UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACION PROTESIS TRANSTIBIAL TIPO KBM ENDOESQUELETICA Y ORTESIS TIPO KAFO TRABAJO DE GRADUACION PARA OPTAR EL GRADO DE TECNICO EN ORTESIS Y PROTESIS PRESENTADO POR: ALZIRA PETRONELA NACOMO CANGUENDE ASESOR: MÓNICA GISELA CASTANEDA Noviembre 2008. El Salvador 1 UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIA GENERAL ING. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO DIRECTORA DE ESCUELA DE ORTESIS Y PROTESIS EVELYN DE SERMEÑO ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACION MONICA CASTANEDA 2 UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACION JURADO EVALUADOR DE TRABAJO DE GRADUACION PROTESIS TRANSTIBIAL TIPO KBM ENDOESQUELETICA Y ORTESIS TIPO KAFO _______________________ _______________________ Evelin Mena de Sermeño Melvin Giovanni Arévalo Jurado Jurado _______________________ Mónica Gisela Castaneda Asesora 3 ÍNDICE Agradecimientos.........................................................................................................7 Introducción..............................................................................................................10 Objetivo General .....................................................................................................11 Objetivos Específicos ...........................................................................................11 Prótesis....................................................................................................................11 KAFO..........................................................................................................................11 Alcances usuario Prótesis........................................................................................12 Alcances usuario KAFO.............................................................................................12 Limitaciones..............................................................................................................12 CAPITULO I................................................................................................................13 1.1 Historia Clínica..................................................................................................13 1.2 Examen Físico....................................................................................................14 Valoración Muscular ...............................................................................................16 Prueba de ligamentos..............................................................................................16 1.3 Análisis del Aparato Actual .............................................................................18 1.4 Justificación de la prótesis a elaborar...........................................................19 1.5 Amputaciones...................................................................................................20 Muñón o miembro residual......................................................................................20 Características del muñón ideal.............................................................................21 Causas de Amputación.............................................................................................21 Infección ...................................................................................................................21 Niveles de amputación de pierna ..........................................................................22 Complicaciones de la Amputación.........................................................................22 Inmediatas:...............................................................................................................22 Mediatas:..................................................................................................................22 La Rehabilitación después de la Amputación........................................................23 Objetivos del Tratamiento Rehabilitador.............................................................23 Periodos del Tratamiento Rehabilitador...............................................................23 Principales objetivos del Tratamiento Protésico.................................................24 1.6 Reflexión sobre el Proceso de Elaboración de prótesis Transtibial.............24 Alineación de banco.................................................................................................25 Alineación estática..................................................................................................26 4 Alineación dinámica.................................................................................................26 1.7 Análisis de Costos de la Prótesis......................................................................27 2.1 HISTORIA CLÍNICA...............................................................................................29 2.2 Examen Físico....................................................................................................30 EVALUACIÓN MUSCULAR .........................................................................................31 Medidas circunferenciales de las extremidades inferiores (diferencia entre ambos).......................................................................................................................33 Plan Terapéutico ....................................................................................................33 Objetivo del Plan Terapéutico................................................................................33 2.3 Análisis del aparato ........................................................................................34 2.4 Justificación del aparato .................................................................................35 2.5 Poliomielitis.......................................................................................................35 Etiología....................................................................................................................36 Incidencia..................................................................................................................36 Localizaciones corporales más frecuentes de la poliomielitis............................36 Las deformidades más comunes: ...........................................................................37 Medidas preventivas................................................................................................38 Esquema de vacunación de la polio .......................................................................38 Tratamiento quirúrgico de las deformidades.......................................................38 Tratamiento ortésico..............................................................................................39 SINDROME POST-POLIOMIELITIS...............................................................................39 Manifestaciones clínicas..........................................................................................40 Causas del síndrome post –poliomielitis................................................................40 Tratamiento ............................................................................................................40 Proceso De Elaboración de la órtesis Tipo KAFO..................................................41 Alineación del KAFO.................................................................................................41 Cálculo de costos de elaboración de Órtesis tipo KAFO......................................43 ANEXOS .....................................................................................................................44 Principales objetivos del tratamiento protésico..................................................47 Criterios de construcción de una prótesis.............................................................47 Zonas de carga y descarga para la prótesis bajo rodilla....................................51 Criterios de la alineación de la cuenca..................................................................52 Criterios de alineación de la prótesis....................................................................52 5 Tipos de prótesis bajo rodilla................................................................................54 GLOSARIO...................................................................................................................56 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................62 6 Agradecimientos A Dios. Por haber haberme dado la oportunidad de de vivir, por haber depositado en mí la sabiduría de seguir con esta carrera, porque nunca me has abandonado en los momentos más difíciles de mi vida, por haber cuidarme todos los días de mi vida y por haber puesto en mi camino siempre personas maravillosa que nos mostraran siempre los caminos a seguir. También por estar conmigo en los momentos que extrañaba a mi familia y por dejarme terminar con buena salud la carrera. A mi mamá. Por haber puesto su confianza en mí, por haber apoyado en los momentos más difíciles de mi vida, por la educación ha consagrado, por darme la oportunidad de vivir, le agradezco infinitamente, por las palabras de aliento que recibí para mejorar mi comportamiento ante la sociedad, por todo su amor y cariño que me brindaban a la distancia. Por los consejos que me dabas cuando me comportaba de forma no adecuada, y solo ahora me doy cuenta que todo lo que hacías era porque querías lo bueno para mí, por todo que has hecho por mí, y por haberme amado tanto, mil gracias mami, te amo. A mis Hermanos. Por haberme dado tanta alegría en los tiempos que estuvimos juntos, estando lejos me acuerdo de cuanto me hacen feliz y de lo mucho que los extraño, me acuerdo también de lo mucho que nos divertimos y la pasamos bien, muchas gracias, los quiero mucho. 7 A mi Familia. Por haberse preocupado por mí, y aunque estando muy lejos nunca deje de extrañarlos. A mi tío Valentín, por haber dejado su trabajo para atender mis preocupaciones en la ausencia de mi mama, siempre fuiste como un padre para mí, te quiero. A mis amigos salvadoreños. Por compartir conmigo su amistad sin prejuicios, por haberme acompañado durante estos tres años, gracias a ustedes mis amigos con los que compartí momentos muy felices, momentos inolvidables, de corazón gracias. A los profesores. Por la paciencia, dedicación y esfuerzo, para cada uno de nosotros que graduamos pudiéramos terminar nuestra instrucción con los valores éticos y morales, que regirán nuestro desempeño en el ámbito laboral. Al profesor Gilberto que tanto me ha apoyado principalmente en el primer año cuando extrañaba mi familia, en realidad fuiste más que un maestro, fuiste un consejero, gracias a usted pude seguir adelante. A profesor Carlos Zelaya, te agradezco todo el apoyo incondicional que me brindaste. Gracias por tus consejos y solidaridad. Deseo éxitos en tu vida profesional. Que Dios te bendiga. A Mónica Gisela Castaneda Gracias por la asesoría durante toda la elaboración del proyecto. Gracias por el tiempo invertido, por sus consejos, y por el apoyo que me has brindado durante estos tres años. Gracias por ser para mí como una madre. Que Dios la siga bendiciendo en su vida personal y profesional, y que sigas siendo esa persona maravillosa. 8 A Jorge Santos Gracias por ese apoyo incondicional en los momentos duros, y por compartir también los tiempos gratos. A mis amigos extranjeros. Por los momento agradables que pasamos, por depositar su confianza y amistad en mí, porque fuiste muy amables conmigo, porque convivimos experiencia inolvidable, les deseo lo mejor en la vida y suerte en todo lo que emprendan. 9 Introducción Se presenta el siguiente documento para el proceso de elaboración de los aparatos ortésicos/ protésicos como un requisito para optar el grado de Técnico en la carrera de órtesis y prótesis en la Universidad Don Bosco Se presentará la elaboración de una prótesis transtibial endoesquelética tipo KBM, y de una órtesis tipo KAFO. Además se presenta las respectivas historias clínica y también información acerca de las características de cada patología, que corresponde a poliomielitis en el caso del KAFO. En la historia clínica del caso protésico se presenta algunas inquietudes sobre el proceso clínico hasta llegar de la causa de la amputación. Las especificaciones tanto del KAFO así como de la prótesis transtibial, se han tomado después del estudio individualizado de cada caso y no sin antes haber realizado la historia clínica correspondiente. Durante el proceso de elaboración de cada aparato, se han tomado en cuenta las características generales de cada usuario, historia clínica, trabajo, edad, estado mental, evaluación física, muscular, y los objetivos del tratamiento. 10 Objetivo General Documentar los casos clínicos de los usuarios a los que se les ha elaborado una ayuda ortoprotésica como parte del proceso de graduación y acreditación internacional Categoría II de la Sociedad Internacional de Órtesis y Prótesis. Objetivos Específicos Prótesis � Prever una prótesis funcional y estética. � Cumplir con los parámetros biomecánicos establecidos. � Construcción de una prótesis que le permita desplazar en terrenos irregular ya que vive en una zona rural. � Mejorar la suspensión de la prótesis. � Disminuir el peso de la prótesis. � Mejorar la marcha de la usuaria. KAFO � Determinar la mejor ayuda ortésica de acuerdo a la secuela. � Mantener bloqueada la articulación de rodilla durante todo el ciclo de marcha, para garantiza la seguridad del usuario. � Compensar la diferencia de longitud de piernas. � Prevenir aumento de deformidades de la articulación de rodilla y tobillo de la extremidad inferior izquierda en el plano sagital y frontal, controlando movimientos anormales. � Reducir gasto energético al utilizar una órtesis bien adaptada, liviana, funcional. 11 Alcances usuario Prótesis Se logró elaborar una prótesis funcional y estética, que le permite una marcha con menos desviaciones y una mejor adaptación de la cuenca y por lo tanto de la suspensión de la misma, por lo que se han cumplido los objetivos trazados al inicio del proceso. Alcances usuario KAFO Se proporcionó una órtesis adaptada al contorno de la pierna de la usuaria, tomando en cuenta las deformidades que presenta. Al realizar la evaluación se puede verificar que los objetivos del tratamiento han sido alcanzados. Limitaciones No se presentaron limitaciones relevantes durante el proceso de elaboración de los aparatos. 12 CAPITULO I CASO # 1 1.1 Historia Clínica Datos Generales Nombre Miriam Alicia Lemus Enríquez Edad 24 años Fecha de nacimiento 7 / 02 / 1984 Sexo Femenino Dirección Alta Vista, Tonacatepeque, Cantón Veracruz Teléfono 72844189 / 72898136 Estado Civil Acompañada Ocupación Doméstica Escolaridad - Domicilio Rural Núcleo Familiar Compuesta de tres personas Dominancia Derecha Expectativas Mejora la marcha y la bipedestación Antecedentes Personales Médicos Mielomeningocele a nivel lumbar Quirúrgicos Pie equino varo y mielomeningocele Alérgicos No contributorio Tóxicos: No contributorio Hereditarios No contributorio Antecedentes Familiares No contributorios Anamnesis Usuaria de 24 años de edad, refiere que cuando nació tenía unas manchas en todo el cuerpo, hasta la cabeza, que aparentaban ser quemaduras; fue tratada de dichas manchas hasta que desaparecieron; durante los primeros 4 años de vida presentó un desarrollo normal, y caminaba sin ningún problema, a los 5 años empezó a salir una “pelota” (mielomeningocele) en la espalda, a nivel lumbar, que fue desarrollado en un periodo de aproximadamente 6 meses, durante este tiempo no consultaron al médico, la familia empezó a preocuparse porque se tornaba cada vez mayor, al 7º mes fue llevada al hospital Benjamín Bloom y le diagnosticaran mielomeningocele, a los 6 años fue ingresada al Hospital de San Bartolo, donde permaneció internada un periodo de 10 días para la operación por mielomeningocele a nivel lumbar, después de la operación continuó 13 con el desarrollo normal en un periodo de aproximadamente 2 años. A los 8 años empezó a presentar una marcha con desviación del miembro inferior izquierdo hacia adentro, continuó deformando durante 2 años aproximadamente, en este periodo no consultaron al médico, a los 10 años empezó a caminar con las “puntas de los dedos” (equino) del miembro inferior izquierdo, refiere la usuaria que a esta edad no usaba zapatos por la deformidad que presentaba, a los 13 años empezó a caminar arrastrando la punta de los dedos. En 2002, a los 18 años le salió una úlcera en la región dorsal del mismo miembro a nivel metatarsiano, la llevaran al hospital e inicio un tratamiento ambulatorio con penicilina, cuando la herida había sanado fue al ortopeda para hacer el control y le explico que pudiera usar unos aparatos “que llegaban en la rodilla”, que la desventaja era que la úlcera volvería aproximadamente cada 3 meses, le dio la opción de un amputación y que usaría una prótesis, que le mejoraría la marcha, ella decidió la amputación. El 15 de octubre de 2005 ingresó al Hospital de San Bartolo donde fue amputada, permaneció internada durante 5 días. Fue referida a terapia física, donde recibió terapia en un periodo de 2 meses. Permaneció 1 año sin usar aparato por falta de medios financieros, en 2006 le prescribieron la primera prótesis. 1.2 Examen Físico Inspección General Sensorio Orientada en tiempo y espacio Postura de Tronco Ligera inclinación del tronco hacia la izquierda Deformidades presentes Pie cavo, varo de tobillo, dedos en garra del miembro inferior derecho, presenta también una ligera en el lado derecho de la espalda. Condición de la Piel Normal Peso 113 libras con prótesis actual y 109 sin prótesis Altura 1.48cm Simetría Lóbulo de orejas Simétricos Altura de Hombros Ligera depresión del hombro derecho, de pie sin prótesis Nivel Escapular Sin prótesis; ligera inclinación de la escápula derecha. 14 Balance Pélvico Simétrico con prótesis Nivel de Amputación Tercio medio miembro inferior izquierdo Forma del Muñón: Cónica Longitud del muñón ósea 13 cm Longitud del muñón muscular 12 cm Tipo de Cicatriz Sana, oblicua, posterior, no umbilicada Condición ósea del muñón Extremo distal de tibia prominente Palpación Tono Normal Temperatura Normal Turgencia Normal Sensibilidad Solamente disminuida en la parte antero distal del muñón Neuromas Presentes en la parte distal del muñón, con más énfasis entre tibia y peroné. Prueba de tinel Positivo en el extremo distal del muñón en el área de la cicatriz. Miembro Contralateral Pie cavo, varo de talón, pie aducto. 15 Valoración Muscular CADERA Miembro izquierdo Miembro derecho Fuerza muscular Rango articular * Movimientos Rango articular* Fuerza muscular 5 115º Flexión 115º 5 5 20º Extensión 20º 5 5 40º Abducción 40º 5 5 35º Aducción 35º 5 5 30º Rotación interna 25º 5 5 30º Rotación externa 40º 5 * Movimientos activos RODILLA Miembro izquierdo Miembro derecho Fuerza muscular Rango articular * Movimientos Rango articular* Fuerza muscular 5 120º Flexión 125º 5 5 180º Extensión 180º 5 * Movimientos activos TOBILLO Miembro izquierdo Miembro derecho Fuerza muscular Rango articular Movimientos Rango articular Fuerza muscular - - Flexión dorsal 10º 5 - - Flexión plantar 30º 5 * Movimientos activos Prueba de ligamentos Miembro inferior izquierdo Ligamentos Miembro inferior derecho Estable Cruzado anterior Estable Estable Cruzado posterior Estable Estable Colateral interno Estable 16 Estable Colateral externo Estable Métodos de Diagnóstico Estudio de Imagen Rx Longitud de tibia ligeramente más largo que el peroné Diagnostico: Amputación transtibial tercio medio miembro inferior izquierdo Plan Terapéutico Aparato Protésico � Prótesis transtibial tipo KBM � Cuenca blando de pelite � Cuenca rígida de resina � Sistema modular � Pie SACH � Espuma cosmética � Media cosmética � Plantilla suaves de polietileno para el miembro contralateral � Suela esponja Objetivo del Plan Terapéutico � Proveer una prótesis funcional y estética. � Cumplir con los parámetros biomecánicos establecidos. � Mejorar la marcha. � Construcción de una prótesis que le permita desplazar en terrenos irregular ya que vive en una zona rural � Mejorar la suspensión de la prótesis � Disminuir el peso de la prótesis 17 Radiografía del muñón de la usuaria 1.3 Análisis del Aparato Actual (Con el que se presenta para el proceso de elaboración) Prótesis transtibial exoesquelética, de tipo PTB, de 9 meses de uso, con un peso de aproximadamente 4 libras, la suspensión es a través de cincho tipo muller, presenta ligero valgo en la vista anterior y posterior, alineada con una alza de 1cm, la plomada corta ligeramente el centro del antepié, actualmente la cuenca le queda grande, necesita tres medias para ajustar el muñón a la prótesis. Usuaria utiliza un calzado con alza efectiva de 3 cm lo que afecta la alineación. Materiales: � Cuenca rígida de polipropileno � Cuenca blanda de pelite � Laminada final de resina, � Segmento de tobillo de madera � Pie SACH � Cincho de cuero Muller Peso de la prótesis: 4 lbs. 18 Prótesis actual Marcha con la prótesis actual: � Vista sagital: presenta un momento flexor de rodilla al momento de la marcha. � Vista posterior: presenta una marcha en latigazo medial 1.4 Justificación de la prótesis a elaborar Se elige una prótesis transtibial tipo KBM (suspensión supracondilar) para mejorar la suspensión, dar una mejor estabilidad medio lateral y eliminar el uso de cincho; se utiliza un sistema modular (endoesquelética) para disminuir el peso de la prótesis, cuenca rígida de resina para dar estabilidad y resistencia, cuenca blando de pelite para la interfaz entre prótesis y muñón, un colchón más suave en la parte distal de la cuenca blanda, para reducir la presión en la parte distal del muñón, un pie SACH con amortiguación en el talón y en el antepié para facilitar caminar en las bajada y las subidas ya que la usuaria vive en una zona rural. También se realizara una plantilla con materia suave para aliviar dolor en el pie de la pierna contralateral. 19 1.5 Amputaciones Amputación es un procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) Amputación Primaria o Traumática: Es aquélla producida por un agente traumático. b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico. Muñón o miembro residual Es lo que queda de la extremidad después de la amputación, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. Si el muñón tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida, se puede considerar como un buen muñón. 20 Características del muñón ideal � Libre de dolor � Buena longitud (longitud ideal de 15 cm) � Forma cónica � Arcos de movimiento completos � Buena fuerza muscular � Muñón no doloroso. � Cicatriz correcta y en lugar adecuado, (posterior). Causas de Amputación � Enfermedades Vasculares Periféricas � Traumatismos y sus Secuelas � Tumores Malignos � Infecciones � Deformidades y Parálisis � Malformaciones congénitas Infección En ciertos casos, una infección agresiva localizada en una extremidad, además de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteomielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbático, hacen que la amputación raramente sea necesaria. En la lepra, en cierto número de casos, se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie, y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación, pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. 21 Niveles de amputación de pierna a) Amputaciones del tercio distal de la tibia. b) Amputaciones del tercio medio de la tibia. c) Amputaciones del tercio proximal de la tibia. Complicaciones de la Amputación Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión, que puede necesitar una reamputación en cuña, por dehiscencia de la herida operatoria. Infección: es más común por vasculopatía periférica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputación más alta. Sensación del "miembro fantasma": es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Esta sensación puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón; puede también requerir evaluación psicológica. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción, realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. 22 Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, éste se esconde en partes blandas normales. 1 La Rehabilitación después de la Amputación El objetivo principal de la rehabilitación es que el usuario lleve una vida independiente, con el tiempo, sea tan activo como lo era antes de la intervención (dentro de los límites de su edad y su estado físico). Objetivos del Tratamiento Rehabilitador � Obtener la bipedestación. � Restitución de la cosmética corporal. � Realizar marcha con apoyo bipodal. � Realizar carreras y saltos en pacientes jóvenes. Periodos del Tratamiento Rehabilitador I. Preoperatorio. II. Postoperatorio: � Preprotésica � Protésica. 1 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabilitacion_del_amputado.pdf 23 Principales objetivos del Tratamiento Protésico Cuando se realiza una amputación, ya sea prevista o repentina, hay objetivos específicos de las mismas, esto conlleva desde la fase de amputación hasta la recuperación completa, y también hasta el momento de la protetización. � Poder mantenerse en bipedestación. � Que pueda realizar la marcha con apoyo bipodal. Si las condiciones del usuario permiten poder realizar camitas largas, carreras y saltos. 1.6 Reflexión sobre el Proceso de Elaboración de prótesis Transtibial Se tomó el molde negativo en tres fases: Fase I Se enfatiza en liberar zonas sensibles a carga, y en realizar un masaje en la superficie medial de la tibia y en la superficie interosea entre la tibia y el peroné, para conseguir una forma triangular. El muñón deberá estar en flexión de aproximadamente 20° Fase II El munon deberá estar a 90º de flexión con el fin de liberar los tendones de los músculos isquiotibiales. 24 Fase III Es para realizar una mejor conformación de la presión supracondilar, el muñón deberá estar en 15º de flexión. Se procedió normalmente con el resto del proceso de elaboración. Alineación de banco Se montan los componentes protésicos de distal a proximal. El ensamblaje de los segmentos protésicos se realiza dentro de una caja de alineación de cuatro plomadas, en las cuales se podrá apreciar las líneas verticales antero posterior, y medio lateral. Vista anterior. Se divide la cavidad de la rotula de la prótesis bajo rodilla en 50% medial, 50 % lateral. La línea vertical se proyecta entre el primero y segundo dedo. 25 Vista posterior. Se divide la fosa poplítea en 50% medial, 50% lateral y se proyecta a través del centro del talón. Vista sagital. Divide la cuenca de la prótesis, a la altura del tendón rotuliano en 50% anterior y 50% posterior. A nivel del pie, se proyecta la plomada por 1 cm. por delante del tercio posterior del pie protésico. Alineación estática No presentó variaciones con respecto al proceso normal. Alineación dinámica La alineación dinámica se realiza observando al usuario durante la marcha en la vista frontal y en la vista sagital, en esta prueba las modificaciones realizadas son rotación externa del pie y dorsiflexión. Se observó que la usuaria presentaba una marcha con inclinación lateral del tronco. 26 1.7 Análisis de Costos de la Prótesis Costos de materia prima y componentes: Descripción de materiales Unidad de medida Precio unitario Cantidad utilizada Total En dólares. Vendas de yeso 6 “ Unidad $ 2. 85 2 unidades $ 5.70 Bolsa de yeso calcinado 50 Libras $ 13.20 25 libras $ 6. 60 Catalizador para resina Onza $ 1.20 12 cc $ 0.60 Resina Poliéster Galón $ 20.60 400 gramos $ 2.42 Fibra de vidrio Yarda $ 3.00 ¼yarda $ 0.75 Bolsas de PVA 2 Bolsas $ 3 2 Bolsas $ 6.00 Polipropileno de 4mm Lámina $ 60.00 ¼ pliego $ 15.00 Pelite de alta densidad 5mm Pliego $ 70 1/8 pliego $ 8.75 Media para muñón unidad $ 6.00 1 unidad $ 6.00 Kit transtibial incluye el pie unidad $ 250.00 1 unidad $ 250.00 Funda Cosmética Unidad $ 20.00 1 unidad $ 20.00 Media Cosmética Par $ 5 1 par $ 5.00 Stoquinet de algodón Metro $ 3.00 3 metros $ 9.00 Total $ 330.82 27 Costos de Producción: Descripción de materiales Unidad de medida Precio unitario Cantidad utilizada Total En dólares. Tubo galvanizado Metro $ 3.70 1 metro $ 3.70 Cedazo fino Yarda $ 3.20 ¼ yarda $ 0.80 Talco simple Libra $ 1.02 ½ libra $ 0.51 Vaselina Tarro $ 1.83 ¼ tarro $ 0.45 Pega de zapato 1 galón $ 23.40 ¼ galón $ 5.85 Silicón Bote $ 5.25 ¼ Bote $ 1.31 Cinta aislante Unidad $ 0.75 1 unidad $ 0.75 Total $ 13.37 Costos de mano de obra. Salario del técnico $ 500.00 Horas efectivas hombre 160 hrs. Costo por hora hombre $ 3.12 Horas para elaboración de prótesis 26 hrs. Costo de mano de obra = $ 3.12 x 26 hrs. = $81.25 Costo Total Costos de materiales $ 330.82 Costos de elaboración $ 13.37 Mano de obra $ 81.25 Costos Indirectos $ 81.25 Total $ 506.69 28 Costos indirectos Los costos indirectos corresponden al 100% de la mano de obra = $ 81.25 CAPITULO II Caso # 2 2.1 HISTORIA CLÍNICA Datos Generales Nombre María Yesenia Lozano Méndez Edad 27 años Fecha De Nacimiento 7 / 11 / 1981 Sexo Femenino Dirección Colonia las Vitoria pasaje 2 casa nº 11 Palma San Martín/ San Salvador Teléfono 22585344 / 75290622 Estado Civil Soltera Ocupación Secretaria Escolaridad Primer año de universidad Domicilio Urbano Núcleo Familiar Vive en una familia compuesta de 6 personas Dominancia Derecha Expectativas Mejorar la marcha, un aparato mejor adaptado a su pierna Antecedentes Personales Médicos Hace un año sufrió de hipotensión y recibió tratamiento Quirúrgicos No contributorio Alérgicos No contributorio Tóxicos: No contributorio Hereditarios No contributorio Antecedentes Familiares No contributorio Anamnesis Usuaria de 27 años de edad, que presenta parálisis flácida del miembro inferior izquierdo, valgo de tobillo y pie cavo. A los 6 meses de edad, padeció de fiebre y la madre le llevo al hospital, le dieron el tratamiento antipirético permaneció internada en un periodo de 29 aproximadamente 3 días y regresaran a la casa. Tiempo después los padres notaron que la niña no se paraba, refiere también que a los 7 meses la tía hacia cosquilla a la niña en la pierna derecha y la niña movía el miembro y empezaba a reír y cuando le hacía en la pierda izquierda la niña no reaccionaba, a los 10 meses de edad cuando intentaban parar la niña, apoyaba solo con el miembro derecho y el izquierdo “lo mantenía en el aire”. A los 3 años, la abuela le hizo un aparato tipo bastón de madera para empezar a caminar y permaneció con el mismo aproximadamente 4 meses. A los 5 años la llevaron al Centro de Aparato Locomotor del Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválido (ISRI) donde le diagnosticaron poliomielitis; le hicieron un aparato tipo KAFO metálico con cinturón pélvico de cuero, bloqueado a nivel de la rodilla y participando en fisioterapia de subir y bajar escaleras usando el aparato, en un periodo de aproximadamente 2 meses. A los 6 meses de uso del aparato empezó a darle problema, le salieron ampollas a nivel de la pelvis y suspendió el uso del mismo, permaneció sin aparato por un periodo de 9 años, durante este periodo camino con unas ligeras cojeras. A los 14 años empezó a caminar con la mano en la rodilla y a los 15 años la llevaron al FUNTER donde le hicieron otro aparato de polipropileno que duro un periodo de 2 años. A los 17 años la llevaron en la Universidad Don Bosco donde le elaboraran el siguiente aparato, hasta el momento ha usado 8 aparatos. 2.2 Examen Físico Inspección General Sensorio Normal, con aceptación de su problema, orientada en tiempo y espacio. Postura de Tronco En bipedestación, ligera inclinación hacia la izquierda Deformidades presentes Valgo de rodilla 15º, valgo del tobillo y pie cavo del miembro inferior izquierdo. Condición de la Piel Normal 30 Peso 132 libras Simetría Lóbulo de orejas Simétrico Desviaciones Cefálicas Normal Altura de Hombros Ligera inclinación hacia el lado izquierdo Nivel Escapular Ligera inclinación hacia el lado izquierda Pliegues Dorsales Pliegue izquierdo más bajo Balance Pélvico Pelvis izquierda con ligera inclinación Altura de Crestas Ilíacas Cresta izquierda con ligera inclinación Palpación Tono Normal Temperatura Normal Turgencia Normal Sensibilidad Conservada Longitud de MI Derecho: 80cm Izquierdo: 75cm medida desde las espinas ilíacas antero superior al borde inferior del maléolo interno Discrepancia de longitud 5 cm EVALUACIÓN MUSCULAR CADERA Miembro izquierdo Miembro derecho Fuerza muscular Rango articular pasivo Movimientos Rango articular pasivo Fuerza muscular 3 120º Flexión 130º 5 2 28º Extensión 28º 5 3 35º Abducción 40º 5 2 20º Aducción 25º 5 2 30º Rotación 20º 5 31 interna 2 20º Rotación externa 35º 5 RODILLA Miembro izquierdo Miembro derecho Fuerza muscular Rango articular pasivo Movimientos Rango articular pasivo Fuerza muscular 2 140º Flexión 140º 5 3 0º Extensión 0º 5 TOBILLO Miembro izquierdo Miembro derecho Fuerza muscular Rango articular pasivo Movimientos Rango articular pasivo Fuerza muscular 4 20º Flexión dorsal 20º 5 0 50º Flexión plantar 50º 5 32 Medidas circunferenciales de las extremidades inferiores (diferencia entre ambos) Punto de referencia Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Diferencia De tendón rotuliano 8cm hacia caudal 37cm 26.5cm 11.5cm De tendón rotuliano 15cm hacia caudal 34cm 24.5cm 10.5cm De tendón rotuliano 16cm hacia craneal 41cm 37.5cm 4.5cm De tendón rotuliano 25com hacia craneal 50.5cm 46.5cm 4cm Métodos de Diagnóstico Pruebas Especiales Trendelemburg positivo Diagnostico Monoparesia flácida del miembro inferior izquierdo Causa Poliomielitis Plan Terapéutico Órtesis tipo KAFO � Segmento de muslo en polipropileno de 5mm � Segmento de pierna en polipropileno de 5mm con apoyo rotuliano � Articulación de rodilla con bloqueo por anillo a 180º � Compensación de 4cm, porque presenta acortamiento de 5cm � Cinchos de suspensión a nivel del muslo Objetivo del Plan Terapéutico � Determinar la mejor ayuda ortésica de acuerdo las deformidades. 33 � Mantener bloqueada la articulación de rodilla durante todo el ciclo de marcha, para garantiza la seguridad del usuario. � Compensar la diferencia de longitud de piernas. � Prevenir aumento de deformidades de la articulación de rodilla y tobillo de la extremidad inferior izquierda en el plano sagital y frontal. � Reducir gasto energético al utilizar una órtesis bien adaptada a la conformación de las extremidades. 2.3 Análisis del aparato Órtesis de rodilla tobillo y pie (KAFO) de 2 años de uso, fabricada de polipropileno, barras laterales internas, con bloqueo por anillo a 180º de la articulación de rodilla, alza compensativa internamente de 5cm, presenta cincho de cuero en la rodilla. Actualmente el aparato le queda amplio en la región del muslo y la usuaria refiere que no tiene soporte lateral, presenta algunas presiones a nivel de los maléolos, el cincho está dañado al caminar se siente insegura. El corte del KAFO está por debajo del trocánter mayor. 34 Órtesis Actual 2.4 Justificación del aparato Se elaborará una órtesis con tres funciones biomecánicas: corrección, fijación y compensación. Se hará una compensación de 4cm, porque presenta dismetría de 5cm del miembro inferior izquierdo en relación al miembro derecho, para equiparar la altura de ambos miembro, así como mejorar la distribución del peso corporal y evitar posibles deformidades de la columna, y que le permita un libre balanceo, ya que las articulaciones de rodilla y tobillo se encuentran bloqueadas. Se elaborará un KAFO de polipropileno con dos segmentos: muslo y pierna, que estará unida a través de barras laterales de acero inoxidable por el peso de la usuaria, bloqueo de la articulación de rodilla a 180º usando candados, en el segmento del muslo el cortes estará pasando arriba del trocante mayor, para dar mayor estabilidad medio lateral, y en el segmento de pierna los cortes estarán pasando arriba del cóndilo femoral interno para la corrección del geno valgo y en la parte frontal estará orientada con un apoyo patelar, pasando por debajo de la rótula para dar estabilidad de la rodilla durante la fase de apoyo y eliminar el uso del cincho. 2.5 Poliomielitis También se le ha conocido como parálisis infantil, parálisis paralítica espinal, la enfermedad de Heine-Medin. Es una enfermedad infecciosa aguda, se transmite por medio oro -fecal, afecta el sistema nervioso central, el poliovirus tiene preferencia por el sistema nervioso central y de este, en especial por la sustancia gris, en donde se encuentran las neuronas motoras. Los poliovirus penetran en el organismo por vía oral, se multiplican en la faringe especialmente en amígdalas y en el tracto gastrointestinal del huésped, y se diseminan a los ganglios regionales y, en una pequeña proporción de los casos (1%), se propagan hacia el sistema nervioso central (SNC) causando la destrucción y 35 muerte de las neuronas motoras que producen una parálisis fláccida aguda cuando el virus alcanza las neuronas existentes en los centros motores de la médula espinal. Etiología Esta infección es causada por diferentes tipos de virus los cuales pertenecen al grupo de los enterovirus o poliovirus. Se conocen tres tipos de virus: � Tipo I: Brunhilde. � Tipo II: Lasing. � Tipo III: León. Aproximadamente el 88% de los casos son resultado de un ataque del virus de tipo I, siguiéndole el de tipo II y siendo el de menor frecuencia el tipo III. Incidencia Se presenta generalmente en epidemias, en particular al final del verano, pero también puede aparecer esporádicamente. Es más frecuente principalmente en niños cuyas edades oscilan entre 4 a 9 años, pero puede darse incluso en adultos, siendo la afección de los últimos más severa. La poliomielitis afecta más a los niños que a las niñas. Ataca más a las extremidades inferiores que las superiores o tronco. Localizaciones corporales más frecuentes de la poliomielitis La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es más raro superior y columna; en miembros inferiores afecta más lo distal, en cambio en los superiores es lo proximal. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor común de los dedos del pie, cuádriceps, 36 tríceps sural, glúteos, músculos del tronco, deltoides y músculos del brazo, antebrazo y mano. Las deformidades más comunes: Las deformidades más frecuentes son: pie equino, pie calcáneo, rodilla flexa, y recurvada (genu recurvatum), cadera flexa, escoliosis, y parálisis del deltoides, debilidad del cuádriceps. 37 Pie Equino Cadera Flexa Tobillo valgo Medidas preventivas La poliomielitis no tiene cura. El mejor tratamiento preventivo es la vacuna SABIN la cual previene de manera efectiva la poliomielitis en la mayoría de las personas, llega a tener una efectividad de hasta un 90%. Estimulan la producción de anticuerpos secretores en intestino, lo que le confiere al receptor resistencia a la infección y por otro lado pueden inmunizar a contactos no vacunados, así como posiblemente disminuir la circulación del virus. La vacuna contra la poliomielitis, administrada de forma repetida, confiere a los niños una protección de por vida. Esquema de vacunación de la polio Se recomienda un esquema inicial de cuatro dosis: Fase I: la primera dosis de la vacuna de poliomielitis se da poco tiempo después del nacimiento, usualmente entre el mes y los dos meses de vida, Fase II: la segunda dosis a los 4 meses. Fase III: la tercera dosis se da entre los 6 y 18 meses Fase IV: un refuerzo entre los 4 y los 6 años. Tratamiento quirúrgico de las deformidades En el período de las secuelas es en donde la cirugía ortopédica puede suponer un mayor apoyo al tratamiento de esta enfermedad, pues en ese período el común denominador es la presencia de deformidades físicas. La disminución en el peso resulta muy importante para disminuir la debilidad. El sobre peso aumenta la tensión en los músculos y las articulaciones y por lo tanto 38 aumenta la debilidad, la fatiga finalmente aumentando la dificultad para desarrollar las actividades de la vida cotidiana. En algunos casos es necesario una intervención quirúrgica, bien para alinear una extremidad con el fin de adaptarle una órtesis de soporte para poder caminar, para darle a la extremidad una mejor estética corporal, para hacerla un poco más funcional o para igualar la longitud de los miembros. Estos tratamientos quirúrgicos pueden ir desde sencillas intervenciones hasta los más complejos procedimientos que posteriormente necesitan largos períodos de inmovilización y tratamiento de rehabilitación. Tratamiento ortésico Para conseguir una alineación normal del miembro hay que corregir las contracturas de la extremidad inferior antes de colocar una órtesis definitiva, en particular cuando lleva articulaciones con movilidad libre. Al prescribir las órtesis hay que tener en cuenta que la velocidad de marcha depende directamente de las articulaciones inmovilizadas. La velocidad media con una órtesis que inmoviliza el tobillo es de 70 m/min., cuando se inmoviliza la rodilla de 64 m/min. y cuando se inmoviliza la rodilla y el tobillo disminuye a 56 m/min. Por lo tanto, las órtesis han de dejar el máximo posible las articulaciones libres. SINDROME POST-POLIOMIELITIS Suele presentarse de 15 a 30 años después del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 60 y el 80% de quienes fueron atacados por la poliomielitis paralítica. Los síntomas del síndrome dependen en gran medida de las zonas neurológicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta. 39 Estos síntomas predominan en las extremidades primariamente afectadas, aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades no afectadas, no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares, lo que se interpreta como un signo de enervación de los músculos. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas del síndrome post -poliomielitis pueden ser: � Atrofia muscular. � Dificultad respiratoria. � Dificultad en el proceso deglución. � Apnea del sueño. � Intolerancia al frío. � Fatiga y la debilidad muscular. Esto ocasiona dificultad en la marcha. Causas del síndrome post –poliomielitis Cuando se produce el ataque de poliomielitis y el polio virus causa la muerte de las neuronas motoras, éste trae como consecuencia la pérdida de la innervación, y la función motora de las fibras musculares apareciendo de esta manera la parálisis flácida. Tratamiento Aunque no existe un tratamiento especifico para el síndrome post -poliomielitis, el tratamiento actual está enfocado a la mejoría de los síntomas, principalmente la fatiga, la debilidad, el dolor y la disfunción respiratoria. 40 Los ejercicios de estiramiento pueden prevenir y disminuir las contracturas, sin embargo el paciente deberá evitar el sobre uso durante los ejercicios, además de no usar los músculos que se encuentren extremadamente débiles o fatigados. Proceso De Elaboración de la órtesis Tipo KAFO Se tomo en dos fases para un mejor control de las deformidades que se quieren controlar. Fase I: Se realiza el vendaje con la usuaria en sedestación, la rodilla flexionada a 90° y con un alza de 4cm en el talón para compensar la disimetría en posición de equino. Fase II: Se ubica la usuaria en bipedestación, se conforma el área del trocánter mayor y se corrige el valgo de rodilla a 10º. Alineación del KAFO Vista sagital En la parte proximal del muslo corta 50% anterior y 50% posterior. El punto de rotación de la articulación mecánica de la rodilla se encuentra a nivel A-P 60% anterior 40% posterior, para dar estabilidad de la rodilla; la altura se ubica para el adulto, aproximadamente 20mm por arriba de la interlinea articular, a nivel del pie corta ligeramente anterior al maléolo externo. 41 Vista frontal A nivel de la cadera la línea de plomada cae 50% lateral y 50% medial. A nivel de la rodilla no se toma en cuenta por el valgo que presenta la usuaria y en el pie a la mitad del primer dedo o entre el primer y segundo dedo. Vista posterior A nivel del muslo la línea de plomada cae 50% lateral y 50% medial. A nivela de la rodilla no se toma en cuenta por el valgo que presenta la usuaria y en el pie la plomada pasa en el centro del talón. Alineación estática Se hace con el usuario en bipedestación, para verificar la altura, congruencia entre los ejes anatómicos y mecánicos, presiones, diferencias entre una pierna y otra. Alineación dinámica Se verificó que la órtesis cumpliera sus funciones biomecánicas de fijación, corrección y compensación, tanto en la vista sagital como en la anterior posterior. No se presentaron dificultades durante la marcha, ni ajustes importantes que realizar a la órtesis. 42 Cálculo de costos de elaboración de Órtesis tipo KAFO. Descripción de los costos de la materia prima: 43 DESCRIPCIÓN MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA VALOR UNITARIO EN DÓLARES CANTIDAD UTILIZADA COSTOS EN DÓLARES Vendas de yeso de 6 Unidad $ 2.85 7 unidades $ 19.95 Yeso calcinado Bolsa de 50 lbs $ 13.20 50 libras $13.20 Lámina de polipropileno 5 mm 1 Lámina de 2 X 1 mt $ 70.00 1/2 lámina $35.00 Barras metálicas articuladas de acero inoxidable Par $150.00 1 par $150.00 Papel Transfer yarda $12 1 yarda $12 Pasador metálico 1 ½ Unidad $ 0.05 4 unidade $ 0.20 Velcro (macho y hembra) Yarda $0.36 1 yarda $0.36 Webbing 1½” nylon Yarda $0.20 ½ yarda $0.10 Remache de cobre 4mm Unidad $ 0.40 8 remaches $3.20 Remache Rápido Unidad $0.01 10 unidades $ 0.10 Suela Pliego de 1 X 1 mt 23.12 1/8 pliego $ 2. 89 TOTAL $ 236.82 Descripción de los costos de producción: DESCRIPCIÓN MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA VALOR UNITARIO EN DÓLARES CANTIDAD UTILIZADA COSTOS EN DÓLARES Cedazo metálico grueso Yarda $2. 30 ¼ yarda $0.58 Cedazo metálico fino Yarda $ 3.20 ½ yarda $ 1.60 Talco simple Libra $1.02 ½ libra $0. 51 Silicón Bote $5.25 1/4 bote $1.34 Pegamento Bote1/8 galón $2.00 ½ Bote $1.00 Vaselina Tarro $2.82 ¼ tarro $0.71 TOTAL $5.74 Costos de mano de obra. Salario del técnico $ 500.00 Horas efectivas hombre 160 hrs. Costo por hora hombre $ 3.12 Horas para elaboración de KAFO 56 hrs. Costo de mano de obra = $ 3.12 x 56 hrs. = $ 174.72 Costo Total Costos de materiales $ 236.82 Costos de elaboración $ 5.74 Mano de obra $ 172.72 Costos indirectos $ 172.72 Total $ 588.00 ANEXOS La prótesis más idónea está condicionada por las características de cada caso particular 44 Costos indirectos Corresponden al 100% de la mano = $172.72 Miembro amputado 45 PROTESIS Peo Funcionalidad Comodidad Estética INTECTUALES Y SOCIALES Nivel intelectual Profesión Grado de colaboración PROPRIA DEL MUÑÓN Estado del muñón Nivel Uni o bilateral CAUSAS DE A AMPUTACIÓN Traumatismo Accidente vasculares Tumores Característica s de amputado Características del paciente FISICAS - Sexo - Edad - Peso - Estado de salud Principales objetivos del tratamiento protésico Cuando se realiza una amputación, ya sea prevista o repentina, hay objetivos específicos de las mismas, esto conlleva desde la fase de amputación hasta la recuperación completa, y también hasta el momento de la protetización. Alojamiento del miembro residual Hay requisitos primordiales que debe tener o cumplir la cuenca de la prótesis. � Alojamiento del miembro residual. � Transmisión de fuerzas (estáticas y dinámicas). � Transmisión de movimientos. � Adhesión total del muñón: con el contacto total favorece la circulación, ayuda a prevenir edemas, mayor sentido de propiocepción. Criterios de construcción de una prótesis La prótesis, está construida tomando en cuenta criterios de tres dimensiones las líneas de referencia o plomada. � Dirección A-P (antero-posterior). � Dirección M-L (medial-lateral). � Dirección vertical (corte transversal). 46 Condiciones fisiológicas Son las condiciones generales del usuario. Entre los datos que influyen para una prescripción de la protetización tendremos las siguientes. � Edad. � Sexo. � Estado Mental. � Biselado correcto de los segmentos óseos. � Capacidad para soportar carga. � Buena circulación. � Cicatriz en buen estado. � Sensibilidad. � Sin edemas en el muñón. � Optima presencia muscular que pueda estar activa sobre las articulaciones proximales del muñón. � Buen estado de la piel. � Nivel de amputación adecuado. Siempre hay muñones que no se presentan con estas condiciones para la protetización y se dificulta su protetización, a este tipo de muñón se le conoce como muñón patológico. Entre estos tenemos: � Biselado incorrecto del segmento óseo. � Con edemas. � Con ulceras. � Dolor, imposibilidad de someterse a cargas. � Contractura. Las antes mencionadas son condiciones patológicas, pero existen otras causas para el impedimento de la protetización y entre ellas tenemos. 47 � Falta de equilibrio � Pérdida de visión � Estado del miembro contra lateral. � Percepción de tiempo y espacio. Condiciones Biomecánicas Son las condiciones que actúan entre fisiológicas y biológicas del cuerpo del usuario: � Medio ambiente. � Selección de los componentes. � Diseños de la cuenca. � Análisis de la marcha. � Diseños especiales de fabricación. Condiciones Mecánicas � Fuerzas de torsión (a través del eje vertical). � Fuerza de rotación (en especial en las articulaciones. Rotación de la pelvis y rodilla durante la fase de apoyo). Fuerza de torsión. Fuerza de rotación. 48 � Fuerzas de cizallamiento (combinación de movimientos de la fase de apoyo a la tracción de la fase de balanceo). � Fuerza de flexión (fase de choque de talón, apoyo plantar y elevación del talón). Fuerza de cizallamiento. Fuerza de flexión. � Fuerza de presión (fase de apoyo medio) � Fuerza de tracción (fase de balanceo). Fuerza de presión. Fuerza de tracción. 49 Zonas de carga y descarga para la prótesis bajo rodilla Zonas de Descarga (Áreas sensibles a la carga) (ver figura) 1. Borde del cóndilo medial del fémur. 2. Tuberosidad medial de la tibia. 3. Tuberosidad lateral de la tibia. 4. Tuberosidad anterior de la tibia. 5. Borde anterior de la tibia (cresta tibial). 6. Punta distal de la tibia. 7. Cabezas del peroné 8. Extremo distal del peroné Áreas sensibles a la carga. Zonas de Carga Áreas del muñón que soportan peso: 1. La superficie medial del cóndilo femoral. 2. Tendón rotuliano. 3. Superficie lateral del cóndilo femoral. 4. Superficie medial completa de la tibia. 5. Superficie lateral del cóndilo femoral. 6. Superficie interósea entre la tibia y peroné. 7. Superficie lateral. 8. Parte posterior gemelos y soleo. Áreas del muñón que soportan peso. 50 Criterios de la alineación de la cuenca Alineación en flexión. La flexión que se le da la cuenca es de 5º aproximadamente esta flexión nos ayudara a desviar las zonas de presión antero dístales en el muñón. 5° de flexión en la cuenca transtibial. Alineación de la Cuenca en Aducción o Abducción Muñones cortos en aparente abducción se construyen con inclinación respecto a la línea media (valgo de rodilla aproximadamente 5°) pero esto no se trata de una abducción sino de la posición fisiológica de la pierna Un muñón aparentemente abducido (corto) o aducido (largo) cambia la posición del pie respecto a la parte distal de la cuenca pero nunca respecto de la alineación fisiológica del miembro inferior (alineación a la perpendicular del centro de rodilla). Siempre y cuando la cuenca haya sido ajustada, no habrá rotación interna o externa, respecto al muñón. Criterios de alineación de la prótesis Alineación de Banco En el proceso de construcción de las prótesis para bajo de rodilla, estas se someten a criterios de tres dimensiones. 51 El ensamblaje de los segmentos protésicos se realiza dentro de una caja de alineación de cuatro plomadas, en las cuales se podrá apreciar las líneas verticales antero posterior, y medio lateral. Vista anterior. Se divide (imaginariamente) la cavidad de la rotula de la prótesis bajo rodilla en 50% medial, 50 % lateral. La línea vertical se proyecta entre la mitad el hallux y la mitad del segundo dedo. Vista frontal. Vista posterior. Se divide (imaginariamente) la fosa poplítea en 50% medial, 50% lateral y se proyecta a través del centro del talón. Vista sagital. Divide la cuenca de la prótesis, a la altura del tendón rotuliano en 50% anterior y 50% posterior. A nivel del pie, se proyecta la plomada por 1 cm. por delante del tercio posterior del pie protésico. Vista lateral Alineación Estática Esta alineación se realizara con el usuario en bipedestación de esta manera podremos analizar diferentes puntos como lo son: � Distribución de línea de carga, descrita anteriormente 52 � Se revisara altura de la prótesis. Tomando en cuanta puntos de referencia. � Posibles molestias en la cuenca � Luego se revisara el muñón para verificar zonas de excesiva presión. Alineación Dinámica La alineación dinámica es efectiva cuando le pedimos al usuario que se ponga la prótesis, y previamente le damos recomendaciones de uso de la misma las cuales. El análisis estándar de la marcha se lleva a cabo sobre suelo plano, pero debería evaluarse sobre superficies inclinadas, irregulares y también la marcha en gradas. Lo que se evaluara en la alineación dinámica también pueden ser: � Desplazamiento anterior � Desplazamiento posterior � Desplazamiento medial � Desplazamiento lateral � Flexión plantar � Extensión dorsal Tipos de prótesis bajo rodilla Prótesis PTB El objetivo esencial de la prótesis PTB es la carga en el tendón patelar. Para evitar deslizamientos en la fase de balanceo, la cuenca es fijada con un cincho Müller, un cinturón pélvico o una manga de neopreno, puede ser utilizada con cuenca suave o sin ella. Prótesis KBM Fue diseñada para mejorar la estabilidad lateral de la rodilla y provee una suspensión supracondílea. 53 Consta de un encaje interior blando y un encaje exterior duro, similar a la PTB. Se diferencia del anterior solamente en la parte alta del encaje. La pared anterior del encaje llega a nivel de la línea interarticular de la rodilla como un buen apoyo sobre el tendón rotuliano. Las paredes laterales rodean la rodilla y forman dos alas condíleas bien moldeadas sobre el fémur, asegurando la estabilidad lateral de la rodilla. La suspensión de esta prótesis se realiza mediante una presión supracondílea del tercio posterior del cóndilo interno. Prótesis PTS A diferencia de la prótesis P.T.B., la parte superior del encaje cubre toda la rótula; las paredes laterales se remontan hasta límites superiores de los cóndilos femorales. La fijación de la prótesis al muñón se realiza por la presión supra condílea y es auxiliada, por la presión suprapatelar que tiene además el propósito de disminuir la hiperextensión de rodilla al momento del contacto de talón. Prótesis PTK Es una fusión de las cuencas PTB y PTS, en cierta manera sigue los criterios de la PTB por otro lado abarca los cóndilos femorales. La diferencia es que la cuenca suave encierra completamente la rotula. 54 GLOSARIO Abducción: Movimiento de una parte de un miembro o segmento del que tiene por objeto alejarlo de la línea media. Aducción: Movimiento de una parte de un miembro o segmento del que tiene por objeto acercarlo a la línea media. Advenimiento: aparición Amígdala: Masa de sustancia gris en forma de almendra situada en la parte anterior del lóbulo temporal del cerebro. Anamnesis: Recopilación de los datos médicos o psiquiátricos de un paciente, incluidos sus antecedentes, su familia, su entorno, sus experiencias pasadas y especialmente sus recuerdos, datos que se utilizan para analizar su situación. Anquilosis: Fijación de una articulación en una posición generalmente anómala, que suele producirse por destrucción del cartílago articular y del hueso subcondral, como sucede en la artritis reumatoide. Apnea del sueño: Trastorno del sueño caracterizado por períodos en los que el sujeto no respira. En esos momentos se es incapaz de mover los músculos respiratorios o de mantener el flujo aéreo a través de la nariz y la boca. Arteriosclerosis: Una de las numerosas enfermedades en las que hay acumulación de grasa en las arterias medianas y grandes. Esta acumulación de grasa podría lentificar o detener el flujo sanguíneo. Atrofia: Es una disminución del volumen de los componentes celulares que conlleva al encogimiento o empequeñecimiento de un músculo. 55 Ayunas: Acto de abstenerse de ingerir cualquier tipo de alimento. Bipedestación: Relativo a bípedo (estar de pie con las dos piernas). Deambular: Caminar. Deglución: Proceso que habitualmente consiste en el paso de los alimentos desde la boca hacia el estómago a través del esófago. Es necesario que exista coordinación muscular desde la lengua hasta el esfínter esofágico inferior. Dermatitis: Proceso inflamatorio de la piel, caracterizado por eritema, dolor y prurito. Hay varios tipos de erupción cutánea a veces específicas de un alergeno, una enfermedad o una infección en particular. Descompensación: Estado funcional de un órgano enfermo, especialmente del corazón, que no es capaz de subvenir a las exigencias habituales del organismo a que pertenece. Dehiscencia: separación de cualquiera de las capas de una sutura de una herida quirúrgica en cualquier estado de cicatrización. Dismetría: Diferencia de longitud entre un miembro y otro. Dorsi-flexión: Movimiento de la punta del pie hacia arriba. Encéfalo: Porción del sistema nervioso central contenida dentro del cráneo. Consta del cerebro, cerebelo, la protuberancia o puente, el bulbo raquídeo y el mesencéfalo. Endosocket: Cuenca blanda que separa al muñón y la cuenca rígida. 56 Espasticidad: Forma de hipertonía muscular con aumento de la resistencia al estiramiento. Habitualmente afecta a los flexores de los brazos y a los extensores de las piernas. La espasticidad moderada se caracteriza por movimientos que requieren gran esfuerzo y ausencia de coordinación normal. La espasticidad ligera puede estar marcada por movimientos generales coordinados, aunque los patrones de movimientos selectivos combinados no están coordinados. Espástico: Relativo a espasmos u otras contracciones no voluntarias de los músculos esqueléticos. Estenosis: El estrechamiento del canal de la columna cervical (cuello) o lumbar (espalda) que causa compresión en las raíces del nervio. Extensión: Movimiento por el cual dos segmentos de un miembro se apartan y se disponen en una línea recta. Falanges: Cada uno de los 14 huesos terminados en punta que forman los dedos de cada mano y de cada pie. Están colocados en tres filas en el extremo distal del metacarpo y del metatarso. Cada uno de los dedos de las manos tiene tres falanges, excepto el pulgar que tiene dos. Los dedos de los pies tienen tres falanges cada uno, excepto el primero que tiene dos. Fasciculación: Son pequeñas e involuntarias contracciones musculares, visibles bajo la piel y que no producen movimiento de miembros, debidas a descargas nerviosas espontáneas en grupos de fibras musculares esqueléticas. Normalmente son benignas, pero pueden estar provocadas por patologías neurológicas que si pueden ser graves. Flexión: Acción y efecto de doblar el cuerpo o algún miembro. Flexión-plantar: Movimiento de la punta del pie hacia el piso. 57 Gangrena: Muerte de tejidos corporales. Es causada con mayor frecuencia por pérdida de flujo sanguíneo, especialmente en las piernas y los pies. Gestacional: Se refiere al periodo de embarazo. Hematoma: masa localizada de sangre fuera de los vasos sanguíneos, generalmente en estado de semicoagulación. Hiperlordosis: Grado de curvatura anormal, aumentado, en cualquier parte de la espalda. Maléolo: Apófisis ósea redondea da, como las protuberancias que existen a cada lado del tobillo. Metacarpo: Porción media de la mano, constituida por cinco huesos largos numerados desde el pulgar como metacarpianos I al V. Cada metacarpiano consta de un cuerpo y dos extremidades. Metatarso: Parte del pie constituida por cinco huesos numerados del I al V desde el lado interno. Cada hueso tiene un cuerpo largo y delgado, un extremo proximal en forma de cuña y un extremo distal convexo con dos caras aplanadas, con surcos donde se insertan ligamentos. Mielomeningocele: es un grado de la espina bípeda causada por el mal cierre de la medula espinal en la que acomete piel, hueso, duramáter, medula espinal e raíces nerviosas, que puede encontrarse externa al canal vertebral. Mioplastía: reducción quirúrgica de un músculo / unión quirúrgica de un músculo con otro músculo. Miositis: inflamación de un músculo, habitualmente de un músculo voluntario 58 Miositis osificante: enfermedad en la que el tejido muscular es remplazado por hueso. Puede ser localizada después de una lesión o algunas veces puede ser generalizada, progresiva. Neuronas motoras: Son la unidad funcional y estructural del sistema nervioso. Oro-fecal: Cuando las partículas fecales de un hospedante se introducen en la boca de otro potencial huésped. A esto se lo refiere como vía fecal oral. Osteomielitis: infección ósea que afecta a las regiones metafisiarias de los huesos largos. Generalmente es causada por una bacteria, especialmente estafilococos. Páncreas: Órgano situado detrás de la parte inferior del estómago; es del tamaño de la mano. Secreta insulina para que el organismo pueda utilizar la glucosa como energía. También produce enzimas que ayudan la digestión de alimentos. Parálisis flácidas: Trastorno caracterizado por la pérdida o debilitamiento del tono muscular. Pie equino varo: también llamado pie zambo, es una malformación congénita del pie en la cual éste aparece en punta (equino) y con la planta girada hacia adentro (varo). Plano frontal: Plano de la vista delantera del cuerpo. Plano medio: Divide al cuerpo en dos partes iguales, izquierda y derecha. Plano sagital: Plano de la vista lateral. Poliuria: Necesidad de orinar frecuentemente. Prodrómica: Son signos o síntomas que indican el comienzo o aproximación de una enfermedad. 59 Prueba de Galleazzi: Se realiza colocando al usuario en posición supina, llevando los tobillos hacia las nalgas, con las caderas y las rodillas flexionadas. La prueba resulta positiva cuando las rodillas están a diferente altura, lo que sugiere una discrepancia en la longitud de las piernas. Si se ve en la vista sagital se estará revisando el fémur, si se ve en la vista frontal se estará revisando la tibia. Radiografía: Imagen registrada en una placa o película fotográfica. La imagen se obtiene al exponer dicha placa o película a una fuente de radiación de alta energía, comúnmente rayos X. Retraerse: alejar Rotación: Vuelta, movimiento en un eje. Subestación: Posición del cuerpo estando sentado. Vasculopatía: enfermedad que ataca el sistema vascular. 60 BIBLIOGRAFIA. GTZ, Universidad Don Bosco. Técnico en Órtesis y Prótesis, Biomecánica. Primera edición, 1999, San Salvador, El Salvador. GTZ, Universidad Don Bosco. Técnico en Órtesis y Prótesis, Pruebas practicas. Primera edición, 1999, San Salvador, El salvador. DANIELS/WORTHINGHAN, Pruebas funcionales musculares. Cuarta edición, Editorial interamericana, 1985, México. SALTER, Robert Bruce. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Salvat Editores, Primera edición, 2ª reimpresión. 1982. Barcelona, España. VILADOT, Cohi, Clavell. Órtesis y prótesis del aparato locomotor. 2.1 extremidad inferior. Editorial Masson. 2001. Barcelona, España. IBV, Jaime Prat, Biomecánica del miembro inferior. Universidad Politécnica de Valencia. 1999. España. El gran Harper Callius ILUSTRADO. 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