Virus de inmunodeficiencia humana (VIH), salud mental. Procedimientos que se realizan en hospital ● Electrocardiograma. ● Test de marcha. ● Test de actividades diarias. ● Terapia de grupo de apoyo. ● Psicoterapia. Servicios de apoyo, diagnóstico y tratamiento: ● Radiología. ● Farmacia. ● Oxigenoterapia. ● Terapia respiratoria. ● Terapia física, ocupacional, educación especial y de lenguaje. ● Psicología. ● Alimentación y dietas. ● Trabajo social. ● Arsenal. ● Ropería. ● Área administrativa. Las áreas que pertenecen al servicio de rehabilitación actualmente son: Fisiatría, Terapia Física, Terapia Ocupacional, Terapia de Lenguaje y Educación Especial. Dichas áreas presentan deficiencias tales como: Espacio físico limitado, infraestructura inadecuada, no se cuenta con la suficiente cantidad de mobiliario y equipo; el recurso humano es insuficiente para proporcionar una rehabilitación integral. Atención de Rehabilitación Con relación a los servicios de Rehabilitación Intrahospitalaria, el Hospital Policlínico Planes de Renderos atiende a población referida de Hospitales y Unidades Médicas a nivel nacional que cuentan con Médico Fisiatra, tal y como se detalla en la tabla N° 2, donde documentan los casos referidos desde el año 2015 al 2019. 19 Tabla N° 2: Total de pacientes referidos a servicio de rehabilitación del año 2015 Fuente: Sistema estadístico de salud 2019. * Los datos del 2019 están hasta octubre. PACIENTES REFERIDOS AL HOSPITAL POLICLÍNICO PLANES DE RENDEROS. PERIODO 2015-2019 NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCIÓN 2015 2016 2017 2018 2019* Hospital General 57 44 38 73 67 Hospital Médico Quirúrgico 9 20 11 5 3 Hospital de Santa Ana 4 4 4 4 2 Unidad de Medicina Física y Rehabilitación 9 4 5 5 4 Unidad Médica de Santa Tecla 4 2 1 0 0 Unidad Médica de Atlacatl 2 - 2 6 1 Hospital Policlínico Zacamil 0 2 0 0 0 Unidad Médica Santa Anita 0 1 1 0 0 TOTAL 85 77 62 93 77 20 CAPÍTULO III: MARCO TEÓRICO El siguiente capítulo se ha dividido de manera estratégica en dos partes, la primera, plantea aspectos relativos al cliente, como enfoque al cliente, momentos de la verdad y atención médica, y los momentos de la verdad. La segunda, explica tópicos como los servicios de salud, la calidad de la atención médica al final responde la pregunta ¿Que significan los hospitales? 3.1 Enfoque y valor al cliente El cliente es el recurso más importante con el que cuenta cada una de las organizaciones, de allí que todo lo que se haga deberá ir siempre enfocada a mantener o atraer mayor número de ellos. La norma ISO 9001:2015: Requisitos de los sistemas de gestión de la calidad, menciona lo siguiente: “Enfoque al cliente La alta dirección debe demostrar liderazgo y compromiso con respecto al enfoque al cliente asegurándose de que:  Se determinan, se comprenden y se cumplen regularmente los requisitos del cliente legales, y reglamentarios aplicables.  Se determinan y se consideran los riesgos y oportunidades que pueden afectar a la conformidad de los productos y servicios, y a la capacidad de aumentar la satisfacción del cliente.  Se mantiene el enfoque en el aumento de la satisfacción del cliente. El servicio al cliente es el conjunto de estrategias que una organización diseña para satisfacer mejor que sus competidores, las necesidades y expectativas de sus clientes externos, la atención al cliente es indispensable para el desarrollo de una empresa, indudablemente cualquier empresa u organización ya sea pública o privada debe de preocupar mantener en armonía la relación con sus clientes ya que de ello depende el éxito o el fracaso de la organización”.5 Se debe tomar en cuenta que el servicio solo se mide con el nivel de satisfacción que perciban los clientes, la percepción es totalmente subjetiva, ya que este a 5 Norma Internacional ISO 9001: 2015: Requisitos de los Sistemas de Gestión de Calidad 21 diferencia de un producto que puede ser palpado, solamente se valorará como bueno si satisface las expectativas del cliente, y de esa forma. Es importante mencionar que el concepto tradicional que se tenía del servicio al cliente era la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente, fundamentalmente amabilidad, atención, en fin ofrecer un ambiente cómodo de manera que este no solo vuelva si no que se quede con la empresa que le otorgó el servicio; por tanto, se debe tomar en cuenta que la mejor publicidad es la que hacen los clientes, que se encuentran satisfechos con un producto o servicio, sin olvidar aquel segmento de clientes insatisfechos que se encargarán de realizar una publicidad negativa. Como define Serna Gómez (2006) en la actualidad, se tiene un nuevo concepto de servicio y dice que es una estrategia empresarial orientada hacia la anticipación de las necesidades y expectativas del valor agregado de los clientes, buscando asegurar la lealtad y permanencia tanto de los clientes actuales como de nuevos. Este concepto está más de la mano con la actual era de la globalización donde distintos mercados tratan de atraer y mantener clientes diversos por los distintos medios disponibles. Por eso mismo compañías exitosas como: Amazon o Google lo son porque reconocen y saben aprovechar el ambiente especial de negocios (William Putsis, 2014). Cantú Delgado, citando a Valdez (1995), hace referencia: La lealtad incondicional en los clientes no existe; son leales mientras están satisfechos con los productos y servicios que adquieren, pues cuando encuentran una oferta que les ofrezca mayor valor cambiarán.6 Muy acertado el análisis de Cantú, he ahí la importancia de cada miembro de la organización de tener claro que las empresas y las organizaciones en general, existen porque hay clientes y sin ellos no hay trabajo, por tal razón es imprescindible tener claro que el cliente es la razón de ser de toda organización. Para fines del presente trabajo de graduación, el término cliente será sustituido por el de paciente: Adjetivo (lat. patiens, -tis). 1. Que tiene paciencia. 2. lingüísticas. En la gramática tradicional, se dice del sujeto de las oraciones pasivas. Sustantivo masculino y femenino: 1. Enfermo que está sometido a tratamiento médico7 Es necesario hacer una revisión del concepto de servicio, para ello se utilizará el elaborado por Lovelock quien lo define de la siguiente manera: 6 Cantú D. Desarrollo de una Cultura de la calidad. 4ª E. Mac Graw Hill Interamericana Editores SA de CV 2011. 7 Pequeño Larousse Ilustrado, 2015. Vigésima primera edición. México DF 22 “Los servicios son actividades económicas que se ofrecen de una parte a otra, las cuales generalmente utilizan, desempeños basados en el tiempo para obtener los resultados deseados en los propios receptores, en objetos o en otros bienes de los que los compradores son responsables. A cambio de su dinero, tiempo y esfuerzo, los clientes de servicios esperan obtener valor al acceder a bienes, trabajo, habilidades profesionales, instalaciones, redes y sistemas; sin embargo, por lo general no adquieren la propiedad de cualquiera de los elementos físicos involucrados”.8 El concepto anterior define, que los servicios cubren una amplia gama de distintas actividades las cuales en muchas ocasiones son más o menos complejas, tangibles e intangibles, y que la definición de calidad no depende del proveedor sino del cliente. De vital importancia entonces es entender la relación existente entre cliente y servicios, sin el uno no existiría el otro. Lovelock, desarrolla la idea de los servicios cómo actividades económicas entre dos partes, lo que implica un intercambio de valor entre el comprador y vendedor en el mercado. Es de suma importancia destacar lo que Lovelock plantea, tanto en su definición como el comentario, y es que los servicios, contrario a lo que uno esperaría puedan ser a través de bienes, habilidades de profesionales que son requeridas por el cliente, ejemplo de esto podrían ser servicios como los de la compañía de telefonía o internet, con esto en mente se debe pensar en cómo los servicios han evolucionado a lo largo del tiempo pasando desde los zapateros, artesanos, orfebres y otros, que proveían un bien o producto al mismo tiempo de ofrecer sus servicios, también podemos citar como el trabajo de esclavos con sus amos era una manera de brindar servicios no remunerados ni voluntarios, donde el proveedor de servicios era propiedad del cliente (amo). Las mejoras en diversas esferas del desarrollo humano y tecnológico han llevado a una especialización en los servicios, basta citar algunos ejemplos, internet, transporte vehicular como Uber, universidad en línea. Para fines propios de este documento, se enfocará en la especialización de los servicios de salud, de los cuales se hablará más adelante. Es Importante destacar algunos aspectos que hacen la diferencia entre los servicios y productos, los primeros tienen la característica de ser intangibles, sus resultados pueden no ser predecibles, por tanto, con amplia variabilidad lo que puede afectar de distinta manera la satisfacción del cliente, la entrega de estos se da en el 8. Lovelock C. Wirtz J. 6ª Marketing de Servicios. Edición Pearson Educación, México 2009 23 momento que se efectúan. Caso contrario sucede con los productos, estos son tangibles, se puede contar con un inventario de ellos, existe un lugar para su fabricación y se puede garantizar la calidad y estabilidad en su producción. La tabla N°3 contiene algunas diferencias entre productos y servicios. Tabla N° 3: Diferencia entre producto y servicio Producto Servicio Poseen inventario. No poseen inventario. Son tangibles. Son intangibles. Un lugar de fabricación. No existe lugar de fabricación. Suelen ser estándar en su presentación. Heterogéneos en su presentación. Fácil de visualizar y comprenderlos. Difícil de visualizar y comprender. En general pueden ser perdurables. En general no son perdurables. Difícil personalizarlo. Fácil personalizarlo. Fuente: Elaboración propia 3.1.1 Momentos de la Verdad Luego de los planteamientos anteriores, se debe describir los encuentros entre cliente ( usuario o paciente) con el proveedor de servicios, y como en dicha interacción en la prestación- recepción de servicios se verifican una serie de situaciones, como bien acuñó el término Jan Carlzon, los Momentos de la Verdad, que describe Cantú Delgado, “La calidad de un servicio es difícil de medir, no se puede almacenar, su inspección es complicada, no se puede anticipar el resultado, no tiene vida, su duración es muy corta, se ofrece bajo demanda, depende mucho de las personas y por lo común su interrelación la ofrece el personal de menor sueldo. Todo esto hace que la calidad de un servicio la juzgue el cliente en el instante en que lo recibe. Carlzon (1991), quien fuera director de Scandinavian Airlines Systems, popularizó estos instantes como los momentos de la verdad, los cuales ocurren durante la interacción personal entre el que proporciona el servicio y quien lo recibe; por ejemplo, cuando un maestro asesora a un alumno, en el tiempo que un mesero atiende la orden de un cliente, en el instante que la recepcionista de una empresa recibe a un visitante, mientras un médico atiende a un paciente, etcétera.”9 El momento de la verdad es: El preciso instante en que el cliente se pone en contacto con la organización que ofrece el servicio y a raíz de este contacto se forma una opinión acerca de la calidad del mismo. El momento de la verdad, no lo 9 Cantú D. ídem 24 determina específicamente el contacto humano. Al llegar al lugar del servicio y entrar en contacto con cualquier elemento de la organización (sea de la infraestructura, señales, asientos, oficinas, otros), es también un momento de la verdad. Para poder ofrecer un mejor servicio al cliente, se requiere controlar cada momento de la verdad. Cuando las necesidades del cliente no son satisfechas en un momento de la verdad, se le conoce como momento crítico de la verdad. Los momentos de la verdad no se presentan al azar, generalmente ocurren en una secuencia lógica y medible, lo que permite identificar con precisión las mejoras requeridas para proporcionar los servicios. La forma más sencilla de representarlos es a través del ciclo del servicio. El ciclo de servicio es un mapa de los momentos de la verdad que se construye con base en la experiencia del cliente en el servicio. El ciclo de servicio es la secuencia completa de los momentos de la verdad que el cliente experimenta al solicitar un servicio.10 Importante es reconocer los distintos momentos de la verdad en la interacción existente entre quien ofrece el servicio y quien lo recibe, es de considerar que esto resulta ser la primera impresión, contextualizando, el momento en que un paciente visita un centro de atención para recibir atención médica ambulatoria, en esta se pueden encontrar distintos momentos en los que el cliente (paciente) se encuentre, se citan algunos ejemplos, parqueo ¿disponible?, acceso al centro de atención ¿congestionado o lejos?, registro por vigilante ¿amable o pesado? Estos son algunos momentos por considerar en el cual ni siquiera ha ingresado para ser atendido. 3.1.2 Atención médica y momentos de la verdad La consulta médica de pacientes en consulta externa es un buen ejemplo de momentos de la verdad, para obtenerla el paciente deberá realizar una serie de acciones que le permitan obtener lo que necesita, un examen, receta, estudio de gabinete u otro. En la ilustración 1 Se enuncian los momentos de la verdad que se presentarían en un servicio de atención médica de consulta externa de nivel primario. 10 Luis Lozano. Zeus management Consultants. Ilozano@zeusconsult.com.mx. http://www.zeusconsult.com.mx/artmverdad.htm mailto:Ilozano@zeusconsult.com.mx http://www.zeusconsult.com.mx/artmverdad.htm 25 Ilustración 1: Momentos de la verdad en cita de atención médica Fuente: Elaboración propia Según describe Lovelock (2009), los encuentros de servicio varían desde un alto contacto hasta un bajo contacto. Para él, los de alto contacto suponen interacciones entre los clientes y la organización a lo largo de toda la entrega del servicio. Plantea que, al contar con el servicio, el cliente, entra como en una fábrica donde recibe el mismo, así la atención en un hospital, es una fábrica de tratamiento de la salud, una línea aérea es una fábrica de transporte por el aire, y un restaurante es una fábrica de servicio de comida. Por otro lado, los servicios de bajo contacto implican poco o ningún contacto físico entre los clientes y los proveedores del servicio, ya que según plantea, estos pueden ser realizados a larga distancia, como en el caso de los centros de atención telefónica. Situación que se puede ver cada vez más frecuente en la sociedad globalizada. Ciclo de Servicio Salida Entrada 26 Para diseñar un concepto de servicio, según Lovelock, se debe adoptar una visión holística del desempeño completo que se desea que los clientes perciban, por tanto, es indispensable definir tres componentes: a. Producto básico: Es el componente central que proporciona las principales soluciones a los problemas que el cliente desea resolver. b. Servicios complementarios: Amplían el producto básico, facilita su uso y aumenta su valor y atractivo. c. Proceso de entrega: El tercer componente se refiere a los procesos que se utilizan para entregar tanto el producto básico como cada uno de los servicios complementarios11. A manera de ejemplo se describen los 3 componentes aplicados a la estancia hospitalaria en Hospital Policlínico Planes de Renderos en la Ilustración 2. Ilustración 2: Descripción de oferta de servicios para estancia hospitalaria Fuente: Elaboración propia 11 Lovelock Ídem CAMA COMIDA BAÑO DIARIO BÁSICO PERMISOS DE FIN DE SEMANA ENSEÑANZA A FAMILIARES HORARIOS DE VISITA ADAPTADOS ENTRENAMIENTO EN GIMNASIO VISITA DOMICILIAR COMPLE MENTARIO INTRAHOSPITALARIO INTRADOMICILIAR PROCESO DE ENTREGA 27 3.2 LOS SERVICIOS DE SALUD Es importante mencionar como los conceptos anteriormente descritos se interrelacionan con los servicios de salud. Se comenzará definiendo el concepto de atención médica según la Organización Panamericana de la Salud: Es el conjunto de acciones que abarcan el cuidado de personas y del entorno, llevadas a cabo con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud, o bien, de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, con independencia de la naturaleza pública, estatal, gubernamental o privada de los agentes sanitarios12 Niveles de prevención Se identifican cuatro niveles de prevención, que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad, puede ser primordial, primaria, secundaria y terciaria. En la tabla N° 4 Se evidencia cada una de las características, el objetivo y la población a la que va dirigido los niveles de prevención. Tabla N° 4: Niveles de prevención Nivel de prevención Fase de la enfermedad Objetivo Acciones Población destinataria Primordial Condiciones económicas, sociales, ambientales subyacentes que inician el proceso de causación. Establecer y mantener condiciones que minimicen riesgos para la salud. Medidas que contrarresten o eviten la aparición de condiciones subyacentes. Población general o grupos seleccionados: conseguida a través de política sanitaria y la promoción de la salud. Primaria Factores causales específicos. Reducir la incidencia de la enfermedad. Protección de la salud mediante iniciativas personales y colectivas, como mejorar el estado nutricional y eliminar riesgos ambientales. Población general, grupos seleccionados e individuos de alto riesgo: conseguida a través de programas de salud pública. Secundaria Primeros estadios de la enfermedad. Reducir la prevalencia de la enfermedad acortando su duración Intervenciones para individuos y comunidades para detectar e intervenir precozmente (programas de detección sistémica). Paciente con enfermedad: conseguida mediante diagnóstico precoz y tratamiento. Terciaria Estadios avanzados de la enfermedad (tratamiento, rehabilitación) Reducir el número y la importancia de las complicaciones Medidas destinadas a aminorar efecto a largo plazo de la enfermedad y la discapacidad. Pacientes: conseguida mediante la rehabilitación Fuente: Tomado con modificación de epidemiología básica, segunda edición. Publicación científica y técnica N0. 620.ops, 2008 12 Organización Panamericana de la salud, “La salud publica en las Américas: nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción”, en publicación científica y técnica, núm. 589, Washington, OPS, 2002 28 El objetivo de la prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural de los que se sabe positivamente que contribuyen a elevar el riesgo de la enfermedad. El propósito de la prevención primaria, es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. La prevención secundaria, persigue la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante diagnóstico y tratamiento precoces. La prevención terciaria, tiene como meta reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina de rehabilitación.13 3.2.1 LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA. Como describe Fajardo Ortiz (2012), la calidad de la atención medica ha sido enfocada desde perspectivas diferentes: Un expediente clínico correctamente integrado, con una productividad igual o superior a la esperada, cumplir a la letra de las normas, programas y procedimientos dentro del proceso de atención y cumplimiento de metas previstas.14 La calidad ha sido ampliamente definida en el sector industrial, es a partir de esta que otros sectores han querido derivar sus propias definiciones. Como lo plantea Fajardo, existen definiciones de calidad en salud, las cuales han sido creadas por distintos autores, esto depende de sus propios momentos o necesidades. Sin dejar de considerar que el concepto de calidad lo han definido los propios proveedores sin tomar en cuenta la opinión de los usuarios del servicio o atención. En Estados Unidos, la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud, JCAHO, en 1999, definió dimensiones de lo que es la calidad y lo describió así: 1. Hacer lo correcto. La eficacia del procedimiento o tratamiento en relación a la condición del paciente. 2. Hacer lo correcto correctamente. La disponibilidad de una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio para el paciente que lo necesita. 13 Epidemiología básica, segunda edición. Publicación científica y técnica N0. 620.ops, 2008 14 Fajardo O. (2015) Gerencia y administración estratégica de la atención médica. Editorial Médica Panamericana, 1a Edición México. 29 El Instituto de Medicina, por su parte (1991), define la calidad como el grado en el que los servicios de salud para individuos o poblaciones incrementan la posibilidad de resultados deseados y a la vez consistentes con el conocimiento profesional corriente.15 No se puede pasar por alto la definición que Avedis Donabedian ha hecho sobre la calidad de atención en salud, para muchos el padre de la calidad en el sector salud, citado por Lemus J. (2014), quien señala que: “La calidad es a la vez una propiedad que la atención médica puede poseer en diverso grado, no siendo claro si es un único atributo o un conjunto de atributos funcionalmente relacionados o incluso una combinación heterogénea de atributos aglutinados por conveniencia o preferencia personal”. Donabedian la conceptualizó como el tratamiento que aplica un médico o cualquier profesional de la salud a un episodio de enfermedad o lesión claramente identificado, considerando que la misma posee diversos componentes: un aspecto técnico, que implica la aplicación de la ciencia y la técnica de la medicina y otras disciplinas de salud al problema concreto del enfermo; un aspecto interpersonal que involucra todas las interacciones que tiene lugar entre el terapeuta y el paciente, y el tercer elemento que él llamó amenidades, y que se refiere al entorno de la atención, al contexto físico y social en que se lleva a cabo la misma, que tiene que ver , por ejemplo con la sala de espera, la secretaria.16 Es interesante como las amenidades que describe Donabedian se pueden equiparar con los momentos de la verdad que ya se ha mencionado con anterioridad que definió Jan Carlson, prácticamente de manera simultánea con él. Donde la primera impresión que se puede llevar un paciente al entrar en contacto con personal de salud, las instalaciones y el propio proceso de atención (cordialidad en la recepción, tiempo de espera para ser atendido, cortesía en la atención por el médico, otros.) resulta clave al momento de evaluar los servicios de salud. 3.2.2 ¿QUÉ SIGNIFICAN LOS HOSPITALES? En los hospitales se atiende e interna a personas con problemas de salud, los cuidados médicos que reciben suelen ser episódicos, aislados; son experiencias irrepetibles que corresponden a lo que se ha conocido como atenciones médicas de segundo nivel (hospitales generales) o de tercer nivel (hospitales especializados). 15 Lemus J. D. y Col. Administración hospitalaria y de las organizaciones de Atención de la salud. Corpus Editorial y Distribuidora. Rosario Argentina 2014 16 Lemus J. D Ibid. 30 Los hospitales son indispensables en la búsqueda de la salud personal, pero no deben ser catalogados solo como espacios de diagnóstico y terapéuticos. También son centros de encuentro y desencuentro; de dolor y alivio, de nacimiento y muerte.17 Por consiguiente, la atención medica está basada a partir de políticas públicas bien establecidas por los gobiernos de cada país, con el único fin de prevenir, fomentar, proporcionar atención médica y llevar a la rehabilitación de aquellos casos que por su morbilidad o resultado de algún tipo de lesión han quedado con secuelas y requieren de la rehabilitación para incorporarse nuevamente a la sociedad. La atención médica, resulta ser la punta del iceberg en la atención de los servicios de salud, si esta falla en cualquiera de las etapas del proceso puede llevar a una evaluación negativa por parte de usuarios de los servicios de salud de distintos centros de atención. Con respecto a la rehabilitación, que resulta ser la tercera etapa en la atención médica, “la discapacidad es el resultado de la interacción entre personas con facultades diferentes de funcionamiento y un entorno que no toma en cuenta estas disimilitudes. Así las personas con limitaciones físicas, sensoriales o mentales pueden ser consideradas como discapacitadas, no debido a las afecciones diagnosticadas, sino a causa de la exclusión de las oportunidades educativas, laborales y de servicios públicos”.18 El éxito del tratamiento para las personas con discapacidad debe basarse en su integración a la vida independiente y productiva, más allá de sus limitaciones. El nivel de rehabilitación se mide a partir de escalas funcionales enfocadas en el restablecimiento de la movilidad, de la capacidad para el cuido personal y de las habilidades manuales y de comunicación. La rehabilitación integral requiere un enfoque interdisciplinario y transdisciplinario en la evaluación y tratamiento del paciente.19 17 Fajardo O. Ídem. 18 Banco Mundial, Discapacidad y desarrollo inclusivo en América Latina y el caribe. Washington. 19 Fajardo ob.cit 31 CAPÍTULO IV: MODELO DE ATENCIÓN AL CLIENTE En el presente capítulo, se hace el planteamiento del modelo de atención para pacientes ingresados en el Hospital Policlinico Planes de Renderos, se detalla de donde surge la propuesta, con la elaboración de mapas de primero, segundo y tercer nivel, y posteriormente la construcción de los ciclos y subciclos de servicio a partir del mapa de tercer nivel. Modelo de atención, básicamente es la manera de como las organizaciones disponen sus canales de contacto para atender los diferentes requerimientos y solicitudes que hacen sus clientes, en las diferentes etapas (ciclo del servicio) al momento de su visita y solicitar el producto o servicio. Dentro de esta definición deben incluirse aspectos como: Políticas, procesos, recursos, canales y evaluación. Todos alineados para impactar positivamente en la experiencia del cliente (momentos de la verdad), reducir el esfuerzo en la interacción y solucionar de manera más eficiente para la compañía. Cuando el enfoque del modelo de atención va dirigido a la perspectiva del cliente esto permite a las organizaciones ser más eficientes. Los clientes quieren que se les solucione en la primera, sin reproceso y de manera rápida, eso para las organizaciones se traduce en menores costos. Lo que no se mide no se controla. Es por ello que es necesario preguntar de manera permanente a los clientes, que interactúan con los diferentes canales, su percepción en términos de experiencia general, resolutivita y nivel de esfuerzo. Para ello, las aplicaciones que miden en tiempo real la experiencia en cada punto de contacto y en cada transacción son bienvenidas. En el ámbito de la producción los resultados suelen ser siempre predecibles y repetibles, esto debido a que existen mecanismos de inspección y prueba que permite hacer las correcciones necesarias y pertinentes para obtener un producto de acuerdo a las especificaciones del cliente. En entornos como las oficinas y servicios, el producto que se obtiene no es tan tangible y por lo tanto, puede ser más difícil asegurar la calidad del producto final. Un modelo de atención y servicio profesional al cliente persigue estandarizar y mejorar las prácticas de atención otorgadas por el personal que labora en la organización. Debe reflejar la misión de la organización, así como sus valores y 32 principios, que busque con esto involucrar las distintas áreas de atención directa e indirecta al cliente. Al estandarizar se corrigen aquellos aspectos que producen variabilidad en los resultados de un servicio, se establecen prácticas que pueden ser seguidas de manera sistemática por las distintas personas que siguen un proceso, así como las actividades asociadas al mismo. Por tanto, un modelo de atención resulta ser un prototipo que puede servir como referencia que se pueda copiar o adaptar en distintos ámbitos. La propuesta del presente modelo ha sido posible al considerar dos aspectos de suma importancia, primero, la documentación de procesos que posibilita la elaboración de los mapas de primero, segundo, tercer nivel y hasta cuarto nivel de ser necesario, y segundo, la creación del ciclo de servicio a partir de los distintos momentos de la verdad que se visibilizan en los mapas de procesos de tercer nivel. El mapeo de procesos permite a una organización trazar de manera gráfica las actividades que se ejecutan en los distintos procesos de la organización. Un proceso es una secuencia de actividades, que al ejecutarse transforman insumos en un servicio o producto, que tiene valor agregado. Al realizar el mapeo de procesos es necesario analizar todos los detalles de cada una de las distintas actividades de la organización que luego permita crear un mapa que demuestre el flujo operacional, así como la interrelación de las distintas áreas organizativas que participan. Un factor importante es que al realizar el mapeo de procesos se debe incluir a la totalidad de recursos humanos que realizan cada una de las actividades lo que permitirá contar con una información más veraz al momento de documentar el proceso, al elaborar los mapas de proceso. Los mapas de procesos se clasifican en primero, segundo, tercero y cuarto nivel. Para el planteamiento del presente modelo se utiliza el mapa de tercer nivel ya que es este dónde se visibilizan de mejor forma las actividades con los clientes y los procedimientos. Permite identificar los distintos momentos de la verdad e integrarlos para llegar a formar el ciclo de servicio. La ilustración 3 Es un ejemplo de la secuencia de mapeo de procesos desde lo general a lo específico. 33 Ilustración 3: Ejemplo de Mapeo de Procesos Fuente: Valle. JE. Clases de Maestría de Gestión de la Calidad 2017-2019 La otra parte clave en el modelo de atención planteado, el ciclo de servicio, está estructurado a partir de los distintos momentos de la verdad, de acuerdo con Carlzon, son episodios en el que serían los momentos de contacto entre el cliente y el personal que otorga el servicio, situación que resulta clave ya que dependiendo de este contacto el cliente tendrá una buena o mala percepción del servicio recibido, es vital para la organización. Estos momentos pueden ser muy breves o largos lo cual dependerá de cada circunstancia en particular. El cliente desconoce las estrategias, los problemas, sistemas, procesos, los departamentos de la organización, solo conoce lo que la organización hace en ese momento por él. Por tanto, para él ese primer contacto, es clave, eso le permitirá valorar la clase de servicio y facilitará tomar la decisión si vuelve o no, lo anterior en un contexto empresarial. Se puede afirmar que un ciclo de servicio al cliente son todos los pasos que suceden cuando este acude a una organización para poder obtener un servicio o producto de calidad. 34 Estos ciclos permiten analizar cuáles son los puntos de vista del cliente, definir estrategias para mejorar el servicio, también aquellos aspectos de la experiencia del cliente y poder conocer los momentos importantes o estelares y los críticos. Al definir un ciclo de servicio se puede hacer un cruce entre los procesos y su efecto, los momentos de la verdad. Es decir, se trata de una cadena continua de acontecimientos por el cual pasa un cliente al entrar en contacto con una organización o empresa. Por tanto, cada organización debe tener claro la delimitación de cada ciclo y definir así el trato al cliente. La ilustración 4 muestra un ejemplo gráfico del ciclo de servicio. Ilustración 4: Ejemplo de ciclo de servicio Fuente: Elaboración propia En muchas ocasiones los ciclos de servicio son tan complejos que para poder entenderlos se hace necesario formar subciclos (técnica para agrupar momentos de la verdad), lo que permitirá tener una mejor comprensión del ciclo al analizar primero sus partes. La ilustración 5, es un ejemplo de ciclo de servicio y subciclo. En ilustración se puede observar que existen tres subciclos de servicio:  Subciclo 1: P1 al MV3  Subciclo 2: P4 al MV3  Subciclo 3: P7 al MV8 P1 MV1 P2 MV2 P3 MV3 P4 MV4 Entrada Salida Ciclo de Servicio Donde: P: Proceso MV: Momento de verdad. 35 Para propósitos de ejemplificación se muestra el subciclo 1 del ejemplo. Ilustración 5: Ciclo de servicio y subciclo. FUENTE: Elaboración propia P1 MV1 P2 MV2 P3 MV3 P4 MV4 P5 MV5 P6 MV6 P7 MV7 P8 MV8 P1 MV1 P2 MV2P2 MV3 P3 Entrada Entrada Salida Salida Ciclo de Servicio Subciclo de Servicio 1 Donde: P: Proceso MV: Momento de verdad. 36 El modelo planteado obedece a dos etapas distintas, el mapeo de procesos mediante el cual se diagrama el flujo de trabajo sobre las distintas actividades de cada uno de los procesos, por medio de un mapa de tercer nivel o de subprocesos del que se obtienen los distintos momentos de la verdad con los cuales se elabora el ciclo de servicio al cliente. Es decir, el mapeo de procesos de tercer nivel permite visualizar las actividades correspondientes a la organización y relacionar con las actividades que experimentan los pacientes y familiares en el caso del ISSS. Muchas organizaciones fracasan al mejorar el servicio al cliente porque se enfocan en los momentos de la verdad, tratando de mejorar las salas de atención, muebles cómodos, televisores para distracción (aspectos que esconden las ineficiencias de los procesos), personal atento, todo es bueno, pero tiene su límite cuando el cliente no logra resolver sus propósitos de visitar a las organizaciones, para obtener productos o servicios. La clave para mejorar el servicio es mejorar los procesos, es una de las fortalezas del modelo de atención al cliente propuesto en este trabajo de graduación. El modelo plantea una situación causal, ya que en la medida que se mejore el proceso, sus actividades e interrelaciones que involucran a los clientes mejorarán, denominadas momentos de la verdad del cliente y por ende el ciclo del servicio. El flujo de proceso permite establecer el hilo conductor, el orden lógico y coherente de los momentos de verdad que, sumados conforman en ciclo del servicio en un subproceso / proceso en particular. Por tanto, para mejorar la atención del cliente se hace necesario mejorar las distintas etapas de cada proceso que den como resultado momentos de la verdad estelares para lograr una mejor recuperación de los pacientes y su satisfacción, así como de los familiares. 37 CAPÍTULO V: MÉTODO DE DOCUMENTACIÓN DE PROCESOS En este capítulo se desarrolla la metodología para realizar la documentación de procesos, se definen conceptos, los pasos para la documentación, así como los formatos a utilizar, presenta la simbología a usar en la construcción de los mapas de procesos, así como los criterios. 5.1 Generalidades “El uso de gráficos, fotos, esquemas, diagramas, dibujos, es un recurso indispensable en la mejora de procesos, ya sea para comunicar algo, explicar una instrucción, un procedimiento o en el análisis de un problema. Pasos en la construcción de un diagrama de flujo: 1. Definir el objetivo del diagrama. Establecer claramente, por escrito, el objetivo que se busca alcanzar con el diagrama a construir. 2. Delimitar el proceso bajo estudio, un proceso es parte de un sistema, por lo que una tarea importante es delimitar las etapas, pasos o variantes que realmente es importante que se incluyan en el diagrama. 3. Hacer un esquema general del proceso. Para cumplir con esta actividad es necesario identificar las etapas o grupos de acciones más relevantes que constituyen el proceso en estudio, junto con la secuencia en que se realizan. 4. Profundizar en el nivel de detalle requerido, hasta incluir lo que se requiere de las actividades que constituyen cada etapa principal. 5. Resaltar los puntos de decisión o bifurcación y, de ser necesario, identificar el tipo de actividades. 6. Revisar el diagrama completo. Comprobar que el diagrama del proceso tiene una secuencia clara y que ayuda a cumplir con el objeto buscado. 7. Usar el diagrama para el objetivo planteado.20 Una documentación de proceso resume los pasos necesarios para completar una tarea o proceso. Es una documentación interna y continua mientras se lleva a cabo; es más importante el "cómo" de la implementación que el "cuánto" del impacto del proceso. 20 Gutiérrez P. H. (2014) Calidad y productividad. Mc Graw Hill Interamericana Editores SA de CV. 4ª edición. 38 Un negocio es esencialmente un grupo de procesos interrelacionados, y si estos no están documentados (mapeados), puede haber inconvenientes al no visibilizar lo que realmente ocurre. Las organizaciones tienen procesos repetibles que son clave para que sus operaciones sean exitosas, por lo que su documentación sirve como una guía fundamental de referencia para los empleados y directores. 5.2 Conceptos relativos a la documentación de los procesos: Mapa de procesos: Es una herramienta gráfica que trata de diagramar en niveles los procesos y las actividades de la organización con el objeto de ubicar y comprender el trabajo de una forma integral, base para medir, controlar, analizar, asegurar y mejorar el desempeño de los procesos. Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionados que utilizan las entradas para proporcionar un resultado previsto. Subproceso: Es un fragmento de un proceso, conjunto de procedimientos o actividades que pueden desarrollarse en varios departamentos o dentro de uno solo. Procedimientos: Es la forma específica de hacer una actividad. Actividad: Es el conjunto de tareas propias de una persona o departamento realizadas en la organización para producir un resultado. Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan, para obtener un fin. Gestión: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización. Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Sistema de Gestión: Sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr dichos objetivos.21 5.3 Pasos del Método para la documentación de Procesos Toda empresa u organización dependen de los procesos para funcionar de manera eficiente y eficaz, por lo que es importante tenerlos debidamente identificados, documentados y caracterizados. Por tanto, las entradas y salidas tangibles e 21 Valle. JE. Clases de Maestría de Gestión de la Calidad 2017-2019 39 intangibles deben ser conocidas dentro de la organización, además de los clientes, proveedores, actividades y recursos. De ahí la importancia de conocer cuáles son los procesos de la organización. El método para documentar los procesos de una organización se compone en dos grandes pasos: 1. La identificación y 2. Mapeo de procesos. Estas a su vez se desglosan en diferentes pasos específicos, los cuales se detallan a continuación. 5.3.1. Paso 1: Identificación de Procesos Este paso inicial comprende el análisis de la información existente a fin de identificar la cantidad de procesos que tiene la institución. Para esto, se toman en consideración información relativa a: Estructura organizativa, planeamiento estratégico (misión, visión, valores), manual de organización, manual de procedimientos, portafolio de servicios, entre otros. Para determinar los procesos en la institución, es necesario considerar lo siguiente: a. Enunciar los procesos, hacer un inventario:  Utilizar sustantivos derivados del verbo, breves, concisos y precisos.  No iniciar con verbos la enunciación de un proceso.  De ser posible no nombrar a los procesos con nombres de departamentos. b. Definir el alcance de cada proceso, ya sea por:  Departamentos / unidades organizacionales.  Productos.  Geografía.  El tiempo, puede establecer el alcance de un proceso. c. Establecer la tipología de los procesos en:  Proceso de negocios o clave: Son los procesos relacionados con la Misión organizacional (llamados también los procesos misioneros) y 40 tienen la peculiar característica que comienzan y finalizan con el cliente y relacionados con la cadena de valor.  Procesos de Soporte: Son los procesos cuya razón de ser es apoyar prioritariamente a los procesos de negocio y claves. Suelen relacionarse también con los otros procesos que conforman el Sistema.  Procesos Estratégicos / Administrativos: Son los procesos relacionados con la gestión organizacional, necesarios para su buen funcionamiento. Tienen incidencia en toda la organización y en la red de procesos. 5.3.2. Paso 2: Documentar Procesos Considera la elaboración de los diagramas, mapas de procesos mediante la utilización de la herramienta gráfica denominada “Mapeo de Procesos”, que trata de diagramar en niveles los procesos y las actividades de la organización con el objeto de ubicar y comprender el trabajo de una forma integral. Para lo anterior, se debe comprender la simbología, técnicas y formatos utilizados para esta documentación: a. Simbología a usar en la construcción de mapa de procesos • Entidad: Proveedores, Reguladores, Clientes, Usuarios (internos y externos) y Partes Interesadas. • Flujos: Relación entre las entidades y los procesos; y los procesos entre sí (insumos y resultados). • Decisión: (Control) Bifurcación de flujo del proceso de acuerdo con la condición propuesta. 41 • Proceso / Actividad: Primer nivel, segundo nivel, tercer y cuarto nivel. • Puente: Se utiliza para indicar la no intersección de dos líneas. Fuente: Ing. Valle. J E. 2017-19. Clases Maestría. b. Técnica y formatos a utilizar en la elaboración de Mapas de Procesos Para la elaboración de los distintos de procesos de segundo y tercer nivel, se utilizaron los siguientes formatos: La técnica PEPSU para el mapeo de segundo nivel, que es una sigla que significa Proveedores, Entradas, Procesos, Salidas y Usuario y que viene del inglés SIPOC, que significa Suppliers, Inputs, Process, Outputs y Customers; sigla que plantea la “caja negra” de lo que es un proceso y el método se encarga de develar lo que ocurre a través de la siguiente técnica. • Proveedores: Entidades que proveen entradas al proceso tales como materiales, información y recursos. • Entradas: Todos los materiales, información y soporte (tangible o intangible) que se necesitan para apoyar el proceso. • Proceso: Estas son las actividades o acciones necesarias para convertir las entradas en salidas. • Salidas: Los resultados tangibles de un proceso. Cada salida de un proceso debe tener medida o ser medible. • Usuario: Las personas o entidades, para quien generalmente es creada la salida. 42 Formato PEPSU para el mapa de segundo nivel, Ilustración 6. Para el mapeo de segundo nivel, que ilustra la forma de hacer el trabajo en las organizaciones: las trayectorias que siguen lo insumos al ser transformados en resultados que los clientes valoran. El alcance de los mapas de proceso de segundo nivel muestra los pasos que constituyen el proceso: • Los insumos y resultados de cada paso. • La secuencia de pasos. • Las personas, funciones o papeles que realizan cada paso. Adicionalmente, estos mapas describen las rutas o flujos de trabajo hacia la satisfacción del cliente. En tanto los mapas de primer nivel se enfocan más los enlaces genéricos entre los proveedores y los clientes que constituyen una organización, los mapas de segundo nivel revelan con mayor detalle la forma en la que una organización emplea los procesos para crear valor para los clientes. Al usar este formato se consideró:  No repetir entidades en un mismo lado del proceso.  No repetir actividades.  No salir por la entrada.  No entrar por la salida. PE P SU PROVEEDORES SUBPROCESOS SALIDAS ENTRADAS PROCEDIMIENTOS USUARIOS ACTIVIDADES Ilustración 6: Formato para el Mapeo de segundo nivel (Modelo PEPSU) Fuente: Ing. Valle. J E. 2017-19. Clases Maestría. 43 Formato Interfuncional para mapa de tercer nivel (Ilustración 7) Se utiiza este formato para el mapeo de tercer nivel, que depende de lo complejo del proceso y de la naturaleza del producto o servicio que porporciona. Este nivel es más específico y muestra cómo se realiza el trabajo entre las difererentes unidades organizativas. Al usar este formato se debe consideran los siguientes aspectos:  No se repiten entidades.  Las entidades no se conectan con las actividades, se asumen por cada carril.  Se colocan en los carriles superiores al paciente y/o familiares.  No se sale por la entrada.  No se entra por la salida. Ilustración 7: Formato Interfuncional para Mapeo de Proceso de tercer nivel Fuente: Ing. Valle. J E. 2017-19. Clases Maestría. D E P A R T A M E N T O S IN V O L U C R A D O S O E N T ID A D E S F U N C IO N A L E S ACTIVIDADES 44 c. Criterios generales para el Mapeo de Procesos  Procurar una distribución espacial adecuada de los símbolos a emplear, que permita una visualización para su comprensión.  Cuando las actividades a documentar son demasiadas (más de 15) se debe considerar agruparlas y nombrarlas en relación con su propósito y bajar al nivel correspondiente para su documentación.  En las actividades de primero, segundo, tercer, cuarto nivel de procesos se debe respetar la numeración e indentación para cada nivel de procesos documentados.  Los flujos deben ser ortogonales, para propósitos de comprensión.  Como regla general únicamente se mapean productos. La excepción a la regla será los requisitos que establezcan las entidades: Cliente, usuario, reguladores, proveedores y partes interesadas.  Se deben declarar todos los flujos con nombres o sustantivos y no con verbos.  En cuanto a los flujos, es permitido conectar: Entidades y actividades, así como actividades entre sí. No es permitido conectar entidades entre sí. d. Criterios específicos para elaborar el mapa de segundo nivel  Se debe hacer inventario de actividades de segundo nivel.  Identificar entidades de segundo nivel.  Establecer interrelación de segundo nivel (flujos de proceso). Inclusiones y exclusiones. Se puede incluir:  Entidades externas: Clientes, usuarios, proveedores, reguladores y partes interesadas.  Entidades internas: Unidades organizativas, procesos/subproceso. Se prefiere unidades organizativas según organigrama.  Subprocesos: Procedimientos y actividades.  Símbolos de decisión (si aplica). No debe incluir:  Procesos como actividades de segundo nivel, únicamente en las entradas o salidas en el segundo nivel.  Símbolos de decisiones (idealmente).  Conectores (idealmente).  En entidades internas no emplear cargos. 45 e. Criterios específicos para elaborar mapa de tercer nivel  Las actividades por mapear pueden ser: procedimientos y actividades.  Se debe hacer inventario de procedimientos y actividades.  Identificar las entidades de tercer nivel.  Establecer la interrelación de tercer nivel (flujos de proceso). Se puede incluir:  Entidades externas: Clientes, usuarios, proveedores, reguladores y partes interesadas.  Entidades internas: Cargos, unidades organizativas, subprocesos del mapa de segundo nivel.  Procedimientos y actividades.  Símbolos de decisión (si aplica).  Se pueden emplear conectores.  Se puede repetir carriles de entidades, flujos y actividades de 2º nivel al inicio o al final. 46 CAPÍTULO VI: DOCUMENTACIÓN DE PROCESOS DEL HOSPITAL POLICLÍNICO PLANES DE RENDEROS El presente capítulo contiene los criterios usados en la documentación de procesos para el Hospital Policlínico Planes de Renderos. Además el mecanismo como se elaboró los mapas de primero, segundo y tercer nivel. 6.1 Criterios para el Mapeo de Procesos Institucionales del ISSS Con los conceptos, técnicas, formatos y simbología descritos en el capítulo anterior, se realizó la documentación de procesos para el Hospital Policlínico Planes de Renderos, que ha dado como resultado lo siguiente: 6.1.1 Mapa de Primer Nivel. Para la elaboración del mapa de primer nivel se usó como referencia el mapa institucional, elaborado por Unidad de Desarrollo Institucional y autorizado por Dirección General del ISSS que se encuentra en la ilustración 8. El gráfico del Mapa de Procesos se puede leer y entender de la siguiente manera: • La primera columna (de izquierda a derecha) esquematiza la entrada del proceso, es decir, las necesidades que plantea la población y que sirven de insumo para los procesos misionales. En el cuerpo central del diagrama se encuentran las “cajas de procesos” que representan el “quehacer” de la Institución: • Los procesos estratégicos, se ubican en el extremo superior, la orientación de dicha caja hacia los procesos misionales simbolizan las directrices que permiten su correcta ejecución, éstos a su vez, ubicados en la caja adyacente a los estratégicos, son los que gestionan las actividades conducentes a la entrega del producto o servicio a la ciudadanía; de manera similar los procesos de soporte se ubican en la base de los procesos misionales, donde su orientación representa el apoyo de estos y la dotación de los recursos necesarios para lograr los resultados esperados. • Los procesos de evaluación y control, en los casos que sea necesario, se ubican en el extremo inferior del diagrama y representan las actividades transversales que permiten la mejora de todo el “quehacer” de la Institución. Finalmente, se encuentra al lado derecho del diagrama la caja que representa a la ciudadanía o población destino con sus necesidades satisfechas. 22 • La red de procesos del ISSS está conformada por 29 procesos. 22 Mapa de Procesos Institucionales del ISSS. Julio de 2018. HOSPITAL POLICLÍNICO PLANES DE RENDEROS 47 Ilustración 8: Mapa de Primer Nivel ISSS Fuente: Documento de Mapa de Procesos Institucionales. Julio de 2018. 48 6.1.2 Mapa de Segundo Nivel Para la elaboración del mapa de segundo nivel se hizo necesario realizar un inventario de actividades de segundo nivel (Ilustración 9), subsecuentemente se identificaron los subprocesos y entidades de segundo nivel y finalmente, se estableció la interrelación de flujo de procesos. Luego de haber sido elaborado el mapa se procedió a socializarlo, discutirlo y validarlo con personal del área correspondiente. Para la elaboración del mapa se utilizó el formato PEPSU. El mapa de proceso de segundo nivel se puede leer así: • A la izquierda esquina superior, entrada, se encuentran las entidades de referencia, otros centros de atención de la red del ISSS. En la esquina inferior laboratorios de la red del ISSS y otros centros de atención. • Al centro, en la cadena de valor, se han definido cuatro subprocesos, cada uno con sus respectivos flujos del proceso, los cuales se enumeran: 12.1. Recepción de ingreso de pacientes. 12.2 Hospitalización. 12.3 Atención médica, radiografías medicamentos y dietas. 12.4 Terapias de Medicina Física y Rehabilitación. • A la derecha, salida, esquina superior, se encuentran las entidades a los cuales el paciente será referido al alta. En la esquina inferior centros de referencia de la Red del ISSS donde paciente es enviado para procedimientos o exámenes. HOSPITAL POLICLINICO PLANES DE RENDEROS 49 Ilustración 9: Mapa de Segundo Nivel. Hospital Policlínico Planes de Renderos Fuente: Elaboración propia 50 6.1.3 Mapa de Tercer Nivel Para la elaboración del mapa de tercer nivel se hizo necesario, en primer lugar, establecer las actividades y procedimientos que participan para cada subproceso, así como las entidades internas y externas que participan y los flujos correspondientes entre actividades y entidades del tercer nivel. En la construcción de cada uno de los 4 mapas de tercer nivel (Los subprocesos 12.1 Recepción de ingreso de pacientes, 12.2 Hospitalización, 12.3 Atención médica, estudios medicamentos y dietas, 12.4 Terapias de Medicina Física y Rehabilitación) se contó con la colaboración de personal encargado de las respectivas áreas, quienes brindaron aportes sobre las actividades realizadas, así como en la validación de dichos mapas. Ver Anexo N° 12. Cada carril en el formato describe las actividades de atención del paciente y su interrelación entre entidades para cada función/cargo o entidad participante en el subproceso (ya sea esta interna o externa). El mapa de procesos de tercer nivel se puede leer así: • Se utilizó formato para mapas interfuncional, colocándose a la izquierda las entidades respectivas, garantizándose no repetir ninguna entidad en los distintos carriles con sus respectivos flujos. • En los 4 mapas de subproceso se visibilizan los distintos ciclos de servicio que determinan los momentos de la verdad del paciente / familiares en las distintas etapas de su atención desde el momento de ingreso hasta el alta, las cuales para propósitos del lector están se encuentran con color rojo en los mapas de tercer nivel. • Además, en los mapas que por su complejidad (mapas 12.3 y 12.4) se procedió a elaborar subciclos de servicio para cada uno. La Ilustración 10 Mapa de Tercer Nivel. Hospitalización de Pacientes Hospital Policlínico Planes de Renderos es un ejemplo de la construcción de los mapas. Los cuales son descritos en el capítulo VII. HOSPITAL POLICLINICO PLANES DE RENDEROS 51 Ilustración 10: Mapa de Tercer Nivel. Hospitalización de pacientes en Hospital Policlínico Planes de Renderos Fuente: Elaboración propia 52 CAPÍTULO VII. PROCESO 12.0 OTORGAMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTE HOSPITALIZADO Este capítulo, describe el proceso Nº 12.0 Otorgamiento de Atención Médica a paciente hospitalizado, en él se desarrollan los ciclos y subciclos de servicio como una propuesta de atención al paciente ingresado en Hospital Policlínico Planes de Renderos del ISSS. El ciclo del servicio al cliente es toda la secuencia de acciones por las que pasan los clientes (pacientes y familiares para el caso de estudio en el ISSS) en el momento en el que toman contacto de una organización hasta conseguir el producto o servicio que están buscando. Es decir, se trata de una cadena continua de acontecimientos por el cual pasa un paciente / familiar al contactar con la Institución. Este ciclo empieza cuando el paciente / familiar solicita el servicio o producto que el ISSS ofrece y finaliza cuando éste logra su rehabilitación (lograr lo que buscaba) y se siente satisfecho por el trato recibido. La gran utilidad de los ciclos del servicio a los usuarios es que permiten conocer las debilidades y fortalezas que presenta una institución al darse el contacto organización-cliente, además de permitir identificar aquello que debe ser mejorado23. La satisfacción del paciente es un elemento clave para lograr los objetivos de la atención médica. Los principales motivos de la insatisfacción se relacionan con problemas inherentes a la gestión de servicios, acceso a tratamiento y comunicación entre médicos y pacientes/familiares. La insatisfacción se ha descrito como un sentimiento producto de la complicada interrelación entre las percepciones, expectativas. Historia médica previa y estado emocional de los pacientes24. Desarrollo de una propuesta para mejorar la satisfacción de los pacientes. El Hospital Policlínico Planes de Renderos (HPPR) se caracteriza por contar con 4 subprocesos de atención de pacientes dentro de sus procesos misionales. De estos mapas se logra desprender los ciclos de servicio que son también cuatro: Ciclo de servicio N° 1, corresponde a recepción de ingreso de pacientes. Ciclo de servicio N° 2, corresponde a hospitalización. 23 Monteagudo N. (2015) Ciclo de servicio al cliente: cómo funciona, características y fases. 10 octubre 2019. https://psicologiaymente.com/organizaciones/ciclo-servicio-cliente 24 Fajardo O. Ídem https://psicologiaymente.com/organizaciones/ciclo-servicio-cliente 53 Ciclo de servicio N° 3, correspondiente a atención médica, exámenes, medicamentos y dietas. Ciclo de servicio N° 4, corresponde a terapias de medicina física y rehabilitación. A continuación, se describen y caracterizan cada uno de ellos: HOSPITAL POLICLINICO PLANES DE RENDEROS 54 7.1 MAPA DE PROCESOS TERCER NIVEL Ilustración 11: Mapa de Recepción de Ingreso de Paciente Fuente: Elaboración propia 55 DESARROLLO DE CICLOS DE SERVICIO a. Ciclo de Servicio N° 1 Recepción de Ingreso de Pacientes. Ilustración 12: Recepción de Ingreso de Pacientes Fuente: Elaboración propia La ilustración 12, presenta los distintos momentos de la verdad junto con los subprocesos que se corresponden con cada uno. Los que en conjunto dan origen al ciclo de servicio. Momento de la verdad uno (MV1): Este numeral corresponde a la actividad N° 12.1.2 denominada “Evaluar notificación médica para su rehabilitación” del Mapa 12.1 Recepción de Ingreso de Pacientes. El paciente se encuentra ingresado en el hospital de referencia, él y/o su grupo familiar han sido notificados de la necesidad de recibir terapia de rehabilitación en otro centro de atención de la red Salida Entrada P1 MV1 12.1.2 P2 MV2 12.1.16 P3 MV3 12.1.17 P4 MV4 12.1.18 P5 MV5 1.2.19 CICLO DE SERVICIO N° 1 56 deI ISSS, y deben evaluar la notificación médica proporcionada por el médico tratante del hospital donde está siendo atendido. Deben decidir si aceptan el traslado o no hacia otro centro de atención. Este resulta ser un paso inicial y crucial en la recuperación del paciente ya que depende de la decisión que se tome así será el futuro de la condición del paciente. Proceso uno (P1) El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.4 denominada “Tramitar ingreso a hospital para rehabilitación” del Mapa N° 12.1. En caso que el paciente acepta traslado al centro de rehabilitación de la red del ISSS, el médico tratante realiza las gestiones necesarias para poder trasladarlo, se le solicita firmar la hoja de consentimiento informado25 al paciente y/familiares. Se obtiene la autorización de médico fisiatra del hospital que refiere más la ficha de plan de tratamiento de rehabilitación ver Anexo N° 2 Ficha madre, se procede a elaborar la referencia médica ver Anexo N° 3 y se realiza contacto vía telefónica con el centro de atención donde el paciente será trasladado para iniciar su rehabilitación. Esto con el propósito de obtener cama para su ingreso y traslado. Este numeral corresponde a la actividad N°. 12.1.5 denominada “Conocer caso de paciente y decide sobre situación de ingreso” del Mapa N° 12.1 Médico tratante realiza llamada vía telefónica desde el hospital donde se encuentra ingresado el paciente para trasladarlo hacia el centro donde recibirá rehabilitación, recibe llamada la persona encargada de asignar camas del hospital a donde será referido el paciente, puede ser médico fisiatra o jefa de enfermeras de servicio, quien debe valorar si se cumplen los requisitos de ingreso del paciente y verificar la disponibilidad de cama, en caso de no haber cama disponible, los datos del paciente quedan anotados en libro de asignación de camas ver Anexo N° 4, hasta contar con cama, posteriormente jefa de servicio llama a médico tratante o a enfermera jefa de servicio de centro donde está ingresado el paciente cuando está disponible la cama. Si el paciente cumple los requisitos y hay cama disponible se procede a reservar cama y autorizar al médico el traslado. El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.6 denominada “Trasladar paciente y documentos médicos” del Mapa N° 12.1. El motorista junto con auxiliar de 25 El consentimiento informado es un proceso, que se manifiesta en una relación clínica, a través del cual se expresa la opinión de dos voluntades competentes y autónomas (profesional y paciente, padres o tutor legal o guardador), en torno a la hospitalización o ejecución de un procedimiento médico o quirúrgico, luego de haberse otorgado información clara y comprensible acerca de sus objetivos, características y riesgos. Una vez recibida y comprendida la información, el paciente o sus representantes deciden libremente la aceptación de éste. http://hrrio.cl/transparencia/terceros/PROTOCOLO-CONSENTIMIENTO-INFORMADO-2012.pdf http://hrrio.cl/transparencia/terceros/PROTOCOLO-CONSENTIMIENTO-INFORMADO-2012.pdf 57 enfermería traslada en ambulancia institucional al paciente hacia el centro de rehabilitación junto con él llevan los documentos requeridos para ingreso. El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.7 llamada “Revisar documentación de ingreso” del Mapa 12.1. El personal encargado de trasladar al paciente a su llegada al centro de atención donde se brindará rehabilitación, entrega la documentación requerida a la recepcionista de Hospital Policlínico Planes de Renderos, los documentos son revisados por personal de recepción central, quien determina si están correctos o no. El numeral corresponde a la actividad N°. 12.1.8 denominada “Tramitar correcciones de documentos” del Mapa 12.1. Si al momento de hacer la revisión los documentos no están correctos se le devuelven a personal de enfermería encargado del traslado del paciente para que tramite las correcciones, si es necesario deberá regresar al centro de atención de donde procede, sin devolver al paciente, el cual queda bajo custodia del personal de enfermería del hospital mientras se hacen las correcciones pertinentes. Si los documentos están correctos se realiza el ingreso del paciente. El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.9 llamada “Preparar ingreso y anotar en libro general de ingresos” del Mapa 12.1. El personal de recepción central del hospital Policlínico Planes de Renderos coteja documentación y realiza preparación de ingreso anotando en libro de Registro de Ingreso y Altas de Pacientes ver Anexo N° 5, luego de haber realizado los procedimientos respectivos procede a notificar el ingreso del paciente a la jefa de enfermeras del servicio o enfermera encargada de turno. El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.10 denominada “Recibir paciente y documentos para ingreso” del Mapa 12.1. Luego que recepcionista ha notificado el ingreso y personal de enfermería ha trasladado paciente hacia servicio de rehabilitación, jefa de enfermeras del servicio o enfermera encargada de turno procede a recibir y verifica que sea el paciente correcto con sus respectivos documentos de ingreso. El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.11 nombrada “Registrar documentos de paciente en servicio” del Mapa 12.1. Luego que jefa de enfermeras o enfermera encargada de turno le informa a secretaria clínica del servicio sobre recepción e ingreso del paciente, esta procede a realizar registro de documentos de paciente en Libro de Ingresos y Egresos del servicio ver Anexo N° 6 y posteriormente devuelve documentos de ingreso a enfermería. 58 Momento de la verdad dos (MV2): El numeral N° 12.1.16 corresponde a la actividad “Ingresar a paciente a cama asignada” del Mapa 12.1. El paciente ha sido traslado al centro de atención donde recibirá tratamiento de terapias de rehabilitación. Se encuentra en la cama que le ha sido asignada, en la cual deberá ser atendido, le proporcionan los cuidados generales (cambio de ropa de cama, baño, alimentación entre otros) y cuidados especiales si fueran necesarios (curación de traqueostomía, curación de heridas, cambio de sondas, otros) por parte de enfermería antes y/o después de recibir sus terapias de rehabilitación. Proceso dos (P2) este proceso se corresponde con el numeral de la actividad N° 12.1.12 denominado “Traslado de paciente a cubículo” del Mapa 12.1. Luego que jefa de enfermeras ha recibido al paciente en el servicio con su respectiva documentación (12.1.10), la secretaria realiza el registro en el libro general del servicio (12.1.11), el personal de enfermería solicita al personal auxiliar de servicio que traslade paciente a la cama asignada. Personal auxiliar de servicio procede a trasladar a paciente hacia la cama que le ha sido asignada en el cubículo respectivo. Enfermera encargada verifica que dicho traslado sea sin ningún problema para el paciente. Momento de la verdad tres (MV3): Este corresponde a la actividad N° 12.1.17 denominada “Recibir evaluación médica” del Mapa 12.1. En este paso el paciente ya en la cama asignada recibe por parte de médico de planta del Hospital Policlínico Planes de Renderos (fisiatra u otro especialista), evaluación completa de su condición de salud, revisa y/o actualiza indicaciones médicas. La relación médico paciente es clave en este momento ya que eso permitirá que el paciente o grupo familiar entiendan de manera correcta los pasos a seguir en la rehabilitación del paciente. Proceso tres (P3) este proceso corresponde a la actividad N° 12.1.13 denominada “Valoración por enfermería” del Mapa 12.1. Enfermera general o auxiliar de enfermería proceden a valorar condición médica del paciente lo registran en expediente clínico ver Anexo N° 7 y N°8 e informa a médico de planta sobre el ingreso, así como la condición de salud en que encuentra el paciente. El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.14 denominada “Evaluación por médico” del Mapa 12.1. Con el paciente ya ingresado y evaluado por personal de enfermería (12.1.3), médico de planta (fisiatra) o de turno (especialista) procede a evaluar la condición de este, revisar y/o actualizar indicaciones médicas, así como revisar y en caso necesario actualizar ficha de terapia (exclusivo de médico fisiatra) 59 posteriormente informa a enfermera sobre actualización de indicaciones médicas para que ella las cumpla. Momento de la verdad cuatro (MV4): El numeral corresponde a la actividad N° 12.1.18 denominada “Recibir cumplimiento de indicaciones médicas” del Mapa 12.1. Este es el último contacto del paciente en el subproceso de ingreso a servicio previo al inicio de terapias de rehabilitación. En esta etapa el paciente ya ha sido evaluado por enfermera del servicio (12.1.13) y por médico fisiatra u otro especialista (12.1.14) quien ha girado indicaciones escritas para cumplimiento por parte de enfermería (12.1.15). Personal de enfermería encargada de paciente revisa expediente clínico y verifica indicaciones médicas y luego procede a dar cumplimiento de estas, el paciente recibe medicamentos prescritos o toma de exámenes. Proceso cuatro (P4) el numeral corresponde a la actividad N° 12.1.15 “Cumplimiento de indicaciones por personal de enfermería” del Mapa 12.1. Cuando el paciente ingresa al servicio de rehabilitación, luego que el médico lo evalúa, ha revisado y actualizado las indicaciones médicas en el expediente clínico, estas indicaciones pueden quedar sin ningún cambio o hacer alguna prescripción de nuevos medicamentos, exámenes de gabinete ver Anexo N° 9 o laboratorio ver Anexo N° 10, posteriormente el personal de enferme