UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERÍA TRABAJO DE GRADUACION “MANUAL DE INGENIERIA PARA EL DISEÑO DE INSTALACIONES Y AMBIENTES DE SERVICIOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA” MONTERROSA GUARDADO, JOSE CARLOS PARA OPTAR AL TITULO DE INGENIERO BIOMEDICO SOYAPANGO-EL SALVADOR-CENTRO AMERICA. UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIA GENERAL ING. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO DECANO DE LA FACULTAD DE INGENIERÍA ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN ASESOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN LECTOR ING. LEOPOLDO HERNANDEZ ADMINISTRADOR DEL PROCESO ING. LUIS ROBERTO BARRIERE FACULTAD DE INGENIERÍA INGENIERÍA BIOMÉDICA EVALAUCION DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN “MANUAL DE INGENIERIA PARA EL DISEÑO DE INSTALACIONES Y AMBIENTES DE SERVICIOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA” ______________________ ING. LEOPOLDO HERNANDEZ LECTOR ____________________________ ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN ASESOR ___________________________________ ING. LUIS ROBERTO BARRIERE ADMINISTRADOR DEL PROCESO INDICE INTRODUCCION. CAPITULO I. MARCO REFERENCIAL 1.1 Introducción. 1 1.2 Objetivo General. 2 1.2.1 Objetivo General 2 1.2.2 Objetivos Específicos. 2 1.3 Alcances. 3 1.4. Limitaciones. 3 CAPITULO II. MARCO TEORICO. 2.1 Introducción. 6 2.2 Generalidades del Sistema de Salud Salvadoreño. 6 2.2.1 Integración del Sistema Nacional de Salud. 6 2.2.1.1. Miembros del Sistema Nacional de Salud. 7 2.2.2. Sector Privado del Sistema de Salud Salvadoreño. 9 2.3. Generalidades de la Reforma de Salud. 10 2.3.1. Lineamiento de la Reforma Integral de Salud. 11 2.3.2. Situación Actual de la Reforma Integral de Salud. 13 2.4. Organización del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). 14 2.4.1. Organigrama. 15 2.4.2. Objetivos del MSPAS Según el SNS. 17 2.4.3. Interrelaciones, Roles y Funciones. 18 2.4.3.1. Primer Nivel de Atención. 18 2.4.3.2. Segundo Nivel de Atención. 19 2.4.3.3. Tercer Nivel de Atención. 20 2.5. Organización del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. 20 2.5.1. Estructura Organizativa. 21 2.5.2. Organigrama. 22 2.5.2.1. Clínicas Empresariales (197 en Total). 22 2.5.2.2. Clínicas Comunales (33 en total). 23 2.5.2.3. Clínicas Periféricas y Centros de Atención (31 clínicas). 23 2.5.2.4. Centros de Atención Hospitalaria de Segundo Nivel y de Especialidades (11 en total). 23 2.5.3. Objetivos del ISSS. 23 2.5.4. Interrelaciones, Roles y Funciones. 24 2.5.4.1. Interrelaciones, Roles y Funciones. 24 2.5.4.2. Subdirección de Salud. 24 2.5.4.3. Subdirección Administrativa y Desarrollo Institucional. 24 2.5.4.4. División de Unidades. 25 2.5.4.5. Personal de Apoyo Para el Nivel Administrativo. 26 CAPITULO III. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 3.1. Introducción 27 3.2. Objetivos del Servicio de Ginecología y Obstetricia para el Sistema Nacional de Salud. 28 3.3. Organización y Estructura de los Servicios de Ginecología y Obstetricia en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social. 29 3.3.1. Organigrama General. 29 3.3.2. Descripción del Servicio de Ginecología y Obstetricia. 32 3.3.3. Funciones del Servicio de Ginecología y Obstetricia. 33 3.3.4. Niveles de Atención de los Servicios de Ginecología y Obstetricia. 34 3.3.4.1. Interrelaciones, Roles y Funciones. 36 3.3.4.2. Centro de Atención en el Segundo Nivel. 38 3.4. Organización y Estructura de los Servicios de Ginecología y Obstetricia en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 40 3.4.1. Organigrama General. 41 3.4.1.1. Dirección Regional de Salud. 42 3.4.1.2. División de Provisión de Servicios de Salud. 43 3.4.1.3. Departamento de Atención Integral a la Familia. 44 3.4.1.4. Estructura Organizativa y Descriptiva del SIBA. 44 3.4.2. Funciones del Servicio de Ginecología y Obstetricia. 47 3.4.2.1. Protocolo de Atención Genocoobstetricos (para todos los niveles). 48 3.4.2.1.1. Protocolo III de Control Prenatal. 49 3.4.2.1.2. Protocolo VI de Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño. 50 3.4.2.2. Responsabilidades del Servicio de Ginecología y Obstetricia. 50 3.4.3. Niveles de Atención de los Servicios de Ginecología y Obstetricia. 50 3.4.3.1. Primer Nivel. 51 3.4.3.2. Segundo Nivel. 53 3.4.3.3. Tercer Nivel de Atención en Salud. 57 3.5. Flujos de los Servicios de Ginecología y Obstetricia. 58 3.5.1.Características y Consideraciones Generales de los Flujos. 59 3.5.1.1. Factores que Contribuyen al Buen Funcionamiento de los Flujos. 60 3.5.2. Tipos de Flujo. 60 3.5.2.1. Flujo de Ingreso y Egreso de Pacientes. 61 3.5.2.2. Flujo de Personal. 61 3.5.2.3. Flujo de Insumos o Suministros. 61 3.5.2.4. Flujo de Desechos. 61 3.5.2.5. Flujo del Mantenimiento del Equipo. 62 3.6. Interrelación del Servicio de Ginecología y Obstetricia con otros Servicios. 62 3.6.1. Interrelación del Primer Nivel. 62 3.6.2. Interrelación del Segundo Nivel. 63 CAPITULO IV MODELO DE DEMANDA APLICABLES AL SERVICIO GINECOOBSTETRICO. 4.1. Introducción. 67 4.2. Descripción General de los Modelos de Gestión. 67 4.2.1. Políticas y Líneas Estratégicas. 68 4.2.1.1. Hospital como Hotel. 69 4.2.1.2. El Enfoque Empresarial Sanitario 70 4.2.2. Líneas de Gestión en Centros de Salud Orientadas a los Pacientes de los Servicios de Ginecología y Obstetricia. 70 4.2.2.1. Un Acercamiento a la Paciente y Familiares. 71 4.2.2.2. Caracterización de los Servicios. 71 4.2.2.3. Servicios en Función del Paciente. 71 4.2.2.4. Mejoramiento de la Comunicación Interna. 71 4.2.2.5. Proporcionar un Sentido de Responsabilidad. 72 4.2.3. Nuevas Tendencias en Gestión de Instituciones en Salud. 72 4.2.3.1. Desconcentración. 74 4.2.3.2. Agrupación de Servicios. 74 4.2.3.3. Externalización. 74 4.2.4. Aspectos de la Gestión Hospitalaria en Ginecología y Obstetricia. 75 4.2.4.1. Nuevas Formas de Gestión de Procesos en Ginecología y Obstetricia. 76 4.3. Modelos de Atención de los Servicios de Ginecología y Obstetricia. 82 4.3.1. Unidades Ginecoobstetrica Centralizadas. 83 4.3.1.1. Definiciones y Consideraciones de los Modelos. 83 4.3.1.2. Políticas del Modelo. 86 4.3.1.3. Requisitos Generales del Modelo. 86 4.3.2. Unidades Ginecoobstetrica Descentralizadas. 88 4.4. Modelo de Demanda. 89 4.4.1. Consideraciones Generales. 90 4.4.2. Planificación de la Atención en Ginecología y Obstetricia. 91 4.4.2.1. Concepto General de la Planificación. 92 4.4.2.2. Consideraciones Generales de la Planificación. 94 4.4.3. Indicadores Epidemiológicos. 94 4.4.3.1. Definiciones Generales. 94 4.4.3.2. Datos Estadísticos. 97 4.4.3.3. Criterios de Diseños e Índices Epidemiológicos. 98 4.4.3.4. Procedimientos Generales de Diseño. 103 4.4.3.4.1. Pasos Generales. 104 CAPITULO V. MANUAL DE INGENIERIA. 5.1. Introducción. 106 5.2. Referencia Normadoras. 106 5.3. Consideraciones de los Criterios de Diseño. 109 5.4. Manual de Criterios de Diseño. 114 5.4.1. Consulta Externa. 114 5.4.1.1. Distribución Arquitectónica. 112 5.4.1.2 Ubicación e Instalaciones 115 5.4.1.3 Relaciones Funcionales 116 5.4.1.4 Diseño de Interiores 118 5.4.1.5 Iluminación 119 5.4.1.6 Climatización 119 5.4.1.7 Dimensionamiento de las áreas de Consulta Externa 121 5.4.2 Emergencia 122 5.4.2.1 Área de admisión 122 5.4.2.2 Área Administrativa 124 5.4.2.3 Área Clínica 125 5.4.2.4 Área de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento 128 5.4.2.5 Área de apoyo Clínico 129 5.4.2.6 Área de Confort 130 5.4.2.7 Climatización 5.4.3 Sala de Partos 133 5.4.3.1 Climatización de Sala de Partos 135 5.4.3.2 Otros 139 5.4.4 Unidades TPR y TPRP 139 5.4.4.1 Dimensionamiento de las Áreas de Unidades TPR y TPRP 143 5.4.4.2 Criterios de Diseño y Acabados para Cuartos Especializados de Ginecoobstetricia para Unidades Tipo TPR y TPRP. 144 5.4.5 Hospitalización 147 5.4.5.1 Hospitalización Materna 147 5.4.5.2 Dimensionamientos de Establecimientos Tipo TPR y TPRP Aplicables a Hospitales de Segundo y Tercer Nivel. 148 5.4.6 Tocoquirófanos 153 5.4.6.1 Clasificación 153 5.4.6.2 Ubicación 154 5.4.6.3 Iluminación 154 5.4.6.4 Control de Tráfico. 157 5.4.6.5 Acabados 161 5.4.6.6 sistema Eléctrico 164 5.4.6.7 Gases Médicos 171 5.4.7 Unidad de Cuidados Intensivos 175 5.4.7.1 Consideraciones Generales 175 5.4.7.2 Diseño del Plan de Piso 176 5.4.7.3 Módulos de Pacientes 177 5.4.7.4 Otros Criterios 179 5.4.7.5 Unidad de de Cuidados Intensivos Neonatales 180 (UCIN). 5.4.8 Especiales y Misceláneos. 181 5.4.8.1 Baños 181 5.4.8.2 Acabados 182 5.5 Manual de Calidad 183 5.5.1 Introducción 183 5.5.2 Alcances 183 5.5.3 Marco Conceptual 184 5.5.4 Componentes 186 5.5.5 catalogo de Evaluación de Tecnologías 187 5.5.5.1 Definiciones 188 5.5.5.2 Programa de Administración de Tecnologías 188 5.5.5.3 Procesos en la Gestión de tecnologías 190 5.5.5.4 Valoración de Tecnologías 200 5.5.5.5 Recomendaciones generales 216 5.5.6 Catalogo de Características Técnicas 218 5.5.6.1 Alcances del Catalogo 218 5.5.6.2 Consideraciones Generales 218 5.5.6.3 Definición de Características Técnicas 220 5.5.6.4 Catalogo de Equipo Básico 223 5.5.6.5 Cuadro de Equipamiento Básico 223 5.5.6.6 Cuadro de Mobiliario Básico 225 5.5.6.7 Cuadro de Instrumental Básico 225 5.2.7 Generalidades del Catalogo de Acreditación 226 5.2.7.1 Conceptos y Definiciones 226 5.2.7.2 Alcances y Limitaciones del Tema 228 5.2.7.3 Base para la Calificación de los Estándares 229 5.2.7.4 Áreas de Evaluación 229 5.2.8 Catalogo de Acreditación 230 5.2.8.1 Organización 230 5.2.8.2 Gestión (tipo de modelos) 235 5.2.8.3 Criterios de Infraestructura y Tecnológicos 238 5.2.8.4 Programa de Calidad 241 5.2.8.5 Evaluación para Acreditación 242 5.2.9 Catalogo para la Puesta en Funcionamiento 249 5.2.9.1 Instalación Nueva 249 5.2.9.2 Instalaciones ya Existente 250 5.2.10 Procedimiento y Medidas de seguridad Física 252 5.2.10.1 Introducción 252 5.2.10.2 Generalidades 253 5.2.10.3 Protecciones contra Riesgos 255 5.2.10.4 Componentes del Sistema de Protección 256 5.2.10.5 Guía de Evaluación de Amenazas 269 CAPITULO VI. ANÁLISIS SITUACIÓN ACTUAL 6.1 Introducción 270 6.2 Metodología de Trabajo de Campo 270 6.3 Hospital Nacional “DR. JUAN JOSE FERNANDEZ” ZACAMIL. 271 6.3.1 Consideraciones Generales. 271 6.3.2 Aspectos Administrativos 274 6.3.3 Estructura Organizativa 275 6.3.3.1 Misión y Visión del Servicio 276 6.3.3.2 Áreas involucradas con servicios de ginecología y obstetricia 277 6.3.3.3 Puestos de Trabajo 284 6.3.3.4 Verificación y Existencia de Manuales y Protocolos 296 6.3.4 Estadísticos 297 6.3.5 Flujos del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Zacamil 299 6.3.5.1 Flujo de Pacientes 306 6.3.5.2 Flujo de Médicos y Enfermeras 307 6.3.5.3 Flujos del Personal de Mantenimiento 308 6.3.6 Distribución Arquitectónica y Acabados 307 6.3.6.1 Distribución Macrozonal. 307 6.3.6.2 Dimensionamiento y Materiales. 310 6.3.6.3 Acabados 311 6.3.7 Aspectos Eléctricos 314 6.3.7.1 Tomacorrientes 313 6.3.7.2 Sistema de Aislamiento 316 6.3.7.3 Alimentación de Emergencia 317 6.3.8 Iluminación 317 6.3.9 Sistema de Gases Médicos 319 6.3.10 Sistema de comunicación 321 6.3.11 Señalizaciones 321 6.3.12 Climatización 322 6.3.13 Equipamiento y Tecnologías 324 6.4 Unidad de Salud Barrios 327 6.4.1 Consideraciones Generales 327 6.4.2 Organización General 328 6.4.2.1 Servicio de Ginecología y Obstetricias 329 6.4.3 Descripciones de Áreas 329 6.4.4 Puestos de Trabajo 332 6.4.5 Estadísticos 332 6.4.6 Distribución Arquitectónica y Criterios de Diseños Encontrados 333 6.4.6.1 Dimensionamiento de Áreas 332 6.4.6.2 Criterios de Diseños Encontrados 332 6.4.6.3 Acabados 334 6.5 Análisis de Resultados 336 6.5.1 Comparación General del Servicio de Ginecología y Obstetricia con los Criterios Investigados. 335 6.5.2 Análisis de la Comparación de Normas con la Visita de Campo. 340 6.5.2.1 General para todo el servicio de Ginecología y Obstetricia dentro del Hospital Zacamil. 340 6.5.2.2 Hospitalización 341 6.5.2.3 Consulta Externa 340 6.5.2.4 Quirófanos Tocoquirúrgicos 342 6.5.2.2 Sala de Partos 342 6.5.2.6 Emergencias 343 6.5.2.7 Unidad de Salud 344 6.5.3 Sugerencias y Recomendaciones 345 CAPITULO VII. OBSERVACIONES, CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES. 7.1 Observaciones 348 7.2 Conclusiones 349 7.2.1 Conclusiones Generales 349 7.2.2 Conclusiones Especificas 349 7.3 Recomendaciones 351 BIBILOGRAFIA Y REFERENCIAS 353 GLOSARIO 357 ANEXOS 361 INTRODUCCION. El Servicio de Ginecología y Obstetricia, es uno de los servicios con mayor demanda que puede tener una institución de salud ya sea del primer, segundo o tercer nivel de atención de salud de un país. Debido a ello se vuelve necesario realizar una investigación y el análisis respectivo de los criterios necesarios a aplicar en el diseño de este tipo de servicio, de tal modo de cumplir los requerimientos mínimos de bioseguridad y de acreditación. Tomando en consideración la investigación realizada se puede decir que en El Salvador no existe algún tipo de guía de diseño, la cual involucre criterios de diseño a tomar en cuenta para la planificación y construcción de servicios ginecoobstetricos. Por tal motivo, este trabajo describe toda la información necesaria que debe de tener un Manual de Ingeniería para el diseño de instalaciones de servicios de ginecología y obstetricia, tales como modelos de gestión y atención, tecnologías para equipamiento, criterios de diseño, protocolos para acreditación, entre otros. Este documento inicia con la presentación de los primeros 4 capítulos, los cuales tienen un contenido completamente teórico, los cuales sirven de referencia para la justificación de los criterios contenidos en el Manual en de Ingeniería, en el capítulo cinco se describen las características del Manual de Ingeniería, en el capítulo 6, se describen los resultados del trabajo de campo realizado en dos instituciones de salud y por último se mencionan las conclusiones y recomendaciones. El contenido capitular de este trabajo de investigación se describe a continuación. El capítulo I se denomina “Marco Referencial”, y en este se exponen los objetivos de la investigación, los alcances previstos, así como las posibles limitaciones existentes dentro del estudio. El capítulo II se denomina “Marco Teórico”, en este se exponen las generalidades del Sistema Nacional de Salud y de la Reforma de Salud actual de El Salvador y por ultimo esta la organizaciones generales de las dos Instituciones más grandes del Sistema Nacional de Salud, El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). El capítulo III se denomina “Organización de los Servicio de Ginecología y Obstetricia”, en el se estudia la organización de este servicio en las dos instituciones de salud (MSPAS y el ISSS) determinando su estructura organizacional, objetivos, funciones y flujos por cada nivel de atención del Sistema de salud. El capítulo IV se denomina “Modelo de Gestión y Modelo de Demanda Aplicables al Servicio Ginecoobstetrico”, En este capítulo se presenta los diferentes modelos existentes a nivel internacional y su importancia de análisis a la hora del diseño para cualquier institución y en especial para instituciones de salud. El capítulo V ha sido denomino “Manual de Ingeniería”, en el se muestran dos partes: el Manual de Criterios de Diseño, donde se establecen los criterios de diseño aplicables al servicio de ginecología y obstetricia y el Manual de Calidad, el cual consta de cuatro catálogos: Catálogo de Evaluación de Tecnologías, Catálogo de Características Técnicas, Catálogo de Acreditación y Catálogo para puesta en Marcha, y por último los procedimientos y medidas de seguridad física. El capítulo VI se denomina “Análisis de Situación Actual”, en este se expone la visitas de campo realizados a dos instituciones de la red de salud pública del primer y segundo nivel, cuyos resultados se pudieron cuantificar por medio de la aplicación de un protocolo de visita, el cual ayudó a determinar los diferentes criterios de diseño que deberían de cumplir las instituciones, tomando de referencia lo establecido en el capitulo cinco. Se finaliza con un análisis comparativo entre los aspectos encontrados y los criterios de diseño investigados con anterioridad. El capítulo VII, describe las conclusiones y recomendaciones generales que se representan el producto de la investigación, las cuales pueden servir de base para implementar acciones de mejora en las instituciones de salud visitadas o ser tomadas de referencia para trabajos posteriores de investigación. 1 CAPITULO I. MARCO REFERENCIAL. 1.1 INTRODUCCION. La atención brindada por el Servicio de Ginecología y Obstetricia es considerada de vital importancia para el cuidado de la mujer y de su hijo, especialmente porque la condición de salud de estos es considerada vital en el desarrollo de la población. Además la disminución de sus índices de morbilidad y mortalidad, resultan ser indicadores de cómo una sociedad garantiza la plenitud de la población al momento del nacer. Es por ello la importancia de un análisis de dicho Servicio, con el fin de maximizar los recursos a través de un estudio que cumpla con las exigencias de normativas internacionales y a la vez proporcione una herramienta eficaz, segura y útil para evaluar éstas áreas. Este análisis implica la evaluación de aspectos tales como: los modelos de gestión y atención utilizados, la calidad de instalaciones, el tipo de procedimiento de emergencia utilizado ante desastres, la aplicación de normas y estándares internacionales, la situación actual de los servicios, entre otros. El análisis de todos estos aspectos garantiza la efectividad del servicio así como también proporciona una forma de evaluar y proponer condiciones apropiadas con calidad del cuidado de la mujer y su hijo. En este capítulo se enumeran los objetivos que proporcionarán una guía para el cumplimiento de dicho análisis en cada una de las condiciones necesarias para la atención de salud de éste sector con base a las exigencias reales del país. A su vez se establecen los alcances a desarrollar y las limitaciones que se tienen previstas dentro de la investigación. 2 1.2 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS. 1.2.1 OBJETIVO GENERAL. Elaborar un manual de ingeniería, que proponga los criterios de diseño aplicables a las instalaciones y ambientes clínicos de primer y segundo nivel, donde se prestan servicios ginecológicos y obstétricos en El Salvador, el cual incluya características arquitectónicas, de instalaciones, tecnologías necesarias, flujos hospitalarios y organizaciones administrativas, para garantizar la eficiencia de estos servicios con el fin de acreditación. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. a) Realizar un análisis de las organizaciones administrativas del Ministerio de salud Pública y Asistencia Social y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social y la interrelación de los servicios ginecológicos y obstétricos con cada uno de dichos sistemas. b) Analizar los criterios de diseño de ambientes de servicios ginecológicos y obstétricos propuestos por entidades internacionales y adaptarlos para que puedan ser aplicados a las instituciones de salud de El Salvador. c) Realizar un estudio de campo para evaluar las condiciones tecnológicas y criterio de diseños aplicados en un ambiente de Ginecología y Obstetricia de un hospital de segundo nivel que en este caso es el Hospital Zacamil y la Unidad de Salud Barrios. d) Realizar un análisis y comparación entre los criterios de diseño sugeridos por instituciones normalizadoras internacionales y los aplicados en las instituciones de salud salvadoreñas. 3 e) Realizar recomendaciones que orienten a la mejora de los hallazgos realizados en la comparación de las normalizaciones internacionales, en el caso de no existir concordancia con la realidad nacional. f) Elaborar un manual de calidad que sirva de guía para el diseño de ambientes de Ginecología y Obstetricia y que apoye la calidad de atención en estos servicios. 1.3 ALCANCES. a) El manual de diseño de instalaciones y ambientes que presten servicios de ginecológicos y obstétricos, tomará como base los criterios de diseño de ingeniería biomédica tales como ambientes, flujos hospitalarios, iluminación, entre otros. Además se considerará algunos aspectos arquitectónicos tales como distribución espacial, circulaciones, control de tráfico, etc. b) Establecer en base a un análisis de dos entidades de salud salvadoreña (un hospital de segundo nivel y una unidad de salud) y los diferentes estándares de instituciones internacionales, los criterios para el diseño de instalaciones y ambientes que presten servicios ginecológicos y obstétricos para instituciones de salud salvadoreñas. c) Realizar un análisis de las áreas especializadas como salas de parto e instalaciones vitales describiendo sus características fundamentales, diferenciando las salas de expulsión de los quirófanos. d) El manual de calidad contará con los siguientes aspectos: i. Un catálogo donde se establezca las características técnicas del equipo, instrumental y mobiliario, requerido en las áreas de ginecología y obstetricia. 4 ii. Un catálogo que defina los criterios para la acreditación de los servicios que brinden atenciones ginecológicas y obstétricas. iii. Los protocolos de validación para la puesta en funcionamiento de los ambientes que prestan servicios ginecológicos y obstétricos. iv. Los procedimientos y medidas de seguridad física como: puesta de extintores de incendios, escaleras de emergencias, señalizaciones, etc. de los ambientes ginecológicos y obstétricos. e) En la definición de los criterios se tomará en cuenta aquellos orientados a los aspectos ambientales (iluminación, flujos de aire, etc.); arquitectónicos (distribución de espacios); eléctricos (número y calidad de tomas) y otros que involucren la buena aplicación de tecnologías en las áreas de ginecología y obstetricia. f) Los formatos a proponer como parte de los protocolos de acreditación de instalaciones ginecológicos y obstetricias serán desarrollados para que en un futuro, instituciones como el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) o el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) puedan tomarlos en cuenta para la realización de mejoras en futuros diseños. 1.4 LIMITACIONES. a) Debido a la ausencia de estándares de diseño hospitalario en El Salvador, la guía de diseño propuesta se basará en criterios internacionales tales como, bolivianos, argentinos, cubanos, etc. tratando de adaptarlos lo mejor posible a la realidad salvadoreña. 5 b) Para los efectos de la presente investigación, la definición de “tecnología” comprenderá aspectos tales como: instrumentación, flujos hospitalarios y distribución arquitectónica; pero que según el análisis específico en una temática se enfocará al concepto en estudio. c) La investigación y el análisis de la situación actual de las dos instituciones propuestas (hospital de segundo nivel y la unidad de salud) se verá limitada según la cantidad de información que estos proporcionen en dicha investigación. 6 CAPITULO II. MARCO TEORICO. 2.1 INTRODUCCION. En este capítulo se hace un análisis general de la situación actual del Sistema de Salud Nacional, haciendo un énfasis en las dos instituciones principales encargadas de velar por la salud pública, como lo son El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Se describen sus roles y funciones, además de una investigación sobre La Reforma Integral de Salud, con la aplicación de la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud. Uno de los objetivos de esta nueva ley es orientar los esfuerzos en acciones dirigidas al primer nivel de atención, por ello es que se vuelve importante enfatizar que para un adecuado diseño de las unidades de Ginecología y Obstetricia se hace de suma importancia estudiar la situación actual tanto en la organización, las aplicaciones como las condiciones reales que proporciona tanto el MSPAS como el ISSS a estos servicios. 2.2 GENERALIDADES DEL SISTEMA DE SALUD SALVADOREÑO. 2.2.1 Integración del Sistema Nacional de Salud. La gran mayoría de los países latinoamericanos poseen un sistema estructurado de entidades ministeriales, las cuales se encargan de un control completo en cada una de las ramas de las cuales representan. Estos Ministerios no solo se encargan de regular sus actividades y llevar a cabo sus objetivos planteados como instituciones públicas, sino también presentan propuestas y mejoras desarrollan para aumentar la calidad de sus servicios; es así como en el área de salud a nivel latinoamericano es regulada por instituciones comúnmente llamados Ministerios de Salud, no siendo El Salvador la excepción. De forma consecuente algunos Ministerios de Salud de la región trabajan de forma organizada con otras instituciones realizando actividades y funciones, haciendo trabajos conjuntos con otros aparatos estatales, delegando algunas atribuciones 7 a entidades directamente relacionadas con ellos, como es en el caso de El Salvador del cual, El Ministerio de Salud posee una relación con el Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales en el cuidado de la salud ambiental1. En función de garantizar el bienestar de la población salvadoreña, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se une a otras instituciones que velan también por la salud con el fin de proporcionar la atención inmediata a todos los sectores que la necesiten, es por ello que es creado el Sistema Nacional de Salud, el cual proporciona los servicios de salud a través de diferentes instituciones. 2.2.1.1 Miembros del Sistema Nacional de Salud. El Sistema Nacional de Salud de El Salvador, está constituido por un conjunto de instituciones que forman parte de la administración pública, las cuales están interrelacionadas e integradas en su funcionamiento, de manera armónica y sistematizada con la finalidad de elaborar y ejecutar políticas públicas que garanticen el derecho a la salud de la población. En consecuencia el Sistema Nacional de Salud está integrado por seis Instituciones consideradas como miembros y colaboradores2. Estas instituciones son las responsables de velar por la salud de los salvadoreños; a continuación se presenta el detalle de estas. 2.2.1.1.1 El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Con una cobertura en atención del 79.5% de la población total salvadoreña. De acuerdo con el Art. 65 de la constitución de La República, que define: “El Estado determinará la política nacional de salud y controlará y supervisará su aplicación”, en donde corresponde al MSPAS, como la cartera de estado, dar cumplimiento a este mandato. El Art. 40, del código de salud establece que El 1 Decreto Nº 233, Ley de Medio Ambiente, Leyes relativas a salud, 4 mayo de 1998 2 Ley aprobada en octubre del 2007,No 442 8 MSPAS, es el organismo encargado de determinar, planificar y ejecutar la política nacional en materia de salud; dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la salud. 2.2.1.1.2 El Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Con una atención a los derechohabientes del 18.4% de la población total del país. El ISSS, por medio de su Ley y Reglamentos funciona como una entidad autónoma de derecho público vinculada con el Órgano Ejecutivo a través del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, que realiza los fines de Seguridad Social que la Ley le determina, para atender a los trabajadores que dependan de un patrono independientemente de la forma de pago. 2.2.1.1.3 Sanidad Militar. Dentro de la organización de la fuerza armada, se encuentra el Comando de Sanidad Militar, el cual es el responsable de proporcionar el apoyo de servicio de sanidad a los miembros de las Fuerzas Armadas. Tiene a su cargo la dirección y ejecución de los programas de asistencia sanitaria, abastecimiento y mantenimiento de los materiales específicos y de la Gestión y Administración de los recursos puestos a su disposición. Son elementos integrantes del Comando de Sanidad Militar, las Unidades, Centros Hospitalarios y Centros de Enseñanza propios de su naturaleza, estos últimos bajo la coordinación del Comando de Doctrina y Educación Militar. 2.2.1.1.4 Bienestar Magisterial. El sistema de salud del Ministerio de Educación se creó en febrero de 1968, por medio de la “Ley de Servicios Médicos y Hospitalarios para el Magisterio”. En 2003, éste se rediseña a Programa de Bienestar Magisterial, definido como un programa de asistencia sanitaria destinado a los maestros y sus familias, estableciendo los beneficios en salud a los que tienen derecho los maestros (Decreto Nº 379). Este subsistema de atención de salud incluye la 9 contratación de médicos de familia, médicos especialistas y la dotación de medicamentos a través de farmacias contratadas a nivel nacional. 2.2.1.1.5 Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI). Fundado el 25 de noviembre de 1957 con el nombre de Asociación Salvadoreña de Rehabilitación, trabajando por 4 años con la misión de proveer servicios de calidad en el proceso de rehabilitación integral de las personas con discapacidad. Luego se crea la ley que dio vida al Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI), esa ley fue aprobada y publicada en el Diario Oficial del 27 de diciembre de 1961. 2.2.1.1.6 El Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD). El FOSALUD se crea como una entidad de derecho público, de carácter técnico, de utilidad pública, de duración indefinida y con personalidad y patrimonio propio, con plena autonomía en el ejercicio de sus funciones, tanto en lo financiero como en lo administrativo y presupuestario, el cual estará adscrito al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 2.2.2 Sector Privado del Sistema de Salud Salvadoreño. Básicamente está integrado por estructuras y organizaciones no Gubernamentales (ONG`s), con un total de atención en salud de 2.1% de la población total.3 Dispone de clínicas, hospitales generales y especializados, concentrados en el área central del país y las zonas urbanas de las principales ciudades del interior de la región. Los principales hospitales son: Hospital de la Mujer, Hospital de Diagnostico, Hospital Pro-Familia, entre otros. Sus naturaleza jurídicas4 es de sociedades anónimas. Los hospitales privados venden servicios al ISSS y a La Asociación Magisterial. Las instituciones privadas no lucrativas ofrecen servicios médicos y 3 Informe a la OPS, Perfil de los Sistemas de Salud Salvadoreños, Diciembre 2006, Pág. 10 . 4 Decreto Nº 894 aprobado el 17 de Diciembre de 1997. 10 preventivos en la zona rural del país y servicios de hospitalización en la capital a través de Organizaciones No Gubernamentales; el principal hospital de este tipo es el hospital Pro-Familia. Las ONG se encuentran amparadas en la Ley de Asociaciones y Fundaciones sin fines de lucro5. Todas estas instituciones tanto del sector público como privado, proporcionan servicios en salud a una población de 5, 744,113 millones donde la población urbana representó el 59.4% del total del país, con una densidad poblacional de 315 hab/km².6 Es importante aclarar que según información obtenidas de los gráficos poblacionales, estos indican una base predominantemente de jóvenes (aproximadamente el 40% de la población es menor de 19 años)7, lo cual es importante para el análisis de esta investigación. 2.3 GENERALIDADES DE LA REFORMA DE SALUD. En la última década, el Sistema de Salud Pública ha sufrido diferentes cambios organizacionales-estructurales, primeramente como una consecuencia de los acuerdos y compromisos adquiridos con el Banco Mundial (BM)8, por los préstamos recibidos y seguidamente como respuesta a las actuales necesidades en el área de salud que enfrenta el país. Estos cambios generan una serie de reformas que son parte del Plan de Gobierno 1999-2004 “La Nueva Alianza”, que se enfatiza en la Alianza Solidaria. Esta cita “iniciar la reforma del sector salud orientada a la construcción de un sistema nacional equitativo, eficiente, eficaz y participativo”; y la línea siguiente: “Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad promoviendo la participación organizada y sostenida de la comunidad con los gobiernos locales con el fin de mejorar el estado de salud de la población”. Este inicio de la reforma en salud se basa en las propuestas generadas a principios de la década de los noventas como consecuencia de los acuerdos de 5 Decreto Legislativo Nº 894 del 21.11.1996, publicado en el Diario Oficial Nº 238 Tomo 333 del 17.12.1996 6 Informe a la OPS, Perfil de los Sistemas de Salud Salvadoreños, Diciembre 2006, Pág. 9 . 7 Tabla 1 del Perfil de los Sistemas de salud salvadoreños, Diciembre 2006, Pag 60. 8 Informe No: 22626-ES, Documento de Evaluación de Proyecto Sobre Préstamo Propuesto, octubre 2001, Pág. 40 11 paz, la cual surge del consenso de diferentes sectores sociales del país y de reformas surgidas en el contexto internacional, convirtiéndose en una prioridad de carácter urgente la necesidad de llegar a una solución integrada para el sector salud. Como respuesta se conformó el Consejo de Reforma del Sector Salud culminando con la Propuesta de Reforma Integral de Salud en diciembre del 2000. 2.3.1 Lineamiento de la Reforma Integral de Salud. En esta Reforma se declaran los compromisos del sector salud hacia la promoción de la salud, en el contexto de las exigencias de la población. A continuación se describe los lineamientos para la nueva reforma: a) Lineamiento I: “Consolidar un Sistema Nacional de Salud” b) Lineamiento II: “Consolidar un Modelo de atención Integral” basado en la promoción, la prevención y la atención primaria de salud” c) Lineamiento III: ”Consolidar un Modelo de provisión mixta” d) Lineamiento IV: “Consolidar un Modelo de Gestión” basado en la Rectoría del Ministerio de Salud. e) Lineamiento V: “institucionalizar la participación social como un eje transversal del sistema de salud” f) Lineamiento VI: “Promover la descentralización como un eje transversal del sistema de salud” g) Lineamiento VII: “Invertir en los recursos humanos para la salud como elemento central del cambio y gestión del sistema de salud” h) Lineamiento VIII: “fortalecer la intersectorialidad en respuesta social organizada a los retos en salud”. i) Lineamiento IX: “Garantizar servicios esenciales de salud a toda la población9. Como consecuencia de los lineamientos II, V y VIII, y en cumplimiento de los compromisos adquiridos con el Banco Mundial BM y el BID, se empleó la 9 Propuesta de Reforma Integral en Salud, Consejo de Reforma del Sector Salud, OPS/OMS/ASDI, 2000 12 estrategia de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI), con lo cual se pretendió mejorar el acceso de los Servicios de Salud, fortaleciendo así el papel del nivel local comunitario como proveedor de servicios comprometido con la sociedad destinataria que garantizara la provisión de servicios de salud con eficiencia, equidad, calidad y que asegurara la satisfacción de la población en el momento de su aplicación. Así mismo el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), dentro de su Ley, crea las clínicas comunales, como el nexo para operativizar sus estrategias y servir de eslabón entre la promoción y la prevención de la salud. Los Organismos no Gubernamentales (ONG’s) enfatizan la Promoción de la Salud, por medio de su articulación con instancias comunitarias e institucionales bajo una visión de equidad, solidaridad y respeto compartido. A si mismo cada uno de los compromisos de la Reforma Integral de Salud tienen una normativa ratificada que incluye puntos de acuerdos realizados por El Salvador con Organismos internacionales, conferencias regionales y resoluciones con la Asamblea Mundial de Salud, entre otros. Posterior a estas normativas se adquirieron compromisos en la “V Conferencia Mundial de Promoción de la Salud de junio del 2000”. Esta tomó un carácter importante, como proceso continuo de compromisos y responsabilidades compartidas entre el Ministerio de Salud y los gobiernos municipales. En este sentido, en junio del 2001, se desarrolló el “Primer Foro Nacional de Promoción: Consulta para la Construcción de la Política de Promoción de la Salud en El Salvador”, en el cual, participaron diferentes entidades gubernamentales, no gubernamentales y de cooperación externa, quienes adquirieron el compromiso de fortalecer la Promoción al firmar la “Declaratoria Nacional para la Promoción de la Salud”. 13 Por Decreto Ejecutivo Número 51 del 25 de junio de 2003 se creó, estableció y puso en funcionamiento la Comisión Nacional de Seguimiento a la Propuesta de Reforma Integral de Salud Seguimiento, como un organismo multidisciplinario, intrasectorial e intersectorial, cuyo fin es garantizar el proceso de la reforma, así como abrir y profundizar espacios de debate y consulta. 2.3.2 Situación Actual de la Reforma Integral de Salud. Para Octubre del 2007, El Órgano Legislativo, por el decreto legislativo N° 442 es aprobada la “Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud”, siendo publicado en el diario oficial el 16 de noviembre del mismo año. La nueva ley del Sistema Nacional de Salud (SNS)10 contempla prácticamente cinco capítulos que manifiesta la puesta en marcha de la ley, su política en salud y modelos de atención; a continuación un resumen: a) Capítulo I: Creación y Naturaleza del Sistema Nacional de Salud. Básicamente aclara la creación del “Sistema” como se le llama en la ley y los miembros que la conformarán al igual que los colaboradores; entre los miembros podemos mencionar: el ISSS, FOSALUD, Bienestar magisterial, entre otros, que forman parte del are en salud del país. b) Capítulo II: De la Política de Nacional de Salud y La Rectoría. Este capítulo abarca los elementos de la política en salud que será coordinado por el MSPAS en función de las necesidades existentes el país en el ámbito de salud, además se maneja aspectos como: la promoción de la salud preventiva, salud laboral, tecnología médica y de apoyo, modernización y fortalecimiento institucional, entre otras políticas que direccionan las nuevas disposiciones mencionadas en dicha ley. 10 De aquí en adelante el Sistema Nacional de Salud se escribirá como SNS o Sistema. 14 c) Capítulo III: Modelo de Atención del Sistema. El Sistema plantea una atención familiar. En el Artículo 13 de la ley del SNS, llama a la creación de un sistema basado en la familia como eje principal, considerando la salud de la población con la prevención de enfermedades tomando en cuenta aspectos como: la cultura, la demografía y los ambientes como factores determinantes de un perfil epidemiológico. Estos se basarán en establecimientos de primer nivel a cargos de Equipos de Salud Familiar con personal multidisciplinario. d) Capítulo IV: Modelo de Provisión del Sistema. Este Sistema posee una naturaleza pública, es decir en él, los trabajadores públicos prestarán servicio a la población salvadoreña, bajo la rectoría del Ministerio de Salud. Además se especifica que este Sistema debe apostar a la ampliación de la cobertura enfatizando en el primer y segundo nivel de atención de salud, dando una explicación de cómo estar formados dichos niveles antes mencionados. e) Capitulo V: Disposiciones Finales y Vigencia. En el Articulo 22, menciona que los miembros del Sistema Nacional de Salud deberán proponer el respectivo Reglamento de Funcionamiento, dentro del plazo de noventa días contando a partir de la vigencia del decreto, del cual el mismo decreto N°442, entrara en vigencia ocho días después de ser publicado en el Diario Oficial. En consecuencia el plazo de vencimiento para llevar a cabo la ley en cuestión, vence en el mes de febrero del 2008, sin embargo, esta fecha puede ser modificada si la Asamblea Legislativa lo dictamina. 2.4 ORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL (MSPAS). Actualmente el MSPAS es la institución rectora de la salud en el ámbito nacional. Desde el año de 1900, acreditada como Consejo Superior de Salubridad ha 15 llevado el control en los ambientes de salud correctiva, y otras necesidades acordes a la fecha. Para el año de 1950 El Ministerio de Asistencia Social (nombrado de esta forma en 1948) pasaba a ser El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Esta Institución posee un modelo de gestión y atención centrado en las principales células sociales, “la familia”, además de su adecuado equilibrio con el medio ambiente y la prevención de enfermedades. Además esta institución busca garantizar a la población, la cobertura de servicios oportunos e integrales, con equidad, calidad y calidez, en corresponsabilidad con la comunidad, incluyendo todos los sectores y actores sociales, para contribuir a lograr una mejor calidad de vida.11 2.4.1 Organigrama. Tiene una estructura jerárquica con roles y funciones establecidos, un vértice estratégico centralizado y constituido por el Ministro y Viceministro de Salud. La línea media de esa estructura y representada por Direcciones, Técnicos: la Dirección de Regulación, encargada de la conducción de la elaboración de todo el marco regulatorio y la Dirección General de Salud, responsable de garantizar la aplicación de normativas a través de los establecimientos prestadores de los servicios. Las disposiciones legales específicas que determinan la rectoría y la función reguladora del MSPAS en el sector son el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, Código de Salud, y la Ley del Sistema Básico de Salud Integral. A continuación se mencionan las cinco direcciones que posee el MSPAS: a) Dirección General de Salud y Aseguramiento de la Calidad. b) Dirección de Planificación. c) Dirección Administrativa Financiera. d) Dirección de Regulación. 11 Extracto de Visión del MSPAS, en vigencia hasta la actualidad, noviembre del 2007. 16 e) Dirección Vigilancia de la Salud. Para el cumplimiento de su misión, en la última década, el MSPAS, ha reorganizado la base operativa en una red de servicios de proveedores públicos y privados, por medio de los cuales se pretenden garantizar el acceso a los beneficios del Sistema de Salud, considerando la calidad, equidad y continuidad a través de una restructuración de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI). En la figura 1.1 se presenta la estructura jerárquica del MSPAS en la cual se pueden observar las Direcciones y las unidades principales que conforma el equipo Rector del SNS. Figura 1.1 Estructura organizativa del MSPAS 17 2.4.2 Objetivos del MSPAS Según el SNS. Básicamente el MSPAS, tiene como finalidad en el largo plazo, disponer de un Sistema Nacional de Salud que amplíe y mejore la prestación de los servicios de salud en los tres niveles de atención, a la totalidad de la población, para satisfacer sus necesidades, enfatizando en la atención de primer nivel orientado en la salud familiar y de este modo buscar la prevención de riesgos y del daño del individuo y por ende la comunidad, además busca el mejoramiento del medio ambiente.12 En la ley de la creación del SNS se plantea otros nueve objetivos donde encierra la búsqueda de mayor cobertura, la reducción de desigualdades en servicios persistentes en diferentes regiones, mayor control financiero para el cumplimiento de las necesidades de la población, promoción de los accesos de los servicios, y el trabajo conjunto de los miembros del SNS en búsqueda de mejor trato garantizando la calidad de los servicios prestado toda la población salvadoreña. Para alcanzar estos objetivos el MSPAS toma en consideración que los servicios de salud no deben ser una mercancía sujeta a las leyes del mercado y que la salud es un derecho. Para ello se contempla, en el corto plazo, fortalecer y garantizar la capacidad rectora del Ministerio de Salud Pública, siendo esta una realidad con la nueva ley del SNS. Para lograr estos objetivos el MSPAS pretende promover la articulación entre estas instituciones, así como la complementariedad entre proveedores de salud públicos y privados con y sin fines de lucro13. 12 Sacado del Art. 4 de la Ley de la Creación del Sistema Nacional de Salud, Objetivos del SNS 13 Extracto de los del MSPAS expuesto en pagina WEB, sobre La Reforma Integral de Salud. Julio 1999. 18 2.4.3 Interrelaciones, Roles Y Funciones. La estructura del Sistema Salud se encuentra organizada según el nivel de atención dado a la población destinataria. Según el Ministerio de Salud existe una interrelación entre cada uno de los niveles. La provisión de los servicios está organizada en redes, distribuidos por zonas y áreas sanitarias, estructuradas en tres niveles y vinculadas entre sí por medio del sistema de referencia y retorno: 2.4.3.1 Primer Nivel de Atención. Al primer nivel de atención le compete la provisión de servicios básicos a nivel de hogar, comunidad y servicios básicos ambulatorios de salud, se enfocan de manera prioritaria a conservar y preservar las condiciones aceptables de salud de la población destinataria a través de acciones de promoción, prevención, protección, diagnóstico a pacientes de baja complejidad medica y la proporción de tratamientos oportunos de los padecimientos que se presentan con cierta frecuencia, y cuya resolución es factible mediante recursos simples. Este primer nivel está formado por 170 casas de Salud, 51 Centros Rurales de Salud y Nutrición y 369 Unidades de Salud. El nivel primario se refiere a la organización y utilización adecuada de los medios, recursos humanos, materiales, financieros y prácticas orientadas a la promoción y conservación de la salud, prevención del daño y sus complicaciones y el tratamiento oportuno de las enfermedades más frecuentes de una población. Constituye la primera experiencia de la relación entre el sistema de salud y el paciente, sus recursos, infraestructura, se pueden considerar de baja complejidad, pero de forma tal que sea instigadora e integral. Sus aplicaciones van encaminadas a la medicina preventiva, debido a esto carece de hospitalización. 19 Con la Nueva Ley del SNS se crea la entidad de los Equipos de Salud Familiar, de la cual menciona el Art.14 que la atención en la salud en los diferentes establecimientos del primer nivel estará a cargo de Equipos de Salud Familiar, con personal multidisciplinario, los cuales se establecerán a nivel nacional de manera coordinada con todas las instituciones prestadas de servicios de salud en base a convenios interinstitucionales14. 2.4.3.2 Segundo Nivel de Atención. Al segundo nivel le corresponde la provisión de servicios ambulatorios y hospitalarios de las cuatro áreas básicas las cuales son: medicina interna que es la que se encarga de atender al adulto enfermo de forma integral sobre la mayoría de los problemas clínicos que se encuentran ingresados en el hospital; cirugía de la cual se encarga de todos los procedimientos quirúrgicos según el tipo de complejidad, esta contiene las pequeñas cirugías y operaciones complejas; ginecología y obstetricia que es la parte encargada de la salud de la mujer antes y después de un embarazo, y pediatría que es el área del hospital que se encarga de velar por la salud de los niños. Está formada por 30 Hospitales distribuidos en cinco zonas: 5 en la Zona Occidental, 3 en la Zona Central, 7 en la Zona Metropolitana, 6 en la Zona Paracentral, 9 en la Zona Oriental. Este nivel de atención mantiene una organización estructurada que da atención a pacientes con problemas de salud de mediana-alta complejidad, por lo que puede brindar servicios de carácter permanente y de forma integral. Sus aplicaciones se pueden recibir en el carácter ambulatorio como en el de emergencia o el caso de internar a paciente por alguna complejidad u observación. Dentro de este segundo nivel de atención podemos mencionar vario tipos de hospitales como lo son Hospitales Regionales, de cabecera15, 14 Artículo 14 del Capítulo III, Modelo de Atención del Sistema, Ley de Creación del SNS. 15 Se consideran al hospital de cabecera como el hospital de mayor importancia de la zona especificada. 20 etc. Estos son hospitales generales y centros de salud que cuentan con las técnicas y servicios de cierta complejidad a cargo de personal capacitado y equipos adecuados. 2.4.3.3 Tercer Nivel de Atención. El tercer nivel de atención corresponde a los centros especializados de referencia nacional, estos son el Hospital Rosales (Medicina y Cirugía), Hospital de Niños Benjamín Bloom (pediatría); Hospital de Maternidad, Dr. Raúl Arguello Escolán (Ginecología Y Obstetricia), Hospital Siquiátrico, Dr. José Molina Martínez (enfermedades de tipo Mental) y el Hospital Neumológico, Dr. José Antonio Zaldaña (Enfermedades en el aparato respiratorio)16. Se puede considerar el tercer nivel de atención como una organización de alta complejidad orientada a brindar servicios de emergencia y la hospitalización en los casos de internamiento. Estos contienen equipos de alta complejidad al igual que sistemas médicos completos (entiéndase sistema de gases medico, tratamiento de aguas, etc.) como respuesta especializada a las exigencias de los grupos demandantes de estos servicios. 2.5 ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL. EL ISSS forma parte del Sistema Nacional de Salud, con la aclaración que el ejercicio de las atribuciones de los miembros del Sistema, no significará en ningún caso, vulneración a la independencia y autonomía de los miembros que integran el SNS17. El ISSS es una institución de derecho público que funciona como entidad autónoma regida por su ley de creación y la Política Nacional de Salud. Existe una estructura organizada del régimen de salud del ISSS, la cual está compuesta por Los Órganos Superiores de la Institución los cuales son: El Consejo Directivo y La 16 Este último ha sido modificado para formar parte de la línea de hospitales generales. 17 Extracto del Art.2, Miembros del SNS y Colaboradores, Capítulo I 21 Dirección General (Art.7 de Ley del Seguro Social). El Régimen de Salud proporciona los servicios de consulta médica por enfermedad, maternidad y riesgos profesionales a la población asegurada. Incluye la consulta externa general y de especialidades, emergencias, hospitalización, cirugía, exámenes de laboratorio, rayos x, servicios de maternidad odontológica y el suministro de medicamentos. Además en este mismo régimen se proporcionan las prestaciones monetarias correspondientes a pago de subsidios por incapacidad temporal, pensiones por riesgos profesionales y auxilios de sepelio por muerte de los cotizantes. Todos estos servicios son proporcionados a los trabajadores de la empresa privada empleados del sector público y pensionados afiliados al régimen general de salud. 2.5.1 Estructura Organizativa. La autoridad superior es el Consejo Directivo, integrado por representantes del Estado, Patronos, Trabajadores, Médicos y Odontólogos; siendo el presidente nato del Consejo Directivo el Ministro de Trabajo y Previsión Social y el Secretario el Director o Subdirector General del ISSS. La estructura organizativa comienza en orden jerárquico descendente con La Dirección y Subdirección General. De la primera depende la Unidad Financiera Institucional y la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional, de la segunda dependen dos Sub Direcciones: de Salud y Administrativa y Desarrollo Institucional con la función de coordinar y llevar a cabo el control de gestión de áreas del nivel técnico administrativo y financiero. Como apoyo al Consejo Directivo para la toma de decisiones sobre las inversiones del ISSS se encuentra el Comité de Inversiones, cuya rol principal es la selección y determinación de la oportunidad de las inversiones financieras. Este comité está integrado por el Presidente del Banco Central de Reserva del El Salvador, el Presidente del Banco Hipotecario de El Salvador, representantes de patronos y trabajadores y el Presidente del Consejo Directivo del ISSS. 22 2.5.2 Organigrama. El organigrama del ISSS se representa en la figura 3.1 de la cual se observa que el vértice estratégico está constituido por un elemento de organización denominado Consejo Directivo, el cual dicta las líneas estratégicas institucionales, el cual tiene 4 representantes de organizaciones gremiales de la parte patronal, 4 representantes de los sindicatos de los trabajadores, 4 representantes del poder ejecutivo provenientes de los Ministerios de Salud Pública, Trabajo, Hacienda y Economía, un representante de cada una de las sociedades Gremiales Médicas y Odontológicas. El Consejo Directivo es presidido por el Ministro de Trabajo y su Secretario (con voz pero sin voto) es el Director General del ISSS. La línea media está conformada por Divisiones Administrativa, Financiera, de Salud, de Informática, de Infraestructura y de Abastecimiento y Suministros. Actualmente en el marco del proceso de modernización institucional se han reorganizado las mencionadas divisiones en Subdirecciones Administrativo- Financiera, de Salud y de Procesos (esta última agrupa Informática, Abastecimientos y suministros). La Base operativa que suministra los servicios de salud del Seguro Social está constituida por los Centros de atención distribuidos en todo el país. Estos tienen diferentes niveles de complejidad: 2.5.2.1 Clínicas Empresariales (197 en total). En este tipo de servicio la capacidad instalada, algunos insumos y el personal son proporcionados por la empresa, mientras que el ISSS complementa con insumos médicos, medios de diagnóstico y también elabora y controla los programas de atención preventiva y salud ocupacional. 2.5.2.2 Clínicas Comunales (33 en total). Estas son administradas y sostenidas en su totalidad por el ISSS, desarrollan programas comunitarios y 23 asistenciales con algún grado de participación en poblaciones de responsabilidad limitada (asegurados y no asegurados). 2.5.2.3 Clínicas Periféricas y Centros de Atención (31 clínicas). Además de desarrollar los programas asistenciales de las clínicas, prestan servicios de emergencia hasta por 24 horas y cuentan con medios auxiliares de diagnóstico básicos (como laboratorio y Rayos X). Tienen capacidad para comprar servicios a la empresa privada. 2.5.2.4 Centros de Atención Hospitalaria de Segundo Nivel y de Especialidades (11 en total). Estos se localizan en San Salvador y prestan servicios tanto en el segundo nivel en las áreas de: cirugía, pediatría, medicina interna y ginecología y obstetricia y para el tercer nivel los hospitales especializados, ejemplo de este tipo de centro son: el Hospital 1º de Mayo y el hospital de Oncología que ahora forma parte del Hospital Médico Quirúrgico. 2.5.3 Objetivos del ISSS. El ISSS al igual que el MSPAS comparten el objetivo de elaborar y ejecutar políticas públicas que garanticen el derecho a la salud de la población.18 Sin embargo como Institución autónoma posee sus propios objetivos, uno de ello es conllevar una filosofía de protección al trabajador en el ámbito de salud y lo laboral, respetando los tres principios fundamentales: Universalidad, Solidaridad y Equidad. Asimismo, el Seguro Social ejecuta programas encaminados a garantizar la salud del ciudadano, dando una atención de calidad al trabajador. El Seguro Social enfatiza sus objetivos en la seguridad social como un derecho humano y un elemento fundamental de desarrollo social, por ello el ISSS debe velar por la calidad de vida de los trabajadores afiliados. Según lo estipula la Institución, la seguridad social surge de la previsión, es decir, de la preocupación 18 Extraído del Art.1 del Capítulo I de la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud. 24 por la salud y subsistencia del trabajador en caso de cualquier percance, como enfermedad o accidente, por lo que la institución busca como objetivo el mantener normas preventivas y de auxilio que todo individuo, por el hecho de vivir en sociedad, recibe del Estado para hacer frente a determinadas contingencias previsibles, que anulan su capacidad de trabajo. 2.5.4 Interrelaciones, Roles y Funciones. Existe una clara relación entre los sectores estructurales y los servicios prestados por el ISSS. A continuación se definen los roles, funciones y relaciones entre las estructuras organizativas: 2.5.4.1 Dirección y Subdirección General: Encargada de dirigir y coordinar las actividades en término generales con el fin de obtener una gestión optima en beneficios de los derechohabientes. 2.5.4.2 Subdirección de Salud: Planifica y controla las divisiones que la conforman a fin de brindar calidad y eficiencia en los servicios de la salud a los empleados asegurados y sus beneficiarios. 2.5.4.3 Subdirección Administrativa y Desarrollo Institucional: Planifica y controla las decisiones y áreas que lo conforman a fin de brindar calidad y eficiencia en los servicios administrativos, logísticos y de desarrollo institucional en beneficio del desarrollo optimo de las actividades institucionales 2.5.4.4 División de Unidades: Existen 8 divisiones con roles definidos: a) División de Recursos Humanos: Es la encargada de todos los procesos y acciones relacionadas con el personal de la institución. 25 b) División de Logística y Apoyo: Encargada de administra los servicios generales y de apoyo para el funcionamiento de las dependencias de la institución. c) División de Prestaciones Económicas y Servicios: Encargada de todo lo referente a las prestaciones pecuniarias a las que tiene derecho los asegurados. d) División de Desarrollo e Investigación Institucional: Se encarga de la formulación y coordinación de estudios proyectos y planes operativos según las políticas institucionales. e) División de Infraestructura: Coordina y supervisa la construcción de obras de la Institución a nivel nacional. f) División de Informática: Responsable de la administración y mantenimiento de los sistemas de procesamiento de datos y equipos propiedad del ISSS. g) Unidad de Adquisición y Contrataciones Institucionales: responsable de la adquisición de bienes y servicios para el desarrollo de la gestión Institucional. h) Unidad Financiera Institucional: responsable de la planificación, ejecución y control de la gestión financiera del ISSS. 2.5.4.5 Personal de apoyo para el nivel administrativo: a) Asesoría Jurídica de Procuración: Encargada de la asistencia legal a las autoridades superiores y brindarles el apoyo jurídico a las dependencias del ISSS. 26 b) Unidad de Secretaria general: Asistencia a la Dirección general y al Consejo Directivo. c) Unidad Comunicaciones y Atención al Cliente: Encargada de las relaciones publicas Institucionales. d) Unidad Técnica Normativa y Planificación en Salud: Es la que regula a través de normas manuales e instructivos las prestaciones de servicios de salud. e) Unidad de Auditoría Interna: Comprueba el cumplimiento de las normas legales y administrativas aplicables a través de evaluación de control interno en todas las unidades administrativas y de salud del ISSS. 27 CAPITULO III. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. 3.1 INTRODUCCION. En los establecimientos de salud, la estructura de Ginecología y Obstetricia recibe diferentes tipificaciones, en el caso del segundo nivel es considerado como un Departamento, mientras que en el primer nivel de atención, se considera como un Consultorio; y en los dos casos se sobreentiende que prestan los servicios de atención de Ginecología y Obstetricia. Además en los centros de atención del 2º. Nivel y en los hospitales especializados se acostumbra a denominarse en forma aleatoria a esta unidad con el nombre de servicio o área. En función de ello en este capítulo y lo restante se utilizará esas denominaciones en función del tema que se desarrolle para entenderse que se refiere a los lugares donde se da la atención Ginecoobstetrica por lo que para estos capítulos el uso de departamento y consultorio se sobreentenderá como la aplicación en un lugar determinado del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Este capítulo, tiene como objetivo presentar el rol que desempeña el servicio de ginecología y obstetricia dentro de las instituciones principales del Sistema Nacional de Salud como lo son: El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y El Instituto Salvadoreño del Seguro Social. En cada una de las instituciones el servicio de Ginecología y Obstetricia juega un papel importante como el responsable directo de brindar los servicios a la mujer de manera eficaz e inmediata en cada una de las etapas que la paciente lo requiera. Además se describen los principales flujos dentro de la unidad, ginecología y obstetricia a como parte importante en el proceso de diseño. De igual manera se presenta los roles y funciones que desempeña este servicio así como los flujos hospitalarios en los cuales está involucrado el departamento de ginecoobstetricia y su personal. 28 3.2 OBJETIVOS DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Para difundir las bases en la atención a la mujer en el Sistema Nacional de Salud, fueron tomados de referencia, documentos del Ministerio de Salud Pública y la del Instituto Salvadoreño para el Desarrollo de la Mujer (ISDEMU), los cuales proporcionaron los objetivos a cumplir para los Servicios de Ginecología y Obstetricia. Como referencia según la "Política Nacional de la Mujer 2005-2009” dada por el ISDEMU en el documento anual PNM-2005, menciona que el nuevo Plan de Acción 2005-2009 del Área de Salud será ejecutada por el Ministerio de Salud Pública, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social y Sanidad Militar, en coordinación con otros organismos gubernamentales, no gubernamentales, gobiernos locales y empresas privadas involucrados en el sector salud, manteniendo como objetivos estratégicos de los servicios a la mujer, los siguientes: a) Primer Objetivo Estratégico19: “Facilitar el acceso oportuno de las mujeres a los servicios de salud integral, y a la atención de los diferentes tipos de violencia: física, sicológica y sexual, en todas las etapas de su vida estableciendo criterios de actualización y coordinación en los programas preventivos, curativos y de rehabilitación dirigidos a la mujer con el propósito de mejorar su calidad de vida”. b) Segundo Objetivo Estratégico: “Intensificar la promoción, educación e información con enfoque de género de la salud de las mujeres en las diferentes etapas de su vida para que participen activamente en su auto cuidado, conservación y prevención de enfermedades y riesgos, que afecten su salud física sexual y mental”. 19 Extracto del documento de ISDEMU “Política Nacional de la Mujer 2005-2009”, Pág. 32, 38 y 40. 29 c) Tercer Objetivo Estratégico. “Brindar servicios de salud a la mujer en todas las etapas de su ciclo de vida, con eficiencia, equidad, eficacia y calidez, fortaleciendo las instituciones del Sistema de Salud en la etapa de prevención, para la aplicación del enfoque de género optimizando los recursos humanos, materiales y financieros.” 3.3 ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA EN EL INSTITUO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL. El ISSS posee una estructura organizativa la cual permite analizar las relaciones existentes entre los diferentes departamentos que posee y sus respectivas funciones y responsabilidades. Algunos de estos departamentos tienen una relación directa con los pacientes en función de las necesidades y las exigencias que los derechohabientes solicitan. Los Servicios de Ginecoobstetricia, por su naturaleza, importancia y su presencia en todas las estructuras de salud del ISSS, está regida por procedimientos, protocolos ya determinados que estandarizan un servicio según sea el caso y según sea el lugar donde se le atiende a la paciente. 3.3.1 Organigrama General. La máxima estructura rectora de las estrategias y políticas del Instituto, es El Consejo Directivo, el cual tiene por función velar por que los programas de salud sean desarrollados con calidad en beneficio de los derechohabientes; además le corresponde por el adecuado uso de los recursos, y el mejoramiento y operación de la infraestructura tecnológica. Tal como se puede observar en la figura 3.1 el Consejo Directivo delega en la Dirección General, la gestión y operativización de todas las acciones de salud. De Dirección General depende la Subdirección de Salud, estructura 30 organizativa que se encarga de planificar, ejecutar, monitorear y retroalimentar todos los procesos de salud. Figura 3.1 Organigrama del ISSS y sus interrelaciones entre cada sección. De la Subdirección de Salud dependen los diferentes centros de atención de salud clasificados como los hospitales, Unidades Medicas, Clínicas Comunales, etc. El Servicio de Ginecología y Obstetricia forma parte de la atención dada en los centros de salud a través del Programa Integral a la Mujer donde se presta los servicios y atención materna, a las mujeres embarazadas, niñas mayores de los 31 12 años, mujeres en planificación familiar, apoyo y servicios a las mujeres con menopausia y mujeres adultas mayores, El ISSS no tiene ningún organigrama estructurado que represente todas las áreas que conforman una Unidad de Ginecología y Obstetricia. El organigrama que se representa en la figura 3.2 es el resultado del trabajo de investigación que este autor ha realizado en las diferentes dependencias del ISSS. Es importante mencionar que el organigrama que se utiliza a nivel nacional en el ISSS es el que sea presentado en la figura 3.1. Figura 3.2 Relación del Dpto. de Ginecología y Obstétrica en el ISSS El Programa Integral de la Mujer es responsabilidad tanto de la División de Salud, del Departamento de Medicina Preventiva, de la Unidad Planificadora como del Departamento de Desarrollo Institucional, los cuales consideran que la Sub Dirección de Salud Centro de Atención de Segundo Nivel Centro de Atención de Primer Nivel  Programa Integral de la Mujer  Programa de Adulto Hombre  Programa Atención Infantil Clínicas Empresariales Unidades Médicas Clínicas Comunales - Oftalmología - Dermatología - Fisioterapia - Internista - Medicina del Trabajo - Pediatría - Ginecología - Consulta General - Medicina Familiar 32 función principal de dicho Programa es proporcionar las herramientas necesarias para garantizar la salud de la mujer. 3.3.2 Descripción del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Los Servicios de Ginecología y Obstetricia en el ISSS están regidos por Programas Integrales, los cuales son desarrollados en los tres niveles de atención de salud, sin embargo la aplicación de dichos programas es diferente en función del nivel, tal como se explica a continuación. El primer nivel se responsabiliza por el diagnostico, tratamiento de los padecimientos sencillos de las mujeres, seguimiento de los casos recibidos de otros niveles y de la promoción del saneamiento y prevención de enfermedades en el área de cobertura. Este nivel se apoya en los niveles superiores hacia donde se remite temporalmente a la paciente, en función de los diferentes procesos médicos según la complejidad del caso. La etapa del primer nivel se enfoca primordialmente a preservar y conservar la salud de la población femenina por medio de las acciones de promoción, protección específica, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los padecimientos que se presentan concierta frecuencia y cuya resolución es factible mediante recursos simples. En el segundo nivel, las actividades son dirigidas a la restauración de la salud, con atención a daños poco frecuentes y de mediana complejidad. Los servicios que otorga son proporcionados a pacientes derivados del primer nivel y a los que se presentan espontáneamente con urgencias médicas o quirúrgicas. En lo que respecta al ambiente, se ejerce control sanitario de la contaminación ambiental, con apoyo del laboratorio. Dentro de la estructura organizativa del ISSS, está definida la relación de las Clínicas Comunales con el primer nivel de atención, la interrelación se da de 33 forma ambigua, ya que en los Hospitales y las Unidades ofrecen atención preventiva y curativa, no marcando diferencia entre ambos niveles. 3.3.3 Funciones del Servicio de Ginecología y Obstetricia. El servicio de ginecología y obstetricia está comprometido con la realización de acciones en salud que garanticen el mejoramiento de las pacientes. Estas acciones están orientadas a la disminución de factores como la mortalidad materna que en el caso de El Salvador sigue siendo un problema de salud pública, en el que inciden factores de tipo económico, social, cultural y de inequidad de género y aunque la morbi-mortalidad materna afecta a las mujeres de todos los grupos sociales, están en mayor desventaja las más pobres, las analfabetas y las que residen en el área rural. Las acciones del servicio de ginecología están relacionadas con los siguientes puntos20: a) El servicio debe proporcionar procedimientos adecuados por los especialistas ginecológicos, residentes e internos del departamento de ginecología y obstetricia en beneficio de los derechohabientes utilizando los protocolos y normativas necesarios. b) Cumplir las metas propuestas y los objetivos institucionales decididos en consenso por el hospital. c) Evaluar la calidad y el rendimiento del departamento de ginecología y obstetricia en beneficio de las mujeres, verificando dar una respuesta oportuna y eficaz a las acciones asistenciales. d) Promover y verificar los trabajos de investigación del área de ginecología y obstetricia. 20 Extracto de documento ”Evaluación de disponibilidad y uso de cuidados obstétricos de emergencia de El Salvador , ISSS 2004 34 e) Exigir y dar seguimiento al programa mantenimiento preventivo y correctivo del equipo asignado a su área (emergencia, consulta externa, hospitalización mujeres). 3.3.4 Niveles de Atención de los Servicios de Ginecología y Obstetricia. Los niveles de atención se dividen de la siguiente manera: 3.3.4.1 Centros de Atención del Primer Nivel. La infraestructura, recursos y organización de este nivel responden al hecho de que su finalidad es la atención de la mujer en la salud preventiva Posee poca complejidad en los recursos y es accesible a la población que habita en la comunidad o en sus inmediaciones. Las actividades, que se traducen en los servicios mínimos o básicos ginecológicos y obstétricos que caracterizan a este nivel, están dirigidas no sólo a la atención de los problemas, sino también a la modificación positiva del nivel de salud; por ello, deben abarcar tanto al ser humano como al ambiente y puede haber diversas modalidades, según el país, situación económica, social y grado de desarrollo. Aún cuando la característica básica sea la simplicidad de los recursos necesitados en este nivel, en la práctica se requiere la conjugación de recursos médicos, de enfermería y de promoción social para realizar tareas como la detección de enfermedades crónicodegenerativas, vigilancia epidemiológica y organización de la comunidad. Los servicios o actividades ginecológicas que ha de emprender el equipo de atención primaria son: vacunaciones, más comunes contra tuberculosis, difteria, tosferina, tétano, poliomielitis, sarampión, y la prevención de la caries dental. La consulta médica y el control de enfermedades en algunos casos se incluyen en el programa. Otras prestaciones dependen de la situación social y del estado de salud de la comunidad, como ocurre en el caso de alimentación complementaria y de promoción de obras de saneamiento. Además, en las urbanizaciones es 35 común ofrecer algunas especialidades básicas: odontología, otorrinolaringología, oftalmología, dermatología y urgencias. Las actividades que deben desarrollar los equipos de atención primaria tanto en el área de Gineco-obstetricia como en los demás departamentos y que así mismo definen los servicios a proporcionar son las siguientes: a) Conocimiento del nivel de salud individual, familiar y comunitaria. b) Orientación y capacitación de la población usuaria para el cuidado de su salud mediante la formación de grupos de: i) Adultos (comités de salud). ii) Grupos juveniles. c) Nutrición i) Orientación nutricional a pacientes en general que requieran por falta de nutrición. ii) Alimentación complementaria a menores de 4 años, embarazadas y madres en período de lactancia. d) Promoción para el saneamiento. Apoyo a la vigilancia y control de la sanidad ambiental, la cual incluye la detección y referencia de problemas de control ambiental. e) Control de enfermedades prevenibles por vacunación para los menores de 5 años contra poliomielitis, sarampión y difteria; en casos especiales: antiparotiditis, antirrubeola y antirrábica. Para los menores de 14 años; vacunación contra tuberculosis y aplicación de toxoide tetánico y vacuna antitifoidea a grupos de alto riesgo. f) Detección oportuna de enfermedades cronicodegenerativas. 36 g) Control y vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles. h) Referencia: Del paciente al hospital general o a hospitales ambulatorios especializados. La población por atender puede encontrarse en áreas urbanas, en algunos casos concentrada en pequeñas comunidades, o bien dispersa en áreas rurales o en núcleos inmediatos a las ciudades. Es necesario tomar en cuenta que hay algunas comunidades de carácter rural cuyas dimensiones de población son inferiores al volumen requerido para otorgar un mínimo de servicios por un equipo interdisciplinario; para estos casos se establece una forma de atención que permita proporcionar servicios mínimos a partir de una unidad física, ubicada estratégicamente, para lograr la cobertura a varias comunidades con base en líneas isócronas21 de traslado; para ello se ha diseñado una unidad de atención para población dispersa, atendida por un médico o estudiante de últimos años de medicina y un promotor y/o partera, que son responsables de un grupo de comunidades o bien si el volumen de población es mínimo, el consultorio es atendido por un promotor, auxiliar de salud o de enfermería. Con estas aplicaciones, los centros de atención en el primer nivel del ISSS son: a) Unidades Médicas. En el caso de la Unidad Médica, esta posee especialidades y sub especialidades como oftalmología, dermatología, fisioterapia, medicina de trabajo y Ginecoobstetricos, cada uno con un especialista en la rama que representa. Además posee un internista el cual estudia lo casos referente a los problemas relacionados con el trabajo de las pacientes. 21 Permite la representación del ámbito geográfico accesible desde un punto determinado, en un tiempo o distancia especificado. 37 Las Unidades Médicas cuentan con equipos de rayos X, laboratorio clínico y una serie de equipos catalogados como de baja-media complejidad a excepción de algunos que se consideran de media complejidad. b) Clínicas Comunales. En este nivel los servicios ginecoobstetricos que prestan las clínicas comunales dan cobertura a las mujeres con embarazos de bajo riesgo y/o hasta que la mujer llega los 8 meses de embarazo. Estas clínicas utilizan protocolos llamados “Protocolos de Riesgos Obstétricos y Reproductivos” para medir en base a criterios médicos, el grado de peligrosidad que posee la madre y el feto. En este nivel se presta el servicio necesario para que la mujer lleve un control prenatal en el progreso de gestación. La aplicación de los servicios de ginecología y obstetricia en su mayoría son impartidos por un médico general, los cuales se encargan de los casos que no se considera de alto riesgo; para ello se apoyan de los Protocolos de Riesgo Obstétrico y Reproductivos impartidos por el departamento de medicina preventiva con el programa salud reproductiva y el sub-programa de atención materna. En estos protocolos se describe la clasificación de embarazos de bajo mediano y alto riesgo, en este se llenan un conglomerado de interrogantes en las que la paciente debe contestar o probar a través de exámenes; al finalizar existe una clasificación el cual arroja un puntaje que indica si la mujer debe de proseguir en ese centro de salud o acudir a la Unidad Médica más cercana para proseguir su control. c) Clínicas Empresariales. Las Clínicas Empresariales están establecidas dentro de las mismas empresas donde trabajan las pacientes, a las cuales se les proporcionan servicios y atenciones directas a padecimientos ginecoobstetricos, manejando el carácter preventivo y para el caso de las pacientes embarazadas proporciona una evaluación y control de riesgo de embarazos. 38 Las clínicas comunales y las unidades empresariales carecen de algunos servicios como las de laboratorio clínico, así como el servicio de ultrasonografía entre otros cosas, por lo que cada examen necesario, exigidos por las clínicas comunales y las empresariales se remiten a las Unidades Medicas más cercanas siempre del primer nivel de atención, las cuales cuentan con dicho servicio. La característica de las unidades de este nivel están orientadas a la medicina de prevención, y con mayor rigor, las Clínicas Comunales, donde se enfatiza el trabajo conjunto entre la institución y la comunidad de referencia, adoptando posturas de trabajo comunitario de prevención, con visitas a pacientes y a mujeres para desarrollar campañas de vacunación, etc., como parte de los Programas Integrales, según sea la necesidad del lugar. 3.3.4.2 Centro de Atención en el Segundo Nivel. En el segundo nivel, los hospitales generales poseen servicios de Ginecología y Obstetricia, los cuales son suministrados por diferentes dependencias del hospital, en las que existen aspectos muy específicos. Se cuenta con cuatro áreas hacia donde se puede remitir las pacientes en función de sus requerimientos de atención médica: a) Consulta Externa. La unidad de Consulta Externa tiene como función: “Proveer asistencia en salud en forma integral, a la mujer en estado gestante, a través del parto seguro y a la no gestante, para reincorporarle a la vida cotidiana en el menor tiempo posible.” 39 b) Emergencia. Este tiene como función “Brindar consulta médica de emergencia en forma eficaz, oportuna y ágil, en aquellas enfermedades que requieran una intervención inmediata, a los residentes en el área geográfica de influencia”. El servicio de ginecoobstetricia es parte de las 4 áreas brindadas por la unidad de emergencia (cirugía, pediatría, medicina interna y ginecoobstetricia). c) Hospitalización Mujeres. Esta tiene como función “La atención al paciente con patología en el área de Medicina Interna y sus subespecialidades, garantizando la recuperación de la salud; en el mínimo de secuelas”. d) Atención Quirúrgica. Esta brinda los servicios de cirugía en quirófanos especializados denominados tocoquirófanos, donde se realiza intervenciones programadas o de emergencias. Los hospitales de segundo nivel, además de ofrecer servicios curativos prestan servicios preventivos como parte de la Consulta Externa, muy particularmente dentro de esta unidad se desarrolla las consultas del Programa Integral de la Mujer Estos dos niveles de salud, prestan los servicios de ginecología y obstetricia como parte de las obligaciones a cargo de la Sub Dirección de Salud. Estos servicios son brindados a toda la población de asegurados tanto mujeres, hombre y niños, tomando de baso programas integrales especializados que son utilizados en todos los niveles. Estos programas integrales están divididos en grandes grupos: 40 a) El Programa Integral de la Mujer: El cual presta servicios a las mujeres mayores de 12 años hasta la adultez. b) El Programa del Adulto Hombre: El cual presta servicio a los hombres desde los 12 años a la adultez. c) El Programa de Atención Infantil: El cual presta los servicios a niños y niñas desde la primera semana de nacidos-as hasta la edad de 12 años cumplidos. Estos programas se desarrollan con menor o mayor intensidad según el nivel de atención. 3.4 ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA EN EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Esta Institución está organizada de tal forma que su estructura está formada por departamentos ó servicios administrativos que regulan las actividades y funciones, manteniendo una relación directa con los diferentes niveles de atención. En consecuencia de esta relación, se hace necesario conocer cada una de estas dependencias, así como sus funciones y responsabilidades con el Servicio de Ginecología y Obstetricia. Los Servicios están agrupados en departamentos, según el nivel de atención, la administración de todos ellos está a cargo por zonas denominadas Regiones, las cuales se encargan de que se cumplan las actividades normadas y planificadas por el Sistema Nacional de Salud. El Servicio de Ginecología y Obstetricia forma parte de los servicios que el Ministerio entrega de manera preventiva y curativa en los diferentes niveles de atención. 41 3.4.1 Organigrama General. En el Ministerio de Salud Pública la máxima autoridad es el Ministro en apoyo con el Viceministro. Estos se encargan de velar por el cumplimiento de todas las designaciones que el Ministerio ejecuta a través de las actividades, en cumplimiento de los programas de salud, con eficacia y eficiencia, para la resolución de los problemas de salud de la población. Luego del Ministro y Viceministro, se encuentran las cinco Direcciones: Dirección Administrativa, Dirección de Vigilancia de Salud, Dirección General de Salud y la Dirección de Regulación, las cuales son responsables que lleven a cabo las actividades concernientes a la administración de recursos. Todas ellas poseen objetivos determinados en función de sus designaciones, siendo las Direcciones Regionales las encargadas de llevar el control de las provisiones en general a todos los Servicios. La interrelación administrativa de todas las dependencias se muestran en la figura 3.3. Las líneas punteadas representan una relación indirecta pero de carácter evaluador de los servicios dados a la población. Estas son consideradas como relaciones entre Departamentos, las cuales son parte de esta investigación para poder esquematizar mejor sus relaciones. Posterior a las Direcciones Regionales de Salud, se encuentra la División de Provisión de Servicios de Salud, está tiene a su cargo el Departamento de Atención Integral a la Familia, la cual es encargada de velar por los servicios primarios de áreas concernientes a la salud familiar. Hay que destacar que la atención del Departamento de Atención Integral a la Familia es mas de carácter evaluativa de las metas que de los servicios de primer nivel; de la misma manera él SIBASI maneja un rol como ente evaluador y verificador de un servicio de primer nivel; sin embargo la dependencia del servicio de Ginecología y Obstetricia está dada por la acción central del Sistema Regional, es decir las Direcciones Regionales. 42 Figura 3.3 Relación de la Direcciones Regionales con demás dependencias. A continuación se detalla las características de cada una de las áreas involucradas con los servicios en salud que incluye el Servicio de Ginecoobstetricia. 3.4.1.1 Dirección Regional de Salud. Esta Dirección es una estructura de carácter administrativo la cual tienen como atribución la gestión y el control de los recursos asignados a los Hospitales, SIBASI, entre otras. De igual manera proporciona la asistencia técnica, Depto. de Atención Integral a la Familia Unidades de Salud DIRECCION REGIONAL Asesoría Jurídica Unidad de Enfermería Unidad de Información Unidad de Vigilancia de Salud División de Provisión de Servicios de Salud División Administrativa Depto. De Atención en Salud Ambiental Departamento Financiero Departamento de Abastecimientos Depto. de Recursos Humanos Depto. De Conservación y mantenimiento Sistema Básico de Salud Integral Hospitales Nacionales Generales y Regionales Diferentes servicios asistenciales Departamento de Ginecología y Obstetricia 43 supervisión, monitoreo y evaluación de los mismos, en el área geográfica que cubre y donde sean necesarias su existencias.22 Las Direcciones Regionales son los entes responsables para la organización y gestión de las diferentes áreas de la salud. Estas gestionan los recursos requeridos para una provisión eficiente al primer nivel, a través de los SIBASI y en el segundo y tercer nivel por medio de los hospitales generales, regionales y de especialidades. Como administración tiene una relación de carácter evaluador con todos los servicios prestados en las clínicas y hospitales incluyendo los de atención preventiva ginecoobstetricas y demás servicios en los que involucre a la familia. 3.4.1.2 División de Provisión de Servicios de Salud. Es la estructura que se encarga de proveer las normas, procesos y procedimientos orientados a desarrolla acciones técnicas, supervisión, monitoreo y evaluación de las actividades realizadas en los diferentes niveles de atención, utilizando herramientas e instrumentos técnicos administrativo como protocolos de calidad y evaluaciones de parámetros estadísticos para la mejora continua en la provisión de los servicios de salud de la red de establecimientos a nivel nacional. Esta División tiene como objetivo, conducir acciones orientadas a garantizar que los servicios de salud se brinden en forma segura, oportuna, con calidad y calidez. Entre sus procesos se encuentran: a) Conducción de la provisión y garantía de la calidad de los servicios de salud. b) Supervisión facilitadora de la atención integral de las personas. c) Monitoreo y evaluación de la atención integral a la persona. d) Supervisión facilitadora de la atención integral a la salud ambiental. 22 Extracto del Manual de Organización y Funciones de la Región de Salud, Edición, Diciembre del 2006. 44 e) Monitoreo y evaluación de la atención integral a la salud ambiental f) Capacitación del personal en la aplicación de leyes, reglamentos, normas, guías y protocolos de atención integral a las personas y la salud ambiental. Como ente fiscalizador, se encarga que los servicios incluyendo el de ginecología y obstetricia cumpla con las normas de atención integral, a través de la aplicación de instrumentos técnicos de evaluación de parámetros ya establecidos como estadísticas de morbi-mortalidad, etc. 3.4.1.3 Departamento de Atención Integral a la Familia. Es el responsable de coordinar la gestión y ejecución de los programas de atención integral a la persona en el nivel local, así como de efectuar los procesos de supervisión, monitoreo y evaluación a los hospitales generales, regionales y SIBASI. Estos mantienen un control de los SIBASI y de los Hospitales Nacionales Generales y Hospitales Nacionales Regionales. 3.4.1.4 Estructura Organizativa y Descriptiva del SIBASI. El SIBASI depende jerárquicamente de la Dirección Regional y está bajo la supervisión de un coordinador del mismo, quien tiene como unidades de apoyo, al comité de gestión, la unidad de supervisión, monitoreo y evaluación; la unidad de información en salud; y la unidad de apoyo administrativa23. Esta organización se muestra en la figura 3.4. La misión del SIBASI es la de ser los elementos organizativos del primer nivel de atención responsable de asegurar servicios integrales de salud eficaces, equitativos y oportunos, los cuales contribuyan a mejorar las condiciones de salud de la población, con la participación activa de intersectorial y comunitaria. Algunas características del SIBASI son las siguientes. 23 Extracto del Manual de Organización y Función del SIBASI, elaborado en el 2006, 45 Figura 3.4 Interrelación de la estructura del SIBASI a) Naturaleza. El Sistema Básico de Salud Integral es el elemento organizativo del nivel local mediante el cual el Ministro de salud pública delega la provisión de servicios integrales de salud en el primer nivel de atención, a través de una red integrada de establecimientos que cubren un área territorial determinada y que atiende una población focalizada en coordinación con el segundo y tercer nivel de atención. b) El objetivo del SIBASI es: Garantizar que la provisión de los servicios de salud se brinde con calidad, haciendo uso de herramientas e instrumentación técnica administrativa de supervisión facilitadora, monitoreo evaluación, así como diseño, ejecución y evaluación de programas y proyectos de mejora continua. Coordinador SIBASI Unidad de supervisor monitoreo y evaluación Comité de Gestión Unidad de Información de Salud Unidad de apoyo Administrativo Unidad de Salud Casa de la Salud Centros Rurales de Salud y Nutrición 46 c) Conformación y Organización. Está conformado por un Coordinador de SIBASI, un Comité de gestión del SIBASI. Para la provisión de servicios de salud, el SIBASI está organizado en Las Unidades de Salud, Las Casa de Salud y Los Centros rurales de Salud y Nutrición. Para apoyo del SIBASI está la unidad de supervisión, monitoreo y evaluación desconcentrada del nivel regional, conformada por un equipo técnico multidisciplinario.24 En relación con el servicio de ginecología y obstetricia, el SIBASI posee funciones generales en respuesta a las necesidades requeridas por la población como lo son: a) Coordinar y controlar la ejecución de acciones pendientes a la promoción y conservación de la salud de la familia en especial de la mujer con la prevención de enfermedades degenerativas y sus complicaciones en los recién nacidos. b) Fortalecer y desarrollar para la prevención y control de las epidemias que afecte la gestación de las mujeres embarazadas y demás población c) Coordinar acciones con el segundo y tercer nivel de atención para la provisión de los servicios permanente, integrales, continuos y rehabilitación en los niveles que corresponda como lo son los servicios familiares, atención a la mujer, al recién nacido, entre otros. d) Validar, consolidar y analizar la información epidemiológica y estadísticas del primer nivel de atención como los embarazos de riesgo, abortos, esterilizaciones, etc. e) Desarrollar la investigación en salud y la epidemiológica de campo que fortalezca la salud de la población. f) Desarrollar la vigilancia epidemiológica con la participación de los diferentes actores sociales y establecimientos de sector del área de su responsabilidad. 24 Extracto del Manual de Organización y Funciones del SIBASI, utilizado desde el 2006 47 Las Unidades de Salud, casas de la Salud, Centros Rurales de Nutrición, son los establecimientos de salud del primer nivel de atención responsables de llevar a cabo la provisión de los servicios de salud, entre estos los de ginecología y obstetricia. 3.4.2 Funciones del Servicio de Ginecología y Obstetricia. En este departamento se puede especificar las actividades asistenciales dirigidas a la mujer, las cuales tendrán relación directa con los servicios. Es importante destacar que este servicio trabaja conjuntamente y participa con los demás profesionales del establecimiento en sus actividades de conjunto, logrando un servicio preventivo cumpliendo las demandas más importantes. Las funciones principales del servicio de ginecología y obstetricia son las siguientes: a) Atender la demanda espontánea por controles de salud, servicios preventivos o por morbilidad percibida b) Promover y atender el control preconcepcional y el control prenatal, estableciendo una comprensión y relación con la embarazada extensible a su familia; diagnosticar el trabajo de parto y atender el puerperio c) Atender emergencias perinatológicas d) Pesquisar demanda oculta e) Clasificar el riesgo, orientar y/o derivar según corresponda. f) Resolver con enfoque epidemiológico problemas de salud en escala social. g) Promover la educación para la salud y estimular la participación familiar y comunitaria dentro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. h) Colaborar en las tareas administrativas con las autoridades del establecimiento. Además de los especificado anteriormente el servicio de ginecología y obstetricia también tiene como función lo de proporcionar todos los requerimientos necesarios como la atención obstétrica oportuna, programas de evaluación 48 temprana de cáncer, etc. con las herramientas necesarias para garantizar la salud de la mujer y la de su bebé, estas funciones las realiza a través de protocolos ya definidos los cuales se describen a continuación. 3.4.2.1 Protocólo de Atención Ginecoobstetricos (para todos los niveles). Debido a la organización de las Unidades de Salud (US)25, los servicios ginecoobstetricos que estos ofrecen, se ejecutan siguiendo una serie de pasos o procedimientos que ya han sido normados en los Protocolos de Atención Integral en Salud. A continuación se presenta los procedimientos en forma secuencial. Paso 1. Como primer contacto, la paciente recibe indicaciones de la enfermera encargada de la recepción, ella va seleccionando los pacientes según sea su condición de visita, es decir si es primera vez o una consulta programada. Paso 2. Si la paciente asiste por primera vez, esta debe dirigirse a la unidad de archivo para que se elabore un expediente. Paso 3. Después de la elaboración del expediente, se traslada la paciente al área asignada, para toma de datos, toma de signos vitales y medidas antropométricas tales como: peso, presión arterial, temperatura, talla, etc. Esta información se anexa al expediente. Paso 4. En el caso de una consulta prenatal, control de crecimiento y desarrollo del niño ó requerimientos de los servicios de ginecología, se hace ne