Influencia de los flujos en el diseño de las UCE UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERÍA “INFLUENCIA DE LOS FLUJOS EN EL DISEÑO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES” TRABAJO DE GRADUACIÓN PARA OPTAR AL GRADO DE: INGENIERO BIOMÉDICO ASESOR: ING. ERNESTO GIRÓN PRESENTADO POR: OLGA MARÍA PINEDA ALAS SEPTIEMBRE 2004 SOYAPANGO, EL SALVADOR C.A. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 2 Rector Ing. Federico Miguel Huguet Rivera Secretario General Li. Mario Olmos Decano de la Facultad de Ingeniería Ing. Ernesto Godofredo Girón Asesor del Trabajo de Graduación Ing. Ernesto Godofredo Girón Jurado Evaluador Ing. Roberto Barriere Ing. Yuri Luna Ing. Wilfredo Melara Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 3 Facultad de Ingeniería Ingeniería Biomédica Jurado Evaluador del Trabajo de Graduación “INFLUENCIA DE LOS FLUJOS EN EL DISEÑO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES” ____________________________ Ing. Roberto Barriere Jurado Evaluador ______________________ Ing. Yuri Luna Jurado Evaluador ______________________ Ing. Wilfredo Melara Jurado Evaluador ____________________________ Ing. Ernesto Godofredo Girón Jurado Evaluador Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 4 AGRADECIMIENTOS Gracias a DIOS PADRE TODOPODEROSO, a su hijo NUESTRO SEÑOR JESUCRISTO y al ESPÍRITU SANTO por haberme permitido culminar esta carrera universitaria con éxito, sin su presencia en mi vida nada de esto sería posible. Gracia a mi VIRGENCITA DE LA ASUNCIÓN porque siempre has estado conmigo guiando mis pasos, iluminando mi vida, dándome ánimo en momentos tensionantes, por llevarme en tu regazo desde el primero hasta el último de los peldaños y por interceder siempre ante tu hijo por mis peticiones. Gracias Madre. Quiero agradecer a mi Madre VILMA OLGA DE PINEDA que pese a nuestras limitaciones siempre ha estado apoyándome moral y espiritualmente, que con muchos sacrificios y esfuerzos logró que yo pudiera cumplir este ideal; gracias mamá por ser mi compañera, mi amiga, mi incondicional. Gracias por estar siempre mamá, este triunfo es suyo. A mi Padre NAPOLEÓN ANTONIO PINEDA gracias por apoyarme en mis decisiones aunque no le parecieran, por protegerme, por preocuparse y acompañarme en mis noches de desvelo y por estar siempre a mi lado. Los amo mucho. A mis hermanos GUAYO, NAPO y mi nueva hermana LEILA que con mucho cariño me han dado su apoyo y respaldo incondicional. Gracias a mi pequeño angel ROBERTO ANTONIO por llegar en el momento más importante de mi vida, ya que empieza una nueva etapa para mí y me llena de una inmensa alegría saber que puedo compartirla contigo. Gracias sobrinito querido. Agradezco especialmente a mi RAFA por darme ánimo y consolarme en los momentos en que sentí que nunca llegaría el momento de alcanzar esta meta, por estudiar conmigo y sacrificarse por mí como nunca antes lo había hecho alguien y por aguantar mis malos días. A la Familia ALFARO SANDOVAL por prestarme su casa para poder realizar este documento, gracias por las horas de internet, la computadora, la impresora, el scanner, el teléfono, en fin tantos detalles que hicieron posible la realización de este trabajo. No puedo dejar de mencionar a una persona que ha marcado mi camino desde que fue mi profesor en la Universidad y me ha enseñado tantas cosas con su conocimiento y sabiduría. Gracias Ing. Girón por ayudarme a “despertar” como alumna, por ser un excelente maestro, un amigo, por ser como un padre para mí. Le agradezco por haberme acompañado hasta la culminación de esta etapa. A mis amigos/as ya que sin su compañía no hubiera podido aguantar las noches de desvelo, gracias por los chistes cuando nos vencía el sueño, por el compañerismo y por todos aquellos momentos que quedaron grabados en mi mente. Muchas bendiciones a todos Ustedes. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 5 INDICE PREAMBULO 9 A) Introducción General 10 B) Objetivos 13 B.1) Objetivo General 13 B.2) Objetivos Específicos 13 C) Alcances y Limitantes de la investigación 15 C.1) Alcances 15 C.2) Limitantes 16 CAPITULO I: CONCEPTOS GENERALES 20 1.1 Introducción. 21 1.2 Alcances y Limitantes 21 1.3 Clasificación de los sistemas de salud 22 1.3.1Nivel de Atención y Operación I 22 1.3.2 Nivel de Atención y Operación II 22 1.3.3 Nivel de Atención y Operación III 22 1.3.4 Nivel de Atención y Operación IV 23 1.4 Organización de los Sistemas de Salud en El Salvador 24 1.5 Organización del Hospital 25 1.5.1 Conceptos de unidad, área y sistema 26 1.5.2 Estructura funcional del hospital 27 1.6 Tipos de distribución arquitectónica en función del espacio físico 32 1.6.1 Tipología de los hospitales 32 1.7 Teoría general de las UCE 40 1.7.1 Definición 40 1.7.2 Objetivo Principal 41 1.7.3 Criterios Clínicos de Admisión 41 1.7.4 Características Clínicas 43 1.7.5 Organización, servicios médicos y de enfermería 42 1.8 Clasificación de las UCE 44 1.8.1 Niveles de UCE 44 1.8.2 Tipología en función de las patologías 45 CAPITULO II: CRITERIOS, NORMAS Y ESTÁNDARES DE LAS UCE 51 2.1 Introducción 52 2.2 Alcances y Limitantes 52 2.3 Principales entidades normalizadoras 53 2.3.1 Internacionales 53 2.3.2 Nacionales 56 2.4 Criterios de diseño hospitalarios relacionados con las UCE 57 2.4.1 Criterios de diseño para la construcción 57 2.4.2 Modulación de dimensiones 58 2.4.3 Las instalaciones 58 2.5 Definición de criterios de diseño 63 Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 6 2.5.1 Consideraciones generales en la planeación de una UCE 64 2.5.2 Criterios de diseño de la UCE 65 2.5.3 Unidad de cuidados intermedios 100 2.5.4 Criterios de diseño específicos para cada tipo de UCE 100 CAPITULO III: ANÁLISIS TEÓRICO DE LOS FLUJOS HOSPITALARIOS 107 3.1 Introducción 108 3.2 Alcances y Limitantes 108 3.3 Investigación teórica de los flujos 109 3.3 Concepto de flujo hospitalario 109 3.4 Tipos de flujos 109 3.4.1 Flujo de comunicaciones 110 3.4.2 Flujo de objetos 111 3.4.3 Flujo de personas 113 3.5 Características de los flujos hospitalarios 115 3.5.1 Características ideales de los flujos hospitalarios 115 3.5.2 Factores que contribuyen al buen funcionamiento de los flujos 115 3.6 Estudio de interrelaciones entre la UCE y los servicios de diagnóstico, tratamiento, apoyo clínico y generales hoteleros 116 3.6.1 Flujo UCE - Quirófanos 116 3.6.2 Flujo UCE - Emergencias 117 3.6.3 Flujo UCE - Rx 117 3.6.4 Flujo UCE – Terapia Respiratoria 118 3.6.5 Flujo UCE - Laboratorio Clínico 119 3.6.6 Flujo UCE - Alimentación y Dietas 121 3.6.7 Flujo UCE - Lavandería 122 3.6.8 Flujo UCE - CEYE 123 3.6.9 Flujo UCE - Farmacia 123 3.6.10 Flujo UCE - Mantenimiento 123 3.6.11 Otros flujos 124 CAPITULO IV: DEFINICIÓN DE TECNOLOGÍA 127 4.1 Introducción 128 4.2 Alcances y Limitantes 128 4.3 Requerimientos de tecnología 128 4.3.1 UCE 129 4.3.2 Requerimientos de tecnología para las diferentes tipologías de UCE 130 4.4 Características técnicas de la tecnología básica de la UCE 131 4.4.1 Monitor de signos vitales 132 4.4.2 Ventilador 133 4.4.3 Desfibrilador / Cardiovector 134 4.4.4 Marcapasos 137 4.4.5 ECG 137 Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 7 4.4.6 Bomba de infusión 138 4.4.7 Aspirador 139 4.4.8 Equipo de Rx portátil 140 4.4.9 Negatoscopio 141 4.4.10 Sphigmomanómetros 142 4.4.11 Estación de alarmas 143 4.4.12 Nebulizador 143 4.4.13 Balón intra – aórtico 144 4.4.14 Máquina de hemodiálisis 145 4.4.15 Lámpara de fototerapia 146 4.4.16 Oxímetro de pulso 146 4.4.17 Incubadora de transporte 147 4.4.18 Incubadora convencional 148 4.5 Mobiliario médico básico 150 4.5.1 Accesorios de plomería 153 4.5.2 Instalaciones permanentes dentro de las paredes del cubículo 154 CAPITULO V: ESTUDIO PRÁCTICO DE FLUJOS HOSPITALARIOS 156 5.1 Introducción. 157 5.2 Alcances y Limitantes 158 5.3 Metodología de la Investigación práctica 159 5.4 Estudio práctico de flujos internos 160 5.4.1 Hospital Nacional Rosales 161 5.4.2 Hospital de Especialidades 174 5.4.3 Hospital Médico Quirúrgico 186 5.5 Estudio práctico de flujos externos 196 5.5.1 Hospital Nacional Rosales 196 5.5.2 Hospital de Especialidades 204 5.5.3 Hospital Médico Quirúrgico 212 5.6 Observaciones del estudio práctico de los flujos hospitalarios realizado en 3 hospitales de la zona metropolitana de San Salvador 218 5.6.1 Observaciones del Hospital Nacional Rosales 218 5.6.2 Observaciones del Hospital de Especialidades 219 5.6.3 Observaciones del Hospital Médico Quirúrgico 220 5.7 Recomendaciones a considerar en el Hospital Nacional Rosales, de Especialidades y Médico Quirúrgico 221 5.7.1 Recomendaciones para el Hospital Nacional Rosales 221 5.7.2 Recomendaciones para el Hospital de Especialidades 222 5.7.3 Recomendaciones para el Hospital Médico Quirúrgico 222 CAPITULO VI: DISEÑO DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES PROTÓTIPO 224 6.1 Introducción 225 Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 8 6.2 Alcances y Limitantes 225 6.3 Definición de criterios de diseño 225 6.4 Análisis y justificación de los criterios de diseño 226 6.4.1 Nivel de atención del hospital 226 6.4.2 Tipología hospitalaria 226 6.4.3 Servicios que se interrelacionarán con la UCE 226 6.4.4 Determinación del número de camas 227 6.4.5 Nivel de UCE 228 6.4.6 Plan de piso 228 6.4.7 Módulos de pacientes 229 6.4.8 Distribución de espacios 229 6.4.9 Áreas que conformarán la UCE 231 6.4.10 Instalaciones vitales 239 6.4.11 Ambientes 240 6.5 Diseño de la UCE 240 6.5.1 Figura 6.5.1 241 6.6 Elaboración de la guía de diseño 244 6.6.1 Introducción 245 6.6.2 Objetivo 245 6.6.3 Utilidad de la guía 245 6.6.4 Referencias 245 6.6.5 Consideraciones 246 6.6.6 Actividades 255 CAPITULO VII: PROTOCOLOS DE CALIDAD PARA ACREDITACIÓN 262 7.1 Introducción 263 7.2 Alcances y Limitantes 263 7.3 Análisis de protocolos existentes para la UCE 263 7.3.1Terminología utilizada 264 7.3.2 Protocolos de UCE 266 7.3.3 Otras UCE específicas 276 7.3.4 UCE para pacientes quemados 276 7.3.5 UCE Quirúrgicos, UCE Respiratorios y UCE Coronarios 277 7.3.6 UCE Neonatales 280 7.3.7 UCE de Insuficiencia Renal 281 7.4 Formularios para UCE y UCEN 284 7.4.1 UCE 284 7.4.2 UCEN 290 CAPITULO VIII: CONCLUSIONES, OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES 292 8.1 Conclusiones y observaciones generales 293 8.2 Recomendaciones generales 296 D) Bibliografía y Anexos 298 D.1) Bibliografía 299 D.2) Anexos 302 Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 9 PREÁMBULO Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 10 A) INTRODUCCIÓN GENERAL En los Hospitales Salvadoreños, la escasez de personal calificado e insuficiente para cubrir la demanda que requiere la atención de enfermos que necesitan de cuidados especiales, obliga a considerar la manera de aprovechar con eficiencia los recursos disponibles. La “Unidad de cuidados especiales”, comúnmente llamada en este país “Unidad de cuidados intensivos” tiene por función, dar atención a pacientes críticamente enfermos y que necesitan de cuidados clínicos de alta calidad, para lo cual se requiere que sea con criterio para una continua y detallada observación. La “Unidad de cuidados especiales”, es un concepto que se engloba en un sentido más amplio ya que no sólo debe monitorear al paciente y cuidarlo, sino que también debe desarrollar un servicio médico y de enfermería idóneo, con infraestructura y equipamiento capaz de mantener el orden fisiológico del paciente, y el soporte técnico de vida artificial. El presente trabajo de graduación ha sido elaborado con el fin de solventar dentro de sus objetivos los vacíos existentes y el desorden originado por una inadecuada distribución arquitectónica y por ende un desorden en el flujo hospitalario cotidiano. Este documento da inicio con la presentación de lo primeros cuatro capítulos, los cuales tienen un contenido completamente teórico, en donde se exponen todos los conceptos teóricos enmarcados dentro de la investigación, para posteriormente, aplicar todo lo investigado, para aterrizar en lo que se constituirá como la parte práctica de la investigación. El Capítulo I se denomina “Conceptos Generales”, el cual está constituido a su vez, por los aspectos generales que integran el universo hospital – UCE, funcionalidad propia, ambientación, estructura física, clasificación, tipologías de distribución arquitectónica, niveles, etc., siendo un capítulo básico en la comprensión de los objetivos de ésta tesis y en la interrelación con los siguientes capítulos. La finalidad principal de éste capítulo es preparar el camino a los siguientes puntos abordados en los capítulos posteriores y sobre todo, establecer la relación hospital-UCE. Se dedica un apartado a la estructura física del hospital, como punto medular en la operación y funcionalidad de todos los elementos. Se presenta también la clasificación hospitalaria en general y enfocada hacia El Salvador. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 11 Luego, el Capítulo II denominado “Criterios, Normas y Estándares en el diseño de las UCE”, tiene como objetivo principal compilar los principales criterios y directrices para el diseño de las UCE en cuanto a espacios, instalaciones vitales y ambientes. Es importante aclarar dentro del contexto de éste capítulo, que para fines prácticos, se hará referencia únicamente a criterios, los que a su vez han sido tomados de normas y estándares establecidos por entidades normalizadoras. Éste capítulo resulta uno de los más importantes dentro de la investigación, ya que es el que servirá de referencia para establecer una comparación entre lo que es y lo que debería de ser. El capítulo III denominado “Análisis teórico de los flujos hospitalarios”, se presentan algunos conceptos teóricos vinculados a los flujos hospitalarios, características, tipos de flujos, flujos existentes entre la UCE y los diferentes departamentos que interaccionan con ella. El capítulo IV, titulado “Definición de tecnología”, expone los equipos básicos con los que debe contarse para implementar y darle funcionalidad a una UCE. Se expone primero, un listado de todos los equipos, y posteriormente, se detallan las características técnicas de la tecnología básica. En la última parte de éste capítulo se especifica el mobiliario mínimo básico con el que se debe contar en la UCE. Los restantes 4 capítulos presentan el resultado de la investigación práctica realizada en 3 hospitales de la zona metropolitana de San Salvador. En primer lugar, se expone el estudio práctico de los flujos, realizado en los Hospitales: Nacional Rosales, de Especialidades y Médico Quirúrgico; para tal caso se presentan los flujos internos (en flujo gramas) y externos, así como también planos de las diferentes distribuciones arquitectónicas de cada hospital, de tal forma de ubicar en ellos, los flujos de la UCE con las restantes áreas del hospital que han sido estudiadas en éste trabajo de campo. El capítulo, termina presentando algunas observaciones y recomendaciones (en función del objetivo de este trabajo) para cada nosocomio estudiado. En el Capítulo VI, se aplica lo investigado en el capítulo anterior, desarrollando un diseño de un modelo de UCE, para tal caso se presenta la justificación en el uso de los criterios de diseño, las áreas que incorporará la unidad, los criterios de diseño implementados (en cuanto a infraestructura, instalaciones vitales y ambientes), y el diseño mismo de un Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 12 prototipo de UCE aplicable a la realidad salvadoreña. El capítulo finaliza con la elaboración de una guía de diseño, en la que se muestran todos los pasos a seguir para diseñar una unidad de este tipo. El Capítulo VII se exponen los protocolos de calidad para acreditación de una UCE en función de la infraestructura, tecnología, procedimientos, capacitación, procedimientos generales y la revisión del programa de calidad (cualquier clasificación en función de la patología), presentando un formulario general para una UCE de múltiples propósitos. Para finalizar, se mencionan las conclusiones, observaciones y recomendaciones generales de toda la investigación. Antes de dar inicio al desarrollo de estos 8 capítulos se aclara que para efectos de simplificar el trabajo del lector, cada texto que ha sido tomado de alguna referencia bibliográfica, presentará un número pequeño, el cual corresponde a una matriz de referencias bibliográficas presentada en la bibliografía del documento. Esto con el fin de no resultar repetitivos y tener un mejor orden y referencia para el lector Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 13 B) OBJETIVOS B.1) OBJETIVO GENERAL Diseñar una unidad de cuidados especiales para pacientes adultos, en función de la influencia de los flujos hospitalarios, la tecnología y los ambientes. B.2) OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Definir el concepto y las características fundamentales de una “Unidad de cuidados especiales”, sus divisiones y los tipos de distribución arquitectónica en función del espacio físico. 2. Definir los criterios de diseño aplicables en la construcción de las diferentes “Unidades de cuidados especiales”, tomando como referencia los criterios de diseño establecidos por entidades nacionales e internacionales, y estableciendo como mínimo los criterios relacionados con la alimentación eléctrica, con el suministro de oxígeno, aire comprimido y vacío; suministro de agua, iluminación, ventilación, sistemas de control ambiental y espacios arquitectónicos. 3. Establecer los criterios de diseño básicos para “Unidades de cuidados especiales pediátricas y neonatales” en función de los ambientes y sistemas vitales. 4. Realizar un análisis de flujos existente entre la “Unidad de cuidados especiales” y las Servicios de tratamiento (Quirófanos, Emergencias y Terapia Respiratoria), los Servicios de diagnóstico (Rayos X y Laboratorio Clínico), los Servicios de apoyo clínico (Farmacia y CEYE) y los Servicios generales hoteleros (alimentación y Dietas, Lavandería y Mantenimiento) y en base a ello determinar su influencia en el diseño. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 14 5. Establecer las tecnologías fundamentales necesarias para el funcionamiento de una “Unidad de cuidados especiales”, y en función de ello definir las características técnicas. 6. Aplicar lo investigado, en el diseño de un modelo de “Unidad de cuidados especiales” y comprobar su validez en el medio salvadoreño, realizando un estudio comparativo entre lo teórico y lo práctico; a través de una investigación de campo en 3 hospitales de la zona metropolitana de San Salvador. 7. Diseñar una “Unidad de cuidados especiales” prototipo en base al estudio de flujos y a los criterios de diseño; y que sea aplicable a la realidad salvadoreña. Para tal caso se elaborará una guía que contenga todos los pasos a seguir para una unidad de este tipo. 8. Establecer los protocolos de control de calidad para la acreditación de las “Unidades de cuidados especiales” en base a normas y criterios establecidos por organizaciones internacionales, tales como: la JACHO, el Colegio Americano de cuidados críticos, el Ministerio Americano de Salud Pública, la ECRI, la OPAMSS entre otros; y que deben cumplir como mínimo con los requerimientos en cuanto a equipamiento, personal e infraestructura. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 15 C) ALCANCES Y LIMITANTES DE LA INVESTIGACIÓN C.1) ALCANCES 1. Establecer los criterios para el diseño de una “Unidad de cuidados especiales” para hospitales salvadoreños, y así sentar las bases para que en un futuro, sean estos criterios los que se apliquen al medio salvadoreño. 2. Diseñar una “Unidad de cuidados especiales” para pacientes adultos, en el cual se establecerán los requerimientos mínimos necesarios a cumplir en cuanto a la infraestructura, espacio físico y equipamiento. 3. La “Unidad de cuidados especiales” que se diseñada cubrirá con las condiciones ambientales para proporcionar los cuidados de: trauma choque, cuidados de terapia renal, cuidados hepáticos, cuidados para pacientes quemados, cuidados especiales quirúrgicos, cuidados especiales médicos generales, cuidados especiales respiratorios, cuidados especiales coronarios; y en función de ello se determinará el espacio físico, la infraestructura y el equipamiento. 4. Con el análisis de flujos se demostrará la dependencia de los flujos hospitalarios con el diseño salvadoreño; así como también la importancia de tener un control de tráfico entre la “Unidad de cuidados especiales”, los servicios de diagnóstico, tratamiento, generales hoteleros y de apoyo clínico. 5. El diseño de la “Unidad de cuidados especiales” cubrirá como mínimo las siguientes áreas: salas de enfermos, estación y trabajo de enfermeras/os, local de equipos, instrumentos y medicamentos, ropería, cuarto séptico, cuarto de aseo, sanitario de personal, cuarto para médicos, cuarto de procedimientos especiales y área de observación de películas radiográficas. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 16 6. El diseño de las instalaciones se realizará en función de la iluminación, alimentación eléctrica y sistema de control ambiental (no incluye aspectos arquitectónicos) 7. Alcanzar una efectividad en la calidad de servicio que ofrecen las “Unidades de cuidados especiales” en el medio hospitalario salvadoreño, así como también que el paciente, médicos, enfermeras y todo personal que labora directa o indirectamente en esta unidad, logre beneficiarse de los servicios que se brindan. 8. Realización de los formularios necesarios para el control de calidad de una “Unidad de cuidados especiales”. 9. A efectos de tener ciertos conceptos de cobertura más global, el trabajo de investigación no hará referencia a la “Unidad de Cuidados Intensivos”, sino más bien a la “Unidad de cuidados especiales”, la cual implica un sentido más amplio. C.2) LIMITANTES 1. La “Unidad de cuidados especiales” que se diseñará será una Unidad de Nivel I, en la cual se contemplará el nivel académico y comprensivo 2. Para el diseño de la “Unidad de cuidados especiales”, se debe considerar que no se tendrá la intervención directa del médico jefe del servicio, la enfermera jefe, un arquitecto de diseño hospitalario, ingenieros ambientales, diseñadores de interiores, personal de enfermería, médicos intensivistas, pacientes y familiares. No obstante se tomará la experiencia de ellos mediante algunas entrevistas y visitas de campo, pero el equipo propiamente de diseño estará compuesto únicamente por un futuro Ingeniero Biomédico; por lo tanto es posible que existan vacíos en algunos aspectos ajenos a esta carrera. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 17 3. Otro aspecto limitante a considerar es que la “Unidad de cuidados especiales” se diseñará única y exclusivamente para atender pacientes adultos, ya que en función de ello se determinará el equipamiento y espacio físico. 4. En esta investigación únicamente se presentaran los criterios de diseño de las “Unidades de cuidados especiales” neonatales y pediátricas; por tanto se excluirá de está investigación el análisis de flujos y el diseño de la unidad para los pacientes antes mencionados. 5. Un factor limitante a considerar en está investigación, es que debido a la accesibilidad de los hospitales salvadoreños, el estudio de la influencia de los flujos en el diseño se realizará en tres hospitales de la zona metropolitana de San Salvador, considerados como las más modernos e implementados con criterios de diseño actuales y de validez internacional. Por lo expuesto anteriormente no se tomarán en cuenta en la investigación Hospitales ubicados fuera de San Salvador, que son los que generalmente cuentan con menos recursos, y con más necesidades. 6. Debido a que el estudio se realizará en la zona metropolitana de San Salvador, el diseño de la unidad, en base al análisis de flujos, se realizará para un Hospital de Tercer nivel de atención. 7. Otro factor importante que limitará la investigación, es la escasa bibliografía, ya que hay muy poco escrito por autores nacionales sobre planeación, y mucho menos sobre flujos hospitalarios. Además se debe considerar que la información con la que se cuenta está orientada hacia la arquitectura y no hacia la funcionalidad; por tanto la investigación se fundamentará en normas y criterios internacionales y se confirmará su validez en la investigación de campo que se realizará en tres hospitales salvadoreños. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 18 8. Se debe considerar como otra limitante, que en el país existen pocos especialistas en el tema de planeación y administración hospitalaria. 9. Debido a que en El Salvador existe una gran cantidad de instituciones (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Fuerza Armada, Clínicas, Hospitales privados, ONG´s, clínicas y hospitales de organismos humanitarios), no existe en la práctica un ente rector de todas estas instituciones que dictamine y haga cumplir las normas de diseño. Por tanto, la inexistencia de un sistema de normas, de requisitos indispensables para acreditar hospitales y la ausencia de organismos estatales dirigidos por expertos, encargados de supervisar y controlar hospitales; constituye otra limitante. 10. La “Unidad de cuidados especiales” se diseñará única y exclusivamente para atender casos de estricta gravedad, y no para pacientes que requieran cuidados intermedios en donde el monitoreo y cuidado del paciente es moderado. 11. En el análisis de flujos no se investigarán las áreas de: el archivo clínico, el banco de sangre, hospitalización anterior o posterior a los cuidados especiales, medicina nuclear, suministros, patología, trabajo social y el flujo de visitantes. 12. Debido a que la mayoría de los Hospitales presentan criterios arquitectónicos pasados de moda y funcionan con equipos antiguos con evidente desfase tecnológico; la investigación práctica puede presentar vacíos en cuanto a la modernidad. 13. La definición de tecnología se hará en función únicamente del equipamiento y del mobiliario médico básico; instrumental y accesorios se excluyen de esta investigación. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 19 14. Debido a limitantes de tiempo, los Protocolos de Control de Calidad de las “Unidades de cuidados especiales” no se podrán validar y darles seguimiento. 15. Es importante señalar que “No” se realizará una “Unidad de cuidados especiales” para cuidados de terapia renal, otra para cuidados hepáticos, para pacientes quemados, para cuidados médicos generales, respiratorios, coronarios y quirúrgicos; sino más bien se diseñará “Una” sola unidad que cubrirá con las condiciones ambientales para proporcionar los cuidados antes mencionados. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 20 CAPITULO I “CONCEPTOS GENERALES” Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 21 1.1 INTRODUCCIÓN En el presente capítulo se desarrollará de manera introductoria todos los conceptos relacionados con el hospital, y que están vinculados en los procesos de atención de los pacientes críticamente enfermos; esto con el fin de conocer el entorno hospitalario que rodea la Unidad de Cuidados Especiales (UCE). En un principio se mencionan los niveles de atención y operación existentes, para posteriormente desarrollar estos conceptos, en lo que constituye el sistema de salud salvadoreño. Como segundo punto, se presenta el hospital y su estructura funcional, sus espacios (distribución arquitectónica), su organización, sus servicios y su relación con la unidad de cuidados especiales. Finalmente se especifica la teoría general de la UCE, en donde se incluyen todos aquellos aspectos concernientes a los tipos de UCE, las aplicaciones clínicas de cada tipo de UCE; los niveles y las características generales de la UCE. 1.2 ALCANCES Y LIMITANTES El alcance principal que pretende cubrir este capítulo es definir la relación Hospital – UCE. La principal limitante de este capítulo, es que no se presentarán las características específicas de la UCE porque estas tienen una vinculación directa con los criterios de diseño que se presentarán en el capítulo II. 1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD 1,18 Los diferentes sistemas de salud han sido objeto de múltiples clasificaciones. Algunos los clasifican en base al área territorial, por el tipo de padecimientos que atienden, por el tiempo que demanda el tratamiento de los enfermos y las clasificaciones más habituales, basándose en las fuentes de financiación. Es por ello que a continuación se presenta un modelo de clasificación que tiene aplicabilidad a los sistemas de salud de los países de Latinoamérica, ejemplo de ello lo constituye México, el cual agrupa los servicios médicos que ofrecen, clásicamente en tres niveles de atención médica; aunque se agrega un cuarto nivel. A continuación se describen: Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 22 1.3.1 Nivel de Atención y Operación I 1 Caracterizado por instituciones de menor tamaño donde asiste el médico general para dispensar atención ambulatoria hospitalaria principalmente de consulta externa, emergencias y hospitalización de estancia para entidades de menor severidad (pacientes de bajo riesgo). Este nivel tiene como fin, la organización y utilización adecuada de los medios, recursos humanos, materiales, financieros y prácticas, orientadas a la promoción y conservación de la salud, prevención del daño y sus complicaciones, y el tratamiento oportuno de las enfermedades más frecuentes de una población adscrita, utilizando tecnologías apropiadas y en corresponsabilidad con la comunidad y los diferentes actores sociales. Están conformados por 18 : a) La persona y la familia en el hogar. b) Los agentes de salud (parteras, promotores, voluntarios, líderes). c) Equipos Institucionales Comunitarios de Salud estructurados de acuerdo al volumen y características de la demanda social. (Médico, Auxiliar, Enfermera, Inspector de Saneamiento, Promotor de Salud). d) Casas y Unidades de Promoción de la Salud estructurados de acuerdo al volumen y características de la demanda social. 1.3.2 Nivel de Atención y Operación II 1 Constituido por hospitales de mayor tamaño (100 a 150 camas) y donde se prestan servicios relacionados con la atención médica: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Gineco- Obstetricia. Comprende establecimientos en donde existe manejo ambulatorio y servicios de hospitalización (pacientes de riesgo bajo a moderado). 1.3.3 Nivel de Atención y Operación III 1 Caracterizado por la prestación de servicios médicos especializados en enfermos referidos (pacientes de riesgo moderado a alto). Los niveles de atención I y II a menudo resuelven el problema de salud al 80-85% de enfermos que se presentan en demanda de asistencia, el nivel III o medicina del tercer nivel se ocupa del 10-15% restante. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 23 Este nivel tiene como función proporcionar una organización de alta complejidad, orientada a brindar servicios ambulatorios, de emergencia e internamiento, para dar respuesta oportuna y efectiva a la referencia especializada de grupos específicos de población de la red nacional de servicios de salud, de acuerdo a los criterios, normas, mecanismos e instrumentos establecidos, con carácter permanente y enfoque integral. Sus funciones son 18 : a) Participar en el proceso de desarrollo de los recursos humanos especializados. b) Desarrollar la provisión y gestión de servicios especializados de salud basada en evidencias y en función de resultados previamente negociados y pactados. c) Brindar apoyo técnico especializado a las Direcciones específicas del ente rector, para la formulación, evaluación y supervisión de normas y protocolos de atención clínica que se requieran. d) Desarrollar procesos de investigación clínica de acuerdo a criterios éticos, epidemiológicos y de interés nacional, que propicien el involucramiento continuo de la provisión de servicios especializados, de acuerdo a los criterios, normas y procedimientos establecidos por la unidad rectora. Sus interrelaciones son: a) Apoyo e intercambio de recursos humanos, tecnológicos, materiales y financieros a fin de garantizar la calidad y oportunidad de la atención. b) Capacitación, asistencia y soporte técnico normativo. c) Participar en acciones específicas de monitoreo, supervisión, evaluación y mejoramiento continuo del proceso de atención de salud y su impacto. d) Mantendrá relaciones estrechas con las Direcciones del ente rector en: la planificación, ejecución y control de las acciones y los recursos humanos, tecnológicos, materiales y financieros; en la suscripción, seguimiento y evaluación de los convenios de gestión. 1.3.4 Nivel de Atención y Operación IV 1 Nivel de máxima complejidad; ofrece servicios de alta tecnología a enfermos de alto riesgo referidos por otros hospitales que no disponen ni del personal ni del equipo. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 24 1.4 ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SALVADOR 1 En el Salvador, los servicios asistenciales del Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS), comprenden el tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico y rehabilitación en tres diferentes niveles; los cuales se distribuyen en todo el territorio nacional, de la siguiente manera. a) Aproximadamente 350 Unidades de Salud; para la atención de primer nivel; b) 14 Hospitales Centrales y 11 Periféricos en el nivel secundario c) 5 Hospitales de Tercer Nivel. d) En el Salvador no existe cuarto nivel de atención Todos estos servicios de salud, los cuales se encuentran desglosados en el Cuadro 1.4, poseen y utilizan una infraestructura física con el respectivo equipamiento, dotados con diferentes grados de complejidad, de acuerdo con su nivel de atención, representando una alta inversión económica para su funcionalidad. Cuadro 1.4: Organización hospitalaria del MSPAS. SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL PERIFÉRICOS CENTRALES 1. Chalchuapa 2. Ciudad Barrios 3. Metapán 4. Ilobasco 5. Jiquilisco 6. Nueva Concepción 7. Suchitoto 8. Nueva Guadalupe 9. San Bartolo 10. Santa Rosa de Lima 11. Santiago de María 1. Ahuachapán 2. Chalatenango 3. Cojutepeque 4. San Francisco Gotera 5. La Unión 6. San Miguel 7. San Rafael 8. San Vicente 9. Santa Ana 10. Sensuntepeque 11. Sonsonate 12. Usulután 13. Zacamil 14. Zacatecoluca 1. Maternidad 2. Neumología 3. Psiquiátrico 4. Rosales 5. Benjamín Bloom Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 25 En el medio hospitalario salvadoreño, el nivel IV no está claramente definido y a menudo es confundido con el III 1.5 ORGANIZACIÓN DEL HOSPITAL 2 El hospital se define como un edificio que alberga funciones relacionadas con la enfermedad, la curación y la salud, y en el que residen enfermos durante períodos de tiempo variables para utilizar sus medios sanitarios, ya sean de diagnóstico o de tratamiento de enfermedad. Pese a que, el contenido funcional interno del hospital, ha ido variando con el tiempo de manera sustancial, el reconocimiento y caracterización de un hospital está muy sólidamente ligado a este último aspecto, es decir, al hecho de residir los enfermos durante diferentes períodos de tiempo, razón que ha sido fundamental para distinguir el hospital del resto de los edificios de carácter sanitario. Sin embargo, si se piensa en el hospital actual, esta definición no puede ser más limitada, ya que precisamente una de las características más determinantes y definitorias del hospital como edificio, es la pluridad de sus contenidos funcionales; dicho de otra manera, la diversidad de usos que en su interior alberga. El hospital se caracteriza por recoger un compendio de actividades humanas. Cuenta con espacios de habilitación y residencia, espacios administrativos, industriales, técnicos, y todos ellos se disponen en una ordenada relación interna. Tanto es así que la calidad del diseño de un hospital pasa necesariamente por un adecuado diseño de estas complejas relaciones internas. El hospital se caracteriza principalmente por una concepción universalista de su contenido, es decir, como contenedor de todos los saberes médicos, que establecen la base de las unidades o servicios clínicos. Éstos engloban diagnósticos y tratamientos, y están definidos por áreas de conocimiento o especialidades, cuya suma proporciona el saber médico global. Se completan con las tecnologías comunes de apoyo, fundamentalmente diagnósticas, que son específicas y de uso general para todos ellos y que se definen como servicios centrales. Esta unificación de planteamientos ha llevado también a una unificación paralela de los conceptos que rigen el diseño del hospital, lo que permite abordar su análisis desde un Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 26 planteamiento prácticamente único, dada la eficaz universalización de los tipos organizativos y arquitectónicos de los hospitales modernos. 1.5.1 Conceptos de unidad, área y sistema 2 Al explicar la estructura de un hospital surgen dificultades debidas, en muchos casos, a la falta de correspondencia entre la organización funcional de los servicios clínicos y la distribución de los espacios en que se desarrollan las actividades de esos servicios. Por ello, a continuación se describirán la organización de espacios del hospital diferenciándola de la pura organización funcional. Los conceptos que se presentarán, ayudarán a entender las distintas estructuras funcionales: 1.5.1.1 Unidad 2 Se entiende por unidad o unidad operativa un espacio arquitectónico, es decir, organizado, en que se desarrolla un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura organizativa única. Normalmente una unidad está ligada a una función asistencial, general concreta y cuenta con una organización administrativa propia. Así, se entienden como unidades, por ejemplo, la unidad de hospitalización, la unidad de hemodiálisis, la unidad de mantenimiento, etc. Las unidades constituyen la célula básica de la configuración espacial y funcional del hospital. Estas unidades, a su vez, pueden estar integradas en estructuras organizativas funcionales de nivel superior, que pueden estar formadas por una o varias de ellas. Estas estructuras de nivel superior, que son también únicas y globales, pueden ser definidas de distintas maneras, según se configure el organigrama organizativo del hospital. Frecuentemente, el primer nivel superior de agrupación son los servicios, que a su vez integran los departamentos. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 27 1.5.1.2 Área 2 Otra de las formas básicas de organización espacial existente en el hospital es el área, que se puede definir como un espacio o zona, o conjunto de varias, donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades operativas o conjuntos de ellas. Un área puede estar formada, a su vez, por una o varias unidades organizativas, pero su característica diferencial es respecto a su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que se configure en su conjunto un grupo funcional completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital y que a su vez está formada por una serie de unidades independientes, como cirugía, reanimación, esterilización, etc. 1.5.1.3 El sistema 2 Este tercer concepto se refiere a otro tipo de organización funcional distinta existente en el hospital, y que, al contrario que el área, que tiene una definición territorial precisa, se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localización unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sistema de instalaciones de climatización o el sistema de distribución de comidas y víveres. Puede haber una localización concreta de una parte de la función, como pueden ser las cocinas en el anterior ejemplo utilizado, pero la totalidad de la función tiene como campo toda la extensión del hospital o una parte importante del mismo cuya dedicación principal es a otros usos. 1.5.2 Estructura funcional del hospital 2 Al hablar de la estructura del hospital, se hará siempre en relación con los espacios del hospital como edificio, sin que necesariamente tenga que establecerse correspondencia con otros puntos de vista, por ejemplo, los de carácter meramente organizativo, asistencial, administrativo, etc. Esto resulta importante, porque cada día es más frecuente que no se pueda establecer una correspondencia directa entre espacios del hospital y servicios clínicos asistenciales, como resultado de la cada vez mayor predominancia de las áreas y sistemas sobre estos servicios clínicos en la definición de la forma y estructura del hospital. Este hospital basado en la dualidad entre servicios clínicos y servicios centrales, se ha desarrollado continuamente, de la mano de la tecnología médica y la demanda social de Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 28 ésta hasta los años ochenta sobre un esquema de organización de espacios como el que se recoge en el Cuadro 1.5.2.a. Esta clasificación de los espacios del hospital en relación con la estructura asistencial y organización de los servicios clínicos, corresponde a un momento en que éstos tenían una configuración espacial propia y definida frente al resto del hospital. Sin embargo, hoy resulta una organización difícil por cuanto: a) Una gestión racionalizada de los espacios del hospital y de la organización del mismo ha provocado que muchos de ellos fueran considerados polivalentes, lo que ha llevado a agruparlos no en función del servicio específico a que pertenecen y no por la función común que esos espacios desempeñan o por la organización específica de la zona. b) El desarrollo de las tecnologías médicas ha modificado profundamente la función de los diferentes servicios del hospital y la relación entre ellos, generando fuertes vínculos, que antes no existían, entre las distintas unidades clínicas y variando el peso específico que cada una de ellas tenía en la red de relaciones anteriores. c) El desarrollo de la organización y la tecnología de los servicios generales ha subvertido la organización del hospital anterior en este terreno. Como consecuencia a través de organizaciones centrales se desarrollan muchas funciones que antes estaban sometidas a la estructura de los servicios. De lo anteriormente expuesto se puede concluir en el Cuadro 1.5.2.b, que los espacios del hospital, en la que predominan estos criterios que convergen en una visión más global del hospital a través de su gestión. Algunas unidades pueden no existir en un hospital general, pero se han incluido con el fin de hacer más clara la exposición. Esta ordenación de espacios y sistemas puede admitir otros criterios de conformación, pero, en líneas generales, es bastante ajustada a la visión actual del hospital. Naturalmente, está clasificación se ha de modificar en función del tamaño y tipo del hospital. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 29 Cuadro 1.5.2.a: Organización general de espacios de un hospital de acuerdo con pautas anteriores Número Áreas Unidades Configurados como 1 SERVICIOS CLÍNICOS MÉDICOS HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICOS ADMINISTRACIÓN CLÍNICA OBSTÉTRICO- GINECOLÓGICOS DIAGNÓSTICO CONSULTAS PEDIÁTRICOS EXPLORACIONES PSIQUIÁTRICOS TRATAMIENTO TRATAMIENTOS ESPECÍFFICOS 2 1 SERVICIOS CENTRALES DIAGNÓSTICOS RADIODIAGNÓSTICO MEDICINA NUCLEAR ANÁLISIS CLÍNICOS ANATOMÍA PATOLÓGICA 2 SERVICIOS CENTRALES DE TRATAMIENTO ÁREA QUIRÚRGICA ÁREA DE URGENCIAS REHABILITACIÓN UNIDADES ESPECÍFICAS RADIOTERAPIA HEMODIÁLISIS 3 SERVICIOS CENTRALES DE APOYO CLÍNICO FARMACIA MEDICINA PREVENTIVA CEYE 3 1 SERVICIOS GENERALES ADMINISTRATIVOS GERENCIA Y DIRECCIONES ADMINISTRACIÓN GENERAL ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN INFORMÁTICA 2 SERVICIOS GENERALES HOTELEROS COCINA Y DIST. DE COMIDAS CAFETERÍAS, SER PACIENTES LAVANDERÍA Y DISTRIBUCIÓN .DE ROPA LIMPIEZA SEGURIDAD APROVISIONAMIENTO MANTENIMIENTO 3 SERVICIOS GENERALES DE PERSONAL VESTUARIOS AGENTES SOCIALES 4 SERVICIOS GENERALES DE ATENCIÓN AL PACIENTE ATENCIÓN AL USUARIO SERVICIOS RELIGIOSOS TIENDAS Y SERVICIOS 4 INSTALACIONES CENTRALES ESPECÍFICAS Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 30 Cuadro 1.5.2.b: Organización general de espacios de un hospital de acuerdo con pautas actuales N Sistemas y áreas generales Áreas y unidades Unidades 1 HOSPITALIZACIÓN 1 HOSPITALIZACIÓN GENERAL HOSPITALIZACIÓN MÉDICA HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA 2 HOSPITALIZACIÓN ESPECIAL HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA UNIDADES DE AISLAMIENTO UNIDADES DE RADIOPROTECCIÓN 3 HOSPITALIZACIÓN DE CRÍTICOS UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES UNIDADES DE REANIMACIÓN UNIDAD DE QUEMADOS 4 HOSPITALIZACIÓN DE DÍA HOSPITAL DE DÍA MÉDICO HOSPITAL DE DÍA QUIRÚRGICO HOSPITAL DE DÍA HEMATOONCOLÓGICO HOSPITAL DE DÍA PEDIÁTRICO HOSPITAL DE DÍA QUIRÚRGICO HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO HOSPITAL DE DÍA ESPECÍFICOS 2 SISTEMAS DIAGNÓSTICOS 1 CONSULTAS EXTERNAS UNIDADES MODULARES 2 EXPLORACIONES ESPECIALES CARDIOLÓGICAS HEMODINÁMICA Y ELECTROFISIOLÓGICAS NEUMOLÓGICAS GASTROLÓGICAS UROLÓGICAS ENDOCRINOLÓGICAS NEUROLÓGICAS Y NEUROFISIOLÓGICAS ESPECÍFICAS 3 IMAGEN RADIODIAGNÓSTICO GENERAL TÉCNICAS ESPECIALES ECOGRAFÍA MEDICINA NUCLEAR 4 BIOTECNOLOGÍA BIOQUÍMICA HEMATOLOGÍA MICROBIOLOGÍA INMUNOLOGÍA GENÉTICA 5 ANATOMOPATOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA NECROPSIAS 3 SISTEMAS DE TRATAMIENTOS 1 ÁREAS QUIRÚRGICAS GENERALES ESPECIALES CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA ESPECÍFICAS 2 URGENCIAS GENERAL PEDIÁTRICA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA 3 REHABILITACIÓN GENERAL CARDÍACA ESPECÍFICAS 4 TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS HEMOTERAPIA LITOTRICIA HEMODIÁLISIS RADIOTERAPIA 4 SISTEMAS DE APOYO CLÍNICO 1 PREVENCIÓN MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD LABORAL DIETÉTICA 2 DOTACIÓN FARMACIA Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 31 ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN 5 SISTEMA ADMINISTRATIVO 1 GENERAL GERENCIA Y DIRECCIONES ADMINISTRACIÓN GENERAL ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN ATENCIÓN AL PACIENTE Y TRABAJO SOCIAL INFORMÁTICA 2 ADMINISTRACIÓN CLÍNICA ADMINISTRACIÓN CLÍNICA UNIDADES 6 SISTEMA DOCENTE E INVESTIGADOR 1 DOCENCIA SECRETARÍA DOCENTE ESPACIOS DOCENTES BIBLIOTECA 2 INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN CIRUGÍA EXPERIMENTAL 7 SERVICIOS GENERALES PERSONAL 1 VESTUARIOS 2 RESIDENTES, GUARDIAS 3 SINDICALES Y DE RELAC. 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE 1 INF. Y RECLAMACIÓN 2 SERVICIOS RELIGIOSOS 3 TIENDAS Y SERVICIOS 4 MORTUORIOS 5 HOTEL DE PACIENTES 9 SERVICIOS GENERALES DE INFRAESTRUCTURA 1 HOTELERO COCINAS Y DISTRIBUCIÓN DE COMIDAS CAFETERÍAS Y SERVICIOS DE PACIENTES LAVANDERÍA Y DISTRIBUCIÓN DE ROPA LIMPIEZA 2 GENERAL SEGURIDAD APROVISIONAMIENTO MANTENIMIENTO 3 INSTALACIONES CENTRO ESCOLAR CENTRALES ESPECÍFICAS 4 CIRCULACIONES GRALES. 4 APARCAMIENTOS Igualmente variarán los espacios asignados a cada una de estas funciones en relación con el tamaño y tipo de hospital, que a su vez podrá venir determinado por factores más complejos como la morbilidad específica de la zona o la estructura social y profesional del medio. Pero en general se puede considerar que éste es el esquema general del hospital. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 32 1.6 TIPOS DE DISTRIBUCIÓN ARQUITECTÓNICA EN FUNCIÓN DEL ESPACIO FÍSICO 2 A continuación se presentan las diferentes tipologías de distribución arquitectónicas que pueden presentarse en la construcción de un hospital. Éste apartado se presenta con el fin de tener una idea de cómo se podría ubicar la UCE en función de las diferentes tipologías existentes. 1.6.1 Tipología de los hospitales 2 Se entiende por tipología, el estudio de tipos o modelos, con el fin de clasificar o comparar; es decir estudiar comparativamente los diversos modelos de hospitales. Al ser el hospital plurifuncional, y teniendo en cuenta la relevancia en la definición estructural de sus circulaciones internas y externas y el modo de planearlas, resulta el esquema general del hospital, el cual se puede definir mediante algunos parámetros. Los parámetros que configuran el tipo de un hospital pueden ser: a) Definición y tamaño relativo de las grandes zonas del hospital (por ejemplo, hospitalización, áreas de diagnóstico, áreas de servicios, etc.) b) Posición relativa de estas grandes zonas c) Esquema general de circulaciones del hospital d) Organización espacial de las instalaciones del hospital. Disposición de las grandes vías de instalaciones. e) Relación con la ciudad y el entorno. Forma de acceder desde el exterior al hospital. Relación entre los diferentes edificios adyacentes. El análisis tipológico del hospital es entonces, la definición de la estructura global del mismo en función de estos parámetros. Haciendo un análisis cronológico de la evolución del diseño hospitalario, se presentará una revisión de los tipos más importantes de hospitales y de su posición histórica desde el siglo XIX, es decir, desde que el hospital se empieza a configurar con las características del hospital moderno. Hasta entonces los hospitales respondían a condicionantes sociales distintas de las que se dan en el hospital moderno que nace con el desarrollo de la medicina científica, y por ello se limitará a analizar desde este período. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 33 En Europa, el comienzo de este período está dominado por el predominio del hospital de pabellones, que se mantiene en vigencia hasta los primeros años del siglo XIX. El punto de partida teórico de este planteamiento tipológico se encuentra en dos factores fundamentales para la técnica hospitalaria de este momento. Uno es la necesidad de controlar los procesos infecciosos intrahospitalarios, causantes de gran parte de la mortalidad interna. Este factor imponía la necesidad de la diseminación de los pacientes, y a ella respondía bien el tipo de hospital de pabellones y más aún el de pabellones totalmente independientes. El segundo factor es la consideración de la actuación médica, que hacía de cada pabellón una unidad asistencial completa. Esto quiere decir que en un pabellón de este tipo se recogían todas las actuaciones sobre un enfermo sin necesidad de efectuar traslados fuera de él. Aún no había surgido el concepto de servicio central. Este tipo de hospital estaba compuesto casi en su totalidad por las salas de internación, las cuales se denominaban "salas cuadras", tal y como se muestra en la Figura 1.6.1.a y 1.6.1.b, y constaban aproximadamente de 30 camas cada una. Todos los ambientes tenían iluminación y ventilación natural como condición esencial y que a su vez limitaba fuertemente la volumetría (el ancho) de los pabellones. Figura 1.6.1.a Figura 1.6.1.b 30 camas Superficie Interior 35 % Superficie Exterior 65 % Env. /cama 12,76 Vol. cama. 52,90 30 camas Superficie Interior 18 % Superficie Exterior 82 % Env. /cama 14,42 Vol. cama. 54,69 Este hospital revistió dos formas fundamentales: el hospital de pabellones abierto, formado por una serie de edificios independientes, no todos ellos dedicados a internamiento de pacientes, y el hospital de pabellones cerrado, que constaba de un solo edificio, donde los Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 34 distintos pabellones estaban conectados por circulaciones interiores, ya fueran lineales, según un eje, o alrededor de patios. Los hospitales de pabellones se apoyaron en el perfeccionamiento de la tecnología de la construcción. El hecho que influyó más decisivamente en el ocaso del hospital de pabellones fue el desarrollo de los ascensores, que se produjo a principios del siglo XX y que provocó una auténtica revolución en el diseño hospitalario. Otro hecho que influyó en el desaparecimiento de pabellones, fue el conocimiento de los canales de transmisión. Por otro lado, la aparición de los servicios centrales, de radiodiagnóstico, de análisis, etc., planteaba una serie de circulaciones con escasos focos principales, a las que parecían adaptarse muy bien los esquemas basados en grandes núcleos de circulaciones verticales. No en menor medida influyó en esta transformación tipológica la nueva posición del hospital respecto a la ciudad. El cual, en vez de situarse, en terrenos extensos en el borde de las ciudades, se situó en el centro de la trama urbana y en manzanas de alta ocupación. Así aparece el hospital vertical, pero pronto se establecieron diferencias en la organización de los espacios. Hacia 1930 existen ya dos tipos perfectamente diferenciados: 1.6.1.1 El hospital vertical monobloque 2 Este tipo de hospital cuenta con un único núcleo principal, simple o compuesto, de circulaciones verticales. En cada planta, las diferentes alas que salen de este núcleo principal tienen una organización igualmente vertical, dedicándose cada una de ellas a la misma función, o funciones similares, en toda su altura. Este tipo de hospitales suele contar con un basamento (con configuración semejante o distinta del resto de las plantas en altura) donde se encuentran los servicios generales y administrativos del hospital. Esto provocó la aparición de un tipo derivado de hospital monobloque, en el que los servicios centrales de diagnóstico se sitúan en un extenso basamento, permaneciendo en altura las salas de hospitalización y los servicios de tratamiento. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 35 1.6.1.2 El hospital polibloque 2 Su aparición es más tardía y su tamaño es mejor que el del tipo monobloque. En él, no existe un único bloque central de comunicaciones que se constituye en eje del funcionamiento global del centro, sino que hay una serie de ellos que están enlazados entre sí por diversos bloques de edificación que suelen albergar en vertical funciones semejantes. Esta tipología, en general, resulta menos flexible para modificaciones posteriores, pero se adapta mejor a las estructuras docentes. 1.6.1.3 Los últimos desarrollos tipológicos 2 Durante los años 40 y 50 se desarrollan tipologías en “T”, “Y” o en “H”, tal y como se muestra en la Figura 1.6.1.3.c y 1.6.1.3.d. Debido a la constante búsqueda de eficiencia en términos de tiempos de circulación, se tiende a plantas con mayor capacidad, generando unidades de internación (30 camas) dispuestas alrededor de un núcleo central de enfermería. A partir de los años ‘50 y ‘60 surgen los esquemas con doble pasillo, que obligan a proveer acondicionamiento artificial en las zonas centrales (Figura 1.6.1.3.e y 1.6.1.3.f). Posteriormente, se derivan propuestas tendientes al cuadrado, círculo y/o triángulo, que proporcionan máxima capacidad aunque sacrificando flexibilidad (Figura 1.6.1.3.g, 1.6.1.3.h y 1.6.1.3.i). Figura 1.6.1.3.c Figura 1.6.1.3.d 30camas Superficie Interior 30% Superficie Exterior 70% Env. /cama 9,92 Vol. cama. 48,96 30camas Superficie Interior 34% Superficie Exterior 66% Env. /cama 8,63 Vol. cama. 50,94 Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 36 Figura 1.6.1.3.e Figura 1.6.1.3.f 30 camas Superficie Interior 43% Superficie Exterior 57% Env. /cama 9,12 Vol. cama. 49,46 30camas Superficie Interior 56% Superficie Exterior 44% Env. /cama 8,89 Vol. cama. 50,22 Figura 1.6.1.3.g Figura 1.6.1.3.h 30camas Superficie Interior 48% Superficie Exterior 52% Env. /cama 9,00 Vol. cama. 53,70 30camas Superficie Interior 47% Superficie Exterior 53% Env. /cama 8,04 Vol. cama. 51,47 Figura 1.6.1.3.i 30camas Superficie Interior 45% Superficie Exterior 55% Env. /cama 9,88 Vol. cama. 54,86 Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 37 Ya antes de 1970, se podían apreciar diferentes intentos de modificación de estos tipos anteriores que ayudarían a afrontar los problemas que el desarrollo de los hospitales estaba planteando, derivados fundamentalmente de: a) La necesidad de resolver las constantes necesidades de crecimiento y reestructuración que la aparición de nuevas técnicas clínicas producía en los hospitales b) La constante reordenación funcional a que el hospital estaba sometido debido a la diversificación, acorde con las nuevas técnicas clínicas, de las unidades y servicios asistenciales del hospital. Tanto el hospital de tipo monobloque como el de tipo poli bloque resolvían con dificultad las ampliaciones y modificaciones posteriores. En el segundo caso el crecimiento suponía alargamiento y la complicación de las circulaciones horizontales. Sin embargo, en el primero de los casos el problema de adaptarse al rápido crecimiento era todavía más grave. Este crecimiento no se podía absorber en vertical por su propia configuración, pues aumentar una planta suponía aumentar toda la vertical correspondiente. Al mismo tiempo, el crecimiento que se producía en las plantas bajas daba lugar a un desarrollo de éstas, difícil de controlar, y que solía generar unas plantas bajas confusas y que desestructuraban completamente la idea del hospital monobloque. Por ello, estos problemas que se mencionaron anteriormente dieron origen a una serie de tipos nuevos de hospitales basados fundamentalmente en estos tres principios 1.6.1.3.1 El hospital como contenedor. Separación de la hospitalización 2 El hospital pasa a concebirse como una serie de espacios modulados indiferenciados que se subdividen para albergar las funciones concretas. Solamente las áreas de hospitalización más permanentes y que sufren relativamente menos modificaciones, se pueden diseñar como espacios específicos, mientras que el resto del hospital se encuentra de manera que donde hoy se una encuentra una determinada función, mañana puede ubicarse otra. 1.6.1.3.2 La coordinación modular 2 Ligada íntimamente a la idea anterior está la necesidad de que exista una coordinación métrica de estos espacios indiferenciados, de manera que se limiten lo menos posible las Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 38 dimensiones precisas de los locales que se van a implantar en estos espacios. Dicho de otra manera, se tiene que asegurar, mediante un correcto dimensionamiento, que donde hoy se encuentra un área quirúrgica y, por tanto, un quirófano, se pueda acondicionar en un área de radiología con una sala radiológica. En esto influye básicamente la coordinación de las dimensiones, pero también hay que conseguir que los espacios no tengan demasiados elementos fijos, como las estructuras portantes o pasos de instalaciones, que impidan esta flexibilidad ante el cambio. 1.6.1.3.3 Nuevas estructuras de circulaciones 2 La importancia creciente de la presión ambulatoria y la multiplicación y especialización de las técnicas médicas llevaron a revisar totalmente el concepto de circulaciones en el interior del hospital; se pasó, por tanto, de una centralización total en los hospitales verticales, a través de grandes núcleos de circulación vertical, a circulaciones más estructuradas sectorialmente, donde ya no predomina la idea de la relación necesaria de todos con todos, sino que existe una valoración y clasificación de las distintas circulaciones. De la aplicación de estas ideas surgieron una serie de tipos nuevos que se pueden agrupar en las siguientes estructuras: 1.6.1.3.3.1 Basamento y torre 2 En este caso, una torre vertical alberga exclusivamente la hospitalización general, y el resto de los servicios del hospital se agrupa en un basamento extenso, que en un principio se sitúa debajo de la torre anterior pero que después se independiza de ella en vertical, estableciéndose con una estructura y organización independiente. 1.6.1.3.3.2 Estructuras lineales 2 El desarrollo de técnicas de comunicación horizontal ha potenciado la aparición de estructuras lineales formadas por bloques modulados que se disponen a lo largo de un eje. Este tipo de estructuras resulta muy flexible. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 39 1.6.1.3.3.3 Estructuras en malla 2 Se trata, en este caso, de hospitales que apoyan su organización de circulaciones en una red ortogonal en dos direcciones, lo que permite una variada valoración de circulaciones. Existen zonas próximas y zonas lejanas, y un diseño de fondo ordenado y estructurado. Sin embargo, existen una serie factores que deben añadirse a los anteriores, modificando a su vez estos tipos hasta llegar al planteamiento actual de las tipologías adecuadas. Entre estos factores se deben destacar, la complejidad creciente de las instalaciones internas de todo tipo, que llegan a condicionar la forma del hospital tanto como puede condicionarla su estructura funcional. Estas instalaciones necesitan mucho espacio y grandes conductos en relación que deben situarse en posiciones precisas e imponen sus propias leyes de ordenación al diseño del hospital. Hace algunos años, los hospitales poseían una superficie dedicada a instalaciones (exagerada, precisamente por la falta de diseño), así como también la superficie dedicada al resto de funciones del hospital era grande. En la actualidad este criterio cambia, hoy se puede entender que un hospital con un nivel de instalaciones adecuado, es necesario reservar entre un 10 y 20% del total de la superficie para espacios exclusivos de instalaciones propias de los hospitales, dejando al margen los necesarios para servicios hoteleros. En muchos casos, las leyes de ordenación de las instalaciones influyen de modo determinante en la estructura general del hospital, imponiéndose en su diseño. Por otro lado, la gestión unificada y el desarrollo de sistemas de organización y planificación han llevado a plantear una red de relaciones más definida y sistematizada, permitiendo la incorporación de sistemas de circulación automáticos y, sobre todo, utilizando diseños de circulación más ajustados a los reales y que permiten organizaciones más ricas y diversas de los hospitales; más aún, la implantación creciente de la informática en el hospital, ha traído consigo una descentralización de muchas funciones y una gran simplificación del conjunto de las relaciones hospitalarias. Debido a ambos aspectos, el hospital está adquiriendo formas que se correlacionan mucho menos con su contenido funcional. Los hospitales han tomado en gran parte la forma de su esqueleto de instalaciones y se han diversificado en una malla compleja de dos o tres dimensiones; al mismo tiempo han incorporado claramente aspectos derivados de la gestión Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 40 e incluso de su presencia en la ciudad, tanto desde el punto de vista sociológico como urbanístico. 1.7 TEORIA GENERAL DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES 3,4,6,13 Normalmente, en El Salvador se está familiarizado con el concepto de Unidad de Cuidados Intensivos, pues es el servicio más común en ciertos hospitales, cuando se quiere dar atención a cierto tipo de pacientes, pero a efectos de tener en cuenta ciertos conceptos de cobertura más global se hará referencia únicamente a la “Unidad de Cuidados Especiales”, la cual se engloba en un sentido más amplio, y para tal caso se dirá que una unidad de este tipo, es aquella en la cual la naturaleza del cuidado es muy especializado o intensivo o ambos.. En la UCE se tratan casos quirúrgicos, coronarios, respiratorios, casos de pacientes quemados, neurológicos, endocrinológicos, gastrointestinales, hematológicos, de insuficiencia renal, de trauma choque y de medicina general entre otros, tanto para adultos como niños. 1.7.1 Definición 6 “La UCE se define como una unidad que atenderá pacientes que requieren mayor dedicación por parte de los integrantes del equipo de salud, en especial los proporcionados por el personal de enfermería”. En las UCE la hospitalización se destina a monitorear y cuidar pacientes con una potencial inestabilidad severa de orden fisiológico y que requiere soporte técnico y/o de vida artificial. El nivel de cuidado es mucho mayor que el requerido en los servicios y cuidados intermedios. La UCE se distingue por la relación personal - paciente, la cual es muy grande, algunas veces de uno a uno, además como se ha mencionado anteriormente los pacientes están críticamente enfermos y por último se debe tener en cuenta la tecnología sofisticada que se debe tener a la mano en estos servicios. Se localiza en un área fácilmente accesible para todo servicio clínico del hospital, en la cual se concentran médicos y enfermeras junto con equipos de diagnóstico y tratamiento y otros elementos necesarios para la adecuada atención de pacientes muy graves pero con ciertas posibilidades de supervivencia. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 41 1.7.2 Objetivo Principal 3,4 El propósito de la UCE es “proporcionar un cuidado de enfermería de alta calidad para los pacientes que requieren una continua y detallada observación, cuidado crítico y una atmósfera humana y comprensiva”, reduciendo así la mortalidad. Las UCE no se establecen para la atención terminal de pacientes cuyo desenlace se considera mortal. Lo difícil es definir con exactitud el grado de gravedad del paciente para considerarlo muy grave, y al mismo tiempo formular un pronóstico de supervivencia. 1.7.3 Criterios clínicos de admisión 4 Los criterios clínicos de admisión se presentan con el fin de recalcar la importancia que ellos tienen sobre los flujos hospitalarios en la UCE, y la importancia de éstos mismos en el diseño hospitalario. Estos criterios se deben determinar en base a condiciones clínicas muy precisas. Los criterios clínicos de admisión a la unidad de cuidados de especiales se refieren principalmente a tres clases de pacientes. a) Pacientes que presentan inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores. b) Pacientes cuyos sistemas fisiológicos mayores son estables pero tienen gran riesgo de complicaciones graves. c) Pacientes que tienen necesidad de procedimientos terapéuticos muy especializados, en los que los enfermos tienen un alto riesgo de morir. La institución deberá proceder, por medio de una comisión de médicos, a una lista de diagnóstico probable, o si se prefiere, por características generales que presente el paciente en el momento del primer examen médico. Entre las características más utilizadas destacan las siguientes: choques, problemas circulatorios, problemas respiratorios, problemas metabólicos, hemorragias, convulsiones o coma, y otros. Existen ciertas características, que si bien no son lo suficientemente poderosas para admitir a un paciente a la unidad, son por lo menos indicadoras que justifican su admisión: estado de inconsciencia, desorientación, necesidad de oxígeno y succión frecuentes, etc. Los criterios de admisión deberán ser consultados con todos los especialistas de la institución, escritos en forma clara y ampliamente difundidos entre el personal médico de la Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 42 institución para lograr aceptabilidad y su utilización adecuada en presencia de un paciente con un estado de gravedad suficiente para justificar su tratamiento en la unidad. 1.7.4 Características clínicas 4 La UCE es un tipo de servicio que exige un alto grado de experiencia y capacidad, y es a su vez de alto costo, cuando se ha logrado la experiencia necesaria y se dispone de los recursos suficientes, especialmente en enfermería. En los países desarrollados se pueden identificar aun estas especialidades: unidades de atención coronaria, respiratoria, renal, neonatal, pediátrica, neurológica, quemados, psiquiátrica, metabólica, médica, quirúrgica, oncológica, hepática, trauma choque, etc. 1.7.5 Organización, servicios médicos y de enfermería 4 A continuación se presentan algunos conceptos relacionados con la estructura administrativa de la UCE, con el fin de conocer el modo de operación, el personal médico y de enfermería; además se menciona la importancia de la interrelación de la UCE con otros departamentos. El éxito en la planificación, programación de actividades y funcionamiento de la unidad depende en gran medida de la colaboración de los servicios médicos, de enfermería y administrativos, que perteneciendo funcionalmente a la unidad, dependen administrativamente de otras estructuras de hospital, radicando allí la importancia de éstos en los flujos y su influencia en el diseño hospitalario. La estructura administrativa de la UCE está fundamentada en la división de actividades, en clínicas y de apoyo. La actividad clínica es aquella que para su programación y ejecución requiere discernimiento clínico. En esta, se designan al médico y a la enfermera profesionales con la capacidad para juzgar sobre la situación de salud de los pacientes; médicos, enfermeras y auxiliares solamente ejecutan actividades de carácter clínico, logrando así mayor tiempo de dedicación de este personal a la atención directa del paciente. Las actividades de apoyo en la unidad, sugieren lo que se ha denominado servicio de coordinación de la unidad. Este servicio debe estar en capacidad de realizar todas las actividades no clínicas que se llevan a cabo dentro de la unidad, como por ejemplo, la Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 43 colaboración de todos los servicios auxiliares, de diagnóstico, tratamiento, de servicios paramédicos y generales que requiere el paciente. Los servicios médicos en la UCE deben ser constantes, integrales y de la más alta calidad. Para lograr estas condiciones es fundamental que la unidad esté accesible en cualquier momento para todos lo servicios del hospital. Esta política no intenta que el médico tratante sea el único responsable del tratamiento del paciente grave en la unidad. Éstos deben funcionar dentro de la unidad, 24 horas al día durante todo el año y debe contar con personal médico permanente. El número de médicos asignados debe ser suficiente para asegurar la inmediata atención del paciente cuando se presente una urgencia en la unidad, además deberá agrupar distintas especialidades para lograr la confluencia de varias disciplinas al servicio de los pacientes. La interconsulta en la UCE es una actividad frecuente y fundamental. Un programa bien organizado del personal residente podría disminuir las necesidades del personal médico externo asignado a la unidad. Los servicios de enfermería deben ser integrales, permanentes, concentrados, de la más alta calidad profesional, con adiestramiento especial en técnicas y procedimientos de atención del paciente grave y con excelente equilibrio emocional. La UCE se enmarca en una atmósfera de tensión, ya que existe un índice de mortalidad general alto; cada paciente presenta problemas variados que requieren decisiones rápidas; el paciente debe ser observado en forma continua y se necesita interpretar adecuadamente sus signos vitales a través del sistema de monitores de que disponga la unidad. El número de enfermeras y auxiliares que se asigne a la unidad debe trabajar un promedio de seis horas por enfermo en 24 horas. La estructura física de la unidad y el tipo de pacientes puede hacer variar el número de enfermeras. El servicio de coordinación debe prestar apoyo al grupo clínico para la ejecución de sus funciones. Debe coordinar la actividad de todos los servicios llamados auxiliares, de diagnóstico y tratamiento, servicios paramédicos y generales que deben proporcionarse al paciente; debe iniciar el proceso de información y de comunicaciones con las áreas de estadística y contable, así como el proceso de comunicaciones a familiares, llamado de médicos y de otro personal que se requiera la unidad, y muy importantemente, debe ser responsable de la disponibilidad de todos los equipos, artículos y medicamentos que se necesiten en la UCE. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 44 Aun cuando se disponga del personal médico y de enfermería altamente calificado, y de facilidades físicas e instrumental suficiente en la unidad, ésta no podrá cumplir su propósito si los servicios de apoyo de los departamentos de diagnóstico y tratamiento no llegan a la unidad oportunamente, con calidad y en cantidades necesarias. Es necesario definir durante la fase de planeamiento cuáles serán las relaciones y en qué forma se suministrarán los distintos servicios que colaborarán con la unidad. Algunos de los departamentos que se interrelacionan con la UCE son: Quirófanos, Emergencias, Hospitalización, CEYE, Laboratorios, Rayos X, Sala de Recuperación Post-Operatoria, Alimentación y Dietas, Farmacia, Terapia Respiratoria, Archivo Clínico, Lavandería, Suministros, Mantenimiento entre otros. 1.8 CLASIFICACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES 5,7 Existen dos clasificaciones que se aplican a las UCE, la primera en función de los niveles de índole general, la cual a su vez se subdivide en Académico y Comprensivo; éstos conceptos generalizados se presentan con el fin de aclarar que está clasificación tiene aplicabilidad a cualquier UCE ya sea UCEC, UCER, UCEQ, UCEH, UCEP, UCEN, UCE Médicos Generales, de Insuficiencia Renal, de pacientes Quemados, de Trauma Choque; además se presenta una segunda clasificación en función del tipo de patología que atienden. 1.8.1 Niveles de Unidades de Cuidados Especiales 5 La definición de niveles de cuidado, ha limitado la manera de usar eficientemente los recursos dentro de una región geográfica. Cada hospital debe definir sus metas con respecto al grado de los servicios de cuidado crítico que se proporcionarán. Estas metas deben reflejar la misión total del hospital y deben de considerarse las necesidades regionales de los servicios de cuidado crítico. Se presentan a continuación dos niveles de cuidado: 1.8.1.1 Nivel I 5 Ésta es una unidad dedicada a pacientes complicados, críticamente enfermos y que requieren de disponibilidad continúa de equipo sofisticado, de enfermeras especializadas y de médicos con entrenamiento en cuidado crítico. Estas unidades se subdividen en: Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 45 Nivel 1A (Académico) y Nivel 1C (Comprensivo), ambas unidades de nivel I proporcionarán cuidado crítico comprensivo, sin embargo, las unidades de Nivel 1A tendrán una misión académica adicional. Por consiguiente las unidades de Nivel 1A requieren de una comisión de personal clínico adicional dedicada a la educación y a la investigación en el campo de la medicina crítica. En este nivel las unidades deben ser capaces de proporcionar resucitación inmediata, soporte cardio-respiratorio para pacientes críticamente enfermos, ventilación mecánica, monitoreo cardiovascular invasivo por un período de tiempo indefinido. Debe tener un mayor rol en el monitoreo y prevención de complicaciones en pacientes que han sido sometidos a cirugías de alto riesgo. 1.8.1.2 Nivel II 5 Estas unidades limitan sus recursos para proporcionar cuidado crítico a las comunidades que sirven. Mientras que estas unidades pueden proporcionar una alta calidad en el cuidado a pacientes que tienen fallo en un sólo órgano, se deben establecer acuerdos de transferencia de pacientes con problemas más complejos y que requieren de cuidados altamente especializados. En este nivel, las unidades deben ser capaces de proporcionar cuidado crítico general, incluyendo un complejo multisistema de soporte de vida, ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal, monitoreo cardiovascular invasivo durante un período de tiempo indefinido. Los aspectos de la aplicación de niveles son con el objeto de evitar la duplicación de esfuerzos dentro de un sistema de salud de tal modo de no generar subutilizaciones de recursos humanos y financieros. 1.8.2 Tipología en función de las patologías 7,8,9,17,27 A continuación se presenta la clasificación de las UCE en función del tipo de patología que atienden: Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 46 1.8.2.1 Unidades de Cuidados Especiales Coronarios (UCEC) 27 . La UCEC se define como un área asistencial, dotada de los medios técnicos y de los recursos humanos (médicos y de enfermería) necesarios para la atención y vigilancia continua de los pacientes con cardiopatías agudas graves y potencialmente recuperables; que van desde la asistencia al infarto agudo del miocardio hasta distintas situaciones de agudización y empeoramiento de muy diversas cardiopatías. La UCEC fue el primer tipo de unidad que se desarrolló a través de la historia, y se trata, probablemente, de la Unidad de Cuidados Críticos especializada más frecuente, debido fundamentalmente al hecho de que cronológicamente constituye un precedente de las unidades de asistencia a los pacientes críticos. 1.8.2.2 Unidades de Cuidados Especiales Respiratorios (UCER) 17 . La UCER se define como una unidad de monitorización respiratoria, la cual debe actuar como un área orientada al tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica aguda y a atender casos que se sitúan en el rango de especialización más alto dentro de los cuidados respiratorios hospitalarios. En esta unidad se admiten pacientes que padecen una insuficiencia respiratoria crónica aguda, incluso grave, pacientes que precisen una intubación oro traqueal, ventilación mecánica invasiva y enfermos críticos con dificultad para el destete entre otros. La UCER se caracteriza por disponer de recursos específicos destinados a la monitorización intensiva, muy superiores a los existentes en las habitaciones convencionales. Deben contar, además, con un personal médico y de enfermería con experiencia en el manejo de la vía aérea superior. Un dato importante a considerar es que, en Europa, sólo el 9% de las UCER están ubicadas físicamente dentro de las UCE generales, en la mayoría de las ocasiones están situadas en la zona de hospitalización del servicio de neumología (59%) o constituyen una unidad independiente (25%). 1.8.2.3 Unidad de Cuidados Especiales Médicos Generales 7 . En la Unidad de Cuidados Especiales Médicos Generales se atienden pacientes críticamente enfermos que pueden presentar cualquiera de las siguientes complicaciones: Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 47 a) Neurológicas: responde a pacientes que a menudo presentan anormalidades en la conducta, la percepción o la cognición. b) Gastrointestinales: la hemorragia gastrointestinal en pacientes sin afección gastrointestinal primaria resulta una complicación importante de la enfermedad crítica con morbilidad y mortalidad altas. c) Nutricionales: una de las complicaciones nutricionales más frecuentes en la UCE es la desnutrición d) Infecciosas: la neumonía, sepsis relacionada con la vía de acceso, infección en las vías urinarias, meningitis, sinusitis, endocarditis, absceso abdominal o peri rectal, peritonitis y artritis. e) Hematológicas: la principal patología que se presenta es la trombocitopenia, hemorragias internas en el tubo gastrointestinal, en el muslo y en el retroperitoneo. f) Endocrinológicas: en pacientes graves, es muy común la intolerancia a la glucosa, en particular en casos de sepsis o insuficiencia orgánica múltiple. g) Farmacológicas: responden a complicaciones que se deben a algunos tipos de medicamentos. 1.8.2.4 Unidad de Cuidados Especiales Quirúrgicos (UCEQ) 7 . En esta unidad se atienden todos aquellos pacientes que han sido sometidos a cualquier tipo de intervención quirúrgica y que por cualquier motivo no han podido recuperar sus signos vitales durante un período de tiempo definido; ó que inmediatamente después de la intervención ó durante la intervención han sufrido cualquier tipo de trastorno, que los ha obligado a remitirlos a la UCEQ. Algunas de las intervenciones quirúrgicas que comúnmente requieren de cuidados críticos son: intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombro vasculares, ortopédicas, de columna, de cóccix, de cráneo. 1.8.2.5 Unidad de Cuidados Especiales de Trauma Choque 7 . La Unidad de Cuidados Especiales de Trauma Choque se define como una unidad destinada a dar atención a pacientes que han sufrido traumatismos como los siguientes: de torso, de abdomen, lesión de la cabeza, hipertensión intracraneal , taquicardia, taquiapnea, Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 48 presión arterial media baja, piel y extremidades con irrigación deficiente, alteración del estado mental y disminución de la diuresis. Estas unidades dan atención a pacientes desde minutos, hasta unas cuantas horas después del traumatismo, y se relaciona con lesiones que ponen en peligro la vida inmediatamente, como por ejemplo, lesiones desde neumotórax hasta taponamiento cardíaco, complicaciones en cualquier tipo de lesiones, como sepsis o insuficiencia orgánica múltiple. Finalmente estas unidades tratan pacientes que han sufrido lesiones como rotura cardiaca o alteración de vasos intra torácicos mayores y alguna lesión cerebral grave incompatible con la vida. En este caso la muerte suele ocurrir en el transcurso de minutos del acontecimiento traumático. La unidad de trauma choque se encarga también de cubrir las necesidades de aquellos pacientes que presentan una disminución en el riego de múltiples órganos. 1.8.2.6 Unidad de Cuidados Especiales para pacientes Quemados 7 . Las UCE para pacientes quemados se definen como unidades diseñadas para dar tratamiento a pacientes que han sufrido quemaduras en más del 10% de su cuerpo. Una unidad de este tipo requiere un control ambiental complejo, dado el ambiente que se le debe proporcionar al paciente. Generalmente en estas unidades son diseñados cuartos de aislamiento, los cuales deben cumplir requerimientos en cuanto a espacios, control de presiones, control de climatización, humedad, temperatura, ante cuartos, etc. En éste tipo de unidades es necesario controlar la contaminación que pueda introducirse dentro de estos cuartos, ya que en éstas se encuentra pacientes altamente sensibles a bacterias y virus. Algunas complicaciones que se atienden dadas las fases fisiológicas que presentan los pacientes quemados, se exponen a continuación: a) Fase temprana posquemadura (0 a 36 h): son notables la formación de edema tisular, hipovolemia, insuficiencia renal, edema de las vías respiratorias. b) Fase media (36 a 10 días): se caracteriza porque deben efectuarse de manera agresiva injertos en la piel a fin de limitar el peligro de infección de la herida por la quemadura abierta. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 49 c) Última fase (10 días hasta el cierre de la herida): las heridas abiertas crónicas actúan como una puerta para infecciones y exigen intervención quirúrgica adicional. También predominan los problemas nutricionales y de rehabilitación. Un dato importante a considerar en este tipo de unidades es que, la principal causa de mortalidad en lesiones por quemadura es la sepsis y quizás el aspecto más importante para asegurar buenos resultados es la atención cuidadosa para controlar infecciones. 1.8.2.7 Unidad de Insuficiencia Renal 7 . La Unidad e Insuficiencia Renal se define como una unidad destinada al tratamiento de pacientes que pueden presentar cualquiera de las siguientes patologías: insuficiencia renal aguda, cambios en la diuresis o en los valores del nitrógeno de la urea sanguínea. Es menos común una uropatía obstructiva, pero es importante considerar temprano esta posibilidad y valorarla mediante ultrasonido, porque el tratamiento es sustancialmente diferente; se deben agregar también los pacientes con nefropatía terminal, los cuales deben continuar sus tratamientos dializantes de forma regular en la UCE; la acidosis metabólica grave también amerita tratamiento con diálisis y el edema pulmonar. Otras indicaciones más raras para la diálisis de cuidados críticos incluyen: intoxicaciones farmacológicas e hipotermia grave. 1.8.2.8 Unidad de Cuidados Especiales Hepáticos (UCEH) 7 . En la UCEH son admitidos todos aquellos pacientes que presentan desórdenes gastrointestinales, especialmente los que manifiestan fallos severos en el hígado; pero también se incluyen: pacientes con hemorragias gastrointestinales (hipotensión, angina), pancreatitis severa, perforación en el esófago. Generalmente estas unidades son diseñadas para dar cuidado a pacientes que, a raíz de las patologías anteriormente mencionadas, presentan inestabilidad hemodinámica o respiratoria. 1.8.2.9 Unidad de Cuidados Especiales Pediátricos (UCEP) 9 . La UCEP se define como una unidad orientada a proporcionar cuidados críticos a pacientes pediátricos de todas las edades, excepto recién nacidos prematuros y que presentan cualquier tipo de desórdenes complejos, que evolucionan rápidamente y progresivamente; éstos cuidados pueden ser médicos, quirúrgicos, y traumáticos entre otros. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 50 1.8.2.10 Unidad de Cuidados Especiales Neonatales (UCEN) 8 . La UCEN se define como una unidad dedicada solamente para el cuidado de infantes recién nacidos bajo alto riesgo. Los cuidados que se presentan en la UCE son los siguientes y que requieren cuidados críticos por personal médico y de enfermería de alta experiencia. Se presentan en esta unidad, bebés con: a) Convulsiones b) Reciben ventilación asistida. c) Ventilación obligatoria intermitente (IMV), presión positiva constante de la vía aérea, y seguimiento por las primeras 24 horas de haberse retirado el equipo. d) Malformaciones congénitas e) Con apnea persistente f) Han tenido una cirugía complicada, u otras condiciones quirúrgicas. g) Asfixia peri natal severa (cuenta de Apgar de 3 o menos en cinco minutos). h) Los neonatos que pesan 1250 gramos o menos, y los partos de 30 semanas o menos. i) Reciben la nutrición parenteral parcial o total. j) Requieren procedimientos tales como: cateterización arterial, diálisis peritoneal o transfusiones. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 51 CAPITULO II “CRITERIOS, NORMAS Y ESTANDARES EN EL DISEÑO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES” Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 52 2.1 INTRODUCCIÓN En el presente capítulo se exponen todos los criterios de diseño a implementar en una UCE. En un comienzo se mencionan las principales entidades normalizadoras en el tema de cuidados críticos tanto a nivel Internacional (en USA y fuera de él, voluntarias, gubernamentales y acreditadoras) y a nivel Nacional. El capítulo desarrolla los criterios de diseño generales de un hospital, éstos se han tomado en cuenta ya que muchos de ellos tienen aplicabilidad en el diseño de las UCE, por tanto se retoman los más importantes y los que tienen vinculación con los criterios de diseño de la UCE. Posteriormente, se especifican detalladamente los criterios de diseño de las UCE, es importante aclarar que, éstas especificaciones son de índole general, pero que a la vez, son criterios específicos de cualquier UCE y que tienen aplicabilidad en cualquier tipo de unidad, sea ésta de nivel I (Académico o Comprensivo) o de nivel II, también aplican a las diferentes clasificaciones en función de la patología de la UCE (sea ésta una UCEC, UCER, UCEQ, UCE de trauma choque, médicos generales, de insuficiencia renal, para pacientes quemados, UCEH, UCEN o UCEP). Finalmente se exponen los criterios específicos para cada tipo UCE en función de las patologías que atienden. Antes de iniciar el Capítulo es necesario referirse al Anexo I, en el que se presenta la definición de términos referentes a los conceptos de: norma, criterio, estándar, código y regulación; para poder entender con mayor claridad los conceptos que se aplicarán en el desarrollo del presente Capítulo, ya que se hará mención continua de ellos y a efectos de tener una idea generalizada de éstos conceptos. 2.2 ALCANCES Y LIMITANTES a) En este capítulo se desarrollan detalladamente los criterios de diseño de índole general a aplicar en las UCE, y los cuales tienen aplicabilidad a cualquier tipo de UCE (como se menciono anteriormente). b) Presentación de criterios de diseño específicos para cada tipo de UCE en particular c) Al presentar los criterios específicos de cada UCE, aspectos relacionados con espacios no se especifican nuevamente para no ser redundante en la información. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 53 Los conceptos relacionados con instalaciones vitales y ambientes, son los que se presentan detalladamente. 2.3 PRINCIPALES ENTIDADES NORMALIZADORAS A continuación, se presenta un listado de las principales entidades normalizadoras en cuanto al diseño hospitalario en general (construcción, ambientes, instalaciones vitales, espacios, entre otros), enfatizando en las entidades que normalizan para el diseño de las UCE. Primeramente, se hace un recuento de las entidades internacionales tanto voluntarias, como gubernamentales y, que han sido desarrollados en Estados Unidos y fuera de él; posteriormente se presentan las entidades nacionales. 2.3.1 Internacionales 12 A nivel internacional existen una gran cantidad de entidades normalizadoras. En los Estados Unidos de Norte América a nivel gubernamental se pueden ubicar las siguientes: 2.3.1.1 La Seguridad Ocupacional y la Administración de la Salud (The Ocupational Safety and Health Administration, OSHA). Esta entidad se encuentra vigente desde 1970 y a implementado estándares los cuales han sido detalladamente desarrollados por la NFPA. Esta entidad se dedica principalmente a desarrollar estándares enfocados en la seguridad ocupacional y la salud y que tienen aplicabilidad en las siguientes áreas: control ambiental, materiales contaminantes, equipos de protección personal, primeros auxilios médicos, gases comprimidos y equipos con aire comprimido, maquinaria, herramientas portátiles, electricidad, entre otros. 2.3.1.2 La Agencia de Protección Ambiental (The Environmental Protection Agency, EPA) Esta agencia ha desarrollado estándares en temas como: contaminación y cambios de aire, contaminación del agua, desechos sólidos, programas de radiación, etc. Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 54 En cuanto a códigos de construcción se pueden mencionar tres entidades principales: 2.3.1.3 The building Officials and Code Administrators (BOCA) International Inc. National Building Code 2.3.1.4 The Southern Building Code Congress International (SBCCI) Standard Building Code. 2.3.1.5 The International Conference of Building Officials (ICBO) Uniform Building Code. Los estándares dictaminados por estas tres entidades son tomados como referencia durante los procesos de construcción de un hospital, no obstante ellos se enfocan para cualquier edificio en general. Dentro de las estandarización que ellos presentan, se encuentran temas relacionados con: planos y especificaciones, tipos de construcción, estilos, pesos y limitaciones de áreas, requerimientos de diseño, diseño de ambientes e interiores, protección contra el fuego, desarrollo estructural, cubiertas exteriores, precauciones durante la construcción y conservación de la energía. Existen también documentos referidos al diseño y construcción de facilidades en el cuidado de la salud, por ejemplo la “Guía para la construcción y equipamiento de un Hospital y Facilidades Médicas” (Guidelines for Construction and Equipment of Hospital and Medical Facilities) publicado por el Instituto Americano de Arquitectos (American Institute of Architects, AIA) en cooperación con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Departament of Health and Human Services). La AIA en colaboración con la HHS han desarrollado estándares referidos a la construcción de hospitales generales, facilidades de cuidado de enfermería y de rehabilitación para las siguientes áreas de un hospital: unidades de enfermería, de cirugía y post-parto, UCE, enfermerías de recién nacidos, unidades pediátricas y de adolescentes, quirófanos, ginecología y obstetricia, emergencias, radiología, medicina nuclear, laboratorios, rehabilitación, terapia respiratoria, morgue, farmacia, alimentación y dietas, administración Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 55 y áreas públicas, servicios centrales, áreas de equipamiento y servicios de ingeniería, estándares generales de detalles e interiores, diseño, construcción y estándares de protección contra el fuego, elevadores, estándares mecánicos, estándares eléctricos, etc. Existen también organizaciones voluntarias normalizadoras tales como: 2.3.1.6 La Asociación Nacional de Protección contra el fuego (National Fire Protection Association, NFPA) La NFPA ha desarrollado una variedad de versiones y denominaciones. Haciendo un resumen de los estándares que presentan estas versiones se pueden mencionar: requerimientos administrativos, clasificación de materiales contaminantes, construcción, comparmentalización, barreras de humo, detalles de interiores, equipos de protección contra el fuego, calefacción, ventilación y aire acondicionado, sistemas de detección del fuego, alarmas, comunicaciones, rociadores automáticos, equipos de extinción, etc. 2.3.1.7 El Instituto Nacional Americano de Estándares (The American National Standards Institute, ANSI) La ANSI en sus diferentes versiones presenta estándares relacionados con el código nacional de seguridad eléctrica, especificaciones de audiómetros, protección en las prácticas respiratorias, especificaciones para el aire acondicionado, equipo de rayos x, seguridad en el uso de láser, etc. 2.3.1.8 La Asociación para el progreso de la Instrumentación Médica (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, AAMI) La ASTM y la AAMI han desarrollado estándares referentes a: monitoreo cardiovascular y cirugía (transductores de presión de sangre, desfibriladores), equipo y seguridad eléctrica (Guías y pautas para la Instrumentación Médica, Programas de mantenimiento, Seguridad en los límites de corriente para los Aparatos Electromédicos), instrumentos de cirugía general (autrotransfusión, instrumentos de electrocirugía), nefrología (máquina de hemodiálisis), neurocirugía y esterilización. Entre las organizaciones acreditadoras voluntarias se pueden mencionar: Influencia de los flujos en el diseño de las UCE 56 2.3.1.9 The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) La JCAHO a enfocado sus esfuerzos en las siguientes secciones: construcciones, comités de seguridad, seguridad ocupacional, emergencias, substancias peligrosas, protección contra el fuego, sistemas de comunicación, equipamiento clínico, sistemas de distribución eléctrica, planta de emergencia, sistemas de transporte vertical / horizontal, sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado, sistemas de plomería, sistemas de gases comprimidos, vacío médico, calderas, instrumentos de seguridad, etc. A nivel Internacional (fuera de Estados Unidos) y enfocándose en el tema de “cuidados críticos” existen las siguientes organizaciones: 2.3.1.10 La Sociedad Argentina de Cuidados Intensivos 2.3.1.11 La Sociedad Española de Medicina