UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN “MANUAL DE INGENIERIA PARA EL DISEÑO Y EQUIPAMIENTO DE SALAS DE OPERACIONES” PRESENTADO POR: UMAÑA GALAN, FLOR DE MARIA PARA OPTAR AL GRADO DE: INGENIERO BIOMÉDICO SEPTIEMBRE 2007 SOYAPANGO - EL SALVADOR- CENTRO AMERICA UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIO GENERAL LIC. MARIO RAFAEL OLMOS ARGUETA DECANO DE LA FACULTAD DE INGENIERÍA ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN ASESOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN JURADO EVALUADOR ING. WILFREDO DE JESUS MELARA ING. MAURICIO ALFONSO FABEIRO ING. LEOPOLDO HERNANDEZ FACULTAD DE INGENIERÍA INGENIERÍA BIOMÉDICA JURADO EVALUADOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN “MANUAL DE INGENIERIA PARA EL DISEÑO Y EQUIPAMIENTO DE SALAS DE OPERACIONES” ____________________________ ING. WILFREDO DE JESUS MELARA JURADO EVALUADOR ______________________ ING. MAURICIO ALFONSO FABEIRO JURADO EVALUADOR ______________________ ING. LEOPOLDO HERNANDEZ JURADO EVALUADOR ____________________________ ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN ASESOR AGRADECIMIENTOS En esta etapa tan importante de mi vida, quiero agradecer en primer lugar a aquel que todo lo puede y que por su infinita misericordia me ha concedido este gran logro. GRACIAS DIOS por todas tus bendiciones. Así mismo aprovecho para hacer públicos mis agradecimientos a todas aquellas personas que de una manera u otra han hecho posible y han colaborado a la culminación de este trabajo de graduación. A mis hermanos y hermanas, especialmente a BETTY, quien me ha apoyado a lo largo de toda mi carrera y lo hizo hasta el último día de este trabajo de graduación. A mi madre, por la paciencia que tuvo todos estos años al aguantar mi carácter malhumarodo causa de los desvelos, por sus atenciones, sus sacrificios y por toda su apoyo tanto moral como económico. Tampoco puedo dejar de lado a todas esas buenas personitas que me encontré en el camino, me dieron palabras de aliento y estuvieron conmigo en los momentos difíciles, algunos estuvieron a mi lado durante mis días de estudiante, a otros tuve la oportunidad de conocerles y valorar su apoyo durante realizaba este trabajo: ALEXIA, DHYANA, MATA, OMAR, GERARDO, JUAN CARLOS, VERONICA, etc. A ROMMEL MOLINA, por haberme tenido paciencia, por todo tu apoyo comprensión, y cariño en días difíciles, simplemente puedo decir que llegaste en el momento adecuado. Al Ing. Leopoldo Hernández, por su invaluable ayuda. A los jurados evaluadores de este trabajo de graduación y al personal de las instituciones hospitalarias donde realicé las investigaciones, a todos ellos les agradezco infinitamente su colaboración. Además, debo este logro a mi asesor, ya que de no haber sido por su metodología, por sus exigencias y por su temple, no lo habría logrado. ¡Muchas Gracias Ing. Girón!. Finalmente puedo decir, que este trabajo de graduación no solamente es un logro mío, pues se lo debo a otros: A Dios, a mi familia, a mis amigos, a mis docentes y a mi asesor. Flor Umaña 1 INDICE MARCO TEORICO 10 Introducción General 11 Planteamiento del problema 12 Objetivos 14 Objetivo General 14 Objetivos Específicos 14 Alcances 15 Limitantes 17 CAPITULO I: SISTEMAS DE SALUD Y ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS HOSPITALARIOS 18 1.1 Introducción. 19 1.2 Definición de sistema sanitario 19 1.3 Evolución histórica del hospital y de los sistemas sanitarios 19 1.3.1Xenodoquios 20 1.3.2 Valetudinarium 20 1.3.3 Hospitales en Europa 20 1.3.4 Hospitales de El Salvador 22 1.4 Clasificación de los sistemas sanitarios 24 1.4.1 De acuerdo a la capacidad asistencial 24 1.4.2 De acuerdo a las fuentes de financiamiento 26 1.4.3 De acuerdo a su avance organizacional 27 1.4.4 De acuerdo a la ubicación geográfica 28 1.4.5 De acuerdo a la complejidad 28 1.5 Descripción de sistemas de salud (Estados Unidos, Francia y Cuba) 29 1.5.1 Sistema de salud estadounidense 29 1.5.2 Sistema de salud Francés 32 2 1.5.3 Sistema de salud cubano 35 1.6 Análisis de modelos sanitarios 37 1.7 Descripción del sistema de salud salvadoreño 39 1.7.1 Sector público 40 1.7.2 Sector privado 43 1.8 Análisis del sistema de salud salvadoreño 44 CAPITULO II: TEORIA GENERAL DE SALAS DE OPERACIONES 46 2.1 Introducción 47 2.2 Definiciones 47 2.2.1 Unidad 47 2.2.2 Área 48 2.2.3 Sistema 48 2.2.4 Centro quirúrgico (sala de operaciones) 49 2.2.5 Quirófano 49 2.2.6 Cirugía 49 2.3 Estructura organizativa del departamento quirúrgico 49 2.2.1 Organigrama 49 2.2.2 Zonas diferenciadas del centro quirúrgico 50 2.2.3 Puestos de trabajo 56 2.2.4 Procesos en el área quirúrgica 58 2.4 Modelos de gestión quirúrgica 60 2.4.1 Modelo de cirugía ambulatoria 60 2.4.2 Modelo peri-operativo 61 2.4.3 Modelo de cirugía de corta estancia 62 2.5 Clasificación de quirófanos 63 2.5.1 Clasificación de quirófanos en base a magnitud de cirugía. 63 2.5.2 Clasificación de quirófanos en base a los tipos de cirugías. 64 3 2.5.3 Clasificación de quirófanos en base a la Organización Internacional de Estándares (ISO). 65 2.5.4 Clasificación de quirófanos en base a la especialidad quirúrgica. 66 2.5.5 Clasificación de quirófanos por el tipo de ventilación. 66 2.6 Relación de área quirúrgica con otras áreas. 67 2.6.1 Interrelación con la Central de esterilización (CEYE) 68 2.6.2 Interrelación con terapia respiratoria 68 2.6.3 Interrelación con hospitalización 68 2.6.4 Interrelación con lavandería 69 2.6.5Interrelacion con la unidad de cuidados intensivos 69 2.6.6 Interrelación con el departamento de ingeniería y mantenimiento. 70 2.7 Estado del arte de quirófanos 70 2.7.1 Quirófanos en Estados Unidos 70 2.7.2 Quirófanos en el Reino Unido 77 2.7.3 Nanotecnología y nanocirugía 77 2.8 Tipos de bloques quirúrgicos 78 2.8.1 Corredor único 79 2.8.2 Corredor único con núcleos separados 80 2.8.3 Corredor periferia con núcleo aséptico 81 2.8.4 Corredor de núcleo con 1 ramificación 82 2.8.5 Corredor de núcleo con 2 ramificaciones 83 CAPITULO III: CRITERIOS DE DISEÑO PARA SALAS DE OPERACIONES 85 3.1 Introducción 86 3.2 Criterios para el dimensionamiento de salas de operaciones 87 3.2.1 Criterio #1 87 4 3.2.2 Criterio #2 87 3.2.3 Criterio #3 88 3.2.4 Criterio #4 89 3.2.5 Consideraciones 90 3.3 Condiciones de ubicación y acceso 90 3.4 Control de Tráfico 92 3.4.1 Criterio de las tres zonas 92 3.4.2 Criterio de las cuatro zonas 93 3.4.3 Criterio en base a la restricción de zonas 93 3.5 Comunicación 95 3.6 Higiene y bioseguridad en el área quirúrgica 95 3.6.1 Limpieza de quirófanos 95 3.6.2 Fumigación de quirófanos 96 3.6.3 Aplicación de luz ultravioleta en quirófanos 96 3.6.4 Ropa y protectores quirúrgicos 97 3.6.5 Técnica de Lavado de manos 99 3.6.6 Preparación de pacientes 100 3.7 Acabados 100 3.7.1 Pisos 101 3.7.2 Revestimientos de las paredes 101 3.7.3 Techo 102 3.7.4 Puertas 102 3.8 Instalaciones Eléctricas 103 3.8.1 Sistema eléctrico esencial 103 3.8.2 Sistemas de aislamiento 106 3.8.3 Protección eléctrica 117 3.8.4 Pisos conductivos 119 3.9 Gases medicinales 123 3.9.1 Aspectos generales 124 3.9.2 Tomas o salidas de suministro de gases 124 3.9.3 Alarmas 125 3.9.4 Válvulas 126 5 3.9.5 Suministro de oxigeno y nitrógeno 126 3.9.6 Aire quirúrgico 127 3.9.7 Vacío 127 3.10 Climatización 128 3.10.1 Características del sistema de climatización. 128 3.10.2 Tipos de flujos utilizados en quirófanos 133 3.11 Sistemas de extracción de gases anestésicos. 138 3.11.1 Instalación para la evacuación de gases anestésicos residuales 139 3.12 Iluminación 141 3.13 Criterios en zonas especiales del área quirúrgica 142 3.13.1 Lavabos de cirujanos 143 3.13.2 Vestidores de médicos y enfermeras 143 3.13.3 Cuarto séptico 144 3.13.4 Oficina y taller de anestesia 145 3.13.5 Oficina del jefe medico 145 3.13.6 Control 145 3.13.7 Sala de recuperación post-operatoria 145 3.13.8 Quirófano 146 3.14 Criterios de circulación 146 3.15 Seguridad contra incendios 149 3.16 Criterios especiales 149 3.16.1 Quirófanos de trasplante hepático 150 3.16.2 Quirófanos de ortopedia 150 3.16.3 Quirófanos de neurocirugía 151 3.16.4 Quirófanos de cirugía cardiovascular 151 3.16.5 Quirófanos de cirugía oftalmológica 151 3.16.6 Quirófanos de cirugía menor 152 3.17 Fases de diseño de salas de operaciones 152 3.17.1 Etapas de planificación de salas de operaciones 154 3.17.2 Contratación de bienes y/o servicios 158 3.17.3 Ejecución del proyecto 161 6 3.17.4 Proceso de inicio de funciones 163 3.18 Guía de diseño de quirófanos 165 3.19 Caso de estudio 168 CAPITULO IV: ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL DE LOS QUIROFANOS EN EL SALVADOR 171 4.1 Introducción 172 4.2 Metodología 172 4.3 Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández”, Zacamil 173 4.3.1 Aspectos administrativos 173 4.3.2 Estadísticas 178 4.3.3 Control de infecciones nosocomiales 180 4.3.4 Flujos hospitalarios 180 4.3.5 Distribución arquitectónica y acabados 182 4.3.6 Aspectos eléctricos 186 4.3.7 Climatización 188 4.3.8 Sistema de gases médicos 188 4.3.9 Mantenimiento de quirófanos 189 4.3.10 Sistemas de comunicación 190 4.3.11 Tecnologías 190 4.4 Hospital Nacional “San Juan de Dios”, Santa Ana 191 4.4.1 Aspectos administrativos 192 4.4.2 Estadísticas 196 4.4.3Control de Infecciones Nosocomiales 197 4.4.4 Distribución arquitectónica y acabados 197 4.4.5 Flujos hospitalarios 201 4.4.6 Aspectos eléctricos 203 4.4.7 Climatización 203 4.4.8 Sistema de gases médicos 204 4.4.9 Mantenimiento de quirófanos 204 4.4.10 Tecnologías 205 7 CAPITULO V: DISEÑO PROTOTIPO DE SALAS DE OPERACIONES 206 5.1 Introducción 207 5.2 Impacto de un adecuado diseño de las instalaciones quirúrgicas en las infecciones intrahospitalarias 207 5.2.1 Infecciones del sitio quirúrgico 208 5.2.2 Causas de las infecciones del sitio quirúrgico 209 5.2.3Consecuencias de las infecciones intrahospitalarias 209 5.2.4 Recomendaciones para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico. 210 5.2.5 Conclusiones 211 5.3 Definición de criterios para el diseño prototipo de salas de operaciones 212 5.4 Definición de criterios para el diseño prototipo de salas de operaciones 212 5.4.1 Nivel de atención del hospital 212 5.4.2 Numero de camas hospitalarias 212 5.4.3 Topología hospitalaria 213 5.4.4 Determinación del numero de quirófanos 213 5.4.5 Servicios que se interrelacionaran con sala de operaciones 215 5.4.6 Plan de piso 216 5.4.7 Tipo de bloque quirúrgico 217 5.4.8 Distribución de espacios 218 5.4.9 Áreas que conformarán la sala de operaciones 218 5.4.10 Diseño de la sala de operaciones 237 5.4.11 Flujos en sala de operaciones 237 5.5 Análisis y justificación de los criterios de diseño de una sala de operaciones de un hospital de especialidades. 244 5.5.1 Estudios epidemiológicos en El Salvador 244 8 5.5.2 Cirugías cardiovasculares 245 5.5.3 Nivel de atención del hospital 246 5.5.4 Dimensionamiento de la sala de operaciones 247 5.5.5 Criterios generales a considerar 250 5.5.6 Criterios específicos 251 5.5.7 Diseño de la sala de operaciones 252 5.6 Consideraciones de seguridad ante eventos sísmicos 252 5.6.1 Anclaje de los equipos médicos 254 5.6.2 Anclaje de los ductos de aire acondicionado 255 5.6.3 Anclaje de los cielos rasos 255 CAPITULO VI: MANUAL DE CALIDAD PARA SALAS DE OPERACIONES 256 6.1 Marco conceptual 257 6.2 Garantía de calidad 258 6.3 Calidad en salud 258 6.4 Generalidades del manual de calidad 260 6.4.1 Propósito del manual de calidad 260 6.4.2 Objetivos del manual de calidad 260 6.5 Componentes de manual de calidad 260 6.6 Catálogo de tecnologías básicas en sala de operaciones 261 6.6.1 Equipamiento para salas de operaciones de cirugía general 261 6.6.2 Equipamiento para quirófanos de especialidad 263 6.6.3 Instrumental quirúrgico 265 6.6.4 Catálogo de mobiliario 274 6.7 Descripción de características del equipo médico 278 6.7.1 Características técnicas 278 6.7.2 Características biomédicas 279 6.7.3 Características administrativas 280 6.8 Protocolos para la puesta en funcionamiento de salas de operaciones 280 9 6.8.1 Instalación nueva 281 6.8.2 Instalación ya existente 282 6.9 Protocolos para la acreditación de salas de operaciones 284 6.9.1 Definición de conceptos 285 6.9.2 Protocolos de sala de operaciones 286 6.10 Formatos para evaluación 304 6.11 Validez de la acreditación 309 CAPITULO VII: CONCLUSIONES, OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES 310 7.1 Observaciones 311 7.2 Conclusiones 312 7.2 Recomendaciones generales 313 7.3 Recomendaciones – Hospital Nacional “Juan José Fernández”, Zacamil 315 7.4 Recomendaciones – Hospital Nacional “san Juan de Dios”, Santa Ana 316 Bibliografía y Fuentes de consulta 317 Glosario 322 Anexos 329 10 MARCO TEORICO 11 INTRODUCCION GENERAL Una sala de operaciones es el lugar donde usualmente se ejecuta la terapéutica quirúrgica del enfermo hospitalizado. Debido a ello, se vuelve necesario que estos lugares considerados críticos, cumplan ciertos requisitos mínimos, de tal modo que el proceso de curación del paciente se haga en un ambiente amplio y seguro (Considerando la tecnología y el medio ambiente). Algunas instituciones normalizadoras, médicos y expertos en el área de Diseño Hospitalario y tecnología médica, proponen ciertos criterios a cumplir en los procesos de construcción de las salas de operaciones, con la finalidad de garantizar un ambiente adecuado, en donde se puedan realizar con éxito las cirugías. En El Salvador lo anterior resulta difícil, dado que no existen guías de diseño en las cuales se incluyan todos los criterios a tomar en cuenta para la planificación y construcción de quirófanos. Por tal motivo, este trabajo se orientará hacia la elaboración de un manual para el diseño de salas de operaciones, el cual contendrá las tecnologías (equipamiento), criterios de diseño, protocolos para acreditación, entre otros. Como parte preliminar de la investigación, se realizará un análisis del sistema sanitario de El Salvador y la interrelación de los quirófanos con dicho sistema. Luego, se procederá a la elaboración del manual de diseño y equipamiento de salas de operaciones, el cual servirá como base para elaborar una propuesta de quirófanos prototipos adaptados a las condiciones del sistema de salud salvadoreño. El manual para el diseño y equipamiento de salas de operaciones, involucrará aspectos tales como: dimensionamiento de quirófanos; flujos hospitalarios; higiene y seguridad en el área quirúrgica; criterios zonales; criterios constructivos; requisitos que deben cumplir las instalaciones sanitarias, eléctricas y mecánicas; criterios de climatización e iluminación; protección de radiación, etc. En referencia al equipamiento, se elaborará un manual de tecnologías, el cual incluirá la definición del equipamiento básico utilizado en salas de operaciones a nivel mundial, la propuesta y descripción de características técnicas del equipamiento a utilizar en las salas de operaciones para el Sistema de Salud Salvadoreño. 12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION La construcción de instalaciones de salud se ha venido ejecutando de una manera no uniforme y sin tomar en cuenta criterios biomédicos (ya que hasta hace algunos años, en El Salvador solo se tomaba en cuenta la opinión de ingenieros civiles, arquitectos y médicos en la construcción de hospitales). Todo lo anterior posibilita el riesgo de transgredir ciertos códigos de seguridad hospitalaria como efecto de un mal diseño en las instalaciones de salud. El ambiente quirúrgico es un reflejo de la problemática mencionada, debido a que1:  El 63% de los hospitales públicos de El Salvador tienen más de 30 años de funcionamiento, por lo que las instalaciones quirúrgicas se den con limitaciones en la reposición de equipos e infraestructura y en la transferencia tecnológica.  Constantes daños a la infraestructura y el equipamiento debido a desastres naturales como terremotos han afectado los recintos quirúrgicos.  Los tiempos de espera para la ejecución de cirugías son bastante prolongados, debido a que las instalaciones no fueron dimensionadas de acuerdo a la población a atender o en su defecto, la población de cobertura ha crecido.  Las instalaciones de los quirófanos actuales no permiten agilizar la labor quirúrgica debido a que no cuentan con la tecnología necesaria que agilice los procesos quirúrgicos.  Aunque existen protocolos para evaluar las instalaciones quirúrgicas, estos protocolos no son ejecutados y tampoco tienen como finalidad principal la acreditación del ambiente, por lo tanto no se puede verificar que estas instalaciones operen bajo un funcionamiento óptimo y tener constancia de ello. 1 Datos extraídos del documento “El Salvador: Perfil del sistema de servicios de salud”, Resumen ejecutivo. www.ops.org.sv 13 Tomando en consideración lo anterior, puede deducirse que gran parte de los problemas en las salas de operaciones, tienen sus raíces desde el momento en que las instalaciones fueron planificadas y construidas, ya se obviaron algunos aspectos determinantes (criterios) en el diseño. La importancia de la utilización de criterios de diseño hospitalario en instalaciones quirúrgicas no solo radica en eficientizar los aspectos estructurales y funcionales de este ambiente, sino que también ayuda a evitar problemáticas como: enfermedades nosocomiales, prestación de servicios inadecuados, servicios subutilizados, etc., lo cual es producto, algunas veces de un mal diseño. De hecho, las instalaciones quirúrgicas requieren de mayor atención en cuanto al diseño debido a la complejidad de los procedimientos que ahí se realizan. En esta área se requiere de una gran cantidad de recursos y cada uno de ellos debe transitar por un lugar específico, ya que dentro del área circula personal sano, enfermos, equipos, etc. Al mismo tiempo debe asegurarse al máximo el aislamiento bacteriológico para impedir contaminaciones y transmisión de padecimientos. Debido a lo anterior, es que se justifica la elaboración de un manual de criterios de diseño y equipamiento de salas de operaciones, de manera, que se pueda utilizar como una guía para el diseñador y que en el futuro, entidades normalizadoras como la Oficina de Planificación del Area Metropolitana de San Salvador (OPAMSS), el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) o el Ministerios de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS) puedan tomarlos en cuenta el momento de realizar estandarizaciones. Con la implementación de estándares en materia de diseño hospitalario, se espera como resultado final la construcción de salas de operaciones que garanticen el bienestar del paciente durante el acto quirúrgico. Para logar tal objetivo, los criterios de diseño deben estar orientados a la creación de instalaciones confortables, asépticas y que permitan un adecuado movimiento de los flujos hospitalarios. 14 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Elaborar un manual que proponga y analice los criterios de gestión y diseño hospitalario aplicables a quirófanos Salvadoreños, en donde se incluyan tanto las instalaciones, como las tecnologías a utilizar. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1) Analizar la estructura organizativa del sistema de salud salvadoreño. 2) Analizar la estructura organizativa de diversos sistemas hospitalarios a nivel internacional y determinar la interrelación de dichos sistemas con el área quirúrgica. 3) Analizar los criterios de diseño de quirófanos propuestos por entidades internacionales y adaptarlos para que puedan ser aplicados en los quirófanos de El Salvador utilizando criterios técnicos y de seguridad. 4) Realizar un análisis del diseño e infraestructura de dos quirófanos de El Salvador. 5) Proponer el diseño de dos quirófanos prototipos (Uno para un hospital general y otro para un hospital de especialidades) que sean aplicables a la realidad nacional. 6) Elaborar un manual de calidad*2, el cual contenga los criterios de acreditación, los protocolos de funcionamiento, como también el equipamiento fundamental de los quirófanos, considerando las diferentes especialidades. * 2 Ver concepto de calidad en el glosario de términos 15 ALCANCES 1) Establecer los criterios para el diseño de Quirófanos para hospitales salvadoreños. y así sentar las bases para que en un futuro, sean estos criterios los que se apliquen al medio salvadoreño. 2) Elaborar un manual de diseño de quirófanos que sea aplicable al medio salvadoreño y que este sirva como una guía durante todo el proceso de diseño. En este manual se considerarán criterios de diseño general y criterios de diseño específicas. Donde los criterios de diseño específicos involucrarán consideraciones para quirófanos de especialidades. 3) Analizar la estructura organizativa de países como Cuba, Francia y Estados Unidos, con la finalidad de comparar la estructura de estos sistemas con la del sistema de salud salvadoreño. 4) Realizar un análisis zonal de los quirófanos describiendo sus características fundamentales. 5) Para la elaboración de las normas de diseño e implementación de quirófanos, los temas más importantes a tomar en cuenta serán: tipos de pacientes; tipos de procedimientos que se realizarán; circulación de pacientes; médicos, y otros profesionales de la salud, proveedores de suministros y equipos; llegada y salida de pacientes, circulación de elementos estériles y no estériles, equipamiento; espaciamiento y tamaño de las salas de operación.; sistemas eléctricos; sistemas hidráulicos y mecánicos (aire acondicionado, humidificación, detectores de fuego y humo, etc.); sistemas de gases médicos; protección de radiación, entre otros. 16 6) Desarrollar el diseño de un quirófano prototipo para un hospital general tomando en cuenta los criterios de diseño internacionales y adaptándolos a la realidad del país. 7) Investigar el perfil epidemiológico del país y en función de ello determinar la especialidad quirúrgica más común en el salvador y desarrollar el diseño de un quirófano prototipo para tal especialidad. 8) Realizar una comparación entre los criterios para un quirófano prototipo versus los quirófanos actuales y destacar el impacto que tiene la construcción de instalaciones quirúrgicas adecuadas en las infecciones intrahospitalarias y su relación con los costos en el área asistencial. 9) Elaborar un artículo técnico sobre el diseño de quirófanos. 10) El diseño de quirófanos no solo se limitará al área donde se realiza la terapia quirúrgica sino que involucrara otros espacios relacionados, tales como: áreas administrativas (oficinas de enfermeras, anestesiólogos, etc.), transfer, cuartos sépticos, baños, prelavado de instrumentos, control de enfermeras, lavabo de cirujanos, salas de operaciones, depósito de materiales, depósito de equipos, etc. 11) Elaborar un manual de tecnologías que sirva como una guía para el proceso de equipamiento de salas de operaciones y el cual contenga aspectos cuantitativos y cualitativos. 12) Elaborar una guía de protocolos de acreditación de salas de operaciones con la finalidad de evaluar las condiciones de dicha infraestructura. 13) Determinar las consideraciones que deben tomarse en cuenta durante la instalación de los equipos en lo que respecta a la seguridad ante eventos sísmicos. 17 LIMITACIONES 1) El manual de criterios de diseño para quirófanos será elaborado tomando como base criterios específicos de la ingeniería biomédica, sin profundizar en aspectos referentes a otras ramas, tales como la ingeniería civil. Sin embargo, se abordaran algunos aspectos arquitectónicos como: distribución espacial, ancho de corredores, materiales de puertas, etc. 2) Debido a la ausencia de estándares de diseño hospitalario en El salvador, la guía de diseño propuesta se basará en criterios internacionales, tratando de adaptarlos lo mejor posible a la realidad salvadoreña. 3) Debido a las diferencias que involucran cada tipo de quirófano, solamente se establecerán dos prototipos de quirófanos, uno para un hospital general y otro para uno de especialidades, el cual se escogerá en base al tipo de cirugía de especialidad con más demanda en el país. 4) El manual de tecnologías para quirófanos será elaborado describiendo las características técnicas del equipamiento y del mobiliario médico básico, e instrumental médico, aclarando que en lo referente a este último, únicamente se hará mención a instrumental básico utilizado en cirugía general. 5) De acuerdo a la Oficina de Asesoramiento en Tecnología de los Estados Unidos (OTA), conforman la tecnología médica: los medicamentos, los aparatos, los procedimientos médicos y quirúrgicos y los sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. Sin embargo, para los efectos de la presente investigación, la definición de tecnología solo estará referida a los aparatos (equipos médicos). 18 CAPITULO I “SISTEMAS DE SALUD Y ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS HOSPITALARIOS” 19 1.1 INTRODUCCIÓN En el presente capítulo se desarrollan de manera introductoria todos los conceptos relacionados con los sistemas de salud y la manera en como se clasifican, posteriormente se describen algunos modelos de salud representativos a nivel mundial, como el modelo liberal implementado en Estados Unidos, el mutualista en Francia y el público en Cuba. Además, se realiza una comparación de todos estos sistemas y se denota la manera de cómo las salas de operaciones se interrelacionan con la organización de los diferentes sistemas de salud. Finalmente, se presenta una descripción del sistema de salud salvadoreño y se compara con los sistemas más representativos de salud a nivel mundial. 1.2 DEFINICION DE SISTEMA SANITARIO Según lo define la Organización Panamericana de la salud (OPS), un sistema de salud es “la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar el bienestar y la salud de uno o varios individuos en la sociedad”. Se denomina servicio sanitario a aquel servicio cuyo objetivo directo es la mejora o protección de la salud. Sin embargo, la concepción anterior no impide que los servicios sanitarios tengan objetivos secundarios pero importantes: la obtención del beneficio empresarial en las entidades privadas, objetivos políticos (creación de empleo público ejemplo) en los públicos, cuya consecución puede entrar en conflicto con el objetivo directo. 1.3 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL HOSPITAL Y DE LOS SISTEMAS SANITARIOS Muchos filósofos mencionan que la sociedad crea aquellas instituciones que les resultan necesarias para su funcionamiento y ello es aplicado a la institución hospitalaria, tanto a nivel mundial como en el medio hospitalario Salvadoreño. 20 Si se visualiza en el contexto histórico, solo basta tomar un ejemplo de la época antes de Cristo, donde ya se aplicaba la conveniencia de formalizar una estructura generalmente anexa a los templos y cuya carga estaría en una persona (“médico”) para atender las necesidades sanitarias del agrupamiento humano cercano a dichos templos. De esta manera, funcionaron muchos templos, entre los que se pueden mencionar: los templos de Apolo, Delfos, Delos y corinto (600 a. C.). A continuación, se describirán los aspectos más importantes dentro del desarrollo evolutivo hospitalario: 1.3.1 Xenodoquios (casas de acogida) A pesar de las diferentes épocas, los expertos en historia de la medicina, mencionan que el desarrollo hospitalario comienza con el xenodoquium, el cual era el lugar denominado por los griegos (3000 A.C) para atender a los enfermos y heridos de origen extranjero (Xeno: Extranjero, forastero). 1.3.2 Valetudinarium Después del antecedente griego, se tiene el del periodo Romano con el Valetudinarium. Esta institución tenía como función atender a los esclavos, gladiadores y soldados enfermos. Este concepto se podría considerar como el origen de los hospitales militares. A pesar de lo anterior, se considera la era cristiana como el despegue y desarrollo de los hospitales (hosped: huésped) y se considera como el primero de ellos el de San Basilio en Cesárea año 370. 1.3.3 Hospitales en Europa El modelo del Hospital de San Juan de Jerusalén, importado a Europa, donde las ciudades cobraron un nuevo auge a partir del siglo XIII, fue el inspirador de toda una proliferación de hospitales, entre los que se pueden mencionar: i) Hospitales civiles. Fundados por asociaciones caritativas promovidas por la burguesía, cuyo poder se fue incrementando conforme avanzaba la edad media. 21 ii) Hospitales episcopales. Los obispos han brindado importantes contribuciones en la construcción de hospitales durante la antigüedad cristiana. Las referencias a esta actividad en el occidente medieval comienzan a aparecer entre los años 800 y 1000 D.C. Entre los hospitales modelos de este tipo se pueden mencionar: el Hotel-Dieu de París, Chartres, Amiens, etc. iii) Hospitales de las ciudades. Se construyeron en las ciudades que lograron alcanzar mayor independencia política y estaban dotadas de una soberanía municipal propia. Eran un signo del creciente poder y actividad de la burguesía. iv) Hospitales reales y de la nobleza. Desde la Alta Edad Media los monarcas de los principales reinos cristianos que fueron surgiendo tras el ocaso del imperio carolingio, así como los nobles más poderosos tomaron también la iniciativa de fundar hospitales, tanto para mostrar la generosidad como para inclinar la balanza del juicio final a su favor. v) Hospitales para peregrinos. Este tipo de hospitales tuvieron un gran desarrollo alrededor del año 1200, cuando las peregrinaciones a Santiago de Compostela se habían generalizado desde diversos lugares de Europa. En esta época los hospitales para peregrinos ofrecían a éstos no sólo albergue y alimento, sino también cuidados sanitarios a los que enfermaban. vi) Hospitales cruciformes. Estos hospitales eran distinguidos a causa de que tenían la forma arquitectónica de una cruz, por lo que a menudo se llamaban de la Santa Cruz. Constituyen el antecedente de los posteriores hospitales generales, ya que se fundaron por fusión de centros de atención de leprosos (eran considerados como pequeños hospitales de leprosos) y de otros hospitales más pequeños, en un primer intento por unificar y dar mayor eficacia a la asistencia hospitalaria de entonces. 22 vii) Hospitales de leprosos. Durante la Edad Media hubo en Europa un gran número de hospitales que atendían especialmente a enfermos con lepra. Se calcula que, sólo en Francia, había en torno al año 1225 más de dos mil casas destinadas a dicha actividad. Ya en el siglo XX, aparecen los denominados “Hospitales Públicos”, los cuales funcionaban con una estructura organizativa definida y dependían directamente de la administración. Dentro de este concepto surge el primer centro hospitalario formado por todos los hospitales Franceses. Lógicamente que todo este desarrollo vino a generar lo que hoy se conoce como los “Hospitales Modernos”, donde se toman en cuenta tres características muy importantes como son: asistencia, docencia e investigación, las cuales son muy importantes, ya que un hospital ya no solo es el lugar donde practican actividades sanitarias, si no que también es el lugar donde se aprenden a realizarlas. 1.3.4 Hospitales de El Salvador En El Salvador, el surgimiento de hospitales puede remontarse alrededor de año 1895, donde el hospital representativo de esta época fue el Hospital “San Patrocinio”, el cual era un hospital de caridad que había surgido como parte de la iniciativa privada. El 23 de Julio de 1900, surge la creación del MSPAS con el nombre de Consejo Superior de Salubridad, el cual era una dependencia del Ministerio de Gobernación. El Consejo determino que entre las actividades principales a realizar fueran: estadísticas médicas, saneamiento de zonas urbanas, inspecciones de víveres, higiene de rastros y mercados, construcción de cloacas y sistemas de aguas servidas, obligatoriedad de instalar letrinas, lucha contra los mosquitos, visitas a establos, fábricas y beneficios de lavar café. El primer Código de Sanidad entra en vigencia el 24 de julio del mismo año. En 1903 es inaugurado el Hospital Rosales (el cual es el hospital existente más antiguo y emblemático del país), mientras que en 1928 comienza a funcionar el hospital de niños Benjamín Bloom. En el año de 1940, comienza la era de "La Sanidad Técnica" (calificativo dado por el jefe oficina evaluación de programas de la OMS (Dr. Atilio Moncchiovello) se 23 mencionan unidades sanitarias en Santa Tecla, Santa Ana y San Miguel. Para 1948, ya existía una estructura hospitalaria definida con 32 servicios en 32 municipios con un personal de 565, donde estaba involucrada la iniciativa estatal. En 1965 los servicios aumentaron a 151, distribuidos en 14 hospitales, 9 centros de salud, 57 unidades de salud, 70 puestos de salud y 1 inspectoría. En 1969 las prestaciones en salud han crecido a través de 185 establecimientos distribuidos así: 14 hospitales, 9 centros de salud, 64 unidades de salud, 95 puestos de salud y 3 de vacunación; sus acciones se basaban en Atención de la demanda (curativa) preventiva (vacunación, saneamiento, promoción, educación para la salud. En 1983 se elaboró él diagnostico de salud correspondiente a los años 1979-1982 para ser tomado como documento de referencia para programar las actividades del Ministerio, la red de establecimientos de salud era de 331 distribuidos en 14 hospitales 12 centros de salud, 98 unidades de salud, 164 puestos de salud, 34 puestos comunitarios y 9 dispensarios de salud. En 1989- 1990 se determina la necesidad de crear una descentralización efectiva de la atención a los pacientes creándose los Sistemas Locales de Salud (SILOS), posteriormente, en 1991 se inicia la construcción y equipamiento de Hospital General con capacidad de 207 camas, ubicado en colonia Zacamil y en 1999 Se conformó el Consejo de Reforma del Sector Salud como entidad encargada de formular la reforma del sector salud con participación de diferentes entidades públicas y privadas que conforman el sector. En el año 2000, como parte del proceso de modernización se realiza la redefinición de las funciones del sistema sanitario con el fin de conformar el Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) bajo la visión de lograr la participación activa de la comunidad (participación social) y lograr la descentralización de los servicios de salud. Para el año presente año (2007) se esta llevando a cabo el proxcedo de reconstrucción de hospitales y extensión de servicios de salud. El objetivo principal del proyecto es recuperar la operatividad de los siete hospitales más dañados por los terremotos y mejorar las condiciones de salud de la población más vulnerable que reside en las regiones central, paracentral y norte de El Salvador. El proyecto espera alcanzar estos objetivos por medio de: (i) la 24 reconstrucción de los hospitales dañados; (ii) la extensión de la cobertura de servicios esenciales de salud y nutrición a través de participación comunitaria y, (iii) el fortalecimiento de la capacidad institucional del MSPAS para desarrollar e implementar políticas y programas de salud. 1.4 CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS Los sistemas sanitarios no son estáticos sino dinámicos, y los cambios se suceden actualmente a un ritmo impensable gracias al aumento de las tecnologías. Debido a ello, los diferentes sistemas de salud han sido objeto de múltiples clasificaciones, algunos los clasifican en base al área territorial, por el tipo de padecimientos que atienden, por su desarrollo organizacional, por el tiempo que demanda el tratamiento de los enfermos y una de las clasificaciones más habituales se basa en las fuentes de financiamiento. A continuación, se describirán las clasificaciones mas utilizadas en la actualidad. 1.4.1 De acuerdo a la capacidad asistencial Los niveles de atención corresponden a combinaciones funcionales de servicios, de los cuales, el de menor complejidad (denominado de primer nivel), comprenden las acciones más básicas del sistema. Los niveles usualmente denominados segundo y tercero, corresponden a agrupaciones de servicios hospitalarios que actúan en general sobre la base de referencia del primer nivel. En estos tres niveles, lo que distingue a un nivel de otro, es su capacidad tecnológica de resolución de problemas y la disponibilidad de algunos servicios específicos, ya que por ejemplo, solamente en el segundo y tercer nivel se tienen servicios de cirugía y hospitalización; aunque existen otras diferencias que serán explicadas a continuación en la descripción de los niveles de atención. Sin embargo, el cuarto nivel a diferencia de los primeros tres niveles, se destaca por su labor investigativa y no funciona con el sistema de referencia de los tres primeros niveles. 25 a) Primer Nivel de Atención Las actividades del primer nivel se enfocan primordialmente a preservar y conservar la salud de la población por medio de las acciones de promoción, protección especifica, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los padecimientos que se presentan con cierta frecuencia, y cuya resolución es factible mediante recursos simples. Además este nivel es característico, ya que es la puerta de entrada al sistema sanitario en general. b) Segundo Nivel Atención El segundo nivel de atención esta ligado a las actividades dirigidas a la restauración de la salud, con atención a daños poco frecuentes y de mediana complejidad; los servicios que otorga son proporcionados a pacientes derivados del primer nivel y a los que se presentan espontáneamente con urgencias médicas o quirúrgicas. Una de las características más significativas de este nivel y que lo distinguen del primer nivel de atención es que se ofrecen servicios de cirugía mayor y hospitalización en centros asistenciales denominados “hospitales generales”. c) Tercer Nivel de Atención El tercer nivel realiza actividades de restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad diagnóstica y de tratamiento enviados por los otros niveles de atención. Los tipos de hospitales correspondientes a este nivel son los de especialidades, los cuales se caracterizan por: i) Uso de alta tecnología, ii) Recurso altamente capacitado iii) Realización de actividades de docencia e investigación. d) Cuarto Nivel de Atención En este nivel se concentran los centros de investigación especializada en los que se realizan procedimientos especializados (los cuales no se ejecutan en el tercer nivel) y la introducción y desarrollo de nuevas técnicas. Además tiene 26 funciones adicionales como: certificación y acreditación de centros, educación continuada, etc. 1.4.2 De acuerdo a las fuentes de financiamiento Esta clasificación se realiza en base al ente o institución que se encarga de suministrar los fondos para el funcionamiento del sistema sanitario. a) Públicos En este sistema, el financiamiento es total o mayoritariamente dependiente de los fondos del estado. No se podría decir que la red Pública Salvadoreña, se ubique en esta clasificación, a pesar de que el estado le brinde el presupuesto de funcionamiento para cada año fiscal y ello se debe a que este nunca es suficiente y mucho menos para la inversión, por lo que los sistemas sanitarios tienen que recurrir a otras fuentes de financiamiento para su operatividad, tales como donativos, cuotas sociales, etc. Como ejemplo de este tipo de clasificación se tienen los sistemas sanitarios de Irlanda, Reino Unido, Grecia, Portugal, Canadá e Italia. Sin embargo existen países como El Salvador y Argentina que tienen una mezcla de servicios sanitarios públicos, privados y de seguridad social; con el supuesto de que los servicios públicos serán para aquellos más necesitados que no puedan tener acceso a cuidados sanitarios a través de la seguridad social o medios privados. b) Sistema de la seguridad social En este tipo de sistema los asegurados obtienen las prestaciones a través de las aportaciones mutualistas (generalmente aportaciones de trabajadores y empresarios). En consecuencia, este sistema está orientado más a la protección de cierto tipo de trabajador y no del ciudadano en general. Este sistema está vigente en varios países entre los que se pueden mencionar Alemania, Francia, Bélgica, Holanda, Suiza, Costa Rica, etc. En estos Países, cuando no existen trabajadores asegurados el estado se encarga de la transparencia del sistema y en muchos casos contribuye financieramente en abono del déficit, que puede ocurrir. 27 c) Sistema liberal En este sistema sanitario las compañías de seguros privadas compiten entre si en la oferta de condiciones de cobertura que pueden contratarse o no, libremente. Este es el caso de del sistema de los Estados Unidos. Este sistema se puede considerar como el prototipo de la privatización en salud, el cual según investigadores propicia muchas desigualdades. 1.4.3 De acuerdo a su avance organizacional Dentro de esta clasificación, los hospitales han sido separados de acuerdo a los distintos esquemas organizativos que han existido a través del tiempo y que como es bien sabido se han ido fortaleciendo gracias a la experiencia y desarrollo tecnológico. a) Primer Nivel En este nivel el concepto básico y fundamental es el de Hospital de Caridad. Una de las características es que existe personal contratado a medio tiempo y sus funciones son más de voluntariado y su visón de los pacientes está bajo la perspectiva de “por el paciente hacia Dios”. No tiene fuentes de financiamiento propias y la supervivencia y existencia depende de la generosidad de las donaciones recibidas. b) Segundo Nivel En esta ubicación se aplica más el concepto de Hospital de Beneficencia. Es decir que sigue siendo más una institución de carácter humanitario. Esta manera de entender los servicios de salud aún existen en las regiones de salud del medio Salvadoreño. c) Tercer Nivel Aquí se ubica el Hospital Asistencial. Este tiene su origen en los logros alcanzados a través de la Revolución Francesa. 28 d) Cuarto Nivel Con el aumento de los costos, debido a mejores instalaciones, tecnologías, recurso humano mas especializado, surge el concepto de Hospital Empresa. Acá se trata de aplicar a las instituciones hospitalarias las técnicas, métodos y procesos que en los campos empresariales de carácter privado han demostrado que son rentables. e) Quinto Nivel Se puede decir que esta es una variante o tal vez un complemento del nivel anterior. Aquí se denomina Hospital Integral y las características son de que se trata de realizar un trabajo a tiempo completo en todas las dependencias que conforman una hospital y en esta filosofía se plantea la asistencia bajo los tres niveles es decir: Preventivo, asistencia y el de rehabilitación, es decir que se trata de la última generación de hospitales, donde existe un gran poder basado en la tecnología. Este tipo de organización se trató de implementar en El Ministerio de Salud Pública Y Asistencia Social (MSPAS) a través de la red SIBASI (Sistema Básico de Salud Integral), sin embargo, en El Salvador esta estrategia no dio resultados. 1.4.4 De acuerdo a la ubicación geográfica Los centros asistenciales pueden ser también clasificados en base a su localización, pudiéndose distinguir los siguientes tipos: a) Centros asistenciales rurales b) Centros asistenciales regionales c) Centros asistenciales locales o departamentales d) Centros asistenciales metropolitanos 1.4.5 De acuerdo a la complejidad a) Baja: brinda atención general en las áreas de medicina, pediatría, gineco- obstetricia y odontoestomatología. 29 b) Media: además de lo señalado en el punto anterior, proporciona atención básica en los servicios independientes de medicina, cirugía, gineco- obstetricia y pediatría. c) Alta: a lo anterior se suma la atención en determinadas subespecialidades y de alta especialización 1.5 DESCRIPCION DE SISTEMAS DE SALUD (ESTADOS UNIDOS, CUBA, FRANCIA) La situación sanitaria a nivel mundial plantea aspectos que conllevan a cuestionar la justicia con la que son manejados estos sistemas. En algunas partes del mundo existe la expectativa permanente de disfrutar de una vida más larga y agradable, mientras en muchas otras se asiste de manera pesimista la lucha contra las enfermedades. Todas estas diferencias se deben a que cada país dispone de recursos financieros diferentes para invertirlos en salud de acuerdo a su capacidad económica. Además, el éxito de un sistema de salud no solo depende de los recursos financieros invertidos sino también depende en gran parte del modelo organizacional a implementar, ya que como se observará a continuación, existen países que invierten un gran porcentaje de su presupuesto en salud y no obtienen resultados óptimos. 1.5.1 Sistema de salud estadounidense El Programa Global de Investigación para las Políticas de Salud de la OMS realizó un estudio sobre sus países-miembros y determinó que Estados Unidos se encuentra en el lugar 37 del ranking de los países con el mejor sistema de salud, su nivel de gasto en salud ha sido catalogado por la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) como el mas alto, con un gasto neto del 15.2% del PIB3. Es importante mencionar que algunos investigadores han mencionado que este sistema propicia muchas desigualdades. 3 PIB= Producto Interno Bruto 30 En Estados Unidos se considera que existen más de 40 millones de personas sin protección sanitaria, de una población total de 298,213,000 habitantes, lo que representa mas de un 7% de la población total sin cobertura sanitaria. 1.5.1.1 Estructura El ente rector del sistema de salud estadounidense es el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), el cual forma parte del poder ejecutivo. El presupuesto de esta entidad lo determina el congreso estadounidense. Los servicios de atención de salud se dividen entre el sector público y privado, aunque, el sistema de salud es privado en su mayoría y los aseguradores comerciales desempeñan una importante función en el financiamiento de la asistencia sanitaria. La estructura se rige por un sistema liberal en el que las compañías de seguros privadas compiten entre si en la oferta de condiciones de cobertura que pueden contratarse o no, libremente. La mayoría de la cobertura de servicios de salud se obtiene por medio de una entidad pagadora, como un empleador o el gobierno, que efectúa los pagos, directa o indirectamente, a los proveedores de servicios. Esto puede incluir los costos de médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc., según el tipo de seguro. 1.5.1.1.1 Instituciones Públicas El gobierno federal es proveedor directo de servicios de salud para el personal militar, los veteranos con discapacidades relacionadas con el servicio, los nativos estadounidenses (indios estadounidenses y nativos de Alaska) y los presidiarios de las prisiones federales. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) es el principal organismo gubernamental estadounidense para proteger la salud de todos los ciudadanos y proporcionar servicios sociales esenciales, a aquellos que no tienen la capacidad de hacerlo por si mismos. 31 Además, el gobierno federal proporciona seguro a grupos determinados de estadounidenses que cumplen ciertos requisitos, a través de los programas de salud MEDICARE y MEDICAID, los cuales serán descritos a continuación: i. Medicaid Es un programa de seguro de salud financiado en forma conjunta por el gobierno federal y los gobiernos estatales y se dedica a algunos sectores de la población de bajos ingresos y necesitados. Cubre a aproximadamente 36 millones de individuos, incluidos niños, ancianos, ciegos, discapacitados y otros que reúnen los requisitos para recibir mantenimiento de ingresos del gobierno federal. ii. Medicare Se financia en general mediante una combinación de impuestos a la nómina de sueldos, ingresos generales y primas que pagan los beneficiarios. Este programa esta orientado a todos los estadounidenses de más de 65 años de edad, los que tienen insuficiencia renal permanente y ciertas personas con discapacidades. 1.5.1.1.2 Instituciones Privadas En los Estados Unidos de América, los servicios de salud en gran parte son prestados por el sector privado, y aproximadamente 70% de la población del país está cubierta por seguro de salud privado. El sector privado se compone de hospitales, médicos, dentistas, hogares para convalecientes, organismos de asistencia domiciliaria, compañías aseguradoras, empresas de suministros médicos, fabricantes de productos farmacéuticos, etc. La mayoría de la cobertura para los servicios de salud en el sector privado se obtiene mediante el empleo. La obtención de seguro de salud mediante el empleo exige que el asegurado pague parte de la prima de seguro y que el empleador pague la parte restante. Las aseguradoras luego efectúan el pago directamente a los proveedores de servicios, que son predominantemente médicos privados, hospitales, etc. La prestación de los servicios de salud por proveedores públicos y privados se vigila en una variedad de maneras, nuevamente en gran parte de manera 32 descentralizada y voluntaria. Las autoridades estatales y locales, como los departamentos de salud estatales o de condados, pueden vigilar los hospitales y consultorios del gobierno. Los hospitales privados son autónomos por lo general, pero pasan por varias formas de examen. Otras medidas de control de calidad incluyen acreditación por las organizaciones privadas, como la Comisión Conjunta de Acreditación de las Organizaciones de Asistencia sanitaria (JCAHO) y el Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA). Los hospitales tanto gubernamentales como privados procuran obtener la acreditación de la JCAHO. 1.5.1.2 Organización hospitalaria A nivel hospitalario, las salas de operaciones, generalmente dependen de la unidad de servicios clínicos, la cual esta regida por la dirección general del hospital. A su vez, los hospitales del sistema se encuentran bajo la constante supervisión de autoridades de salud estatales y del condado, así como de entidades acreditadoras. 1.5.2 Sistema de salud francés De acuerdo al estudio realizado por el Programa Global de Investigación para las Políticas de Salud de la OMS, sobre sus estados-miembros, se ha determinado que Francia posee el sistema de salud más eficiente a nivel mundial. El gasto sanitario total como porcentaje del PIB es del 10.1%. El sistema sanitario de Francia es uno de los más complejos, combinando factores de varios modelos. Casi toda la población esta cubierta por la seguridad social obligatoria que, sin embargo, solo genera el 70% del gasto sanitario. El sistema público de sanidad en Francia comprende un seguro médico de base (seguridad social), que es obligatorio, y un seguro médico complementario (mutual), voluntario. Para recibir atención médica es necesario cotizar, es decir, pagar gastos de afiliación a un organismo que garantiza los reembolsos. 33 1.5.2.1 Estructura del Sistema El ente rector del sistema de salud francés es el “Comité Superior de la Salud Pública”, el cual ha creado progresivamente varios organismos (agencias, comités, etc.) que tienen competencias en campos específicos como: evaluación y atención sanitaria. El sistema de salud Francés incluye los hospitales-públicos o privados y las clínicas con carácter lucrativo. Francia cuenta con unos 3 000 centros de salud, un tercio de ellos públicos y dos tercios privados. Según el Código de salud pública, los centros públicos de salud son “personas morales de derecho público, disponiendo de autonomía administrativa y financiera. Su objeto principal no es industrial ni comercial. Son centros comunales, departamentales, interdepartamentales o nacionales”. Los hospitales públicos se organizan en varias categorías: i) 31 centros hospitalarios regionales (CHR), entre los cuales 29 son también centros hospitalarios universitarios (CHRU). ii) 562 centros hospitalarios generales. iii) 349 hospitales locales, establecidos en ciudades pequeñas y zonas rurales. Francia dispone también del servicio de salud del Ejercito (service de santé des armées), bajo la dirección del Ministerio de Defensa, sometido a una legislación especial. Su primera misión es el apoyo directo a las Fuerzas Armadas, en Francia o en el extranjero. Estos centros de salud, asumiendo el servicio público hospitalario tienen que respetar obligaciones, para la permanencia de la asistencia y la igualdad entre los usuarios. Procuran a los pacientes cuidados curativos, preventivos o paliativos, y se dividen en las siguientes sub estructuras: a) Seguridad social En Francia, la protección social se financia a través de las cotizaciones basadas en los sueldos y en los ingresos de actividades así como – en menor cantidad - mediante impuestos. En lo que se refiere a los asalariados, estas cotizaciones, directamente deducidas del importe del sueldo bruto, se 34 comparten entre el trabajador y la empresa (a excepción de las cotizaciones para la familia, pagadas únicamente por las empresas). La afiliación a un régimen de seguro de enfermedad es obligatoria, del cual el régimen se organiza en tres niveles: i) La Caja nacional del seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados (CNAMTS). ii) 16 cajas regionales de seguro de enfermedad (CRAM). iii) 128 cajas primarias de seguro de enfermedad (CPAM) en Francia metropolitana y 4 cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos del Ultramar. b) Mutuales En ciertas situaciones como las enfermedades graves, la maternidad o los accidentes de trabajo, se cubren en totalidad o casi totalidad los gastos de salud. Por eso, sistemas complementarios de cobertura de salud se instauraron progresivamente para asumir la totalidad o parte de los gastos dejada a cargo del paciente por el seguro de enfermedad, a dichos sistemas se les llama sistemas mutuales. Los sistemas mutuales cubren la cuota moderadora de sus afiliados, en proporción variable según el plan escogido. Ellas son asociaciones privadas de ayuda mutua, sin ánimo de lucro, independientes del Estado. c) La cobertura universal de enfermedad (CMU) La CMU permite a los más pobres residiendo legalmente en Francia beneficiarse de la protección de enfermedad de la seguridad social. A través de este tipo de cobertura se tratan de incluir: personas careciendo de todo derecho al seguro de enfermedad (seguro social) o los derechos a dicho seguro y personas que se benefician de una cobertura de salud con el seguro de enfermedad, pero cuyos bajos ingresos no les permiten conseguir un seguro complementario de salud. Se trata entonces de CMU complementaria (CMUC). 35 1.5.2.2 Organización Hospitalaria La estructura funcional de la mayoría de hospitales de Francia, tienen como rector principal a la Dirección General, la cual se encarga de coordinar a las siguientes divisiones: a) Consejo administrativo b) Consejo Científico c) Unidad de información de formación para capacitación d) División medica e) Comité técnico Dentro de toda esa estructura organizativa, el personal y las actividades de sala de operaciones se encuentran subordinadas por la división médica de los hospitales. 1.5.3 Sistema de salud cubano En Cuba la salud es concebida como un componente fundamental de la calidad de vida y como un objetivo estratégico del desarrollo, por lo que el estado asume íntegramente la organización y financiamiento de la atención de la salud a sus ciudadanos partiendo de los principios de la gratuidad y accesibilidad a los servicios. En cuba, a partir de los presupuestos municipales se financia el 92.7% de los gastos para la salud pública. Se dispone de 58,2 médicos y 74,3 enfermeras profesionales por cada 10 000 habitantes y, de 6.5 camas hospitalarias por 1000 habitantes. El gasto en salud es del 7.3% como porcentaje del PIB. Existe una sola modalidad de aseguramiento sanitario que se brinda a través del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), con una cobertura del 100% de la población, donde todos los ciudadanos tienen derecho a todas las prestaciones sanitarias incluyendo las de mayor complejidad y elevada tecnología. A nivel latinoamericano Cuba podría ser considerado como un país con un sistema de salud modelo, debido a que han orientado sus servicios con especial atención en la medicina preventiva. 36 1.5.3.1 Estructura del sistema de salud El sistema de salud cubano se estructura en tres niveles administrativos en correspondencia con la división política del país: el nivel nacional, el nivel provincial y el nivel municipal. 1.5.3.1.1 Nivel nacional El nivel nacional está representado por el MINSAP como órgano rector del sistema, el cual cumple funciones metodológicas, normativas de coordinación y de control. A él se subordinan los centros universitarios, institutos de investigación y asistencia médica especializada, y la empresa de comercio exterior importadora y exportadora de equipos tecnológicos médicos. 1.5.3.1.2 Nivel provincial. En el nivel provincial existen las Direcciones de salud, subordinadas administrativa y financieramente a las asambleas provinciales del poder popular, siendo las principales unidades dependientes de los gobiernos provinciales los hospitales provinciales e intermunicipales, bancos de sangre, centros provinciales de higiene y epidemiología, centros formadores de técnicos de nivel medio y la red de farmacias y ópticas de venta a la población. 1.5.3.1.3 Nivel municipal. El nivel municipal está constituido por las direcciones de Salud Pública dependientes en el orden administrativo y financiero de las asambleas municipales del poder popular, se subordinan a este nivel los policlínicos, hospitales municipales, locales y rurales, unidades y centros municipales de higiene y epidemiología, clínicas estomatológicas, instituciones de asistencia social a ancianos e impedidos físicos, hogares maternos y otros. Los consejos populares, que forman un órgano de coordinación con determinadas facultades ejecutivas, constituyen el eje central de la actividad en el ámbito municipal sirven a la descentralización administrativa y a la 37 participación de la población, y mantienen una estrecha relación con el sistema municipal de salud. 1.5.3.2 Organización hospitalaria La mayoría de centros asistenciales cubanos, tienen como rector principal a la Dirección General, la cual se divide en: a) Departamento de registros médicos b) Departamento de epidemiología, c) Departamento de auditoria d) Dirección administrativa e) Vice dirección facultativa f) Departamento de docencia e investigación g) Vice dirección clínica h) Vice dirección de enfermería i) Vice dirección técnico material j) Vice dirección materno infantil. La vice dirección facultativa es la que tiene subordinadas áreas como: psicología, cirugía, servicios quirúrgicos, unidad quirúrgica central y vídeo endoscopia, ortopedia, rehabilitación, oftalmología, alergología, etc. 1.6 ANALISIS DE MODELOS SANITARIOS Considerando todas las características de modelos de salud representativos a nivel mundial presentados en la tabla 1-1, puede concluirse que el sistema más objetivo y que podría aplicarse a la realidad de países latinoamericanos como El salvador, es el sistema de salud mutualista, ya que ofrece un programa de seguridad social y además tienen como respaldo o cobertura a grupos no mutualistas (indigentes, desempleados, etc.) siendo el Estado el encargado de este sistema. De manera que la salud no representa una carga solamente para el Estado, ya que la seguridad social a través de las aportaciones de los trabajadores suele mantener en equilibrio al sistema. 38 MODALIDADES DE PRESTACION DE SERVICIOS SANITARIOS CARACTERISTICAS DEL SISTEMA PAISES QUE HAN IMPLEMENTADO EL MODELO Privado (Liberal)  Gran cantidad de población sin cobertura sanitaria  Altos costos para recibir atención sanitaria  Oferta abundante de servicios médicos.  Es muy poco difundido el concepto de medicina preventiva.  Desigualdades en cuanto al acceso a salud, el cual es de acuerdo a la capacidad económica.  Sistema orientado a brindar servicios en base al poder adquisitivo de los ciudadanos.  Riesgos legales tienen influencia sobre el comportamiento de la práctica médica.  Estados Unidos Público  Infraestructura gubernamental  Medicina preventiva ampliamente difundida  Orientado a cobertura y acceso universal  Gratuito  Igualdad de acceso al sistema sanitario  Fundado es servicios primarios y de tipo comunitario  Cuba  Grecia  Italia  España Mutualista  Posee un sistema de seguro social que cubre a la gran mayoría de población 90%  Posee sistemas alternativos para garantizar la mejor cobertura en salud (sistema mutual)  igualdad en la asistencia, y participación de los mutualistas en la dirección del organismo.  Competencia entre proveedores públicos y privados  Sistema más orientado a la cobertura del trabajador que del ciudadano.  Francia  Alemania  Holanda  Latinoamérica Tabla 1-1: Modelos de Sistemas Sanitarios 39 El sistema de Francia es mayoritariamente de seguridad social, pero permite una combinación de servicios públicos y privados, lo cual seria aplicable en la realidad de El Salvador, donde se posee una mezcla de servicios (públicos y privados). En el país, la institución que posee el modelo de seguridad social es el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) sin embargo, únicamente el 18% de la población total salvadoreña es la que brinda aportaciones, por lo que el resto de la población queda a cobertura del MSPAS, lo cual causa una sobresaturación del sistema público. 1.7 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD SALVADOREÑO En el salvador el sistema de salud esta compuesto por dos grandes sectores: el público y el privado. Este sistema se caracteriza por ser fragmentado, inadecuadamente financiado a pesar de los recursos existentes, con débil rectoría, con baja cobertura, énfasis en acciones curativas y con importantes grupos de población sin acceso a la atención en salud. (Aproximadamente del 25-30% de la población se encuentra descubierta). Respecto a la cobertura de servicios médicos, en total el país posee 95 hospitales con capacidad normal de 6,773 camas (MSPAS: 4677, ISSS: 1498 y otros: 598) y más de 45,000 consultas diarias. El gasto en salud como porcentaje del PIB es del 7.90%, donde el gasto público en salud representó, en promedio, 3.5% del PIB y el gasto privado en salud representó el 4.4%. En relación con los centros hospitalarios y centros ambulatorios en el sector público la capacidad instalada es de 0.006 hospitales por cada 1000 habitantes y de 0.95 camas por cada 1000 habitantes. La razón de médicos por habitante es de 8 por 10,000h, muy por debajo del ISSS que es de 20 médicos; las enfermeras tenemos que en el MSPAS se cuenta con 3 por cada 10,000h, mientras que en el ISSS se dispone de 5 de ellas. En el ranking mundial de los sistemas sanitarios, El Salvador ocupa el lugar 115 (de 192 países miembros), lo que no da una buena imagen del sistema. Además, el país vecino Costa Rica, aparece como uno de los mejores calificados mundialmente 40 figurando en el ranking de los sistemas de salud en la posición 36 (posición de las más elevadas para los países de América Latina). 4 1.7.1 Sector público Dentro del sector público pueden distinguirse tres grandes grupos: a) Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS): Esta entidad rige los hospitales de gobierno, unidades de Salud, Centros de nutrición, etc. b) Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS): Hospitales, Unidades medicas, Clínicas Comunales, otros. c) Otros: Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI), Sanidad Militar, Bienestar Magisterial, Instituto del Cáncer. 1.7.1.1 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) El MSPAS es la entidad rectora de la salud en el salvador, dando cobertura a la mayoría de la población; según la Organización Panamericana de la Salud, el 55% de la población de El Salvador recibe cobertura en salud a través de salud pública. Los servicios asistenciales del Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS), comprenden el tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico y rehabilitación en tres diferentes niveles; los cuales se distribuyen en todo el territorio nacional, de la siguiente manera: a) Aproximadamente 350 Unidades de Salud; para la atención de primer nivel. b) 14 Hospitales Centrales y 11 Periféricos en el nivel secundario. c) 5 Hospitales de Tercer Nivel. (Es importante destacar que en El Salvador no se ha desarrollado el cuarto nivel de atención en salud). 4 Fuente: World Health Report 2000. Health Systems:Improving Performance 41 Tabla 1-2: Organización hospitalaria del MSPAS. En la tabla 1-2 se muestra la distribución de la red hospitalaria del MSPAS, cada una de estas instituciones posee y utiliza una infraestructura física con el respectivo equipamiento, están dotadas con diferentes grados de complejidad, de acuerdo con su nivel de atención, representando una alta inversión económica para su funcionalidad. El MSPAS dentro de su organización regional, considera a los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI), los cuales fueron creados con la finalidad de servir como una estrategia para concretar la descentralización de funciones administrativas y operativas en un conjunto de establecimientos que atienden a un grupo poblacional circunscrito en un área geográfica definida. Sin embargo, a través del tiempo esta estructura organizativa no ha dado buenos resultados en el sistema de salud público y se esta trabajando en la reconceptualización y redefinición de la estructura del SIBASI como una estructura horizontal, democrática y participativa que permita que sea la comunidad ampliada la que conduzca el proceso de garantía de salud en 42 perfecta armonía con las políticas definidas por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ( MSPAS) como ente rector en tal materia. 1.7.1.2 Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) Esta es una entidad de aseguramiento social que atiende a trabajadores de empresas e instituciones públicas y privadas. La cobertura del ISSS es de aproximadamente el 18.4% de la población total del país. Los usuarios principales, también llamados derechohabientes que comprenden el 18.4% incluyen: cotizantes, jubilados, cónyuges e hijos de los cotizantes. Los cotizantes (activos y pensionados) constituyen el 60.6% de población que atiende el ISSS, mientras que el 39.4% restante lo constituyen los beneficiarios (cónyuges e hijos de los cotizantes)5. Dentro de los programas especializados de alta tecnología a los que los usuarios del ISSS tienen acceso se destacan los tratamientos oncológicos, cirugía cardiovascular, trasplante renal, cirugía de alta especialización en ortopedia y cirugía oftalmológica. El seguro social también tiene la capacidad de atender neuro-traumatología ya que cuenta con unidades de cuidados intensivos. La red de servicios esta compuesta por 254 establecimientos. Los cuales se distribuyen de la siguiente manera: a) 11 hospitales de los cuales, 4 son considerados de tercer nivel y 7 de segundo nivel. En total conforman una capacidad aproximada de 1498 camas hospitalarias. (Tabla 1-3). b) 35 unidades Médicas c) 31 clínicas comunales d) 177 clínicas empresariales 5 Fuente: Instituto Salvadoreño del Seguro Social: “Estadísticas 2006” http://www.isss.gob.sv/estadistica/BOLETIN_2006.pdf 43 Tabla 1-3: Centros de atención de segundo y tercer nivel 1.7.1.3 Otras Instituciones Públicas a) Sanidad Militar: cuenta con 3 hospitales, de los cuales 1 se considera de tercer nivel. Sanidad militar da cobertura al 1% de la población total del país. (Aproximadamente 85 camas hospitalarias). b) Bienestar Magisterial: cubre el 1% de la población total del país (80-85 camas hospitalarias) 1.7.2 Sector privado Este sector atiende aproximadamente entre el 3-5% de la población total de El Salvador y una capacidad aproximada de 428 camas hospitalarias. Dentro del sector privado pueden distinguirse dos grandes grupos: a) El Sector Comercial Privado: Esta constituido por médicos privados, clínicas y hospitales privados, fuentes informales de salud, farmacias, otros. Cuenta con 36 hospitales, todos se consideran de segundo nivel de atención, aunque existen 4 con especialización, pero con muchas limitantes técnicas en su carga de trabajo y capacidad de atención. b) Organizaciones No gubernamentales (Sin fines de lucro): la constituyen las clínicas parroquiales, FUDEM, Asociación Demográfica Salvadoreña, etc. Poseen 5 hospitales registrados. Todos como hospitales de segundo nivel. Hospitales de la Red de Servicios del ISSS Segundo Nivel Tercer Nivel Hospital Medico Quirúrgico Hospital regional de Sonsonate Hospital General Hospital 1° de Mayo Hospital regional de San Miguel Hospital Neumológico Hospital Roma Hospital regional de Santa Ana Hospital Psiquiátrico Hospital Amatepec Hospital de Oncologia 44 1.8 ANALISIS DEL SISTEMA DE SALUD SALVADOREÑO En el cuadro 1-4 se muestra un resumen de los sectores que conforman el sistema sanitario de el salvador, con sus características más representativas, y como ejemplo, se citan algunas de las instituciones correspondientes a cada modelo de atención. Sector/Modalidad Características del sistema Instituciones Representativas Privado  Buena atención para pacientes hospitalizados  Algunas Infraestructuras de este sistema no cumplen con los requisitos mínimos para la prestación de determinados servicios (por ejemplo: quirófanos)  No tiene cobertura sobre todas las especialidades médicas  Inducción de demanda innecesaria  Hospital de Diagnóstico  Hospital de la mujer  Centro Ginecológico Público  Insatisfacción en la atención de pacientes hospitalizados  Orientación curativa y hospitalaria  Instituciones del ISSS  Instituciones del MSPAS Sanidad Militar  Durante la época del conflicto armado en el país, su hospital alojaba la mejor tecnología. Hospitales Militares (San Salvador y San Miguel) Tabla 1-4: Modalidades de atención sanitaria en El Salvador Si se compara el sistema de salud francés (que es catalogado como uno de los mejores) , el cual es un sistema mutualista versus el sistema sanitario salvadoreño, el cual es una mezcla de instituciones públicas y privadas, puede determinarse que la institución salvadoreña que posee una organización similar a la francesa en cuanto a la obtención de recursos es el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, la cual como ya se ha mencionada anteriormente es una institución que recoge aporte 45 de los trabajadores para brindar servicios de salud , de manera que básicamente esta institución es homologa al sistema mutualista francés. Sin embargo, a nivel general el sistema de salud salvadoreño no tiene gran semejanza a la eficiencia del sistema francés. Entre los principales desafíos para el país en materia sanitaria se encuentran: i) Crecer la oferta de servicios para satisfacer demandas, saldar deudas sociales y satisfacer necesidades. ii) Ajustarse a las normas de control que el Estado determine para la habilitación y acreditación. iii) Desarrollar formas de gestión efectivas y contención de costos. iv) Promover altos niveles de calidad en la atención. v) Integrarse en redes vi) Reducir el crecimiento de camas vii) Desempeño hospitalario basado en las mejores evidencias científicas. viii)Gestión financiera sustentable. ix) Cuidados especializados ambulatorios y extra hospitalarios. x) El trabajo hospitalario en equipo. xi) Guías pautadas (protocolos) de atención médica. xii) Contención de costos hospitalarios, mediante protocolos de atención y centros de costos. xiii)Integración horizontal y vertical de servicios. xiv) Uso de la información para la gestión hospitalaria. xv) Nuevas tecnologías: ingreso domiciliario, cirugía ambulatoria y de mínimo acceso, cuidados post egreso, rehabilitación en el hogar y comunitaria (hospital sin paredes). 46 CAPITULO II “TEORIA GENERAL DE SALAS DE OPERACIONES” 47 2.1 INTRODUCCIÓN En este capítulo, se desarrollarán los conceptos fundamentales relacionados con sala de operaciones y los procesos que están vinculados con la prestación de servicios de cirugía, con la finalidad de conocer el entorno hospitalario de las salas de operaciones. Además, se representará un organigrama de sala de operaciones, el cual refleja la organización empleada por el ISSS y el MSPAS. Posteriormente, se detallan algunos modelos de gestión comúnmente aplicados en el departamento quirúrgico, de igual forma, se presentarán algunas clasificaciones de las salas de operaciones, y la relación que estas tienen con otras áreas del hospital. Finalmente, se detallan los últimos avances en cuanto a tecnologías utilizadas en el área quirúrgica en países como Estados Unidos y el Reino Unido. 2.2 DEFINICIONES Al explicar la estructura de un hospital o de un ambiente hospitalario específico surgen dificultades, debidas, en muchos casos, a la falta de correspondencia entre la organización funcional de los servicios clínicos y la distribución de los espacios en que se desarrollan las actividades de esos servicios. Por ello, a continuación se describirán conceptos que ayudarán a entender la organización de espacios dentro y fuera de salas de operaciones. 2.2.1 Unidad. Se entiende por unidad o unidad operativa un espacio arquitectónico, en el que se desarrolla un conjunto de funciones, ya sean asistenciales o no y constituyen la célula básica de la configuración espacial y funcional del hospital. Normalmente una unidad está ligada a una función asistencial, y cuenta con una organización administrativa propia. Algunos ejemplos de unidades son: la unidad de hospitalización, la unidad de hemodiálisis, la unidad de mantenimiento, etc. 48 Las unidades, a su vez, pueden estar integradas en estructuras organizativas funcionales de nivel superior (que pueden estar formadas por una o varias unidades). Estas estructuras de nivel superior, que son también únicas y globales, pueden ser definidas de distintas maneras, según se configure la estructura organizativa del hospital. Frecuentemente, el primer nivel superior de agrupación son los servicios, que a su vez integran los departamentos. 2.2.2 Área. Otra de las formas básicas de organización espacial existente en el hospital es el área, la cual se puede definir como un espacio o zona. Un área puede estar formada, a su vez, por una o varias unidades organizativas, pero su característica diferencial es respecto a su utilización para diversos servicios clínicos y el hecho de que se configure en su conjunto un grupo funcional completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital y que a su vez está formada por una serie de unidades independientes, como cirugía, esterilización, etc. 2.2.3 Sistema. Este concepto se refiere a otro tipo de organización funcional distinta existente en el hospital, y que, al contrario que el área, que tiene una definición territorial precisa, se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localización unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sistema de instalaciones de climatización o el sistema de distribución de alimentación. Puede haber una localización concreta de una parte de la función, como pueden ser las cocinas en el sistema de distribución de alimentación, pero la totalidad de la función tiene como campo toda la extensión del hospital o una parte importante del mismo cuya dedicación principal es de otros usos. 49 2.2.4 El centro quirúrgico (sala de operaciones) Es una unidad operativa compleja, donde convergen las acciones de varios servicios del hospital, cuya finalidad es desarrollar la actividad quirúrgica y la recuperación anestésica tanto programada, como de emergencia, brindando a los usuarios una atención de excelente calidad a través de la cual se desarrollen las funciones de docencia e investigación. 2.2.5 Quirófano. Es el lugar dentro de las salas de operaciones donde se llevan a cabo los procedimientos quirúrgicos (terapia quirúrgica) en condiciones de máxima seguridad en relación a las contaminaciones. 2.2.6 Cirugía. Rama de la medicina que comprende la atención pre, trans y postoperatoria del paciente. 2.3 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL DEPARTAMENTO QUIRURGICO 2.4.1 Organigrama La estructura organizativa de las salas de operaciones que se presenta en la figura 2-1, es una aproximación a la distribución utilizada tanto en Salud Publica (MSPAS) como en seguridad social (ISSS). En la figura 2-1, se puede observar que la Jefatura del departamento de cirugía esta subordinada por la Jefatura Médico Asistencial (llamada también: Dirección Médica). Las especialidades quirúrgicas que se muestran en el organigrama se presentan de manera ilustrativa, sin embargo, estas especialidades variarán de un hospital a otro, entre las más comunes se pueden mencionar: Urología, Neurocirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología, Maxilofacial, etc. 50 DIRECCIÓN GENERAL DEL HOSPITAL COMITÉ DE NOSOCOMIALES JEFATURA MEDICO ASISTENCIAL JEFATURA DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA CIRUGÍA GENERAL UROLOGÍA NEUROCIRUGÍA OFTALMOLOGÍA OTRAS ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS ANESTESIOLOGIA RECUPERACIÓN Figura 2-1: Estructura Organizativa de Quirófanos. 2.4.2 Zonas diferenciadas del centro quirúrgico 2.4.2.1 Zona no restringida Esta zona es el contacto del centro quirúrgico con las otras unidades del Hospital, en esta zona se realizan actividades, que requieren de mucha limpieza, pero no necesariamente condiciones de asepsia. Esta zona comprende: a) Pasillo de acceso. Es el espacio de recepción del centro quirúrgico, en él se concentra: la circulación de pacientes en camas o camillas, del personal que labora en la unidad quirúrgica, personal que traslada suministros o desalojo de material usado o desperdicios, personal de mantenimiento y equipos. b) Área administrativa. En esta área se desarrollan las funciones de jefatura, dirección, control, supervisión y otras actividades específicas de la dirección. 51 i) Secretaría. En este ambiente se realizan funciones de manejo administrativo de la unidad, tales como recepción y despacho de información, archivo, administración del personal de la unidad y abastecimiento. ii) Oficina de enfermería. En este ambiente se realizan funciones de programación, coordinación, supervisión, capacitación, investigación y docencia de enfermería. iii) Oficina de jefatura médica. Es el ambiente donde se llevan a cabo funciones de organización y coordinación de las actividades desarrolladas en el centro quirúrgico. iv) Control de operaciones. Es el ambiente donde se registra y verifica la programación de las operaciones y se lleva a cabo los procedimientos técnicos administrativos pertinentes para el ingreso y egreso de pacientes. v) Sala de reuniones. Es el ambiente destinado a reuniones clínicas administrativas y de capacitación. vi) Baños de personal. El número de servicios higiénicos estarán en relación al número de salas de operaciones y al número de personal profesional y técnico que trabajan en la unidad. vii) Sala de espera de familiares. Es el área destinada a la permanencia de los familiares de los pacientes que se encuentran en las salas de operaciones mientras esperan el resultado de la intervención quirúrgica. 52 viii) Baño de familiares. Ubicados adyacentes a la sala de espera de familiares. ix) Cuarto de limpieza y depósito de artículos de aseo. Es el lugar destinado para realizar labores de limpieza y mantenimiento de la planta física del departamento quirúrgico. 2.4.2.2 Zona semirestringida. Se le denomina también zona gris (limpia), y es el segmento del centro quirúrgico intermedio entre el pasillo de acceso o sala de recuperación y las salas de operaciones, es la zona de uso exclusivo para procedimientos pre y post operatorios, requiere de condiciones de limpieza que elimine posibilidades de infecciones, por consiguiente, sólo se permite la circulación de los pacientes en camilla o silla de ruedas y del personal que realizará labores asistenciales. Por esta zona se realiza el acceso de suministros y equipos necesarios para las intervenciones quirúrgicas programadas, como también la salida del material usado en las operaciones, y los desechos orgánicos que resulten de ella. Ésta comprende: a) Unidad de recuperación. i) Área de recuperación post-anestésica. En esta área se recibe a los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica y que estando bajo el efecto anestésico necesitan una vigilancia permanente hasta que el paciente recupere su estado de conciencia. ii) Oficina del anestesiólogo. Es un ambiente anexo a la sala de recuperación, donde los médicos anestesiólogos realizan la programación y llevan el control administrativo de su actividad, en él pueden guardar el material, medicamentos y equipos. 53 iii) Módulo de control de monitoreo. Es el espacio que permite (a través de un cubículo preferentemente en forma de luna) la vigilancia del servicio de recuperación. iv) Central de enfermeras. Es el ambiente utilizado por el personal de enfermería del área de recuperación para preparar el equipo instrumental, medicamentos y elaborar las notas para los pacientes. La central de enfermeras debe tener una ubicación tal que permita una visión directa de los pacientes. Comprende los siguientes espacios: iv.1 Trabajo limpio: Es el espacio destinado para la preparación y almacenamiento de medicamentos e insumos. iv.2 Trabajo sucio: Espacio destinado al lavado y depósito transitorio del instrumental y elementos utilizados en las intervenciones y procedimientos, como paso previo a su envío a la Central de Esterilización. iv.3. Ropa limpia: Es el espacio destinado a guardar la ropa limpia de la Unidad. v) Ambiente de aseo clínico. Comprende los siguientes espacios: v.1. Cuarto séptico: Es el ambiente donde se clasifica y elimina los desechos, producto de la atención brindada a los pacientes. v.2. Lavapatos: Es el ambiente destinado para lavar, desinfectar y guardar los patos, debe estar ubicado de tal manera que forme un bloque con los servicios higiénicos. vi) Depósito de ropa sucia y desechos sólidos. Es el espacio destinado al estacionamiento transitorio de los contenedores para residuos sólidos y ropa sucia utilizada en el acto quirúrgico y sala de recuperación. 54 vii) Almacén de equipos. Es el ambiente necesario para la disposición transitoria de equipos, tales como biombos o persianas para formar divisiones ambulatorias, bombas de infusión, carro de curaciones, cilindros contenedores de oxigeno, portasueros, mesa y Iámpara de procedimientos y otros equipos a utilizarse en la Sala de Recuperación. viii) Baños de personal. Estos deben estar diferenciados por sexo. b) Área de vestuarios y aseo. Comprende los siguientes ambientes: i) Almacenamiento de ropa quirúrgica. Puede considerarse un espacio anexo a los vestuarios. ii) Vestuarios Médicos y de Personal: Estos vestuarios son exclusivos para el cambio de la ropa quirúrgica, su ubicación será en el lugar más cercano a la zona restringida, y previo a su ingreso. Contarán con un espacio para la recepción y entrega de la ropa. iii) Ambiente de Aseo de las Sales de Operaciones. Es el ambiente destinado al depósito del carro porta materiales de limpieza, exclusivo para la limpieza de la salas de operaciones al finalizar una intervención quirúrgica. iv) Estacionamiento de Camillas. Es el espacio destinado para estacionar camillas y sillas de ruedas en las cuales han ingresado los pacientes y mientras permanecen en las salas de operaciones. 55 iv) Transfer. Es el espacio de transición donde se efectúa el cambio de camilla para el acceso del paciente del área semi restringida a la restringida y viceversa. c) Área de descanso. Es el ambiente destinado al descanso del personal profesional entre las intervenciones quirúrgicas. 2.4.2.3 Zona restringida. En esta zona se exigen condiciones de alta asepsia. Esta zona esta conectada con el cambio de botas, vestuarios de médicos y enfermeras, lavabos de manos y salas de operaciones. a) Área Prequirúrgica El área prequirúrgica es el conjunto de espacios donde se realizan los procedimientos que preceden a la cirugía. Estos espacios son: i) Recepción de pacientes y estacionamiento de camillas. Es el espacio destinado a la recepción y revisión del paciente a su ingreso a las salas de operaciones. ii) Inducción anestésica. Es el ambiente destinado a la inducción anestésica. Para el área de preanestesia la superficie debe estar en relación al número de quirófanos. iii) Almacén de anestésicos. Es el ambiente destinado al almacenamiento de medicamentos, soluciones e insumos provenientes de la farmacia o de otro servicio de abastecimiento del hospital, y que serán usados en los procedimientos realizados por el anestesiólogo. 56 iv) Almacén de equipos. Es el ambiente destinado al almacenamiento de equipos médicos de diagnóstico y tratamientos. v) Ambiente para guardar el equipo de rayos X. Es el ambiente destinado a guardar el equipo móvil de Rayos X. vi) Almacén de insumos y material estéril. Corresponde a un ambiente dotado de estanterías para el almacenamiento de ropa estéril, insumos e instrumental estéril necesario para el funcionamiento de la unidad. b) Área Quirúrgica. Es el área del centro quirúrgico considerada de mayor asepsia. i) Lavabos de Cirujanos. Es el espacio destinado al lavabo de manos del personal que accederá a las salas de operaciones. ii) Quirófanos. Es el ambiente dentro de sala de operaciones dónde se llevan a cabo los procedimientos quirúrgicos en condiciones de máxima seguridad en relación a las contaminaciones. 2.4.3 Puestos De Trabajo. El personal que labora en las unidades quirúrgicas y salones de cirugía esta compuesto por: 57 i) Jefe de la Unidad Quirúrgica: Mientras se desarrolla el programa quirúrgico, debe haber siempre un jefe de grupo básico o, en su defecto, un especialista. ii) Anestesiólogo: Será responsable de la inspección y comprobación de todo el tratamiento no quirúrgico que se haga al paciente durante el acto pre operatorio y de ordenar o realizar las investigaciones necesarias para este fin. El personal de anestesiología encargado del paciente, no podrá abandonar el salón de operaciones durante la intervención. iii) Cirujano: Es el principal responsable de ejecutar la terapia quirúrgica, y además, durante la intervención quirúrgica es el garante de cumplir y hacer cumplir todas las medidas disciplinarias y reglamentarias requeridas. iv) Enfermera circulante: el/la enfermera(o) deberá permanecer en el salón durante toda la operación. Podrá salir, ocasionalmente y sólo durante breves instantes, para buscar algún material o instrumental necesario. Tendrá a su cargo el control del instrumental y del material durante las operaciones. v) Enfermera instrumentista: Prepararán todo el material e instrumental que se utilice, además, realizarán el conteo de todo el material e instrumental al inicio y efectuarán un conteo similar al final. vi) Auxiliares de cirugía: Entrarán al salón con la suficiente anticipación para colocar al paciente en posición y preparar el campo operatorio. No podrán abandonar el salón hasta el final de la operación. vii) Técnico en radiología: Estará en la sala de operaciones a la hora indicada para el inicio de la intervención y será el encargado de la obtención de las radiografías en el recinto quirúrgico. viii) Auxiliares de servicio: lavan y desinfectan el servicio de cirugía. 58 ix) Primer ayudante: Será responsable de la colocación del paciente en la posición correcta y de la preparación del campo operatorio. Una vez terminada la operación ordenará y supervisará el conteo del material e instrumental. Vigilará el cumplimiento de sus funciones por parte de los auxiliares, instrumentistas y demás personal. 2.4.4 Procesos en el área quirúrgica. Un proceso es definido como un conjunto de actividades o eventos que se realizan o suceden con un determinado fin. Los procesos del área quirúrgica podrían definirse como el conjunto de actividades que se realizan con la finalidad de prestar una adecuada atención quirúrgica. Entre los principales procesos que se desarrollan en dicha área pueden mencionarse: a) Proceso de control de flujo de de pacientes: Este es un proceso que tiene por objeto controlar el flujo de pacientes hacia la sala de operaciones, como también desde esta hacia las áreas con las que se interrelaciona. Generalmente el ingreso de un paciente en las salas de operaciones se hace en una camilla a través de la zona de ingreso, específicamente en el área de transferencia (transfer). En dicha área el paciente es cambiado de camilla a otra propia del departamento de cirugía, la cual no puede salir del lugar. Luego, el paciente es desplazado hacia el área de pre-anestesia donde recibe la preparación con anestésicos y sedantes necesarios para la cirugía. Posterior a esta preparación, el paciente es trasladado al quirófano que le ha sido asignado con anticipación. b) Proceso de preparación para el ingreso a sala de operaciones Todo personal que entra al área quirúrgica (específicamente a la zona gris), debe vestir ropa quirúrgica. La cabeza debe estar cubierta con un gorro de tela y debe de asegurarse que no queden cabellos fuera del gorro, para impedir la caída de los cabellos en zonas estériles; la nariz y la boca deben cubrirse con 59 una mascarilla llamada cubreboca; además, debe usarse zapateras que eviten la contaminación del área a través del calzado del personal que ingresa. Una vez se tenga la vestimenta adecuada, el personal debe proceder a ejecutar las siguientes técnicas antes de ingresar al quirófano: i) Técnica del lavado de manos ii) Secado iii) Vestido de bata estéril (se usa únicamente dentro del quirófano). c) Proceso de suministro de material estéril. Este es un proceso que tiene por objeto controlar el ingreso en sala de operaciones de material estéril como: instrumental quirúrgico, sábanas, pijamas quirúrgicos, batas, etc. provenientes de la central de esterilización y equipos. d) Proceso de descontaminación. Este proceso tiene por objetivo que los quirófanos como la sala de operaciones en general se mantenga bajo las más estrictas condiciones de asepsia e incluye una serie de actividades entre las que se pueden mencionar: mantenimiento, fumigación, limpieza y evacuación de desechos. El mantenimiento de los quirófanos como medida para controlar la contaminación ambiental de los mismos debe acompañarse de otras medidas ya referidas: aire filtrado, cambios de aire, hiperpresión en quirófano, y otras medidas tales como: tener cerradas las puertas y ventanas especialmente cuando se mantienen cavidades expuestas y mantener disciplina en las salas quirúrgicas en relación a vestimenta adecuada, calzado, gorro, mascarilla, etc. e) Proceso de mantenimiento de las instalaciones quirúrgicas El mantenimiento de las instalaciones quirúrgicas esta orientado a prevenir daños en las instalaciones y equipos dentro del área quirúrgica. Estos mantenimientos deben ser previamente programados y previstos de tal manera que no interfieran con las actividades de la unidad quirúrgica. 60 f) Proceso de inventario de material médico quirúrgico Este proceso esta orientado a determinar la existencia de material médico quirúrgico que tiene el hospital y de mantener el listado actualizado. El fin principal de este proceso es evitar que las cirugías se vean interrumpidas por la carencia de material quirúrgico como: tijeras, pinzas, separadores, bisturís, porta agujas, trocares, vendas, torundas, etc. 2.4 MODELOS DE GESTION QUIRÚRGICA Los modelos de gestión quirúrgica se refieren estrictamente a las políticas y estrategias que planifica cada institución hospitalaria para brindar los servicios quirúrgicos. Los modelos de gestión variarán dependiendo de la naturaleza del hospital (si es público o privado), la existencia de recursos y otros aspectos. 2.4.1 Modelo de cirugía mayor ambulatoria (CMA) La cirugía mayor ambulatoria es un óptimo modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinar que permite tratar a pacientes de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional. Entre las ventajas de este modelo de gestión pueden mencionarse: a) Permite una organización de la asistencia por niveles de cuidados simplificando procesos diagnósticos y terapéuticos b) Se incrementa la actividad productiva y se favorece una atención más personalizada y una mayor satisfacción del paciente. La verdadera importancia de la cirugía mayor ambulatoria radica, por un lado, en la necesidad de mejorar el uso de los recursos limitados, y por otro, en las expectativas de los pacientes, que demandan cada vez de una atención más ágil, rápida y eficaz. Sin embargo, el modelo de gestión ambulatorio presenta ciertas desventajas, entre ellas: a) Es posible que el paciente no siga las instrucciones post-operatoria. b) El enfermo puede no contar con transporte. 61 c) El paciente probablemente no cuente con asistencia competente en su casa. 2.4.1.1 Tipos de Unidades de Cirugía mayor ambulatoria Las Unidades de Cirugía Ambulatoria (UCA) pueden ser de cuatro tipos: i) Unidad integrada y controlada por el establecimiento de salud: Utiliza los mismos quirófanos y salas de recuperación que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugías. Forma parte del departamento o servicio de cirugía del establecimiento. ii) Unidad autónoma controlada por el establecimiento de salud con internación: Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por su autonomía. Es una unidad ambulatoria funcional independiente dentro de un establecimiento que cuenta con servicios de internación. El paciente ambulatorio es el único objetivo de estas unidades. iii) Unidad satélite del establecimiento de salud con internación: Pertenece al hospital, está conducida por el mismo, sin embargo esta alejada físicamente de este. Es útil para extender el área de influencia de un establecimiento. iv) Unidad independiente: Son aquellas que funcionan en establecimientos de salud sin internación. Depende del organismo privado que la crea. 2.4.2 Modelo peri-operativo En este modelo de gestión, los pacientes tienen una cirugía programada (cirugía de día), lo que convierte a este modelo en uno parecido al de cirugía ambulatoria. Su diferencia radica en que las admisiones son realizadas de acuerdo a las prioridades. El modelo peri-operativo es utilizado general