UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERIA APLICACIÓN Y ANALISIS DEL INDICE DE SEGURIDAD HOSPITALARIA EN EL HOSPITAL DE MATERNIDAD LA DIVINA PROVIDENCIA DE SANTIAGO TEXACUANGOS. TRABAJO DE GRADUACION PARA OPTAR AL TITULO DE INGENIERO BIOMÉDICO PRESENTADO POR: XENIA IVETTE AREVALO MONGE ANA CAROLINA CAMPOS CHACÓN ASESOR: INGA. KARINA LUCIA FLORES FIGUEROA DICIEMBRE, 2009 EL SALVADOR, CENTRO AMERICA 1 UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIA GENERAL INGA. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO DECANO DE LA FACULTAD DE INGENIERIA ING. ERNESTO GODOFREDO GIRON ASESOR DEL TRABAJO DE GRADUACION INGA. KARINA LUCIA FLORES FIGUEROA LECTOR ING. LUIS ROBERTO BARRIERE AVALOS ADMINISTRADOR DEL PROCESO ING. LEOPOLDO HERNANADEZ GUEVARA 2 UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERIA EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN APLICACIÓN Y ANALISIS DEL INDICE DE SEGURIDAD HOSPITALARIA EN EL HOSPITAL DE MATERNIDAD LA DIVINA PROVIDENCIA DE SANTIAGO TEXACUANGOS. ING. ROBERTO BARRIERE INGA. KARINA FLORES LECTOR ASESOR ING. LEOPOLDO HERNANDEZ ADMINISTRADOR DEL PROCESO 3 Agradecimientos: Infinitas gracias primeramente a Dios todo poderoso, quien me dio la sabiduría y la fortaleza para seguir adelante en mi carrera, a nuestra madre La Virgen María por interceder ante nuestro Señor Jesucristo, en todo el transcurso de mi carrera. Agradecimientos a mis padres Alfonso Arévalo y Aura Monge, por apoyarme incondicionalmente, a mis hermanos Edward, Melvin y Roxana por el apoyo brindado, por su comprensión y cariño. Agradecimientos especiales a mis tíos María Juventina Monge y José Carmen Zetino (De grata recordación), quienes gracias a su patrocinio, interés y oraciones fue posible culminar mi carrera. Agradecimiento a mi compañera de trabajo de graduación, Carolina Campos, por su apoyo y dedicación en todos los trabajos que tuvimos que realizar juntas a lo largo de nuestra carrera. Agradezco también a mi asesora Inga. Karina Flores, por ser una excelente guía para la elaboración del trabajo de graduación. Agradecimientos a la Lic. Yazmin Olano por dejarnos realizar el trabajo de graduación en su prestigioso hospital y por haber colaborado en todo lo que necesitábamos. Dedicatoria: Dedico este trabajo de graduación y por consiguiente mi titulo de Inga. Biomédica, a la memoria de mi tío el Ing. José Carmen Zetino. Todo lo que amamos profundamente se convierte en parte de nosotros mismo, por eso él vivirá para siempre entre nosotros. Xenia Ivette Arévalo Monge 4 Agradecimientos: Le agradezco principalmente a Dios por haberme iluminado y cuidado junto a la virgen, quienes son los participes principales de mis éxitos, brindándome la fortaleza para cumplir mis metas. Agradezco a mis padres por haberme ofrecido su apoyo permanentemente en el desarrollo de mi carrera y mis proyectos. Mil gracias a mis hermanos, por haber secundado mi esfuerzo con palabras de aliento y comprensión a lo largo de mi carrera. Agradecimientos a mis asesores por haberme guiado satisfactoriamente en el desarrollo de este trabajo de graduación y trasmitido muchos de sus conocimientos que me servirán a los largo de mi vida. Agradezco a Xenia Arévalo, compañera de trabajo de graduación, por haberme dado su apoyo y compartido esfuerzos a lo largo de mis estudios universitarios. Finalmente agradecimientos a Oscar Mejía por haberme dado el empuje incondicional para culminar mis estudios a lo largo de mi carrera. Ana Carolina Campos Chacón 5 Índice: Pág. 1. Reseña Histórica de desastres naturales en El Salvador…………………….. 12 1.1Introducción……………………………………………………………..………… 12 1.2 Antecedentes a nivel nacional…………………………………………………. 12 1.3 Mapa de riesgos a nivel nacional……………………………………...……..... 18 1.4 Impacto de los desastres naturales en el sistema de salud……………… 25 2. Conceptualización Vulnerabilidad Hospitalaria………………………………… 31 2.1 Introducción………………………………………………………………………. 31 2.2 Conceptualización de Vulnerabilidad Estructural…………………………. 32 2.2.1 Configuración geométrica………………………………………………….. 32 2.2.2 Configuración estructural…………………………………………………... 35 2.3 Conceptualización de Vulnerabilidad No Estructural……………………... 38 2.3.1 Vulnerabilidad arquitectónica………………………………………………. 39 2.3.2 Vulnerabilidad en instalaciones…………….……………………………… 41 2.3.3 Vulnerabilidad en los equipos……………………………………………… 43 2.4 Conceptualización de Vulnerabilidad Organizativo – Funcional………... 45 2.5 Conceptualización de Vulnerabilidad Social……………………………….. 46 2.6 Conceptualización de Vulnerabilidad Químico-Tecnológico…………… 47 2.7 Conceptualización de Vulnerabilidad Sanitario-Ecológico………..…… 47 6 Índice: Pág. 3. El Hospital Seguro y la Mitigación de Desastres……………………………….. 49 3.1 Introducción…………………………………………………………………….… 49 3.2 Características del hospital seguro…………………………………………... 49 3.2.1 Criterio, objetivos y programas de un hospital seguro…………………. 52 3.3 Rol de la institución, el estado y organismos nacionales e internacionales………………………………………………………………...... 54 3.4 Consideraciones en mitigación de desastres………………………………. 56 3.4.1 Medidas a tomar en función del tipo de vulnerabilidad para la construcción de nuevas edificaciones hospitalarias…………….…… 58 3.4.1.1 Aspecto estructural……………………………………………….. 58 3 .4.1.2 Aspectos no estructurales……………………………..……….. 60 3.4.1.3. Aspecto Organizativo – Funcional………………………..……. 64 4. Conceptualización del Índice de Seguridad Hospitalaria………………..…… 67 4.1 Introducción……………………………………………………………….…….. 67 4.2 Categorías de evaluación……….…………….……………………………… 67 4.2.1 Categoría de Ubicación geográfica del establecimiento de salud….… 68 4.2.1.1 Amenazas……..…………………………………..……………... 68 4.2.1.1.1 Fenómenos geológicos………………..…….………… 69 4.2.1.1.2 Fenómenos hidrometeorológicos……………………. 69 4.2.1.1.3 Fenómenos sociales……………………………….….. 70 4.2.1.1.4 Fenómenos sanitarios-ecológicos…….…………....... 71 4.2.1.1.5 Fenómenos químicos-tecnológicos…….……….…… 71 4.2.1.2 Propiedades geotécnicas del suelo………..…………………… 72 4.2.2 Categoría de evaluación relacionada con el aspecto no estructural.… 73 4.2.2.1 Líneas vitales……………………………………………………… 73 4.2.2.2 Sistemas calefacción, ventilación, aire acondicionado en áreas críticas…………………………….………………………… 74 7 Índice: Pág. 4.2.2.3 Mobiliario y equipo de oficina fijo y móvil……………………… 75 4.2.2.4 Equipos médicos usados para diagnóstico y tratamiento…… 75 4.2.2.5 Elementos arquitectónicos……………………………………... 76 4.2.3 Categoría de evaluación relacionada con el aspecto estructural…....... 77 4.2.3.1 Seguridad debida a antecedentes del establecimiento……... 77 4.2.3.2 Seguridad relativa a la configuración arquitectónica….……... 78 4.2.3.3 Seguridad relacionada con el sistema estructural y el tipo de material usado en la edificación…….……………….……….… 79 4.2.4 Categoría de evaluación relacionada con el aspecto funcional……. 79 4.2.4.1 Organización del comité hospitalario para desastres y centro de operaciones de emergencia…….......…………..... 79 4.2.4.2 Plan operativo para desastres internos o externos….........… 80 4.2.4.3..Planes de contingencia para atención médica en desastres…………………….………………………………...… 80 4.2.4.4 Planes para el funcionamiento, mantenimiento preventivo y correctivo de los servicios vitales……………………..……… 81 4.2.4.5 Disponibilidad de medicamentos, insumos, instrumental y equipo para desastres……….………………………………… 81 4.3 Guía del Evaluador……………………………………………………………….. 82 4.4 Formulario de evaluación………………………………….……………….. 83 4.4.1 El formulario de información genera l del establecimiento……… 84 4.4.2 Formulario de lista de verificación………………….……………… 84 4.5 Modelo matemático…………………………………………………..……… 89 4.5.1 Modelo Matemático Aplicable al Estudio…………………………. 90 4.6 Indicadores del índice de seguridad hospitalaria………………..…….. 104 4.6.1 Indicadores del aspecto no estructural…………………………. 105 4.6.2 Indicadores del aspecto estructural……………………………… 106 4.6.3 Indicadores del aspecto funcional……………………………… 107 8 Índice: Pág. 5. Estructura y Organización del Hospital de Maternidad La Divina Providencia……………………………………………………………….………….. 109 5.1 Introducción…………………………………………………………………… 109 5.2 Misión y Visión……………………………………………………………… 109 5.3 Cobertura y servicios de atención……………………………………….. 110 5.4 Estructura Organizativa……………………………………………………. 111 5.4.1 Servicios médicos………………………………………………… 112 5.4.2 Departamento de administración………………………………….. 113 5.4.3 Organigrama de del hospital La Divina Providencia…………… 114 5.5 Recurso Humano…………………………………………………………… 116 5.5.1 Sistema de turnos del personal clínico del hospital…………… 116 5.5.2 Funciones del personal del hospital……………………………… 116 5.5.2.1 Dirección y administración……………………………… 117 5.5.2.2 Personal…………………………………………………..……. 119 5.6 Distribución arquitectónica………………………………………….…………. 128 5.7 Prevención y mitigación de desastres…………………………………….…. 130 5.7.1 Propuesta del Plan Municipal de Reducción de Desastres (PMRD)….. 131 5.7.2 Recursos físicos…………………………………………………………….. 132 5.7.2.1 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres del caserío La Cruz Cuchanapa del Cantón Asino………….……. 133 5.7.2.2 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres de la zona urbana Col. San Francisco………………………………… 133 5.7.2.3 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres del Barrio el Carmen y Col. Loma Linda………………...…………. 134 5.7.2.4 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres de las Colonias las Marías y las Margaritas…………………………… 134 5.7.2.5 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres de Anexo Dalmacia Nº 2………………………………………………… 135 9 Índice: Pág. 5.7.2.6 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres del Reparto Bolívar………………………………...…………………. 136 5.7.2.7 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres de la antigua entrada a cantón Chalpita, lotificación Chalpita, finca el Trapiche y lotificación las Mercedes…………………………….. 136 5.7.2.8 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres del cantón el Morro…………………………………….…………….. 137 5.7.2.9 Propuesta del plan municipal para la reducción de desastres del caserío el Sauce…………………………………………………. 137 6 Evaluación del Índice de seguridad hospitalaria en el Hospital de Maternidad La Divina Providencia…………………………………………….….. 139 6.1 Introducción…………………………………………………………………. 139 6.2 Definición de categorías de evaluación……………………………….. 139 6.2.1.Definición de Categoría de Ubicación geográfica del establecimiento de salud.................................................…………… 140 6.2.1.1 Amenazas………………….…………………………………… 140 6.2.1.2 Propiedades geotécnicas del suelo……………….… 140 6.2.2 Definición de Categoría de evaluación relacionada con el aspecto no estructural………………..……………………………………...… 141 6.2.2.1 Líneas vitales………………………………………………….. 141 6.2.2.2 Sistemas calefacción, ventilación, aire acondicionado en áreas críticas…………………………………………...…..… 142 6.2.2.3 Mobiliario y equipo de oficina fijo y móvil………………. 142 6.2.2.4.Equipos médicos usados para diagnóstico y tratamiento…………………….…………………………….. 142 6.2.2.5 Elementos arquitectónicos…………………………….. 143 6.2.3 Definición de Categoría de evaluación relacionada con el aspecto funcional………………………………………………….………… 143 6.3 Formularios de evaluación………………..……………………………..… 144 6.4 Determinación del índice de seguridad hospitalaria…………………… 168 7. Recomendaciones y conclusiones………………………………………….……… 175 10 Índice: Pág. 7.1 Introducción……………………………………………………………………….. 175 7.2 Recomendaciones………………………………………………………………... 175 7.3 Organización de comité hospitalario…………………………………………. 186 7.3.1 Comité hospitalario de emergencias y desastres……………….………. 186 7.3.1.1 Responsabilidades del comité hospitalario de emergencias y desastres……………………………………………………………. 186 7.3.2 Plan hospitalario de emergencias y desastres…………………..……….. 189 7.3.2.1 Pasos para la formulación del plan hospitalario para emergencias………………………………………………….…….. 190 7.3.2.2 Plan operativo para emergencias y desastres internos y externos………………………………………………..…… 192 7.3.2.2.1 Plan de emergencias y desastres internos...… 192 7.3.2.2.2 Plan de emergencias y desastres externos.... 195 7.4 Conclusiones……………………………………………………………….…….. 199 Fuentes de consulta……………..…………………………………………………….… 201 Glosario…………………………………….…………………………..………….……… 209 Anexo…………………………………………………………………………….………… 215 Anexo A……………………………………………………………………….……… 215 11 CAPITULO I RESEÑA HISTÓRICA DE DESASTRES NATURALES EN EL SALVADOR 12 1 Reseña Histórica de desastres naturales en El Salvador 1.1 Introducción. Los fenómenos naturales, dejan en evidencia la vulnerabilidad de un país o región debido a los desastres que estos producen. En El Salvador se han registrado desde hace muchos años eventos naturales, como terremotos, tormentas, inundaciones, deslaves, epidemias, entre otros; que produjeron la muerte de muchos Salvadoreños y causaron serios daños y destrucción en la infraestructura, así como el retroceso en el desarrollo del país. Lo anterior nos indica que El Salvador está expuesto a la ocurrencia de fenómenos naturales en cualquier momento, por lo cual es necesario estar preparados con programas que contribuyan a la prevención y mitigación de desastres. En este capítulo se presenta una reseña de los fenómenos naturales trascendentales en la historia de El Salvador. Además, la ubicación de las zonas de riesgos a nivel nacional, así como el impacto de los desastres naturales en el sistema de salud. 1.2 Antecedentes a nivel nacional. En El Salvador, por su situación geográfica y geológica en América Central, son comunes los fenómenos sísmicos, atmosféricos y erupciones volcánicas, ya que históricamente los fenómenos naturales más frecuentes que se han registrado a través de los tiempos son; los terremotos e inundaciones, siendo los terremotos los que afectan con mayor frecuencia al territorio Salvadoreño, debido a que se encuentra entre las placas con mayor actividad de movimiento tectónico en el mundo (placa de cocos y la del caribe) estos movimientos se generan debido a la liberación de energía por la fricción entre dos placas debido a su reacomodación provocando así los terremotos. 13 También los fenómenos atmosféricos, como las tormentas tropicales, aunque ocurren con menor frecuencia, en el país, son capaces de producir daños como inundaciones. Estos fenómenos atmosféricos se producen debido al choque térmico que se da por los vientos polares con el aire de la zona tropical. A continuación se presenta un historial de los fenómenos naturales más relevantes qué afectaron al país en el periodo comprendido entre 1575 al 20011:  El 23 de mayo de 1575, la ciudad de San Salvador es destruida por un terremoto. Aunque solo hubo tres personas muertas, la gravedad de los daños en la infraestructura fue de gran magnitud.  En 1581, un terremoto causa alarma entre la población de San Salvador, el cual ocasiono aberturas en las paredes de adobe y en recubrimientos de calicanto2.  El 21 de abril de 1594, cuando San Salvador contaba con 3,500 habitantes entre españoles, ladinos, indígenas y negros, un sismo, destruye las edificaciones del lugar, entre las cuales estaban; la Iglesia Parroquial, los conventos de Santo Domingo y San Francisco, el hospital de indios y los portales.  El 13 de mayo de 1748, un sismo de gran magnitud de origen volcánico, con una probable magnitud de 6.4 grados Richter, causa daños graves en casas ubicadas en la zona central del país, donde también resulto dañado el templo de San Juan en la población de Cojutepeque, también las poblaciones de Olocuilta y Aculhuaca ahora parte de Ciudad Delgado. 1 Fuentes: [1] El Salvador: cronología de una tierra danzarina, [2] Recopilación histórica de los desastres en El Salvador 1900 – 2005, [4] terremotos en El Salvador, [7] Crónica de desastres terremotos en El Salvador 2001, 2 Ver glosario 14  El 14 de abril de 1765, una serie de temblores iniciados desde marzo del mismo año, destruyen las poblaciones de Ilopango, San Cristóbal, San Martín, San Pedro Perulapán y San Bartolomé Perulapía, también causan destrucción en Izalco y Caluco. El epicentro es situado en Texacuangos, en los alrededores del Lago de Ilopango, es importante enfatizar, este evento ya que es de interés para el estudio que se está realizando, debido a que la institución de salud a evaluar se encuentra en la zona de Santiago Texacuangos.  El 6 de abril de 1854, un movimiento telúrico causa graves daños en San Vicente, Cojutepeque y la región de los Texacuangos3.  En 1902, un tsunami originado por un maremoto, afecta la zona costera de El Salvador, la destrucción se dio mayormente en la Barra de Santiago.  En 1904, el volcán de Santa Ana presenta actividad volcánica.  En 1906, las intensas lluvias, causaron destrucción debido a que se produjo inundaciones y deslizamientos en todo el territorio nacional, afectando más a unas zonas, como el caso de Metapán en Santa Ana, El Arenal en San Salvador y en las zonas costeras del país.  En 1915, un sismo con una intensidad de VIII a IX Mercalli4, estremece a San Salvador, causando destrozos en Juayúa, Salcoatitán y el sur de Apaneca, además, en Santa Ana causo la muerte de cinco personas y en San Vicente daño gran cantidad de viviendas. 3 Los Texacuangos: antigua denominación dada a la región que incluía a Santo Tomás y Santiago Texacuangos. 4 Ver Anexo A. http://es.wikipedia.org/wiki/Santo_Tom%C3%A1s_%28San_Salvador%29 15  El 7 de junio de 1917, tres grandes terremotos de origen volcánico destruyen a San Salvador y a otras localidades como Apopa, Nejapa, Quezaltepeque, San Juan Opico, Santa Tecla, Armenia, San Julián, Sacacoyo, Tepecoyo, Ateos, Caluco y San Vicente.  En 1918, un tsunami, afecto las costas del departamento de la paz y la libertad.  En junio de 1922, los barrios la Vega y Candelaria de San Salvador, experimentaron una catastrófica inundación.  En 1926, la erupción del volcán de Izalco destruye el cantón El Matazano.  En 1934, un gran temporal bautizado como “La ruina del 34”, causo miles de pérdidas humanas, así como daños en la infraestructura en la franja costera del país.  El 6 de mayo de 1951, las casas de bajareque y ladrillo, situadas en las poblaciones de Jucuapa, Chinameca, Berlín, Usulután, Nueva Guadalupe, Alegría, Santiago de María, Lolotique, San Rafael Oriente, California, El Triunfo, San Buenaventura y Santa Elena, son destruidas por dos terremotos, los cuales causaron alrededor de 400 muertos, 1,100 heridos, un número indeterminado de soterrados y desaparecidos.  El 3 de mayo de 1965, un terremoto tectónico de 6.3 a 6.5 grados Richter destruye a la ciudad San Salvador causando graves daños en las poblaciones de Ilopango, Soyapango y Ciudad Delgado. En el área metropolitana de San Salvador, la destrucción de infraestructuras alcanzo un perímetro de 15 kilómetros. 16  En septiembre de 1974, el huracán Fifí dejo daños principalmente en la infraestructura vial y productiva, provoco grandes inundaciones en el bajo Lempa, dejo 15,000 damnificados.  En 1976, otro copioso invierno, dejo en los departamentos de la Paz, La Libertad y Usulután un total de 23,000 damnificados.  El 10 de octubre de 1986, en San Salvador un terremoto de magnitud de 7.5 grado Richter, causo la devastación y mortandad en los barrios de Santa Anita, San Jacinto, La Vega, San Esteban, El Carmen y Candelaria, al igual que en los Planes de Renderos, Ciudad Delgado y Santa Clara. Se produjo un deslizamiento de tierra en la colonia Santa Marta, ubicada al sur de la ciudad capital, que sepulto unas 200 casas y causó la muerte de 100 personas. Se produjeron daños en edificios privados como el Gran Hotel San Salvador y los centros comerciales "Rubén Darío" y "Dueñas"; en locales ministeriales como los de Trabajo, Educación, Biblioteca Nacional y Agricultura y Ganadería; en centros educativos como el Colegio Guadalupano y la Escuela "Joaquín Rodezno", en hospitales como el de Niños "Benjamín Bloom" y en monumentos simbólicos, como la efigie del Salvador del Mundo, situado en el centro de la Plaza de las Américas. Las cifras de fallecidos llegaron a 1,500 personas, con un centenar de desaparecidos, 10,000 heridos de diferente gravedad y 15,000 personas sin hogar y trabajo, a causa de los daños que hubieron en 60,000 viviendas y 3,000 negocios entre grandes, medianos y pequeños. 17  En octubre de 1998, el huracán Mitch, dejo serios daños en la agricultura, más de 287 muertos, 85,000 damnificados, el departamento de Usulután presento 30,000 damnificados la mayor cantidad de todo el país. A nivel nacional un aproximado de 3,972 Km. de carreteras destruidas.  El 13 de enero de 2001, un terremoto de magnitud 7,6 grados Richter, produce la destrucción en 172 de los 262 municipios del país, entre ellos Santa Ana, Jayaque, Comasagua, Nueva San Salvador, Santa Elena, San Vicente, San Agustín. La destrucción es mayor en casas y edificios públicos construidos de adobe o bajareque, la mayor mortandad se centra en la zona residencial Las Colinas, construida al sur de la ciudad de Nueva San Salvador, donde un alud soterró a casi medio millar de personas, ocurrieron 16,120 derrumbes, en todo el territorio nacional, la destrucción de infraestructura se estimo en 278,546 viviendas, 1,385 escuelas de las cuales 109 se destruyeron por completo, 1,155 edificios públicos, 393 templos, 106 hospitales y centros públicos de salud, 16 penitenciarías, 41 instalaciones militares, la cuarta parte de los 2,000 kilómetros de carreteras pavimentadas y 98 monumentos nacionales.  El 13 de febrero de 2001, un terremoto de magnitud de 6,6 grados Richter, deja sentir su fuerza destructora en los departamentos centrales y para-centrales de Cuscatlán, San Vicente y La Paz, que son declarados como zona de emergencia por las autoridades nacionales. Hubo destrucción del 50 y el 95 de las viviendas de la ciudad de San Vicente, Cojutepeque, Paraíso de Osorio, Candelaria, Verapaz, San Emigdio, San Juan Tepezontes, San Miguel Tepezontes, Guadalupe y los cantones Santa Cruz Analquito y Miraflores abajo. Un número de 71 derrumbes en los volcanes de Santa Ana y San Vicente, la Cordillera del Bálsamo, los cerros de San Jacinto y Las Pavas, carreteras hacia Santa Ana y San Francisco Chinameca. Se produjo un, total de daños en 57,008 viviendas, 82 edificios públicos, 73 iglesias, 111 escuelas y 41 hospitales y unidades de salud. 18  En octubre de 2005, el huracán Stan impacto a la región centroamericana, afectando de gran manera a El Salvador dejando como resultado, 69 personas muertas, albergues temporales con más de 50,000 personas. La situación fue empeorada por la erupción del volcán Ilamatepec una semana antes de la llegada del huracán. El número de casos de dengue incrementó considerablemente después del paso de Stan. De lo anterior se puede decir que, El Salvador es un país vulnerable a eventos o fenómenos naturales, que pueden causar daños severos en determinadas zonas o a nivel nacional, por lo cual es conveniente tener planes de prevención y mitigación de riesgos, para poder minimizar los efectos que los fenómenos naturales puedan producir en las viviendas, escuelas, edificios, carreteras e infraestructuras hospitalarias. 1.3 Mapa de riesgos a nivel nacional. El uso de mapas de riesgo, fue implementado en Latinoamérica a mediados de la década de los ochenta. Esta metodología ayuda a la adopción de medidas de prevención y mitigación, a través del conocimiento de los riesgos y amenazas a las cuales pueden estar expuestos en determinados lugares o zonas ya que permite la señalización y ubicación de la zona de riesgo. La vulnerabilidad y las amenazas, son factores que determinan las zonas de riesgos, ya que, el mayor riesgo se da donde hay mayor grado de amenazas, por lo consiguiente existe mayor vulnerabilidad ante los fenómenos naturales. 19 En El Salvador, las amenazas ante los eventos naturales y los riesgos que estos producen, son muy frecuentes. Dado que se presentan fenómenos hidrometeorológicos, como tormentas tropicales, así también los fenómenos geofísicos como terremotos, erupciones volcánicas que causan efectos destructivos sobre las zonas que presentan mayores factores de vulnerabilidad. Las amenazas naturales que son consecuencias de los eventos naturales, también afectan al territorio Salvadoreño, estas pueden ser las inundaciones producidas por las tormentas tropicales, también los deslizamientos de tierra causados por las tormentas tropicales así como por los terremotos. En nuestro territorio nacional existen zonas de riesgos identificados, los cuales se clasifican según la frecuencia de las ocurrencias de los fenómenos natural y la vulnerabilidad de la zona. A continuación se presenta un mapa de las zonas de riesgos de inundaciones y deslizamientos de tierra a nivel nacional. 20 Figura 1.1: Zonas de riesgos inundaciones y deslizamientos 21 Para determinar las zonas de riesgos de inundaciones y deslizamientos de tierra se realizan estudios, sobre la inestabilidad de las pendientes, su variación a través del tiempo, así como factores que llevan a ser más propensos los deslizamientos de tierra, es decir, las lluvias intensas, erosiones, deforestación, terremotos o actividades humanas. En el caso de las inundaciones los factores que afectan son la altura al nivel de mar al cual se encuentra la zona, las lluvias intensas, la deforestación, el grado de permeabilidad del suelo, desbordamiento de ríos. Todos estos factores son los que se toman en cuenta para la elaboración de los mapas de susceptibilidad de riesgos, en el cual se define la posibilidad de que una zona pueda ser afectada, a partir de la ocurrencia de estos factores, con los que se puede determinar el grado de susceptibilidad de la zona como baja, moderado, mediano, alto y muy alto, como lo muestra el Figura 1.1. Es de interés, para la realización de este proyecto la zona de Santiago Texacuangos, por lo que se hace referencia a los siguientes mapas (Figura 1.2 y 1.3) de susceptibilidad de riesgos del departamento de San Salvador. Donde se puede determinar específicamente el grado de susceptibilidad de la zona de interés para el proyecto. Para mencionar específicamente los eventos ocurridos en Santiago Texacuangos, se puede mencionar el ocurrido en abril de 1854, donde un movimiento telúrico causo graves daños en San Vicente, Cojutepeque y la región de los Texacuangos. También en octubre de 2005, las intensas lluvias provocadas por la tormenta tropical Stan, produjo inundaciones en la calle a Ilopango del cantón Asino de Santiago Texacuangos. 22 En la siguiente tabla se especifica las poblaciones de Santiago Texacuangos que presenta mayor vulnerabilidad ante las inundaciones y deslizamientos. Tabla 1.1. Lugares de riesgo por inundaciones y deslizamiento 5 Las Figuras 1.2 y 1.3, muestran los municipios de San Salvador, que son susceptibles a deslizamientos e inundaciones, de interés para esta investigación, es específicamente el municipio de Santiago Texacuangos, en el cual se puede identificar que la amenaza con respecto a la susceptibilidad por inundaciones es considerada baja, debido principalmente a las pendientes que poseen los terrenos de la zona del municipio, no así la susceptibilidad a deslizamientos que es considerada alta, esto relacionado principalmente por las características de los materiales del suelo y a la geomorfología de la zona, es decir la existencia de laderas con inclinaciones pronunciadas y en cortes hechos en las laderas para la construcción de las viviendas. 5 Fuente: [9] Plan de Emergencia en Caso de Inundaciones y Deslizamientos, Ministerio de salud pública y asistencia social, unidad técnica de desastres Santiago Texacuangos Población por lugar de riesgo Comunidad Loma Linda 762 Col. Lomas del Cementerio 140 Col. Dalmacia 2 1265 Cantón Joya Grande 1134 Cantón Asino 1584 23 Figura 1.2: Susceptibilidad a inundaciones del departamento de San Salvador 24 Figura 1.3: Susceptibilidad a deslizamientos del departamento de San Salvador 25 1.4 Impacto de los desastres naturales en el sistema de salud. Los fenómenos naturales, causan desastres severos que afectan en forma directa la operación de los sistemas de salud. Ocasionando daños en la infraestructura, generando la interrupción de los servicios básicos indispensables en la función de salud y destruyendo las vías de comunicación. Causando un número inesperado de muertes, lesiones o enfermedades, excediendo la capacidad de atención de la red de servicios. A continuación se describe los efectos que han causado los fenómenos naturales más recientes, al sistema de salud a nivel nacional: Los efectos que produjeron al sistema hospitalario el terremoto del 10 de octubre 1986, fueron a nivel nacional de 2,000 camas perdidas, mas de 11 hospitales afectados, lo que significo más del 40% de la capacidad hospitalaria a nivel nacional y casi un 90 % de la capacidad instalada del área Metropolitana de San Salvador, de los cuales uno fue evacuado permanentemente y diez desalojados (seis hospitales públicos y cuatro privados), de estos se puede mencionar el hospital Nacional Benjamin Bloom, el hospital Nacional de Maternidad Dr. Raúl Arguello, hospital San Rafael, hospital Militar, hospital Neumológico, hospital Psiquiátrico, el hospital General del ISSS (Instituto Salvadoreño del Seguro Social). El hospital Bloom sufrió serios daños y fue declarado inhabitable, el ala de Consulta Externa tuvo que ser demolida, después de lo cual el hospital funcionó en instalaciones provisionales durante seis años. Se dio la perdida total del hospital General del ISSS. El hospital de Maternidad del MSPAS (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social), resulto con daños en la lavandería y quirófanos. También el hospital Rosales, y Neumológico resultaron con daños en los quirófanos. Se dio la evacuación de los hospitales de San Rafael, hospital nacional de Maternidad Dr. Raúl Arguello, hospital de Maternidad 1º de mayo del ISSS y el hospital Militar de San Salvador. 26 Además para el terremoto del 10 de octubre, sufrieron daños las unidades de salud de San Jacinto, Barrio Lourdes, Barrios, Santo Tomas, Monserrat, San Marcos. Los daños estimados fueron por US$ 685 millones. Tabla 1.2. Situación de los hospitales afectados tras el terremoto del 10 de octubre de 1986. Hospital Situación tras el terremoto General del ISSS Daños en la infraestructura, evacuación total de sus instalaciones Benjamin Bloom Daños severos, por el desplome todo el pabellón de consulta externa, y área de servicios auxiliares Maternidad Dr. Raúl Arguello Daños en la infraestructura y en equipos Maternidad 1º de Mayo Evacuación parcial de sus instalaciones Rosales Daños del 30% de sus áreas San Rafael Evacuación de las instalaciones. Neumológico Evacuación total de las instalaciones Psiquiátrico Evacuación parcial de las instalaciones Policlínicas Salvadoreñas Evacuación total de las instalaciones Las torrenciales lluvias que produjo la tormenta tropical Stan, en Octubre de 2005, provocaron inundaciones en la calle de acceso al Hospital La Divina Providencia de Santiago Texacuangos. También se puede mencionar que los terremotos de Enero y febrero de 2001, produjeron daños leves en uno de los muros del Hospital La Divina Providencia de Santiago Texacuangos, en donde se sitúa el auditorio. Para el terremoto del 13 de enero de 2001, el 39.1% de la capacidad del país se vio afectada en total fueron 1,917 camas hospitalarias perdidas, en la Tabla 1.3 se detalla la situación de los hospitales más afectados por el terremoto. 27 Tabla 1.3. Situación de los hospitales más afectados tras el terremoto del 13 de enero de 2001 6 . Hospital Número de camas Situación tras el terremoto San Rafael 222 Daños graves; instalaciones parcialmente al aire libre Maternidad Dr. Raúl Arguello 308 Daños en el ala de maternidad y en los ascensores Rosales 531 Rosales perdió su capacidad de atención quirúrgica. Maternidad 1º de Mayo 239 Servicios puerperales evacuados Oncología 52 Totalmente evacuado S. Juan de Dios San miguel 390 Instalaciones al aire libre S. Pedro de Usulután 130 Instalaciones al aire libre St. Teresa de Zacatecoluca 45 Instalaciones al aire libre También de las 85 Unidades de Salud el 27% fueron afectadas, principalmente las ubicadas en los departamentos de La Libertad, Usulután, La Paz, San Miguel y Sonsonate. Seis de estas unidades quedaron completamente destruidas en los departamentos de La Libertad y Usulután. La situación más crítica se presentó en los departamentos que más precisaban estos servicios. El sismo del martes 13 de febrero, agravo aun más la situación en el sistema de salud, especialmente en los departamentos de Cabañas, Cuscatlán, San Vicente y La Paz donde fueron afectados 46 establecimientos de salud de diferente nivel de complejidad. De los 46 establecimientos de salud, cuatro presentaron daños severos, 36 sufrieron daños moderados y en el resto se registraron daños menores. De las unidades de salud nacional, 38 unidades sufrieron daños de consideración, de las cuales dos presentaron daños severos. En lo que respecta a la infraestructura hospitalaria, siete hospitales del MSPAS lo que representa el 23% del total nacional, fueron afectados por el sismo con diferentes niveles de daños, entre los cuales se encontraban, los hospitales de Metapán en Santa Ana, Nueva Concepción en Chalatenango, el hospital de Ahuachapán, el hospital Nacional Santa Gertrudis en San Vicente, el hospital de Cojutepeque en Cuscatlán, el hospital de Sensuntepeque en 6 Fuente: [5] Los fenómenos naturales y la infraestructura de salud, capítulo I. Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica y Técnica Nº 589, 2002. 28 Cabañas y el hospital de Santa Teresa en Zacatecoluca. De estos hospitales, tres fueron total o parcialmente evacuados durante la emergencia, por lo que quedaron 273 camas fuera de servicio. De los daños señalados anteriormente, se destaca que la infraestructura en salud en su mayoría no había sido renovada por más de 25 años a pesar de los severos daños por los terremotos, especialmente desde 1986. Actualmente y como resultado de tal situación, se está en proceso de renovación de la infraestructura en salud, tal es el caso de los hospitales y unidades medicas del MSPAS e ISSS: Como se puede destacar el reforzamiento estructural del Hospital Benjamin Bloom, llevado a cabo a inicios de los 90 y que resultó ser muy eficiente durante los sismos del 2001, porque los daños que presentó fueron mínimos y sin importancia, así como también el reforzamiento del hospital General del ISSS y en el 2007 la reconstrucción y reubicación del hospital de Cojutepeque Nuestra Señora de Fátima. En la Tabla 1.4, se presenta la lista de los hospitales del sector público que están en proceso de reconstrucción, debido a los daños que sufrieron para los terremotos del 2001. Tabla 1.4. Hospitales del sector publico a ser reconstruidos 7 . Hospital Grado de daños Acción recomendada Estado de avance San Juan de Dios de San Miguel Medio Rehabilitación y reforzamiento estructural Proyecto en etapa de ejecución física desde marzo de 2008 San Rafael de La Libertad Alto Rehabilitación y reconstrucción Primera fase finalizada e inaugurada Santa Teresa de Zacatecoluca Medio-alto Rehabilitación y reforzamiento estructural Proyecto en etapa de ejecución física desde Junio 2007. San Pedro de Usulután Medio Rehabilitación y reconstrucción. Proyecto en etapa de ejecución física desde junio 2007. Santa Gertrudis de San Vicente Medio-alto Reconstrucción y reubicación Proyecto en etapa de ejecución física desde febrero 2007. Nuestra Señora de Fátima de Cojutepeque Medio-alto Reconstrucción y reubicación Finalizado e inaugurado en diciembre de 2007 y entregado a funcionamiento en enero de 2008. 7 Fuente: [13] Proyecto de reconstrucción de hospitales y extensión de servicios de salud (RHESSA), Grupo del Banco Mundial, noviembre de 2008. 29 El reto entonces es diseñar en función de la prevención del riesgo, retomando los hechos históricos y las vulnerabilidades vigentes en el territorio nacional, implementando planes de mitigación para las antiguas instalaciones y realizando una evaluación constante ante la potencialidad del riesgo y vulnerabilidades de las instituciones de salud. De lo anterior se puede decir, que es de gran importancia tener un plan de mitigación de riesgos frente a desastres naturales, para evitar que las instituciones de salud dejen de prestar sus servicios en el momento que más se necesita, esto se puede lograr a través de estudios de vulnerabilidad hospitalaria con la finalidad de que las instituciones de salud se conviertan en hospitales seguros. 30 CAPITULO II CONCEPTUALIZACION DE VULNERABILIDAD HOSPITALARIA 31 2. Conceptualización de Vulnerabilidad Hospitalaria. 2.1 Introducción Sabiendo que es muy importante, contar con los servicios que ofrece un establecimiento de salud, antes, durante y después de un desastre natural, para la continuidad del servicio y atender las emergencias que se presentaran por dicho evento. Es necesario que la institución hospitalaria permanezca operando en todas sus áreas, ya que estas áreas, están relacionadas muy estrechamente entre sí, para el funcionamiento óptimo de la institución de salud. Para lograr que la institución de salud permanezca siempre brindado sus servicios ante un desastre natural, es necesario realizar los estudios respectivos sobre el análisis de vulnerabilidad hospitalaria, este estudio implica los aspectos estructurales, no estructurales y organizativos-funcionales, el análisis de vulnerabilidad hospitalarias, ayuda a detectar los aspectos que están susceptibles ante un desastres natural, a partir de esta evaluación se realizan los planes de mitigación de desastres. La finalidad del estudio de vulnerabilidad hospitalaria es, detectar o identificar los puntos de riesgos que pueda tener el establecimiento de salud, en cuanto a los aspectos estructurales, no estructurales y organizativos-funcionales, a partir de este estudio se pueden realizar medidas o planes de mitigación ante los posibles efectos que los desastres naturales producirían. Para tener una idea mejor de los que son los aspectos estructurales, no estructurales y organizativos- funcional, en este capítulo se refiere sobre la conceptualización de estos aspectos, así como de la vulnerabilidad que pueden presentar; con la finalidad de entender mejor la función y la importancia de cada uno de los aspectos estructurales, no estructurales y organizativos-funcional, en una institución de salud. 32 2.2 Conceptualización de Vulnerabilidad Estructural. Cuando hablamos del término estructural, nos referimos a las partes de un edificio, que tienen como función mantener en pie la edificación. Este sistema estructural se divide en subestructura y superestructura. La subestructura está compuesta por pilares, pilotes, zapatas, pedestales, muros de contención, vigas de amarre, todo lo referente a la cimentación de la edificación. La superestructura se divide en horizontal y vertical, en la vertical se encuentran los componentes de mampostería, columnas, pórticos. En la horizontal están, las vigas losas, cubiertas, escaleras, graderías. La vulnerabilidad estructural es referida a la susceptibilidad que la edificación pueda presentar, ante un evento natural, es decir, los daños que este pueda ocasionar a la estructura. Ya que las instituciones de salud, no son una excepción de vulnerabilidad frente a desastres naturales, es importante realizar los estudios respectivos, para detectar los posibles riesgos, así como la implementación de medidas de prevención y mitigación, debido a que, es de vital importancia que estos establecimientos de salud permanezcan funcionando durante y después de un desastre natural. La vulnerabilidad estructural, puede presentarse debido a la configuración geométrica y estructural de la edificación. 2.2.1 Configuración geométrica La vulnerabilidad estructural, respecto a la configuración geométrica, puede darse por problemas de configuración en planta y configuración en altura (ver figura 2.1). 33 Figura 2.1.Formas sencillas y complejas en planta y elevación La configuración en planta, se refiriere a la disposición de la estructura en el plano horizontal, relacionado con la forma y distribución del espacio arquitectónico, uno de los factores que puede producir problemas es la longitud en planta de la edificación, ya que ante un sismo, los puntos de apoyo del edificio tienden a moverse en diferentes direcciones, por eso la importancia que en la construcción de los edificios de longitudes grandes, la estructura sea en bloques con junturas de dilatación sísmica (Ver figura 2.2 ), para permitir que cada bloque se mueva independientemente del otro, sin peligro de que choquen entre sí. 34 Figura 2.2. Junturas de dilatación sísmica Otro factor que se debe de considerar, en la construcción de una edificación es, el diseño de la de planta compleja, la cual está compuesta por edificaciones que se encuentran orientadas en diferentes direcciones, es decir en forma de H, U, L, T. las cuales pueden presentar daños o colapso al no estar construidas correctamente. Figura 2.3. Forma de la planta 35 Los problemas con la configuración en altura, pueden darse por la construcción en escalonamiento de la edificación, es decir que en la misma edificación existen bloques con diferentes niveles de pisos, por lo que no existe una simetría en la estructura, esto puede causar que la concentración de fuerzas, se dé en un punto determinado. Causando el colapso parcial o total de la edificación durante un sismo. 2.2.2 Configuración estructural Otro factor para la vulnerabilidad estructural, puede ser referido a la configuración estructural, dentro de los cuales están: 1. La concentración de masa, que se da cuando, el peso que hay en cada una de los niveles, es soportado por las estructuras de la edificación. Un ejemplo, que se puede dar, sobre la mala distribución de pesos, es la colocación de tanques, bodegas, equipos pesados, archivos, en las plantas superiores, estos pesos, según el diseño arquitectónico, deben ser colocados en la planta baja, como son los sótanos, o en construcciones aisladas cercanas al edificio. 2. Las columnas débiles, por ser los elementos que transmiten la cargas a la cimentación y mantiene en pie la estructura, son de vital importancia, ya que el daño que estas puedan sufrir, se traduciría en daño o colapso de la estructura, esto puede ocurrir debido a que las columnas ofrecen menor resistencia que las vigas. 3. Pisos débiles, ofrecen mayor vulnerabilidad ante los sismos que los otros pisos, debido a que tienen menor rigidez y/o menor resistencia, por la diferencia de altura que existe entre los demás pisos, o también por la interrupción de muros y columnas, quedando este pisos más flexible que los demás. 36 4. Falta de redundancia, la cual se refiere al número reducido de elementos estructurales, que puede provocar, un colapso total o parcial durante un sismo, debido a que no ofrecen la resistencia necesaria, ya que la fuerza del sismo solo se distribuye en pocos elementos estructurales. De lo mencionado anteriormente, las instituciones de salud son propensas a la vulnerabilidad estructural, ya que los hospitales son edificaciones con diferentes niveles de tecnología, prestan sus servicios las 24 horas, alberga un gran número de pacientes tanto ambulatorios como de hospitalización, así también empleados y visitantes. También en el aspecto estructural, se debe de considerar el diseño y construcción de la edificación, cuando es reparada o remodelada, para evitar que la estructura se dañe o colapse, por fallas de un elemento o una serie de elementos (subestructurales y/o superestructurales) con resistencia insuficiente a un sismo, que son los que con mayor frecuencia dañan las infraestructuras hospitalarias en nuestro país. De ahí la importancia que las edificaciones estén construidas con normas de sismo resistencia. La mayoría de los daños estructurales en nuevas edificaciones se deben a factores como: 1. Los esquemas arquitectónico-estructurales. 2. Las normas de construcción sismo-resistente no han sido efectivamente aplicadas. 3. Las construcciones no se someten a supervisiones rigurosas. 4. No se han considerado especificaciones especiales para las estructuras de edificaciones hospitalarias. 37 Para determinar la vulnerabilidad estructural, se evalúan los siguientes aspectos. Seguridad debida a antecedentes del establecimiento, los cuales se refieren a: 1. Antecedente de daños sufridos en la estructura, debido a fenómenos naturales. 2. Reparaciones, construcción, remodelaciones utilizando estándares adecuados de normativas de establecimientos seguros. Seguridad relacionada con el sistema estructural y el tipo de material usado en la edificación, lo cual incluye: 1. El estado de la edificación. 2. El tipo y cantidad de material de construcción utilizado. 3. Interacción de los elementos estructurales con los no estructurales, es decir que los elementos no estructurales en condiciones extremas pueden, por su peso y rigidez, afectar el desempeño de algunos elementos estructurales poniendo en peligro la estabilidad estructural de la edificación. 4. Proximidad de los edificios hospitalarios, los cuales pueden acarrear diversos problemas dependiendo del fenómeno que los pueda afectar, por ejemplo, durante un sismo dos edificaciones que se encuentran a una distancia menor que la limite, según su altura, pueden llegar a chocar una contra la otra. 5. Redundancia estructural, se hace imprescindible en una edificación hospitalaria que se requiere que sea segura, ya que garantiza que la edificación sea resistente y estable ante las fuerzas laterales generadas por los sismos y grandes huracanes. 6. Detalle estructural y conexiones, como son las uniones o juntas de los componentes estructurales, que son elementos críticos del diseño ante cargas laterales, especialmente las provocadas por los sismos. 38 7. Seguridad de fundaciones o cimientos, se determina el tipo de cimientos, si son superficiales, profundos, aislados, combinados, para saber si están unidos o aislados entre sí, y determinar así la vulnerabilidad de la edificación. 8. Irregularidades en planta y en elevación, puede estar expresada en términos de su forma, configuración y excentricidad de torsión, debido a su rigidez, masa y resistencia. 9. Adecuación estructural a fenómenos, se refiere a la ubicación geográfica, en cuanto al nivel de amenazas que existen en la zona. 2.3 Conceptualización de Vulnerabilidad No Estructural Para hablar de la conceptualización de vulnerabilidad no estructural, primero se definirá el término de no estructural, el cual puede ser agrupado en tres categorías: La primera arquitectónica; que son los componentes de un edificio, que se unen a los elementos estructurales, tales como cielos falsos, tabiques, ventanas, puertas, techos, fachadas. Segunda categoría Instalación; que cumplen funciones esenciales en la edificación, como la plomería, aire acondicionado, conexiones eléctricas, conexiones de red para agua potable y aguas negras, conexiones de red de gases médicos, vapor, vacío, comunicación interna y externa. La tercera categoría de equipo, que simplemente se encuentran ubicados dentro del edificio como son los equipos médicos, equipos mecánicos, muebles, recipientes con medicamentos. 39 2.3.1 Vulnerabilidad arquitectónica La vulnerabilidad de los elementos arquitectónicos, puede presentarse, ante un sismo, debido a la fragilidad del elemento, la demanda a la que están sometidos, distancia entre elementos entre otros. Esto puede ocasionar daños o desprendimientos, como en el caso de los cielos falsos y acabados de paredes que pueden caer sobre los pasillos o escaleras interrumpiendo la circulación. El cielo falso, que se encuentra colgando de las losas del edificio y que entre el espacio que se forma con la placa del piso, se encuentran ubicadas las redes de suministro de agua, gases médicos, comunicaciones, ductos del aire acondicionado, pueden ser dañadas por la susceptibilidad que tenga el cielo falso de absorber los movimientos, así como causar daños a las personas por su caída, como se puede apreciar en la figura 2.4 el colapso del cielo falso después de un terremoto. Figura 2.4. Colapso del cielo falso Superficies muy grandes de vidrio pueden ser peligrosas en caso de sismos, debido a que los vidrios pueden desprenderse de sus marcos metálicos que están anclados a la estructura o a los muros no estructurales y obstruir el acceso, afectando a los pacientes y los equipos. 40 Los elementos prefabricados como son los antepechos en balcones, así como el diseño de barandas, pasamanos, deben ser anclados de manera firme a la estructura, para que no ofrezcan riesgos de desprendimiento de la estructura ante un desastre natural. En esta categoría se evalúan los siguientes puntos: 1. Condición y seguridad de puertas o entradas 2. Condición y seguridad de ventanales 3. Condición y seguridad de elementos de cierre como muros externos, fachada. 4. Condición y seguridad de techos y cubiertas 5. Condición y seguridad de parapetos como pared o baranda que se pone para evitar caídas en los puentes, escaleras, cubiertas. 6. Condición y seguridad de cercos y cierres perimétricos 7. Condición y seguridad de elementos perimetrales como cornisas, ornamentos. 8. Condición y seguridad de áreas de circulación externa 9. Condición y seguridad de áreas de circulación interna como pasadizos, elevadores, escaleras, salidas. 10. Condición y seguridad de particiones o divisiones internas 11. Condición y seguridad de cielos falsos o rasos 12. Condición y seguridad del sistema de iluminación interna y externa 13. Condición y seguridad del sistema de protección contra incendios 14. Condición y seguridad de los ascensores 15. Condición y seguridad de las escaleras 16. Condición y seguridad de las cubiertas de los pisos 17. Condición de las vías de acceso al hospital 18. Condiciones de las señales de seguridad 41 2.3.2 Vulnerabilidad en instalaciones Dentro de los aspectos de instalaciones se tiene: conexiones de agua, energía eléctrica, vapor, aire acondicionado, gases médicos, telecomunicaciones, plantas de emergencia, sistemas de iluminación, tanques de reserva de agua, reserva de combustible, condiciones de tuberías, válvulas, anclajes, uniones. El daño más frecuente que puede presentarse en las instalaciones, es debido a la vibración y deformaciones entre los puntos de apoyo y conexión, de las diferentes redes o ductos, lo que produce daño a elementos estructurales y no estructurales que los sostienen. Las instalaciones de redes de gases médicos, vapor, electricidad, se ubican sobre el cielo falso, al no estar anclados correctamente puede causar que estos se caigan o sufran fracturas, inhabilitando el servicio médico. También se pueden producir daños en la consola de control de comunicación telefónica y puede darse una interrupción temporal de las comunicaciones del hospital. Las tuberías agua caliente y de vapor, son factores potencialmente peligrosos, por lo cual, es necesario revisarlas permanentemente, a través de la verificación de las tubería, las cuales tienen que estar perfectamente anclada y sin fugas. La mayor parte de los equipos de los hospitales requieren conexiones a sistemas eléctricos o mecánicos. Estos sistemas pueden ser dañados durante un sismo, estos daños pueden causar peligro a las vidas de los pacientes, en caso de que se presente un mal funcionamiento del equipo cuando esté conectado a las redes de agua, vapor o gas. Las plantas de emergencia, deben de anclarse de tal forma que no puedan ser movidas ni puedan desplazarse debido a un sismo, el movimiento de la planta de emergencia puede bloquear entradas, desplazar partes estructurales o romper las líneas de suministros eléctricos y de combustible. La reserva de combustible para la planta de 42 emergencia debe estar disponible en todo momento, para asegurar que la planta funcione durante la emergencia producida por el desastre natural. El mal funcionamiento de las comunicaciones tanto internas como externas, debido a daños ocasionados por eventos naturales, puede causar mala coordinación durante la emergencia, ya que con estas se organiza al personal del hospital, y poder tener contacto con otros hospitales de referencia. Los aspectos a evaluar la vulnerabilidad en esta categoría son: 1. El generador debe de ser adecuado para cubrir la demanda de todo el hospital, y debe de entrar en función pocos segundos después de la caída de tensión eléctrica. 2. Seguridad de las instalaciones, ductos y cables eléctricos 3. Sistema redundante al servicio local de suministro de energía eléctrica 4. Sistema con tablero de control e interruptor de sobrecarga y cableado debidamente protegido. 5. Sistema de iluminación en sitios claves del hospital 6. Sistemas eléctricos externos, instalados dentro del perímetro del hospital 7. Estado técnico de las antenas y sus soportes 8. Estado técnico de los sistemas de baja corriente como conexiones telefónicas/cables de Internet. 9. Estado técnico de anclajes de los equipos y soportes de cables. 10. Local con condiciones apropiadas para los sistemas de telecomunicaciones. 11. Seguridad del sistema interno de comunicaciones 12. Tanque de agua con reserva permanente suficiente para proveer al menos 300 litros por cama y por día durante 72 horas y que los depósitos se encuentran en lugar seguro y protegido 13. Sistema alterno de abastecimiento de agua adicional a la red de distribución principal 14. Seguridad del sistema de distribución 43 15. Sistema de bombeo alterno 16. Tanques para combustible con capacidad suficiente para 5 días, como mínimo 17. Anclaje y buena protección de tanques y cilindros 18. Ubicación y seguridad apropiada de depósitos de combustibles 19. Seguridad del sistema de distribución como válvulas, tuberías y uniones. 20. Fuentes alternas disponibles de gases medicinales 21. Ubicación apropiada de los recintos 22. Soportes adecuados para los ductos y revisión del movimiento de los ductos y tuberías que atraviesan las juntas de dilatación 23. Condición de tuberías, uniones, y válvulas 24. Condiciones de los anclajes de los equipos de calefacción y agua caliente 25. Condiciones de los anclajes de los equipos de aire acondicionado 2.3.3 Vulnerabilidad en los equipos El equipamiento es esencial en un hospital, entre éstos se incluyen equipo médico, de laboratorio, de oficina, mobiliario y suministros. Pero ante los efectos de un sismo, puede representar peligro para las personas y para el funcionamiento del sistema, por tal motivo, deben de estar asegurados para evitar su caída, ya que esto puede ocasionar desconexión o averías de equipos vitales, impacto de objetos sueltos que caen de una altura, contacto directo con contaminantes o sustancias toxicas, daños o perdida del funcionamiento del equipo, impacto de objetos que se deslizan o ruedan por el piso. Los estantes de almacenamiento de medicamentos o químicos, que se encuentran en los hospitales pueden constituir amenaza por toxicidad, tanto en forma líquida como gaseosa, al momento de caerse por causa de fenómenos naturales. Los estantes al igual que los archivadores que contienen los historiales clínicos deben de estar asegurados a los pisos y paredes para evitar posibles caídas de estos y de sus contenidos. 44 Los carros móviles, que son utilizados para transportar equipos o insumos médicos y se encuentran ubicados en todas las zonas del hospital, deben de estar frenados y recostados sobre muros divisorios, cuando no se estén utilizando, para evitar que estos se muevan y obstruyan el paso libre, también los equipos y suministros que se encuentran sobre ellos deben de estar asegurados para evitar que se caigan y se dañen. Las computadoras contienen mucha información de interés para el hospital, por lo cual deben de asegurarse a las mesas para evitar que se caigan y pierdan su función. Los quipos como rayos X, lámparas cialíticas, subestaciones, deben de ser ancladas adecuadamente para evitar que puedan sufrir daños. ”Los componentes no estructurales representan un valor económico superior al costo de la estructura, en promedio entre el 85% y el 90% del costo total del hospital”8. Ya que se trata de equipos médicos en su mayoría. Los aspectos a evaluar para determinar la vulnerabilidad en esta categoría son: 1. Anclajes de la estantería y seguridad de contenidos 2. Computadoras e impresoras con seguro 3. Condición del mobiliario de oficina y equipo médico, laboratorio. 4. Verificación del estado funcional y anclaje del equipo médico en el quirófano y la sala de recuperación 5. Condición y seguridad del equipo médico de rayos X e imaginología 6. Condición y seguridad del equipo médico en laboratorios 7. Condición y seguridad del equipo médico en el servicio de urgencias 8. Condición y seguridad del equipo médico de la unidad de cuidados intensivos o intermedios 9. Condición y seguridad de los equipos y mobiliario en farmacia 8 Fuente: [17] Fundamentos para la mitigación de desastres en establecimientos de salud. OPS/OMS 2004. PDF. página 83. 45 10. Condición y seguridad del equipo de esterilización 11. Anclajes de la estantería y seguridad de contenidos médicos En cuanto a la vulnerabilidad no estructural, esta puede darse aun cuando la edificación no presente daños estructurales después de un sismo, pero los componentes no estructurales pueden haber sufrido daños debido a caídas, por no estar colocados o sujetados de forma adecuada. Esto puede producir que la institución de salud pueda dejar de funcionar, debido que no cuenta con los servicios para la atención medica. 2.4 Conceptualización de Vulnerabilidad Organizativo - Funcional El concepto de organizativo-funcional dentro de un hospital se refiere, a la relación que existe entre los espacios arquitectónicos y los servicios médicos y de apoyo, como son las áreas de administración, servicios ambulatorios, servicios generales, consulta externa, urgencia y hospitalización, cada una con funciones determinadas para desempañar la atención optima dentro de la institución de salud a través de su interrelación. En cuanto a la vulnerabilidad organizativo-funcional puede ser determinada por los factores siguientes: 1. Demanda, cuando existe una atención masiva, durante y después de un desastre natural, donde el diseño del funcionamiento y distribución en la atención de pacientes, con respecto a la relación de un servicio debe de ser considerada para poder brindar la atención medica. 2. Función, es la importancia, que debe darse entre un servicio y otro, para atender a los pacientes, desde el momento de su llegada hasta el momento en que son designados a las diferentes servicios, según el caso de gravedad que presenten. Es decir un flujo de pacientes con buena planificación, para su pronta atención. 3. Ubicación, se refiere a la localización estratégica que existe para los diferentes servicios hospitalarios, esto respecto a la accesibilidad y facilidad de circulación. 46 Los aspectos a evaluar para determinar la vulnerabilidad son: 1. Organización del comité hospitalario para desastres y centro de operaciones de emergencia 2. Plan operativo para desastres internos o externos 3. Planes de contingencia para atención médica en desastres. 4. Planes para el funcionamiento, mantenimiento preventivo y correctivo de los servicios vitales 5. Disponibilidad de medicamentos, insumos, instrumental y equipo para desastres De lo anterior podemos decir que una institución de salud, puede presentar un colapso funcional, el cual es detectado cuando la demanda del servicio médico requerida ante la asistencia masiva de victimas de un fenómeno natural, no es capaz de ser atendida de forma adecuada e inmediata o cuando la respuesta ante un evento o desastre no es efectiva y suficiente. 2.5 Conceptualización de Vulnerabilidad Social La vulnerabilidad social es referida a las actividades humanas como sociedad es decir como se ve afectada su forma de vida, a través de acciones hechas directa o indirectamente por el hombre mismo, estas acciones pueden provocar condiciones de conflictos que afectan sensiblemente a la población ocasionando efectos en la salud, ya sean estos provocados por conflictos bélicos, terrorismo, concentraciones humanas y hambrunas. Esta vulnerabilidad puede causar una alta demanda de servicios hospitalarios por parte de la comunidad afectada y exceder la capacidad de atención local de servicios de salud 47 2.6 Conceptualización de Vulnerabilidad Químico-Tecnológicos Esta vulnerabilidad esta referida a los materiales peligrosos como son los productos químicos y materiales radioactivos que se encuentran en los hospitales o en sus cercanías, y que pueden ser tóxicos al ser derramados o liberados, tanto de forma liquida o gaseosa, pudiendo provocar explosiones, incendios o escapes de de materiales tóxicos para la salud. Esto puede ocasionar una sobre demanda en la institución de salud debido a los casos de intoxicación o hasta la evacuación total o parcial del hospital debido al peligro que representa dicha vulnerabilidad. 2.7 Conceptualización de Vulnerabilidad Sanitario-Ecológico La vulnerabilidad sanitaria ecológica, puede ser provocada por la acción de enfermedades trasmitidas por agentes biológicos ya sean epidemias o plagas que atacan al ser humano, causándole alteración en su salud y hasta la muerte, también la contaminación del aire, agua, suelo y alimentos. Esto puede causar una alta demanda de servicios hospitalarios 48 CAPITULO III EL HOSPITAL SEGURO Y LA MITIGACIÓN DE DESASTRES 49 3. El Hospital Seguro y la Mitigación de Desastres. 3.1 Introducción Como ya se menciono en los capítulos anteriores, las instituciones de salud no están exentas ante los desastres naturales entre otros (refiérase al capitulo II la sección 2.5 en adelante); y su funcionamiento antes, durante y después de un desastre natural, es de vital importancia. Por lo cual es necesario, dimensionar las implicaciones o consecuencias de los mismos, para ello se evalúa las vulnerabilidades presentes en la institución para así determinar el grado de seguridad ante tales eventos. La finalidad del estudio del índice de seguridad hospitalaria, es determinar el nivel de seguridad de la institución ante la potencialidad de los desastres naturales; entendiéndose como hospital seguro, cuando los servicios de la institución de salud permanecen funcionando a su máxima capacidad instalada en la misma infraestructura, después de ocurrido un desastre natural. Garantizándose así la atención de los pacientes que se encuentran dentro de la institución, y la atención de las posibles víctimas del desastre ocurrido. Así como también salvaguardar la vida de los trabajadores de la institución de salud. Una vez determinado el grado de seguridad, es necesario que la institución de salud cuente con planes de mitigación de desastre, referentes a los riesgos y amenazas identificadas (refiérase al capitulo IV, sección 4.2.4). 3.2 Características del hospital seguro Un hospital seguro, es aquel que, su infraestructura permanece en pie, durante y después de un desastre, y sus trabajadores de salud están capacitados para responder a las emergencias que se presentaran por dicho evento, y así continuar funcionando y suministrando sus servicios a su máxima capacidad instalada, sin importar su nivel de complejidad. 50 Para poder afirmar que una institución de salud, es un hospital seguro es necesario que cuente con algunas características de las cuales se mencionan las siguientes: 1. Plan de emergencia y desastre: es importante la existencia de un plan de emergencia y desastre, esto permitirá tomar acciones frente a una situación de emergencia o desastre, el plan tiene que ser actualizado y debe ser del conocimiento de todo el personal de la institución de salud y debe ser implementado a través del comité de desastres. 2. Planes de contingencia frente a diferentes eventos: son las acciones específicas frente a diferentes eventos que pueden afectar a la institución de salud, como pueden ser el racionamiento o suspensión de suministros de agua o energía eléctrica. Todo esto para garantizar que los servicios permanezcan funcionando de forma adecuada, en el mayor tiempo posible. 3. Plan de evaluación: este plan permite obtener información útil sobre los puntos fuertes y débiles, es decir que se obtiene una estimación general y aproximada de la situación de seguridad de la institución de salud y con estos se realizan las acciones necesarias para mejorar los niveles de seguridad del establecimiento frente a desastres, esta evaluación se puede realizar a través del índice de seguridad hospitalaria. 4. Señalización de evacuación en caso de emergencia: se debe estar preparado para una evacuación, aunque la idea de un hospital seguro no es la de evacuar, es necesario que exista señalización de evacuación, en caso que se tengan derrames o escapes de productos peligroso o por fallas en la estructura. 5. Rutas de acceso externas e internas en el hospital: se debe de mantener despejadas las rutas de acceso, es decir las calles donde circulan los vehículos que entran y salen de la institución de salud, así como los pasillos donde se 51 movilizan los paciente para su atención, todo esto en el momento que se presenta una emergencia, el desplazamiento sea fluido, y se dé una atención rápida. 6. Funcionamiento de servicios: el funcionamiento de los servicios como agua potable, energía eléctrica, telecomunicaciones, así como la red de gases médicos, son de suma importancia, para que la institución de salud preste sus servicios de forma óptima. 7. Formatos o protocolos para la atención masiva de víctimas: como es de esperar en un evento desastroso, se espera que acudan a la institución de salud, una gran cantidad de victimas con diferentes grados de gravedad en sus lesiones, por lo tanto es necesario la organización en los diferentes procesos de atención a los pacientes, todo esto, para que se dé, una buena clasificación o una buena interpretación del triage, evitar el registro doble de los pacientes, información errada, desconocimiento de tratamientos aplicados. 8. Sistema de alerta y/o alarmas: El sistema de alerta y/o alarma, con el que, el personal de salud tiene que estar identificado, servirá para permitir una adecuada respuesta, en el proceder de cada trabajador de salud. 9. Comité hospitalario de emergencias y desastres: deben de estar involucradas todas las áreas del hospital, y funcionar bajo la coordinación del director del hospital, y con miembros de los principales servicios críticos y áreas administrativas. Este comité permitirá desarrollar e implementar de manera ordenada acciones para la gestión de riesgos ante desastre y para los planes de emergencia. 10. Cumplir con los tres criterios de un hospital seguro: Protección de vida, protección de la inversión y protección de la función. 52 3.2.1 Criterios, objetivos y programas de un hospital seguro: Criterios de un hospital seguro: Protección de la vida: Cuando la edificación de la institución de salud, se mantiene en pie y solo se dan daños mínimos, frente al desastre natural de gran intensidad. Protección de la inversión: Cuando las instalaciones y los equipos de la institución de salud no sufren daños o sufren daños mínimos, con los que pueden seguir operando durante y después del desastre natural. Protección de la función: La institución de salud, es capaz de dar atención, a los pacientes que tiene, así como a las posibles víctimas de un desastre natural. Objetivos de un hospital seguro9: El objetivo general Contar con establecimientos de salud, cuyos servicios permanezcan accesibles y funcionando a su máxima capacidad instalada y en su misma infraestructura, inmediatamente después de un fenómeno destructivo de origen natural. Objetivos específicos: 1. Desarrollar políticas y regulaciones nacionales de hospitales seguros frente a desastres. 2. Proteger la vida de los ocupantes, la inversión y la función de los establecimientos de salud nuevos y de los identificados como prioritarios en la red de servicios de salud. 3. Sistematizar y dar seguimiento a la implementación de las políticas y regulaciones nacionales e internacionales sobre hospitales seguros. 9 Fuente: [33] Guía práctica del programa hospital seguro. 53 Programas de hospitales seguros10 Las estrategias contenidas en los programas de hospitales seguros destacan los siguientes puntos específicos y relevantes: 1. Conformación del comité de desastres hospitalarios, en el cual el director de la institución de salud será responsable de implementar el “Programa de Hospital Seguro”. 2. Diagnostico de las condiciones estructurales del inmueble, aspectos relacionados con la vulnerabilidad no estructural y la definición precisa de la organización en caso de atención a desastres. 3. El Plan de acción es integral entre el ámbito hospitalario, autoridades locales, comunidad y definición del entorno geográfico que incluyan el conocimiento y preparativos en lo relacionado a vías de comunicación, dotación de agua, luz, alimentos, albergues y servicios de salud alternos y de apoyo. 4. En el Plan hospitalario es indispensable especificar las actividades a realizar por el personal en etapas previas, durante y después del desastre, lo que requiere capacitar y adiestrar al 100% del personal de salud en conceptos y técnicas específicas vinculadas a la atención masiva de victimas. 5. Uso de Tarjetas de acción que sirven de auxiliar visual en la atención de victimas de manera sistemática y organizada. 6. Integración de brigadas altamente capacitadas, con definición de actividades específicas. 7. Realización de Simulacros de atención a saldo masivo de víctimas para fortalecer conocimientos y participación activa ante cualquier contingencia. Establecer red de información ágil y libre a niveles superiores con fines de apoyo de ser necesario. 10 Fuente: [34] Hospital seguro. Programa estratégico. SEGOB. 54 3.3 Rol de la institución, el estado y organismos nacionales e internacionales. Para que una institución de salud, pueda ser llamada hospital seguro, tienen que involucrarse, no solo las autoridades y personal de salud, sino también organizaciones internacionales, gubernamentales y no gubernamentales, universidades y sector privado, haciendo que cada uno de ellos aporte lo necesario para que se puedan construir los hospitales seguros. Como organismos internacionales se encuentra la Organización Panamericana para la Salud/Organización Mundial para la Salud (OPS/OMS), cuyo papel en este contexto ha sido crear estrategias de acción para combatir los problemas que provocan los desastres naturales a la infraestructura de salud, basado en las experiencias vividas en diferentes países, a través de programas de mitigación de desastres, los cuales promueven desde hace mas de 10 años, dando continuidad por medio de capacitaciones, evaluaciones periódicas de alcances y logros, para luego ser divulgadas. A comienzos de la década de los 90, la OPS/OMS inicio un proyecto cuyo objetivo era crear conciencia sobre la necesidad de invertir en protección, mantenimiento y reforzamiento de la infraestructura existentes, también en la obligación de diseñar y construir nuevas obras con criterios de seguridad ante los efectos de los desastres naturales. El Banco Mundial (BM), es el mayor proveedor a nivel mundial de ayuda financiera para la reconstrucción de las edificaciones dañadas por un desastre, con esto pretende establecer la reducción de la vulnerabilidad, para lo cual realizo financiamientos, desde 1980 hasta el año 2000, un total de desembolso de $2.5 billones, para proyectos de mitigación en América Latina. La unidad para la prevención de los desastres naturales del BM, creada en 1998, tiene como objetivo la capacitación, asesoría y establecimiento de sociedades productivas con la comunidad internacional y científica para la promoción de reducción de desastres, a través de las acciones como fomentar la formulación de políticas de desarrollo que 55 puedan reducir las pérdidas provocadas por los desastres naturales, también divulga la importancia de la mitigación destacando los beneficios económicos y sociales. En cuanto a las instituciones de salud, tienen el deber de forma comités de prevención y mitigación de desastres, en el cual esté involucrado por lo menos un representante de las diferentes áreas que conforma a la institución de salud. Los cuales planificaran, coordinaran, dirigirán, controlaran todas la actividades referentes al programa de prevención y mitigación de desastres, con la finalidad de reducir la vulnerabilidad que se presente ante un evento de desastre. Actualmente, en Centroamérica, solo El Salvador y Costa Rica11 tiene una política nacional en materia de hospitales seguros, que promueven actividades de mitigación de riesgos de desastres en instalaciones de salud, como el establecimiento de medidas de mitigación para reforzar los establecimientos de salud existentes, el reacondicionamiento de los elementos estructurales representa el 1% del costo de la inversión del hospital, con esto se protege hasta el 90% de la inversión del hospital a largo plazo, es decir que se garantiza que la institución de salud no presente daños por causa de un evento natural a través de medidas preventivas como son las actividades de mitigación de riesgos para la edificación hospitalaria. Los acuerdos políticos nacionales e internacionales deben de promover la disposición política para la integración del programa de hospitales seguros en los sistemas de salud. También es importante la elaboración de marcos legales referentes a hospitales seguros, así como la preparación de normas, códigos, procedimientos, manuales, protocolos y reglamentos que faciliten la implementación de programas de hospitales seguros. Otro aspecto muy importante, correspondiente al gobierno y las instituciones de salud, es la de garantizar la asignación de recursos, los cuales deben de ser destinados al mantenimiento de la institución de salud, para prevenir daños o deterioros en la infraestructura y así disminuir los posibles daños ante un desastres natural. 11 Fuente: [36] Hospitales seguros y mitigación de desastres en instalaciones de salud. 56 3.4 Consideraciones en mitigación de desastres. La mitigación de desastres se entiende como la acción que se toma antes que suceda un evento natural, con la finalidad de reducir o prevenir los daños que pueden ocasionarse. La mitigación de riesgos en una institución de salud implica la reducción de vulnerabilidad de los aspectos estructurales, no estructurales y funcionales. Las instituciones de salud, deben de tener consideraciones especiales relacionadas con la mitigación de riesgos, debido a que su función es, la de proporcionar a la población asistencia médica y sanitaria tanto curativa como preventiva, durante las 24 horas y todos los días del año y que en situaciones de desastres, se pone a prueba su capacidad, ya que este debe de continuar con los tratamientos de los pacientes alojados en sus instalaciones, así como, atender a las personas lesionadas por el evento. Es por eso la importancia, de los programas de mitigación de desastres, los cuales se centran principalmente, en reducir la vulnerabilidad de los elementos susceptibles a ser afectados por un evento natural y esto se determina a través de la evaluación del índice de seguridad hospitalario, que es realizada por un equipo multidisciplinario y mediante los tres componentes del índice de seguridad: formularios de evaluación, guía del evaluador y modelo matemático. Las medidas de mitigación tiene diferentes modos y costos de implementación, siendo las más sencillas y económicas las que tiene relación con aspectos no estructurales y organizativa-funcional y las más complejas y costosas las medidas estructurales. Se puede decir que la mitigación no tiene costo ya que, a largo plazo, se paga en dinero real y en vidas salvadas12. Sabiendo la importancia que tiene los planes de mitigación de desastres, ya que estos pueden implicar que la institución de salud pueda prestar sus servicios después de un 12 Fuente: [28] Fundamentos para la Mitigación de Desastres en Establecimientos de Salud, OPS; 2004 http://www.helid.desastres.net/?e=d-0who--000--1-0--010---4-----0--0-10l--11en-5000---50-about-0---01131-001-z0xmi%28ILbe57f3d3000000004a7299b3-0-0-0&a=d&c=who&cl=CL4&ld=Js8287s 57 fenómeno natural. A continuación se mencionan algunas de las consideraciones que se deben de tomar en cuenta: 1. Fácil movilización del personal, equipos y suministros, esto para garantizar una respuesta efectiva y rápida ante una emergencia. 2. Debe de considerarse, que el concepto de mitigación de desastres, se encuentre presente desde la formulación del proyecto, hasta la puesta en marcha, esto puede ser referido a la construcción de una nueva edificación, como a la ampliación y remodelación de la estructura ya existente. Tomando en cuenta, el problema de vulnerabilidad de las construcciones hospitalarias, y así orientar su diseño, bajo el punto de vista de un grupo multidisciplinario. 3. La mitigación de desastres ante los sismos, en las instalaciones de salud, puede ser reducida, previniendo la vulnerabilidad estructural, no estructural y organizativa-funcional. 4. Se debe de considerar en el diseño de las edificaciones de salud, el análisis de las amenazas sísmicas del lugar donde se construirá dicha edificación, incluyendo criterios técnicos y de seguridad y no únicamente los costos del proyecto. 5. Se debe de tomar en cuenta medidas de mitigación en el diseño y construcción de los establecimientos de salud ya sea estos nuevos o remodelaciones y ampliaciones, apegado a un plan de mitigación de desastre. También se debe de considerar la realización de estudio de vulnerabilidad y riesgo en los establecimientos de salud ubicados en zonas riesgos. 6. Incluir planes de mitigación, para la reducción de riesgos, tanto en los aspectos estructurales, no estructurales como en los organizativos –funcionales. 58 7. Mantener en un lugar seguro toda la información y los planos actualizados y que puedan ayudar a la elaboración de planes de mitigación. 8. Deben de haber un equipo dentro del hospital, que realice los planes de mitigación de desastres, con ayuda del personal de las diferentes áreas del hospital, así como de ingenieros y arquitectos, es decir de un equipo multidisciplinario que aporte información referente a su área de trabajo. Es de suma importancia que las instituciones de salud, tengan programas que permitan orientar sus actividades, ante emergencias y desastres, organizándose y designando responsables que se encarguen de dirigir y aplicar los programas de prevención, mitigación y atención a emergencias. 3.4.1 Medidas a tomar en función del tipo de vulnerabilidad para la construcción de nuevas edificaciones hospitalarias. 3.4.1.1 Aspecto estructural a. Configuración geométrica La configuración de la estructura en planta influye de manera importante en el comportamiento sísmico de un edificio. Se recomienda utilizar estructuras con configuraciones simples y simétricas evitando utilizar edificios en forma de U, Y, L, H y T ya que la unión entre los diferentes cuerpos (aristas), en el caso que existiere, se ve sujeta a una concentración de esfuerzos, que pueden causar daños de consideración. También se pueden diseñar plantas estructurales complejas si se separan adecuadamente los diferentes cuerpos mediante juntas de construcción con una holgura suficiente que permita evitar el choque entre los diferentes cuerpos o edificios 59 b. Configuración estructural La estructura de concreto es uno de los sistemas más comunes que podría presentar una edificación de salud que tiene más de un planta, la cual cuenta en su estructura con losas de entrepiso y cubierta, vigas y columnas que permiten la transmisión de cargas hacia el terreno, son muy propensos a las amenazas sísmicas, a pesar de ser fuertes pero el peso de estas las hace vulnerables. Por lo cual requiere un cuidadoso análisis y diseño estructural sismorresistente. La estructura de un hospital deberá ser proyectada, diseñada y construida de manera que: 1. Resista sin daño algunos sismos de intensidad moderada. 2. Resista con daños no estructurales menores y fácilmente reparables sismos de mediana intensidad. 3. Resista con daño estructural reparables y que garanticen el servicio interrumpido del edificio durante sismos de grandes magnitudes. Las edificaciones hospitalarias deben de ser estudiadas por especialistas para detectar su vulnerabilidad, previo a un sismo. También para desempeñar su función estructural las varillas deben estar rodeadas de hormigón, lo cual además sirve de protección contra la corrosión. El impacto entre edificios que se encuentran muy próximos, es otra causa de daños e incluso de colapso, el choque presenta más daños cuando la altura de los entre pisos no coincide en ambas estructuras. Para evitar este fenómeno se debe respetar una distancia prudencial que permita el desplazamiento máximo de ambos edificios. Otra causa de daños en hospitales es el que se produce cuando se presentan elementos no estructurales tales como paredes o divisiones, cielos falsos o fachadas que interactúan con la estructura, debido a que en el diseño arquitectónico original no fueron considerados los cambios, un ejemplo muy frecuente es cuando las paredes divisorias no 60 estructurales son construidas de tal forma que quedan firmemente sujetas a los elementos estructurales y trabajan como parte del sistema. Una forma de evitar esta interacción entre elementos estructurales y no estructurales es desacoplando la pared del marco y permitiendo el movimiento libre. El refuerzo estructural ya existente debe aplicarse en aquellas edificaciones que demuestren ser vulnerables después de un estudio de vulnerabilidad. El análisis de vulnerabilidad debe indicar las deficiencias de la estructura a nivel de resistencia, flexibilidad y ductilidad, así como indicar los defectos de su configuración arquitectónica. 3.4.1.2. Aspectos no estructurales a. Arquitectónica Las plantas bajas son propensas a ser inundadas, para lo cual se sugiere reemplazar las puertas y mamparas fabricadas en madera u otros materiales que se dañan con el agua, por materiales como aluminio y/o acero inoxidable, los cuales no se deterioren con la humedad. Si no es factible, se debe proteger las puertas y mamparas con impermeabilizantes. No se debe utilizar vidrio simple o delgado en las ventanas, puertas y mamparas, se debe hacer uso de vidrio de mayor espesor o fibra de vidrio gruesa. Para las ventanas de grandes dimensiones, se debe de colocar una película de seguridad, sobre los vidrios, para que impida la destrucción violenta del material que podría generar accidentes. En zonas expuestas a sismos, la caída del cielo falso y las luminarias que tiene empotradas puede impedir el funcionamiento de un establecimiento de salud. Para evitar esto, se debe asegurar la estructura del cielo falso con alambres y templadores sujetados a la estructura principal. 61 Para evitar la caída de equipos que se encuentran asegurados al cielo falso, provocada por un sismo, es conveniente colocar soportes independientes, fijados directamente a elementos de la estructura principal, ya que estos son fuertes y rígidos para que puedan resistir la carga. Las paredes, divisiones o tabiques deben ser suficientemente estables y fuertes para poder soportar equipos, muebles o cilindros de gases, que son sujetados a ellas, para evitar que estos se caigan durante un sismo. Se debe de verificar la estabilidad de estos elementos, para evitar caídas que pueden afectar a los usuarios del e