PROCESO DE FABRICACIÓN DE DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS PARA LA MARCHA PRÓTESIS TRANSTIBIAL ENDOESQUELÉTICA Y ORTESIS RODILLA TOBILLO PIE TRABAJO DE GRADUACIÓN ELABORADO PARA LA FACULTAD CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN PARA OPTAR AL GRADO DE. TÉCNICO EN ORTESIS Y PRÓTESIS CATEGORÍA ISPO II POR: DARINE MIREYA LARA RENDÓN San Salvador, noviembre de 2009 RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETERIA GENERAL INGA. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO DECANO DE LA FACULTAD CIENCIA DE LA REHABILITACIÓN DR. JOSÉ ROLANDO MARTINEZ PANAMEÑO DIRECTOR DE ESCUELA DE ORTESIS Y PROTESIS ING. CARLOS MATHEWS ZELAYA CORNEJO ASESOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN TÉC. MARIO EUGENIO GUEVARA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN JURADO EVALUADOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN PROCESO DE FABRICACIÓN DE DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS PARA LA MARCHA PRÓTESIS TRANSTIBIAL ENDOESQUELÉTICA Y ORTESIS RODILLA TOBILLO PIE ______________________ ________________________ LICDA. MÓNICA GISELA CASTANEDA DR. ARMANDO PERAZA ORTIZ _______________________ TÉC. MARIO EUGENIO GUEVARA Índice Pág. Introducción 1 Agradecimientos 2 Capítulo I 1.1 Objetivos 4 1.2 Alcances 5 Capítulo II Historia Clínica Caso #1 Prótesis transtibial tipo PTB 2. Historia clínica 7 2.1 Datos personales 7 2.2 Anamnesis 7 2.3 Antecedentes personales 8 2.4 Antecedentes familiares 8 2.5 Antecedentes socioeconómicos 8 2.6 Examen físico 9 2.7 Valoración muscular y amplitud articular 10 2.8 Diagnóstico 11 2.9 Prescripción 12 2.10 Justificación 12 Capítulo III Marco teórico Amputaciones 3. Amputación de miembro inferior 15 3.1 Niveles de amputación 16 3.2 Clasificación etiológica de las amputaciones 17 Capítulo IV Fabricación de prótesis transtibial de cuenca tipo PTB endoesquelética. 4. Toma de medidas 22 4.1 Modificación de molde positivo 22 4.2 Cuenca de prueba 23 4.3 Elaboración de cuenca suave 23 4.4 Fabricación de cuenca en resina 24 4.5 Alineación de banco 25 4.6 Alineación estática 26 4.7 Alineación dinámica 26 4.8 Recomendaciones 27 4.9 Higiene de la prótesis 27 Capítulo V Prótesis tipo PTB 5. Definición de prótesis 29 5.1 Tipo de cuenca 29 5.2 Biomecánica del alojamiento del muñón 30 Capítulo VI Análisis de costos de elaboración de prótesis transtibial 6. Costo de materia prima 34 6.1 Costo de fabricación 35 6.2 Costo de mano de obra 35 6.3 Costo directos 36 6.4 Costo indirecto 36 6.5 Costo total de fabricación de prótesis. 36 Capítulo VII Historia clínica Caso #2 Ortesis tipo KAFO 7. Historia clínica 38 7.1 Datos personales 38 7.2 Anamnesis 38 7.3 Antecedentes personales 39 7.4 Antecedentes familiares 39 7.5 Antecedentes socioeconómicos 39 7.6 Examen físico 39 7.7 Valoración muscular y rango articular 41 7.8 Diagnóstico 45 7.9 Prescripción 45 7.10 Justificación 46 Capítulo VIII Marco Teórico Poliomielitis 8. Definición de poliomielitis 49 8.1 Tipos de virus 49 8.2 Vacunas 50 8.3 Clasificación de poliomielitis 51 8.4 Síndrome Post-poliomielítico 52 Capítulo XI Fabricación de ortesis tipo KAFO 9. Toma de medidas 55 9.1 Elaboración de molde negativo 55 9.2 Vaciado de molde positivo 56 9.3 Modificación de molde positivo 57 9.4 Termoconformado 58 9.5 Conformación de barras 58 9.6 Ensamble de aparato 59 9.7 Prueba de la ortesis 59 9.8 Recomendaciones 59 Capítulo X Ortesis tipo KAFO 10. Definición de ortesis 61 10.1 Funciones biomecánicas 61 Capítulo XI Análisis de costo de elaboración de ortesis tipo KAFO 11. Costo de materia prima 63 11.1 Costo de fabricación 64 11.2 Costo de mano de obra 65 11.3 Costo directo 65 11.4 Costo indirecto 65 11.5 Costo total de fabricación de ortesis 65 12. Conclusiones 66 13. Anexos 67 14. Bibliografía 70 Introducción El presente trabajo se documenta dos casos clínicos. El propósito es que el lector pueda comprender claramente los objetivos y cumplimientos de metas trazadas en el tratamiento de dichos casos. Se abordará el equipamiento ortoprotesico de dos usuarios, uno de ellos es secuela de poliomielitis, y otro de amputación transtibial por trauma, en cada uno de ellos se realiza una historia clínica, la cual consiste en la recopilación de datos de los usuarios, examen físico, descripción y procedimiento de fabricación del aparato a realizar, y se incluye un marco teórico de la patología. 2 Agradecimientos A Dios, Que siempre me acompaña, y a pesar que a veces se me olvida el siempre me recuerda que esta conmigo. A mis padres, Por darme la vida, por todos los sacrificios, estar conmigo en cada paso y corregirme cuando estaba actuando mal y por formar a la persona que soy y seré dentro de la sociedad, a valerme por si misma y a respetar a las personas. A mis Ingrid, Vane y Quique, Por apoyarme tanto en mis estudios, como en mis locuras y enseñarme tantas cosas que me han ayudo en mi formación como persona, aprender a no olvidarme de las cosas importantes y a disfrutar cada momento. A Clara Magdalena García Díaz, Cla gracias por todas las cosas que me enseñaste, todas esas escapadas, por esos momentos siempre recordare, por darme tú ayuda y apoyo incondicional en las buenas y en las malas, por ser mi mejor amiga en cada instante y lo mejor enseñarme el significado de la amistad. A Familia García Díaz, Por todas las atenciones y por hacerme sentir parte de una familia cuando esta lejos de la mía y nunca dejarme sola. Mil gracias por todo. A mi asesor Mario Guevara, Por hacer lo imposible, lo posible y por todo lo aprendido para llegar a ser una buena profesional y no olvidar esos momentos de risa. A mis amigas Después de todo seguimos juntas en las buenas y malas como un solo porciento. 3 Capítulo I Objetivos y Alcances 4 1. Objetivos 1.1 Objetivo general Elaborar dispositivos ortopédicos que permitan aminorar necesidades biomecánicas y funcionales a dispositivos que se realizaran para cada usuario. 1.2 Objetivos específicos Prótesis: Documentar el caso del usuario a través de una historia clínica y examen físico. Proporcionar una prótesis que esté diseñada de acuerdo a las necesidades del usuario. Realizar una prótesis funcional y de calidad, proporcionando satisfacción del usuario. Ortesis: Realizar una historia clínica donde se detalle el caso. Desarrollar un resumen del proceso de fabricación del aparato. Fabricar el aparato ortésicos funcional, de acuerdo a las necesidades de la usuaria 5 1.2 Alcances Prótesis: Se obtuvo una adaptación óptima entre cuenca y muñón. Se brindo una prótesis con un sistema liviano. Ortesis: Facilitar la realización de las actividades diarias por medio de un buen aparato. Se proporcionó un aparato funcional para la usuaria. Se brindo seguridad al momento de bipedestación y marcha de la usuaria. 6 Capítulo II Historia Clínica Caso #1 Prótesis transtibial tipo PTB 7 2. Historia clínica 2.1 Datos personales Nombre: Carlos Abel Rivas Edad: 39 años Fecha de nacimiento: 1 de septiembre de 1970 Estado Civil: Soltero Domicilio: Colonia Santa María Polígono “S” # 120 Ilopango, San Salvador. Ocupación: Motorista Celular: 77318064 Persona responsable: Luz Arminda Rivas (madre) 2.2 Anamnesis Usuario con amputación transtibial, a causa de una mina artesanal, este hecho ocurrió en el departamento Morazán, El Salvador, el 10 de mayo de 1990, es ingresado en el Hospital Militar de San Miguel donde le realizan la cirugía, usuario manifestó que su curación fue rápida, a los 12 días de la amputación inicio con la rehabilitación en el Hospital Militar de San Salvador. 8 Su primera prótesis fue realizada en noviembre del mismo año, donde es referido a la Asociación de Lisiados de Fuerza Armada de El Salvador (ALFAES), su fabricación es de tipo convencional Patellar-Tendon-Bearing (PTB), cuenca rígida y sin interfase de pelite o cuenca suave y un cinturón Muller para la suspensión, dicha prótesis la utilizó durante 9 años hasta que el usuario manifiesta se le mojo debido a que se introdujo con la prótesis al mar que causó el bloque de madera se pudriera. Desde el año 2006 ocupa una convencional PTB con cinturón Muller, la cual tiene una mala adaptación, no existe contacto total y una atrofia muscular a nivel supracondilar, como consecuencia de ajustarlo demasiado para la suspensión. 2.3 Antecedentes personales No contribuyentes. 2.4 Antecedentes familiares No contribuyentes. 2.5 Antecedentes socioeconómicos Casa propia de construcción mixta en zona urbana incluyendo todos los servicios básicos, vive con su madre y contribuye al sostén de la familia. Entre las actividades que realiza práctica fútbol y es jugador de la selección nacional de amputados de El Salvador. 9 2.6 Examen físico 2.6.1 Inspección general Se observa al usuario con buen estado salud, imagen corporal óptima, es ubicado tanto en espacio como en tiempo, el usuario se encuentra deambulando con una prótesis exoesquelética. El estado del muñón es relativamente aceptable. Ubicación de la cicatriz es distal y transversa, sin embargo presenta algunos rasgos en la piel causados por el uso de prótesis anteriores que ocasionaron partes callosas y con vestigios de presión que se encuentra a nivel del tendón rotuliano y de los cóndilos femorales. En la región distal del muñón presenta decoloración acompañado de una irregularidad de la piel a nivel del colgajo, atribuible a una mala adaptación y no contacto distal de prótesis anteriores. 2.6.2 Palpación No presenta dolor al palmoteo exceptuando la región anterior distal del muñón, la cual es sumamente sensible a presión directa. 2.6.3 Inspección ligamentaría Los ligamentos de la rodilla como los cruzados anteriores y posteriores y colateral interno y externo de ambos miembros están estables. 10 Muñón: Tipo de piel móvil. Longitud de 26cm. Forma cónica. Temperatura normal. Amputación transtibial a nivel del tercio medio. 2.7 Valoración muscular y amplitud articular Cadera Miembro Inferior Derecho Miembro inferior Izquierdo Movimiento Amplitud articular Valor Condición Valor Condición Extensión 20º 5 Conservado 5 Conservado Flexión 140º 5 Conservado 5 Conservado Abducción 50º 5 Conservado 5 Conservado Aducción 30º 5 Conservado 5 Conservado Rotación interna 40º 5 Conservado 5 Conservado Rotación externa 50º 5 Conservado 5 Conservado 11 Rodilla Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Movimiento Amplitud articular Valor Condición Valor Condición Flexión 150º 5 Conservado 5 Conservado Extensión 10º 5 Conservado 5 Conservado Tobillo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Movimiento Amplitud articular Valor Condición Valor Condición Flexión Dorsal 30º 5 Conservado - - Flexión Plantar 50º 5 Conservado - - 2.8 Diagnóstico Amputación transtibial del tercio medio de miembro inferior izquierdo. 12 2.9 Prescripción • Pie tipo SACH • Media cosmética • Cosmética en espuma • Manga de neopreno • Sistema Modular. • Interfase de Pelite. • Cuenca Rígida tipo PTB laminada con fibra de carbono y resina poliéster. 2.10 Justificación Actualmente la prótesis utilizada tiene una mala adaptación, es decir, no existe un contacto total lo que provoca un edema distal en el muñón por una cámara de aire que se forma, utiliza tres medias para un mejor adapte de cuenca, por el tipo de suspensión tiene atrofia a nivel supracondilar, el usuario manifiesta que para colocársela en la mañana tiene que “calentar”, es decir, estirar el tejido del muñón para que se acople a la cuenca y luego caminar por varios minutos para terminar de acomodar todo el tejido. 13 Durante la marcha en el plano anterior se observa un varo de rodilla, esta acompañado con una inversión del pie protésico, que provoca a la carga del usuario en la fase de apoyo medio tienda a inclinarse del lado del amputado. Entre las causas el pie protésico este desplazado medial y una rotación de la cuenca hacia lateral. En un plano sagital se observa una flexión de rodilla prolongada para evitar un arrastre del pie protésico. El movimiento de los brazos son rítmicos y alternantes. Diseño y Construcción El tipo de suspensión de la prótesis a utilizar es por medio de una manga de neopreno para la eliminación del cinturón, con una cuenca suave de pelite para un mejor ajuste y amortiguar en la zona de presión golpes durante la marcha. La cuenca rígida será laminada en resina poliéster y con fibra de carbono, en la parte anterior para evitar cualquier tipo de fisura es reforzada con fibra de vidrio. El sistema modular de aluminio es ligero y permite realizar ajustes de alinearon para un mejor función de la prótesis, y pie SACH (Solid Ankle, Cushioned Heel), ya que no requiere mucho mantenimiento. 14 Capítulo III Marco teórico Amputaciones 15 3. Amputación de miembro inferior El desarrollo del marco teórico se ha tomando como punto de partida la definición de amputación, los niveles de amputación nos orienta para una fabricación de un aparato, su clasificación etiológica nos ayuda a tener una idea general de la causa de porque se realizó la cirugía. Las amputaciones antiguamente en épocas medievales, se realizaban las cirugías con o sin anestesia, analgésicos e instrumentos adecuados, la técnica utilizada era de guillotina con un hacha y para los cuidados postquirúrgicos se efectuaban a través de extractos de plantas como opio, cicuta y alcohol. Los antisépticos eran humo, miel y vinagre, la cauterización usaban aceite caliente y para suturar utilizaban fibras de algodón o cabello humano. De acuerdo a Carvalho, Jose André en.,Amputações de Membros Inferiores, la amputación es una extirpación quirúrgica, total o parcial de un miembro1 . Durante la operación, los médicos luchan por dar al muñón la forma más funcional posible y poder hacer que la protetización sea óptima. Las personas sometidas a este tipo de cirugía entraban al hospital con un sentimiento de hombre normal y al ser amputado se convertía en un mutilado, desde ese momento era considerado inválido, pero en realidad la amputación debe ser considerada como el inicio de una nueva fase. 1 Amputaçãoes de membros inferiores. Em busca da plena reabilitação Pag. 11 16 3.1 Niveles de amputación Se distinguen los siguientes niveles de amputación2: 1. Amputaciones de Pie Amputación de antepié: interfalangicas, metatarsofalangicas y transmetatarsianas. Amputaciones de Lisfranc Amputaciones de Chopart Amputaciones de Syme Amputación de Pirogoff 2. Amputaciones de Antepierna (transtibial) Amputaciones del tercio distal de la tibia. Amputaciones del tercio medio de la tibia. Amputaciones del tercio proximal de la tibia. 3. Desarticulación de Rodilla 2 Biomecánica, carrera de técnico en ortesis y prótesis GTZ Pág. 132. 17 4. Amputaciones de Pierna (Transfemorales) Amputación del tercio distal del muslo. Amputación del tercio medio del muslo. 5. Amputaciones de Pelvis Hemipelvectomía: es la amputación de la mitad de la pelvis. Hemicorporectomía: es la amputación de la mitad del cuerpo. 3.1.1 Amputaciones transtibiales La amputación transtibial se lleva acabo entre la desarticulación tibiotarsia y la de rodilla. Se divide en tres niveles, es decir, amputación transtibial en tercio proximal medio y distal, se debe considerar la importancia funcional de la articulación de rodilla en la rehabilitación y deambulación de pacientes amputados. Dentro del diseño de una prótesis, la descarga en las amputaciones transtibiales, independiente del nivel, se realiza en el tendón patelar, entre el borde inferior de la patela y la tuberosidad de la tibia y en las regiones de tejido blando localizado en la parte lateral, medial y posterior del muñón. 18 3.2 Clasificación etiológica de las amputaciones Entre las causas de amputación se puede decir que están3: Traumatismos Enfermedades Vasculares Infecciones Defectos Congénitos Tumores 3.2.1 Amputación traumática de miembro inferior Es la pérdida parcial o completa de una extremidad, ya sea superior o inferior, a causa de un accidente o traumatismo. Las amputaciones traumáticas pueden ser: Accidentes de trabajo Accidentes de trafico Lesiones de guerras Quemaduras eléctricas. Dentro de la amputación traumática es importante conocer algunas de las causas ya que son por medio un factor externo. Una de ellas son las lesiones de guerra, abarca por medio de mina terrestre, armas de fuego y explosivos. 3 Manual de Fisioterapia, Modulo III Pág. 332 19 Una mina es "un artificio explosivo, provisto de detonador, que enterrado o camuflado, produce su explosión al ser rozado por una persona, vehículo, y otros”4. Las minas terrestres son un tipo de dispositivo explosivo con fines militares, que se ocultan en la tierra de tal forma que el explosivo que contiene detone al ser activada inadvertidamente por una persona o vehículo. El objetivo de este tipo de artefactos es atrasar la macha del enemigo, lesionarlo o de mayor ventaja causar victimas, las minas se utilizan como defensa para impedir el paso de forma estratégica. Existen dos tipos principales de las minas terrestres: Las minas antitanque (AT) y Minas antipersonal (AP) Minas Antitanques Esta diseñadas para ser accionadas por vehículos pesados, este tipo de mina son grandes y pesadas, tiene suficiente explosivo para destruir el vehiculo que pasan sobre ella y como consecuencia matar a las personas en o cerca del vehiculo. 4 Diccionario de la Lengua Española, Real Academia Española, 1992. 20 Minas Antipersonal Son pequeños explosivos que pueden estar en cualquier parte. A diferencia de otras armas, para cuya mayoría se precisa que alguien apunte y dispare, las minas terrestres antipersonal son accionadas por las víctimas, es decir, están concebidas para explosionar cuando una persona tropiece con ellas o las manipule.5 Las minas antipersonas pueden causar la amputación traumática o extensos destrozos tisulares de los miembros inferiores a varios niveles. La piel tiene mayor resistencia a la agresión que el tejido muscular y por eso las lesiones musculares son más extensas que las de piel. 5 http://www.sinminascolombia.galeon.com/enlaces1687287.html 21 Capítulo IV Fabricación de Prótesis transtibial de cuenca tipo PTB endoesquelética. 22 4. Toma de medidas Para iniciar la fabricación del molde negativo se deben tener los datos personales del usuario así como también tomar medidas como son: Largo del muñón Medidas antero-posterior entre el tendón rotuliano y fosa popitlea. Circunferencias a nivel del tendón y luego a cada 5cm pero dependerá del largo del muñón, pero con las lengüetas colocadas. Miembro contralateral Altura de la línea interarticular de la rodilla al piso. Circunferencia a nivel del tobillo y pantorrilla. Largo de pie. Luego de colocar las lengüetas en las prominencias ósea se da paso al vendaje del muñón, iniciando de arriba de la rodilla hacia abajo, de forma circular y realizando un buen masaje, cuando empieza a endurecer se procede hacer presión en las áreas de carga como son en el tendón patelar y una contrapresión en la fosa popitlea, para libera los tendones isquiotibilaes. 4.1 Modificación de molde positivo Se prepara el molde para vaciar, se prepara eso calcinado y tomando el cuenta el tubo se coloca centrado. Luego de retirar el molde negativo, se remarcan las líneas en el molde positivo para luego controlar las medidas. 23 Se regulariza el molde, tomado en cuenta las zonas de carga y de descarga teniendo como base las medidas y conservando la forma anatómica del muñón. Posteriormente se prosigue a pulir con lija de agua y cedazo el molde. 4.2 Cuenca de Prueba Al realizar el termoconformado el molde positivo debe estar preparado debidamente con una media y talco para evitar que se adhiera el plástico de 5mm al molde, el horno debe de estar a una temperatura de 200 ºC para introducir el polipropileno. Luego se procede a cortar y pulir los bordes. Para verificar la cuenca de prueba se toma en cuenta: Que exista un contacto total. No hayan zonas de presión realizando movimientos de flexión y extensión. Los tendones de los músculos isquitibiales queden libres para efectuar movimientos. 4.3 Elaboración de la cuenca suave (endosocket) Para elaboración de la cuenca suave, se toma de referencia el molde vaciado de la cuenca de prueba luego de haber hecho alguna modificación, se procede a la fabricación de la cuenca suave con las siguientes medidas del molde positivo: - La circunferencia proximal - La circunferencia distal - El largo del molde más 5 cm 24 Luego cortar el pelite de 5mm con esas medidas y debe formar un trapecio. Para formar el cono, se debe medir 1.5cm de del amberso y reverso de cada uno de los lados para hacer un desbaste y después a pegarlo. Cortar un cuadrado de 10cm y moldearlo sobre el extremo distal del molde, para formar un cojín distal, luego se coloca el cono sobre el primer cojín para después colocar dos cuadrados más para proporcionar comodidad y para darle un mejor acabado se utiliza las fresadoras y conos de lija fina. 4.4 Fabricación de la cuenca de resina Se coloca una bolsa de PVA sobre el molde positivo, de forma que pueda aislar la cuenca suave de la resina, luego se colocar una felpa sobre la bolsa. Se coloca dos capas de media Nylon o Stockinette y se debe alinear la pirámide para colocar la fibra de vidrio así reforzarla. Luego colocamos la fibra de carbono tubular. Para finalizar colocamos una bolsa de PVA y se prosigue a la mezcla de la resina y el catalizador y se distribuyen en todo el molde sin dejar excesos. Cuando la resina ya ha fraguado se procede a realizar los cortes y separación de la cuenca de resina del molde positivo. 25 4.5 Alineación de banco Para la alineación de banco se debe tomar en cuenta la alineación de los componentes respecto a las líneas de plomada. En vista anterior: La línea de plomada se proyecta centro de la rodilla y entre I y II dedo. En vista posterior: La línea plomada se proyecta por centro de la fosa poplítea y centro del talón. En vista lateral: La línea de plomada se proyecta centro de la cuenca y un centímetro por delante del tercio posterior del pie. 26 4.6 Alineación estática Comenzando la evaluación, se coloca la prótesis al usuario, evaluar buena adaptación de la prótesis al muñón, en bipedestación se revisan las alturas tomando como referencia: Espinas iliacas anterosuperiores Crestas iliacas Nivel de los hombros Agujeros Sacros 4.7 Alineación dinámica Se le pide al paciente iniciar la marcha con la prótesis y para sentirse seguro tomar de las barras al caminas, se analiza la marcha tanto en vista sagital como en frontal para evaluar si existe alguna desviación y si necesita algún tipo de ajuste. En el plano frontal se observa una lateralización del pie en la fase de apoyo debido al varo que tiene en el muñón, existe un movimiento pélvico normal, y en los miembros inferiores existe movimiento rítmico y alternante. En la vista sagital completa las fases de la machar, sin tener ninguna limitante, la articulación de rodilla realiza de forma libre durante la marcha. 27 4.8 Recomendaciones Cualquier imperfecto con la prótesis favor de reportarlo al técnico. No realizar ajustes a la alineación. Evitar introducirse al mar, lago, piscina con el aparato. La limpieza del muñón debe hacerla durante el baño y se debe secar adecuadamente con una toalla y de ser posible al final aplicar talcos. Revisar la piel del muñón diariamente. 4.9 Higiene de la prótesis Limpie la prótesis diariamente con un trapo húmedo. No utilizar solventes como thinner, gas o gasolina para limpiar la prótesis. La cuenca suave se limpia con agua tibia y jabón suave, y se deja secando al aire durante la noche para en la mañana pueda ponérselo limpio. 28 Capítulo V Prótesis tipo PTB 29 5. Definición de prótesis Es un dispositivo ortopédico que sirve para reemplazar la función y parte corporal faltante. 6 5.1 Tipo cuenca Cuenca PTB: La prótesis PTB (Patellar-Tendon-Bearing) fue la primera alternativa protésica para las prótesis transtibiales sin corselete. La característica principal de esta tecnología fue la transferencia de carga en el tendón rotuliano, y otra contrapresión en la fosa popitlea. Para asegurar que durante la marcha, no existieran desplazamientos, se ocupa un cinturón alrededor del muslo arriba de la rodilla. Sin embargo, la extrema tensión del cinturón causa al usuario una limitación a la circulación de la sangre y estrangulación del músculo. Cuenca KBM Proviene del aleman Kondylen-Bettung-Münster (Contención Condilar de Münster). Involucró una contención supracondilar lateral de los cóndilos femorales, que permite la suspensión de la prótesis, por arriba de los cóndilos durante la fase de balanceo, y evita el pistoneo de la prótesis.7 6 Biomecánica, Carrera técnico en ortesis y prótesis Pág. 130 7 Componentes protésicos del miembre inferior Pág. 24 30 Cuenca PTS La prótesis PTS (Tibial Supracondylienne) igual que la KBM, la cuenca envuelve los cóndilos. La diferencia está en el involucramiento completo de la rótula para la sujeción de la prótesis. Este produce una limitación de extensión en el tendón del cuádriceps. La prótesis PTS, en su forma común, abarca y encierra más superficie del muñón que la necesaria. Este diseño se aplica más que todo para muñones muy cortos. 5.2 Biomecánica del alojamiento del muñón La cuenca de la prótesis debe satisfacer ciertos objetivos básicos: - Debe alojar el volumen del muñón. - Debe transmitir fuerzas (estática y dinámica). - Debe transmitir el movimiento. - Debe adherirse totalmente al muñón. Todas las fuerzas entre el paciente y la prótesis se transmiten sobre la superficie de contacto entre el muñón y la cuenca independiente si son de origen estático o dinámico. Para poder disminuir la presión se debe maximizar el área o superficie de soporte, por lo que existen zonas de carga y zona de descarga. 31 El muñón transtibial tiene zonas de apoyo, 8 Zonas de descarga 1. Borde del cóndilo medial del fémur 2. Tuberosidad medial de la tibia 3. Tuberosidad lateral de la tibia 4. Tuberosidad anterior de la tibia 5. Borde anterior de la tibia (cresta tibial) 6. Borde distal de la tibia. 7. La cabeza del peroné 8. Extremo distal del peroné Zonas de carga 8 Biomecánica, Carrera técnico en ortesis y prótesis, Pág. 134-135 Superficie lateral supracondilar Toda la superficie interósea entre la tibia y peroné Superficie medial supracondilar Superficie medial de la tibia Parte posterior gastronemios y soleo 32 Si bien las áreas óseas no aguantan presiones, tampoco hay que recargar de manera exagerada estas zonas. La comodidad de la cuenca ayudará en gran medida a la marcha del paciente. La forma triangular de la cuenca de la prótesis que se describe frecuentemente evita la rotación. En la estática se debe de crear un equilibrio en las fuerzas que se transmiten sobre la prótesis. La suma de todas las fuerzas y momentos será cero Para el amputado esto significa que en una postura de pie, el 50 % del peso corporal recarga sobre la prótesis (el otro 50% sobre la otra pierna) y que la resultante de todas las fuerzas y momentos presentes se encuentran en la superficie de apoyo. 33 Capítulo VI Análisis de costos de elaboración de prótesis transtibial 34 6. Costos de materia Prima Materiales Unidad de medida Valor por unidad $ Cantidad Utilizada Costo en dólares Vendas de Yeso de 6” Unidad $1.63 4 $6.52 Yeso calcinado 50 lbs $ 12.00 25 libras $6.00 Polipropileno de 5 mm. Lámina $85.00 1/2 lámina $42.50 Stockinette 6” Yarda $3.00 2yrd. $6.00 Bolsas de PVA Unidad $3.00 2 $6.00 Resina poliéster Galón $14.00 ¼ galón $7.00 Fibra de vidrio Yarda $3.00 ½ yarda $1.50 Pelite 5mm. Pliego $42.78 ¼ Pliego $10.69 Fibra de Carbono Metro $70.00 ½ metro $35.00 Pie protésico (SACH) Unidad $ 50.00 1 $50.00 Adaptador para pie Unidad $40.00 1 $40.00 Adaptador de pirámide Unidad $40.00 1 $40.00 Tubo modular Unidad $20.00 1 $20.00 Espuma cosmética Unidad $30.00 1 $30.00 Media cosmética Unidad $7.00 1 $7.00 Manga de neopreno Unidad $40.00 1 $40.00 Total $348.21 35 6.1 Costo de fabricación. Materiales Unidad de medida Valor unitario Cantidad utilizada Costos Masking tape 2” Unidad $2.00 ¼ rollo $0.50 Cedazo metal fino Yarda $1.15 ½ yarda $0.57 Cedazo metal grueso Yarda $0.57 ¼ yarda $0.14 Talco simple Libra $1.23 ¼ libra $0.30 Lija numero 100 Pliego $0.95 ¼ pliego $0.23 Total $1.74 6.2 Costo de mano de obra. Salario del Técnico: $450.00 Horas Laboradas mensualmente: 160 horas Horas para la fabricación de prótesis 40 horas Costo por Hora: $2.81 Costo de mano de obra: 2.81 x 40h $112.40 36 6.3 Costo directo Costo de materia prima: $348.21 Costo de mano de obra: $112.40 Total de costos directos: $460.61 6.4 Costo indirecto Costo Indirecto $ 2.81 x 40 h: $112.40 6.5 Costo total de fabricación de prótesis Costo directo $460.61 Costo de Fabricación $1.74 Costo indirecto $112.40 Costo total $574.75 37 Capítulo VII Historia Clínica Caso #2 Ortesis tipo KAFO (Ortesis rodilla, tobillo, pie) 38 7. Historia clínica 7.1 Datos personales Nombre: María de los Ángeles Menjívar Edad: 40 años Fecha de nacimiento: 8 de agosto de 1960 Persona responsable: Concepción Peraza de Menjívar Cel: 79979604 Domicilio: Colonia San José Del Pino Zona C polígono A #7, Santa Tecla, La Libertad Estado Civil: Soltera Género: Femenino Celular: 71535181 7.2 Anamnesis Usuaria femenina producto del octavo embarazo gemelar, segunda al nacer sin complicaciones, manifiesta que el cuadro de vacunación no fue realizado, a la edad de 9 meses presenta fiebre y flacidez, que fue atendida por su madre con remedios caseros, a los 10 días es llevada al Hospital de Niños Benjamin Bloom donde es diagnosticada con poliomielitis y es referida al Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI), le realizaban terapia de comprensa calientes, ejercicios para la 39 pierna y manifiesta que también recibía medicamentos. Su primer aparato que utilizo fue aparato largo metálico con cinturón pélvico a la edad de 5 años, a la edad de 15 años deja de asistir a las terapias que le impartían en el ISRI para que fueran realizadas en casa. En total ha utilizado 15 aparatos, los cuales hasta los 20 años utilizó con cinturón, hasta el año 2007 se le fabricó el primer KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis) de termoplásticos en la Universidad Don Bosco, igual que su último aparato que esta utilizando fue fabricado en el mismo lugar en el año 2008, de termoplástico con articulación de aluminio a nivel de tobillo. 7.3 Antecedentes personales Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina) 7.4 Antecedentes familiares No contribuyentes 7.5 Antecedentes socioeconómicos Casa ubicada en zona urbana cuenta con los servicios básicos, vive con su hermano, y entre actividades que realiza cuida sus sobrinas y da catequesis en iglesia católica. 7.6 Examen físico Usuaria ubicada en tiempo y espacio, con buen estado de salud y una imagen corporal optima, sin embargo a nivel de su cuerpo presenta una irregularidad en la piel, la cual la usuaria manifiesta que a lo largo de su vida padece de una dermatitis, ha sido consultada con un medico y esta bajo tratamiento para la misma. Actualmente realiza su deambulación por medio de un aparato largo de polipropileno con articulación de rodilla bloqueada y articulación de tobillo con tope posterior. 40 7.6.1 Inspección Se observa a usuaria en bipedestación: Una elevación del hombro izquierdo. Inclinación hacia el lado izquierdo es decir una oblicuidad pélvica, Presenta una atrofia a nivel del miembro inferior izquierdo, Acortamiento del miembro inferior izquierdo. Genu valgo de 20º bajo carga Tendencia a valgo de talón Prominencia del maléalo externo posteriorizado y evidencia de presión Se observa un sobreposición del quinto sobre el cuarto dedo. Miembros superiores se encuentra sin limitaciones. Peso: 170lbs. Talla: 1.49mts. 7.6.2 Palpación Temperatura variable (miembro inferior izquierdo mas frío) Sensibilidad conservada Presenta flacidez en miembro inferior izquierdo 41 7.7 Valoración muscular y rango articular 7.7.1 Examen articular Cadera Rango de movimiento Articulación de cadera Rango de movimiento Izquierda Derecha Flexión 130º-140º 120º 110º Extensión 15º-20º 18º 20º Abducción 30º-45º 40º 40º Aducción 20º-30º 25º 20º Rotación interna 40º-50º 30º 35º Rotación externa 30º-45º 40º 30º 42 Rodilla Rango de movimiento Articulación de Rodilla Rango de movimiento Izquierda Derecha Flexión 120º-150º 120º 130º Extensión 5º-10º 10º 10º Tobillo Rango de movimiento Articulación de Tobillo Rango de movimiento Izquierda Derecha Flexión Dorsal 20º-30º 0º 20º Flexión Plantar 40º-50º 40º 30º 43 7.7.2 Examen muscular Valoración muscular de Daniels9 Fuerza muscular Cadera Izquierda Derecha Flexión 3 5 Extensión 1 5 Abducción +2 5 Aducción 1 5 Rotación interna 1 5 Rotación externa +1 5 Fuerza muscular Rodilla Izquierda Derecha Flexión 2 5 Extensión -3 5 9 Fisioterapia del pie, Podologia física, S. Sastre Fernández. Pag 62. 44 Fuerza muscular Tobillo Izquierda Derecha Flexión Dorsal 0 5 Flexión Plantar 3 5 7.7.3 Medición de miembros inferiores. La medición se realizo en decúbito supino del Ombligo al borde inferior del maléolo interno. Medición de atrofia muscular Circunferencias Miembro inferior izquierdo Miembro inferior derecho A 20cm 41cm 55cm A 10cm 36.5cm 48cm A nivel de rodilla 19cm 29 A 10cm 21.5cm 37.5cm Miembro inferior izquierdo Miembro inferior derecho 74.5cm. 76cm Acortamiento: 2.5 cm 45 A 20cm 17cm 22cm 7.7.4 Pruebas 7.8 Diagnóstico Monoparesía flácida de miembro inferior izquierdo. 7.9 Prescripción Ortesis tipo KAFO (rodilla, tobillo, pie), barra de duro aluminio a 180º con articulación de rodilla bloqueada por candados, alza compensatoria de 1.5 cm para el acortamiento y tobillo a 90º, elaborada en polipropileno de 5mm. Prueba Miembro inferior izquierdo Miembro inferior derecho Ligamento Colateral Medial (tensión valga) Inestable (Elongación) Estable Ligamento Colateral Lateral (tensión vara) Estable Estable Ligamento Cruzado Anterior Estable Estable Ligamento Cruzado Posterior Estable Estable 46 7.10 Justificación La ortesis que esta utilizado actualmente usuaria presenta problemas de adaptación y congruencia entre la ortesis y el miembro inferior, dicha ortesis presenta deterioro a nivel de la articulación de tobillo, generando presiones y molestias. En la rodilla bajo carga presenta un valgo de 20º, la ortesis se deberá de reducir a por lo menos 10º, La marcha de la usuaria con el aparato en la vista frontal tiene a lateralizar el tronco hacia el lado del la ortesis a medida que el pie contacta el suelo que viene acompañando con un valgo de talón debido a las articulaciones que tiene el aparato actual. En la vista sagital tiende a realizar una extensión de la espalda al contacto del miembro izquierdo, y flexiona la rodilla a pesar de ocupar rodillera. La marcha sin aparato lo realiza apoyándose en las barras, en las vista sagital en miembro afectado en la fase de apoyo se flexiona bajo carga y realiza un arrastre del pie. 47 Diseño: Dentro de los aspectos más relevantes de cambio propuestos con respecto a los hallazgos de la ortesis de uso actual se propone: Implementación de un apoyo patelar para eliminar la rodillera de cuero por ser muy abultada estéticamente y darle una mejor versatibilidad a la ortesis Fijar el tobillo a 90º con su alza compensatoria respectiva ya que al momento de la evaluación el rango articular del tobillo esta limitado a 90º, es decir no permite la flexión dorsal. Al final proporcionar un aparato adecuado a la necesidad de usuaria y sobre todo funcional. 48 Capítulo VIII Marco teórico Poliomielitis 49 8. Definición de poliomielitis La poliomielitis consiste en una enfermedad infecciosa causada por el poliovirus. La afección puede ser asintomática o puede tener diferentes grados de gravedad. La forma paralítica es manifestación del compromiso del Sistema nervioso Central por la destrucción de las neuronas motoras del asta anterior, lo que origina una parálisis flácida y generalmente asimétrica. El periodo de incubación es de 7 a 14 días. La trasmisión de una persona a otra por contacto con las heces, es decir por alimentos contaminados o agua, y las secreciones nasales 8.1 Tipos de virus El virus pertenecen al genero Enterovirus y de la familia Piconaviridae son pequeños de 22 a 30 nanómetros (1x10-9) de diámetro, esférico y con simetría icosaédrica, semejante a un cristal compuesto por ARN monocatenario de polaridad positiva, es decir el genoma vírico de cadena simple, que afecta solo a los humanos y también solo a células especificas. Entre los tipos de virus se encuentran: Poliovirus tipo 1 (Mahoney o Brunhilde), Poliovirus tipo 2 (Lansing) Poliovirus tipo 3 (Leon) El virus se multiplica en el interior de células epiteliales que tapizan la nariz, garganta y el intestino, causando pequeñas lesiones. Luego se disemina a los ganglios linfáticos adyacentes y después de multiplicarse ingresan al sistema circulatorio. 50 8.2 Vacunas La vacunación es la medida de profaxil en contra de las enfermedades: Existen dos tipos de vacuna: Vacuna antipoliomielítica inactiva o vacuna de Salk (IPV): desarrollada en 1952, compuesta por virus inactivos, es de administración intramuscular, alto porcentaje de inmunidad. La vacunación debe iniciarse durante la lactancia, se aplica en 4 dosis: • 2 meses • 4 meses • 6 a 18 meses • 4 a 6 años Las primera y segunda dosis de esta vacuna son necesarias para ayudar a que el sistema inmunitario proteja contra la polio, mientras que la tercera y cuarta dosis brindan protección adicional. Vacuna antipoliomielítica oral o vacuna de Sabin (OPV): en 1962 sustituye a la vacuna de Salk, es de administración via oral, inmunidad gastrointestinal. Elaborada a partir del mismo virus de la polio solo que este último atenuado. De esta manera se induce a la producción de anticuerpos los cuales confieren protección, sin desarrollar la enfermedad. 51 8.3 Clasificación de poliomielitis Poliomielitis abortiva: se produce síntomas inespecífico como fiebre, dolor de cabeza, vomito, diarrea, constipación, dolor de garganta durante 2-3 días, la exploración física puede resultar una faringitis inespecífica, dolor a la palpación abdominal o muscular y debilidad. La recuperación es completa y no se produce signos neurológicos ni secuelas. Poliomielitis no paralítica: inicia con los mismos síntomas que la poliomielitis abortiva, pero más intensos y hay dolor y rigidez de los músculos posteriores del cuello, tronco y miembros. Son frecuentes la parálisis transitoria de la vejiga y estreñimiento. Poliomielitis Paralítica: Se inicia con la sintomatología de la poliomielitis abortiva seguida 2 a 3 días aparecen bruscamente con dolores musculares y óseos, signos de meningismo y parálisis flácida asimétrica con hipotonía e hiperreflexia que puede afectar cualquier grupo muscular (Forma espinal). Las parálisis pueden persistir una fase crónica residual de atrofias musculares y deformidades óseas. A veces puede adoptar una forma respiratoria por afección de los músculos toráxicos o de los pares craneales.(Bulbar) 10 10 Vacunas Preventivas. Principios y aplicaciones Pág. 194 52 8.4 Síndrome post-poliomielítico Se conoce como síndrome post-polio al conjunto de síntomas que, después de un periodo de 25-30años, la debilidad muscular del ataque agudo, se localiza preferentemente en los músculos mas afectado de esa fase, aunque `puede hacerlo en los que quedaron ilesos. Existen varias teorías que intentan explicar su origen como es el aumento de la actividad en las motoneuronas que se recuperan tras el periodo agudo de la infección y desintegración gradual de las terminaciones del axón, otras teorías hablan de la persistencia y reactivación del virus polio. Los síntomas del síndrome dependen en gran medida de las zonas neurológicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta. Sus manifestaciones clínicas son de inicio lento pero progresivo, entre ellas están: Fatiga muscular y cansancio físico precoz sobre todo al finalizar una jornada. Debilidad muscular asimétrica, que afecta tanto a los músculos sanos como a los lesionados. Fatiga de esfuerzo Atrofia y el dolor muscular Dolor articular, de predominio en grandes articulaciones (cadera, rodillas, hombros, codos y columna vertebral) 53 Estos síntomas predominan en las extremidades primariamente afectadas, aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas, no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones11 musculares, lo que se interpreta como un signo de denervación de los músculos. La mayoría de los investigadores concuerdan en el hecho de que cuando se produce el ataque de poliomielitis y el polio virus causa la muerte de las neuronas motoras, éste trae como consecuencia la pérdida de la innervación, y la función motora de las fibras musculares apareciendo de esta manera la parálisis flácida. Muchos años después, estos nuevos brotes axonales, que no pueden mantenerse estables de manera indefinida, comienzan a morir produciendo de esta manera una nueva denervación de las fibras musculares y con esto la aparición de los síntomas del SPP; los efectos tardíos de la poliomielitis. 11 fasciculaciones musculares: son causadas por contracciones musculares menores en el área o fasciculaciones incontrolables de un solo grupo muscular servido por una fibra nerviosa motora 54 Capítulo IX Fabricación de ortesis tipo KAFO (Ortesis rodilla, tobillo, pie) 55 9. Toma de medidas Para iniciar la fabricación del molde negativo se deben tener los datos personales del usuario, se realiza la evaluación articular, muscular del miembro sano y del afectado, se miden las extremidades para determinar si existe discrepancia entre ellas. 9.1 Elaboración de molde negativo Para toma de medidas se marcan prominencias óseas como lo son: Primera y quinta Cabeza metatarsianas Maléolos Cabeza del peroné Rotula Trocánter mayor Se toma medidas Medio-Laterales a nivel: Cabezas metatarsiana Maléolos Rodilla Circunferenciales a nivel: .Tobillo pantorrilla abajo de la rodilla. rodilla. supracóndilar. muslo medio. abajo el isquion 56 Luego largo del pie y altura de la articulación de la rodilla al piso. . Para iniciar colocamos el alza compensatoria, el tobillo en posición a 90º iniciamos el vendaje de proximal a distal, se asegura que existe un contacto entre el alza y tobillo y las cabezas metatarsianas al piso, se verifica que el calcáneo se encuentre en posición neutra. La segunda fase se inicia con el usuario en decúbito supino y el vendaje se empieza arriba del trocánter mayor hacia distal a hacer el traslape con el vendaje del tobillo se controla la rodilla al hacer cualquier tipo de corrección. Se espera que fragüe para retirar el molde y no defórmalo. 9.2 Vaciado del molde positivo Se coloca el molde negativo en la caja de alineación para revisar si necesita algún tipo de corrección y luego de verificar que este correcta la alineación se coloca las lengüetas para sellar el molde con el tubo. Antes de vaciar el molde se puede colocar agua con jabón para evitar que se adhiera al yeso calcinado luego se procede al vaciado del molde negativo con el yeso calcinado, dejándolo secar por lo menos 30 minutos, se inicia retirando las lengüetas y en la parte del tobillo y pie se debe tener cuidado al retirar el molde para evitar que se fracture el molde positivo. 57 9.3 Modificación del molde positivo Una vez el molde vaciado se inicia con la rectificación, comenzado a regularizar el molde para luego verificar las prominencias óseas las cuales se aumentan 5mm, al igual que el largo del pie se aumenta de 1 -1.5cm, se controlan medidas tanto circunferenciales como M-L. Al terminar de modificar se verifican las plomadas. En la vista frontal de pasar: Centro del muslo Centro de rodilla Entre el primero y segundo dedo En la vista sagital: Centro del trocánter mayor Rodilla 60% anterior y 40% posterior Ligeramente por delante del maléolo externo. El punto de compromiso de la articulación mecánica de la rodilla se divide en la vista sagital 60% anterior y 40% posterior, luego a la medida tomada de la articulación de rodilla anatómica se suma 2cm y al intersectar esas dos líneas es el punto de la articulación mecánica 58 9.4 Termoconformado Antes de plastificar el aparato, se debe marcar con exactitud la colocación de las articulaciones. Se utilizan para esto unos clavos que dejamos sobresalir 5 mm. Esto nos permitirá encontrar la altura articular una vez la plastificación este hecha. El polipropileno a utilizar es de 5mm, al momento de cortarlo se toman tres medidas la circunferencia menor, abarcando el talón y tobillo, circunferencia mayor y la longitud del molde. Estando el plástico en el horno, el papel transfer se le coloca silicón para evitar que se pegue al plástico faltando 5min antes de sacarlo al horno. El plastificado se hace entre dos persona teniendo cuidado de no dejar arrugas a nivel del tobillo a la hora de sellar y se encienda la succión 9.5 Conformación de barras Auxiliados de un aparato de alineación colocamos las barras con el eje mecánico de la articulación en el punto de compromiso ya establecido anteriormente. Con las barras ubicadas se inicia a conformarlas y deben adaptarse a la superficie del plástico. Se perforan las barras que será donde irán ubicadas luego de cortar el aparato. Se coloca el alza con material de suela de galleta para luego darle la forma del pie. 59 9.6 Ensamble del aparato Después de haber cortado el aparato se pule en las fresadoras, con diferentes tipos de conos para evitar cualquier filo del polipropileno lastime al usuario. Luego de haber pulido también las barras se procede a unir el aparto con tornillos de 1/8”. 9.7 Prueba del la ortesis Durante la prueba le pedimos al usuario que se coloque la ortesis y verificamos el nivel pélvico, esto lo podemos realizar por medio de las crestas ilíacas, agujeros sacros, nivel de hombros y espinas ilíacas anterosuperiores. Pedimos al usuario que se siente y flexione la rodilla, esto con el fin de verificar que no haya ningún mordisco en la parte posterior de la pierna, luego le solicitamos al usuario que camine por varios minutos para analizar la marcha. Luego de la prueba de la ortesis se procede a remachar las barras al aparato. 9.8 Recomendaciones Mantenerla limpia, se hace por medio de una toalla húmeda, se limpia el aparato y se deja secar toda la noche. Si existiera algún desperfecto llevarlo comunicarlo al técnico. Verificar la piel, al final del día para ver si existe algún tipo de presión. 60 Capítulo X Ortesis tipo KAFO (Ortesis rodilla, tobillo, pie) 61 10. Definición de ortesis Son mecanismo técnicos ortopédicos auxiliares y terapéuticos, sirven para prevenir un movimiento indeseado, asistir al movimiento, corregir una deformidad o mantenerla en una posición correcta. 12 La ortesis tanto en diseño y fabricación no solo tiene que orientarse a la deformidad sino también debe llegar a ser parte del cuerpo. Los objetivos de un buen diseño y una buena adaptación son13: Contacto estático – dinámico correcto entre los ejes anatómicos y mecánicos Ordenamientos horizontal del eje Conformidad de forma y contorno de las estructuras ortéticas y anatómicas. 10.1 Funciones biomecánicas • Fijación: para guiar, bloquear y mantener • Corrección: para enderezar, mejorar, corregir. • Compensación: equipar longitud y volumen en las tres dimensiones. • Extensión: descargar, aplicar fuerza bajo tracción. 12 Rehabilitación medica Pág. 64 13 Biomecánica, Carrera técnico en ortesis y prótesis Pág. 54 62 Capítulo XI Análisis de costo de elaboración de ortesis tipo KAFO (Ortesis rodilla, tobillo, pie) 63 11. Costos de materia prima Materiales Unidad de medida Valor por unidad $ Cantidad Utilizada Costo en dólares Vendas de Yeso de 6” Unidad $1.63 4 $ 6.52 Yeso calcinado Saco 50 lbs $ 12.00 12.5 libras $3.00 Polipropileno de 5 mm. Lámina $85.00 1/2 lámina $42.50 Suela Pliego $5.00 1/16 $1.25 Barra de aluminio Par $75.00 par $75.00 Hebillas Metálicas Unidad $0.03 4 $0.12 Papel transfer Pliego $15.00 1/3 de pliego $5.00 Webbing de nylon 2” Yarda $0.60 2 Yrd $1.20 Velcro Yarda $0.75 11/2 Yarda $1.13 Remaches de cobre Unidad $0.25 10 $2.50 Total $138.22 64 11.1 Costo de fabricación Materia Prima Unidad de medida Valor unitario Cantidad utilizada Costos Masking tape 2” Unidad $2. 1 rollo $2.00 Cedazo metal fino Yarda $1.15 ¼ yarda $0.28 Cedazo metal grueso Yarda $0.57 ¼ yarda $0.14 Talco simple Libra $1.23 1/3 Lb $1.20 Silicón Bote $5.9 ½ bote $2.95 Lija numero 100 Pliego $0.95 1 pliego $0.95 Lija numero 320 Pliego $0.70 1 pliego $0.90 Total $8.42 65 11.2 Costo de mano de obra 11.3 Costo directo Costo de materia prima: $138.22 Costo de mano de obra: $112.40 Total de costos directos: $250.62 11.4 Costo indirecto Costo Indirecto $ 2.81 x 40 h: $112.40 11.5 Costo total de fabricación de ortesis Costo directo $250.62 Costo de Fabricación $8.42 Costo indirecto $112.40 Costo total $371.44 Salario del Técnico: $450.00 Horas Laboradas mensualmente: 160 horas Horas para la fabricación de prótesis 40 horas Costo por Hora: $2.81 Costo de mano de obra: 2.81 x 40h $112.40 66 Conclusiones En lo referido elaboración de los dispositivos ortopédicos para cada caso, se documentó el proceso desde el inicio que fue la toma de molde hasta la prueba final del aparato, donde a su vez se alcanzó las metas esperadas, como la funcionabilidad de la ortesis como la prótesis, se buscó que los usuarios tuvieran la satisfacción de usar los aparatos en su vida cotidiana y proporcionar sistemas que mejoren o alcancen a suplir las necesidades de cada usuario diseñando aparatos de calidad y eficaces para el desarrollo de sus actividades. Es importante tomar en cuenta la opinión del usuario ya debe de haber una comunicación entre el técnico y ellos para brindar un mejor servicio, en el cual sean alcanzadas las expectativas del usuario para lograr su desempeño diario. 67 Anexos 68 Valoración muscular de Daniels14 Posición anulando la acción de la gravedad Contra la acción de la gravedad -3 Actúa contra la gravedad, en un arco de movimiento comprendido desde la mitad del mismo y sin llegar a completarlo. 3 Actúa contra la gravedad, efectuando arco de movimiento completo. +3 Permite una ligera resistencia contra la gravedad, en un arco de movimiento comprendido entre el inicio y la mitad del mismo 14 Fisioterapia del pie, Podologia física, S. Sastre Fernández. Pag 62. 0  No hay contracción muscular  1  Contracción muscular papable  +1  Además de la contracción existe la posibilidad de efectuar movimiento comprendido desde el inicio a la mitad del mismo  -2 Efectúa el movimiento sin la fuerza de gravedad dentro de un arco de movimiento y sin llegar a completarlo 2 Efectúa el arco movimiento completo sin fuerza de gravedad +2 Actúa contra la gravedad, dentro del arco de movimiento, comprendido entre el principio y mitad del mismo 69 Contra la gravedad y con la minima resistencia -4 Permite una minima resistencia contra la gravedad, en un ardo de movimiento desde la mitad del mismo y sin llegar a completarlo 4 Arco de movimiento completo contra la gravedad y con minima resistencia +4 Contra la gravedad, con resistencia máxima, es capaz de hacerlo pero un arco de movimiento desde el inicio a la mitad del mismo. Contra de la gravedad y con máxima resistencia. -5 Contra de la gravedad, con resistencia máxima, en un arco de movimiento desde la mitad del mismo y sin llegar a completarlo 5 Arco de movimiento completo contra la gravedad, con resistencia máxima 70 Bibliografía Libros: Behrman Richard E., Kliegman Robert M., Jenson Hal B. Tratado de pediatría ELSEVIER 17 edición Madrid España Carvalho, Jose André. Amputações de Membros Inferiores: Em busca da plena Reabilitação. Segunda Edición. MANOLE. Brasileira 2003. Fernández, S. Sastre Fisioterapia del pie: Podologia física,. Editora Entitat Barcelona 1991 Gonzáles Mas, Rafael Rehabilitación medica, MASSON España 1996 Manual de Fisioterapia: traumatologia, afecciones cardiovasculares y otros campos de actuación. Modulo III. Editorial MAD, S.L España 2004 UDB-GTZ, Biomecánica, Carrera técnico en ortesis y prótesis, San Salvador 1999. Rodríguez Hernández, Manuel Pediatría. Segunda edición, Madrid 1994 Salleras, Luis Vacunas preventivas. Principios y aplicaciones Masson Barcelona, España 1998 71 Paginas WEB http://books.google.com.sv/books?id=95nPrEWfCY8C&pg=RA1- PA339&dq=amputaciones+miembro+inferior&lr=&client=firefox- a#v=onepage&q=amputaciones%20miembro%20inferior&f=false Hora Visitada: 21:30 pm. Fecha: 16 de octubre de 2009 http://books.google.com.sv/books?id=7xy3ZfS0JO8C&pg=PA269&dq=tipos++amputa ciones+por+mina&lr=&client=firefox-a#v=onepage&q=&f=false Hora Visitada: 23:00 pm. Fecha: 17 de octubre de 2009 http://www.seipaz.org/minas.htm Hora Visitada: 20:40pm Fecha: 20 de octubre de 2009 http://books.google.com.sv/books?id=L7mswA4XdO8C&pg=PA61&dq=valoracion+m uscular+de+daniels&lr=&client=firefox-a#v=onepage&q=&f=false Hora Visitada: 21:02pm Fecha: 31 de octubre de 2009 http://www.postpoliomexico.org/BiologiaVirusPolio/biologiaviruspolio.html Hora visitada: 22:31pm Fecha: 1 de noviembre de 2009 http://books.google.com.sv/books?id=6a_lLbxRKwkC&pg=PA1037&dq=poliomielitis+ no+paralitica&client=firefox-a#v=onepage&q=&f=false Hora visitada: 09:22am Fecha: 2 de noviembre de 2009