PROCESO DE ELABORACIÓN DE DISPOSITIVOS ORTOPROTÉSICOS PARA LA MARCHA ORTESIS LARGA EN ABDUCCIÓN PARA LEGG PERTHES Y PRÓTESIS TRANSTIBIAL TIPO PTB TRABAJO DE GRADUACIÓN ELABORADO PARA LA FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS PARA OPTAR AL GRADO DE: TÉCNICO EN ÓRTESIS Y PRÓTESIS, CATEGORÍA II ISPO PRESENTADO POR: PABLO ANDRÉS GASIOR KABAT OCTUBRE 2007 SOY APANGO, EL SALVADOR C.A. UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIO GENERAL LIC. MARIO RAFAEL OLMOS ARGUETA DECANO DE LA FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS ING. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN C.P.O. MELVIN GIOV ANNI ARÉV ALO MONGE JURADO EXAMINADOR C.P.O. MONICA CASTAÑEDA C.P.O. GILBERTO ABARCA UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS JURADO EVALUADOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN PROCESO DE ELABORACIÓN DE DISPOSITIVOS PROTÉSICOS PARA LAMARCHA ORTESIS LARGA PARA LEGG PERTHES Y PRÓTESIS TRANSTIBIAL MODULAR TIPO PTB C.P.O. ~STAÑEDA JURADO C.P.O. GILBERTO ABARCA JURADO C.P.O. MELVIN GÍÓVANNI ARÉV ALO MONGE ASESOR Índice INTRODUCCIÓN AGRADECIMIENTOS CAPITULO I: OBJETIVOS l. OBJETIVO GENERAL 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.3 METAS 1.4 ALCANCES 1.4.1 USUARIO DE ÓRTESIS 1.4.2 USUARIO DE PRÓTESIS 1.5 JUSTIFICACIÓN 10 11 l2 CAPITULO 11: ELABORACIÓN DE ORTESIS RODILLA-TOBILLO-PIE DE DESCARGA EN ABDUCCIÓN 14 2.1 RECEPCIÓN DEL USUARIO 2.2 HISTORIA CLÍNICA 2 .2 .1 DATOS PERSONALES 2 .2 .2 MOTIVO DE LA CONSULTA 2.2.3 ANAMNESIS 2.2.4 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS 2.2.5 ANTECEDENTES FAMILIARES 2 .2 .6 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO 2.3 EXAMEN FÍSICO 2.3.1 INSPECCIÓN GENERAL 2 .3 .2 ÜBSERVACIÓNDE LA MARCHA 2.4 PRUEBAS Y MANIOBRAS 2 . 4. l MEDICIÓN DE DISCREPANCIAS EN MIEMBROS INFERIORES 2.4.2 PRUEBA DE GALLEAZZI 2 .4.3 PRUEBA DE PATRICK 2.4.4 PRUEBA DE THOMAS 2.4.5 MEDICIÓN DE ATROFIAS 2.4.6 VALORACIÓN MUSCULAR Y DE RANGOS ARTICULARES 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 2.6 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO 2.6.1 24 DE AGOSTO DE 2004 2.6.2 9DE MAYODE 2006 2 .6.3 6 DE FEBRERO DE 2007 2.6.4 21 DE MAYO DE 2007 2. 7 DIAGNOSTICO 2.8 TRATAMIENTO 2.8.1 PRESCRIPCIÓN 2 .8.2 JUSTIFICACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN CAPITULO 111: MARCO TEÓRICO, ENFERMEDAD DE LEGG PERTHES 26 13 13 13 13 13 13 13 15 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 20 21 21 22 23 24 24 24 25 25 3.1 INTRODUCCIÓN 3.2 DEFINICIÓN 3.3 CAUSAS 3.4 INCIDENCIA 3.4.1 FACTORES CONSTITUCIONALES 3.5 SíNTOMAS 3.6 DIAGNÓSTICO 3.6.1 EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA 3.6.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 3. 7 CLASIFICACIÓN 3.7. l CLASIFICAC1ÓN DE CATTERALL 3. 7 .2 SIGNOS DE RlESGO DE CA TTERALL 3. 7.3 MÉTODO DE EXTENSIÓN DE SALTER 3.7.4 CLASIFICACIÓN DEL PILAR LATERAL DE HERRING 3.7.5 CLASIFICACIÓN DE MOOSE 3.8 TRATAMIENTO PARA LA ENF.ERMEDAD DE LEGG PERTHES 3.8.l TEORÍA DE LA CONTENCIÓN 3.8.2 PAUTAS DE TRATAMIENTO 3.9 PRONÓSTICO 3.lO COMPLICACIONES CAPITULO IV: ÓRTESIS LARGA EN ABDUCCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LEGG PERTHES 39 27 27 28 29 29 30 30 30 31 31 31 ..,.., ., ., 33 34 34 35 36 37 38 38 4 .1 GENERALIDADES 40 4.l.l INTRODUCCIÓN 40 4.1.2 DEFINICIÓN 40 4.1 .3 NOMENCLATURA 41 4.2 FUNCIONES DE LAS ÓRTESIS Y MECANISMOS DE ACCIÓN 41 4.3 DESCRIPCIÓN DE LA ÓRTESIS UNILATERAL EN ABDUCCIÓN PARA DESCARGA DE CADERA 42 4.3. l PRINCIPALES COMPONENTES DE LA ÓRTESIS 43 4.3.2 ÜBJE11VOS DE DISEÑO Y ADAPTACIÓN ADECUADOS 44 4.3 .3 ÜBJETlVOS DE LA ÓRTESIS UNILATERAL EN ABDUCCIÓN PARA DESCARGA DE CADERA 44 4.3 .4 ANÁLISIS BIOMECÁNICO 44 4 .3.5 INDICACTONES 46 4.4 INDICACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN ORTÉSICA 46 CAPITULO V: PROCESO DE ELABORACIÓN DE ORTESIS LARGA EN ABDUCCION47 5.1 RECURSOS 5 .1.1 MATERIALES 5 .1 .2 HERRAMIENTAS Y EQUIPO 5.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 5 .3 PARTE I 5 .3 .1 EVALUACIÓN FÍSICA 5.3 .2 TOMA DE MEDIDAS 5 .3 .3 TOMA DEL MOLDE NEGATIVO 5 .3 .4 ÜBTENCJÓN DEL MOLDE POSITIVO 5.4. PARTE II 5. 4. l MODIFICACIÓN DEL MOLDE POSITIVO 48 48 48 49 50 50 50 50 52 52 52 5.4.2 TERMOCONFORMADO 5.4.3 ADAPTACIÓN DE LA BARRA 5.4.4 MONTAJE DEL APARATO 5.4.5 ALINEACIÓN DE BANCO 5.5 PARTE III 5.5.1 ELABORACIÓN DE LA SUJECIÓN 5.5 .2 PRUEBA DEL APARATO 5.6PARTEIV 5.6.l MODIFICADO 5.6.2 ACABADO 5.7ENTREGA 5.8 RECOMENDACIONES DE USO CAPITULO VI: CÁLCULO DE COSTOS DE ÓRTESIS LARGA EN ABDUCCIÓN 6.1 COSTOS DE ELABORACIÓN DE LA ÓRTESIS 6.1.1 CÁLCULO DE COSTOS DE MATERIA PRIMA 6.1.2 CÁLCULO DE COSTOS DE ELABORACIÓN 6.1 .3 CÁLCULO DE COSTOS DE MANO DE OBRA 6.2 COSTO TOTAL 59 54 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 60 60 60 61 61 CAPITULO VII: ELABORACIÓN DE PRÓTESIS TRANSTIBIAL MODULAR TIPO PTB62 7.1 HISTORIA CLÍNICA 7 .1. l DA TOS PERSONALES 7. l .2 MOTIVO DE LA CONSULTA 7.1.3 ANAMNESIS 7 . 1. 4 ANTECEDENTES PERSONALES 7 .1.5 ANTECEDENTES QUIRúRGICOS 7 .1 . 6 ANTECEDENTES ALÉRGICOS 7 . l. 7 ANTECEDENTES PROTÉSICOS 7 .1.8 ANTECEDENTES FAMILIARES 7 . l.9 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO 7.2 EXAMEN F.ÍSICO 7.2. l INSPECCIÓN GENERAL 7.2.2 INSPECCIÓN DEL MIEMBRO RESIDUAL 7 .2.3 OBSERVACIÓN DE LA MARCHA 7.3 PRUEBAS Y MANIOBRAS 7.3.l MlEMBROS SUPERIORES 7.3 .2 PRUEBA DE THOMAS 7.3 .3 PRUEBADETINNEL 7.3.4 ESTABILIDAD LIGAMENTARIA 7 .3 .5 VALORACIÓN MUSCULAR Y DE RANGOS ARTICULARES 7.4 DIAGNÓSTICO 7.5 PRESCRIPCIÓN 7. 6 JuSTIFICACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN 7. 7 OBJETIVOS DE LA PRESCRIPCIÓN CAPITULO VIII: MARCO TEÓRICO, AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL 63 63 63 63 64 64 64 65 65 65 65 65 66 67 67 67 67 68 68 68 69 69 69 69 70 8.1 QUEMADURAS 8.1 .1 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS 8.1.2 QUEMADURAS ELÉCTRICAS 8.1.3 CLASIFICACIÓN 8.1.4 PATOLOGÍA 8.1.5 COMPLICACIONES 8.2 GANGRENA 8.2. l DEFINICIÓN 8.2.2 CLASIFICACIÓN 8.2.3 TRATAMIENTO 8.3 AMPUTACIÓN 8.4 TIPOS DE AMPUTACIÓN 8.5 CAUSAS 8.6 NIVELES DE AMPUTACIÓN 8.7 CONDICIONES DEL MUÑÓN ÓPTIMO 8.8 COMPLICACIONES PATOLÓGICAS DEL MUÑÓN 8.9 CAPACIDADES FUNCIONALES 8.10 REHABILITACIÓN 8.10.1 PERIODOPREPROTÉSICO 8.10.2 PERIODO POSTPROTÉSICO 8. l O .3 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR CAPITULO IX: PRÓTESIS TRANSTIBIAL MODULAR TIPO PTB 9.1 DEFINICIÓN 9.2 SISTEMAS PR0TÉSIC0S 9.2.1 SISTEMAS PROTÉSICOS EXOESQUELÉTICOS 9.2.2 SISTEMAS PROTÉSICOS ENDOESQUELETICOS (MODULARES) 9 .3 OBJETIVOS DE LA PROTETIZACIÓN 9.4 CONDICIONES A LAS QUE ESTÁN SUJETAS LAS PRÓTESIS 9 .4.1 CONDICIONES FISIOLÓGICAS 9.4.2 CONDICIONES FISIOPATOLÓGICAS 9.4.3 CONDICIONES MECÁNICAS 9.5 CRITERIOS DE CONSTRUCCIÓN 9.6 BIOMECÁNICA DE LA PROTÉSICA TRANSTIBIAL 9 .6.1 FUERZAS ACTUANTES SOBRE EL MUÑÓN 9.6.2 BIOMECÁNICA DE LA CUENCA 9.7 SUPERFICIES DE CARGA Y DESCARGA 9.7.1 ZONAS DE CARGA 9. 7 .2 ZONAS DE DESCARGA 9 .8 BIOMECÁNICA DE LA CONSTRUCCIÓN DE LA PRÓTESIS 9.8.1 ESTÁTICA 9.8.2 DINÁMICA 9.9 ALINEACIÓN DE LA CUENCA 9 .9. 1 ALINEACIÓN DE LA CUENCA EN FLEXIÓN 9.9.2 ALINEACIÓN DE LA CUENCA EN ADUCCIÓN O ABDUCCIÓN 9.10 ALINEACIÓN DE LOS COMPONENTES PROTÉTICOS ALINEACIÓN DINÁMICA 9.11 CUENCA PTB {PATELLAR TENDON BEARING) 9.12 TIPOS DE SUSPENSIÓN DE LA PRÓTESIS 9.12.1 CINCHO SUPRACONDILEO 84 71 71 72 72 73 73 74 74 74 75 76 76 76 77 78 78 81 83 83 83 83 85 85 85 85 86 86 86 87 88 89 89 89 90 90 91 91 91 92 92 92 92 92 93 93 93 94 94 9 .12.2 PRESIÓN SUPRACONDÍLEA 9.12.3 PRESIÓN SUPRACONDÍLEA Y SUPRAPATELAR 9.12.4 MANGA DE NEOPRENO 9 .12.5 CUENCA DE SUCCIÓN DE SILICONA (SSS, SILICONE SUCTION SOCKET) 9.13 OTROS TIPOS DE CUENCAS PROTÉSICAS TRANSTIBIALES 9 .13.] LA CUENCA KBM (KONDYLEN BETTUNG MÜNSTER) 9 .13 .2 LA CUENCA PTS (PRÓTESIS TIBIAL SUPRACONDYLIENNE) 9 .13 .3 LA CUENCA PTK (PRÓTESIS TIBIAL KEGEL) 9.13.4 CUENCA DE SUCCIÓN DE SILICONA (SSS, SILICONE SUCTION SOCKET) 94 95 95 95 95 95 96 96 96 CAPITULO X: PROCESO DE ELABORACIÓN DE PRÓTESIS TRANSTIBIAL MODULAR TIPOPTB 97 10.1 RECURSOS 10.1.1 MATERIALES 10.1.2 HERRAMIENTAS Y EQUIPO 10.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 10.3PARTEI 10.3.2 TOMA DE MEDIDAS 10.3.3 TOMA DEL MOLDE NEGATIVO 10.3 .4 OBTENCIÓN DEL MOLDE POSITIVO 10.4PARTEII l 0.4.] MODIFICACIÓN DEL MOLDE POSITIVO 10.4.2 TERMOCONFORMADO DE LA CUENCA DE PRUEBA 10.4.3 CORTE Y AFINADO DE LA CUENCA l 0.4.4 CHEQUEO DE LA CUENCA DE PRUEBA 10.5 PARTE ill 10.5 .1 ELABORACIÓN DE LA CUENCA DEFINITIVA 10.5.2 LAMINADO DE LA CUENCA DEFINITIVA 10.5.3 CORTE Y AFINADO DE LA CUENCA 10.5.4 ALINEACIÓN DE BANCO 10.5.5 ELABORACIÓN DE LA SUJECIÓN 10.6 PARTE IV 10.6.1 PRUEBA ESTÁTICO DINÁMICA · 10.6.2 CONFORMADO DE LA COSMÉTICA 10.7 ACABADO FINAL 10.8 ENTREGA Y RECOMENDACIONES 98 98 98 99 100 100 101 102 102 102 103 103 104 104 104 104 105 105 106 106 106 107 107 107 CAPITULO XI: CÁLCULO DE COSTOS DE PRÓTESIS TRANSTIBIAL MODULAR TIPO PTB 109 11.1 COSTOS DE ELABORACIÓN DE LA PRÓTESIS 11.1.1 CÁLCULO DE COSTOS DE LAMA TERIA PRIMA 11.1.2 CÁLCULO DE COSTOS DE ELABORACIÓN 11 .1.3 CÁLCULO DE COSTOS DE MANO DE OBRA 11.2 COSTO TOTAL CONCLUSIONES 110 113 110 111 111 112 RECOMENDACIONES 114 RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO DE ÓRTESIS 114 RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO DE PRÓTESIS 114 ANEXOS 115 12.1 FOTOGRAFÍAS 116 12.2 ÓRTESIS LARGA EN ABDUCCIÓN 116 12.3 PRÓTESIS PTB 116 BIBLIOGRAFÍA 117 GLOSARIO 119 Introducción Antiguamente, el encargado de realizar la elaboración de las ayudas técnicas, en caso de la perdida total o parcial del miembro o su función, era conocido como artesano. En la actualidad el Técnico Ortopédico se ha convertido en un profesional reconocido, que posee los conocimientos necesarios tanto en el área médica, de elaboración como psicológica. A su vez ya no trabaja en forma individual, sino junto a médicos, cirujanos, fisiatras, entre otros; como parte de un equipo rehabilitador interdisciplinario. La elaboración de aparatos ortopédicos ha dejado de ser un simple proceso mecánico para convertirse en un complejo proceso que involucra diversas etapas; una evaluación completa del usuario, su entorno y su patología. El aparato ortopédico debe adaptarse al usuario en todos estos aspectos. Éste complejo proceso se realiza en forma personal para cada usuario, ya que sus características determinan el camino a seguir en la elaboración y adaptación de las ayudas técnicas. Durante el mismo se deben aplicar todos los conocimientos adquiridos durante nuestra formación en las diversas áreas: la patología, la biomecánica, los distintos materiales, sus características y usos. A fin de detallar este proceso, el presente trabajo presenta en forma diversa y resumida, cada parte de la elaboración de una Órtesis larga de descarga en abducción para la enfermedad de Legg Perthes y una prótesis transtibial tipo PTB. También se incluye una reseña teórica sobre las patologías mencionadas. JO A!:,>radecimientos Papá, por su ejemplo humano y profesional. Por estar allí, ayudándome y enseñándome incondicionalmente durante toda mi vida. Por ser un ejemplo a seguir. Mi familia. Por su apoyo, por creer en mí. Melvin. Por brindarme todo su conocimiento y su consejo; pero sobre todo por su amistad, por ver más allá de las apariencias. Mis amigos Mis compañeros nacionales y extranjeros. A María Auxiliadora, por acompañarme en cada paso de mi educación, por acogerme siempre bajo su manto. A Dios. 11 CAPITULO I: OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANCES Y LIMITACIONES 1. Objetivo General Ofrecer ayuda ortopédica específica a la medida de los usuarios, para mejorar su calidad de vida e independencia, tanto en la vida diaria como en sus labores. 1.2 Objetivos Específicos • Proporcionar ayudas ortopédicas, realizadas con criterios y normas de evaluación establecidos, a usuarios de recursos económicos limitados. • Crear una historia clínica completa de forma profesional para los usuarios. • Realizar una evaluación física, y las posibilidades de tratamiento más adecuadas. • Presentar un resumen bibliográfico de las patologías que afectan a los usuarios. • Elaborar una reseña del proceso de elaboración de las ayudas ortopédicas. 1.3 Metas • Mejorar su calidad de vida, otorgando mayor comodidad en las actividades de su vida diaria. 1.4 Alcances 1.4.1 Usuario de Órtesis • Ayudar al tratamiento de la enfermedad del usuario. • Facilitar una marcha fisiológicamente normal. • Aumentar su independencia en las actividades de la vida diaria. 1.4.2 Usuario de Prótesis • Mejorar la adaptación cuenca-muñón. • Mejorar la marcha. • Adaptar la prótesis a sus necesidades laborales. 1.5 Justificación • Este trabajo es un requisito para el proceso de graduación. 13 CAPITULO II: ELABORACIÓN DE ORTESIS RODILLA-TOBILLO-PIE DE DESCARGA EN ABDUCCIÓN RECEPCIÓN DEL USUARIO HISTORIA CLÍNICA EVALUACIÓN FÍSICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANÁLISIS RADIOGRÁFICO TRATAMIENTO PLAN ORTÉSICO 2.1 Recepción del usuario La recepción del usuario es el primer contacto que el Técnico Ortoprotesista tendrá con la persona a quien se prestara tratamiento. Es fundamental tener claros los procedimientos a realizar, para aprovechar la ocasión y crear un ambiente de confianza mutua, conocer al usuario, su situación personal y su patología. Antes de tomar cualquier decisión en cuanto al tratamiento ortésico a seguir, se debe realizar una evaluación física. Este permitirá una idea general de la situación del usuario y sus necesidades. La evaluación física debe ser integral. Desde el primer momento se deben evaluar características tales como su aspecto general, postura, la utilización de ayudas técnicas, si camina por si mismo, las características de su marcha, la existencia o no de dolor. En la valoración también estará contemplado, entre otros aspectos, la observación de la piel, palpación de zonas dolorosas, valorar la sensibilidad, si existen deformidades, desviaciones, examen de fuerza muscular y rangos de movimiento articular. Hay que comprender lo comprometedor y atemorizante que resulta para una persona despojarse de sus ropas para que se pueda realizar una correcta y completa evaluación física y toma de medidas, así como la palpación de prominencias óseas. Ante esto se debe procurar calmar su ansiedad, explicando en detalle cada procedimiento y los pasos a realizar, anteponiendo la confianza y el respeto 1. 1 Chavarri, Maríamalia. Proceso de Elaboración de Prótesis Modular y Órtesis tipo Kafo. 15 2 .2 Historia Clínica 2.2.1 Datos Personales Nombre: María Alejandra Aguilar Treja Genero: Femenino Fecha de nacimiento: 5/3/1999 Edad: 8 años Estado civil: soltera Escolaridad: 9° grado. Ocupación: estudiante Domicilio: Urbanización Las Moras 2, CI. Principal, Polígono 4, Casa 3. Lourdes. Teléfono: 2310-8701 Persona responsable: Jenny Carolina Treja de Aguilar (madre). 2.2.2 Motivo de la consulta Cambio de órtesis tipo KAFO para el tratamiento de la enfermedad de Legg Perthes 2.2.3 Anamnesis Madre de la usuaria refiere que este fue su tercer embarazo y no presentó complicaciones al igual que el parto. La usuaria nació a los 9 meses en posición y con peso normales. Durante el primer año "no se movía mucho en la cuna", y su madre notaba que su miembro inferior presentaba una contextura muscular flácida. Al año de edad comenzó a caminar, pero lo hizo "cojeando y cayéndose del lado derecho". Fue llevada al Hospital Nacional de niños Benjamín Bloom (HBB), siendo diagnosticada con Luxación Congénita de Cadera. A los dos años de edad la usuaria fue operada, realizando un injerto óseo para reconstruir el acetábulo del miembro inferior derecho. Posteriormente comenzó a recibir terapia física en el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI). En septiembre del 2004 fue dada de alta. Continuó asistiendo a controles periódicos en el ISRI cada 6 meses. 16 Durante un control en el ISRI en febrero del 2007, fue diagnosticada con necrosis en la cabeza femoral del miembro inferior derecho, y se le prescribió una órtesis de descarga, siendo referida a la Fundación Teletón Pro Rehabilitación (FUNTER). En FUNTER se realizó la toma de medidas, pero al no poseer los materiales necesarios fueron referidos al Departamento de órtesis y Prótesis de la Universidad Don Sosco. En Junio del 2007, se confirma el diagnóstico de Enfermedad de Legg Perthes en el HBB. 2.2.4 Antecedentes quirúrgicos Le han realizado una operación quirúrgica para reconstituir el acetábulo del miembro inferior derecho. 2.2.5 Antecedentes familiares No contributarios. 2.2.6 Estudio socioeconómico La usuaria vive en familia con sus padres y hermanas. Asiste regularmente a la escuela. Posee vivienda propia que cuenta con todos los servicios. Se desenvuelve en un ambiente urbano. 2.3 Examen físico 2.3.1 Inspección general La usuaria se presenta con su madre. La marcha es claudicante, cojea y tropieza sobre el lado derecho. El miembro se encuentra en rotación externa. Su marcha es lenta y antálgica. 2.3.2 Observación de la marcha Vista antero posterior La usuaria presenta una vasculación pélvica menor. 17 Vista lateral La usuaria presenta una longitud de paso menor en el miembro afectado, comparado con el miembro sano. 2.4 Pruebas y maniobras 2.4.1 Medición de discrepancias en miembros inferiores La medición para valorar la discrepancia de miembros se realiza tomando la medida en centímetros desde la espina iliaca antero superior hasta el borde inferior del maléolo interno del miembro en cuestión, con la usuaria en posición decúbito supino. Miembro inferior Miembro inferior Izquierdo Derecho 69cm 68cm Tabla 1 La usuaria presenta un acortamiento de 1 cm en el miembro inferior derecho. 2.4.2 Pn1eba de Galleazzi Se realiza la prueba en el miembro inferior derecho Fémur Tibia Positivo Negativo Tabla 2 2.4.3 Pn1eba de Patrick Con el usuario en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la extremidad contralateral; se deprime el miembro así colocado, y si se produce dolor, es indicio de un daño en la articulación de la cadera. Miembro inferior Miembro inferior Izquierdo Derecho Presenta dolor Presenta dolor Tabla 3 18 2 .4 .4 Prueba de Thomas En posición decúbito supino la cadera opuesta al lado afectado se debe flexionar por completo para permitir la relajación de la lordosis lumbar, la pierna afectada debe extenderse entonces hacia la camilla tanto como sea posible; así la cadera afectada por la contractura en flexión es más patente. Resultado: negativo 2 .4. 5 Medición de atrofias Todas las medidas se toman con la usuaria en posición decúbito supino y las extremidades en extensión. Punto de referencia Miembro inferior Miembro inferior izquierdo derecho 8cm hacia craneal de los platillos 38.9cm 40.5cm tibiales 16cm proximales a los platillos tibiales 50.5cm 48cm 8cm distales a los platillos tibiales 32cm 29.5cm 16cm hacia craneal de los platillos 27.2cm 26cm tibiales Tabla 4 2.4.6 Valoración muscular y de rangos articulares Miembro inferior Miembro inferior izquierdo derecho Arco de Rango de Arco de Fuerza movimiento movimiento Músculos Fuerza movimiento (Activo) promedio (Activo) 5 Completo 130° Flexores 3 45° Cadera 4 Completo 30° Extensores 3 Completo 5 Completo 20° Aductores 3- Completo 5 Completo 45° Abductores 3 30° Rodilla 5 Completo 130° Flexores 4 Completo 5 Completo 180° Extensores 5 Completo Tobillo 4 Completo 25° Dorsiflexores 4 Completo 4 Completo 45° Plantiflexores 4 Completo Tabla 5 19 2. 5 Manifestaciones clínicas • Fuerza muscular y rango articular limitado en la abducción y flexión de cadera derecha. • Dolor bajo carga en la cadera derecha. • Dolor persistente en la zona distal del muslo y rodilla del miembro inferior derecho. • Acortamiento de 1 cm de la extremidad derecha. • Marcha claudicante. 20 2.6 Análisis radiográfico Todas las radiografías son previas al tratamiento ortésico. 2.6.1 24 de Agosto de 2004 Gráfico 1 Se observa que la cadera derecha es patológica2, ya que: 1. Existe un aumento de la distancia articular entre el núcleo de la cabeza y el acetábulo. 2. La línea de Shenton, a nivel del borde superior del agujero obturatriz y el borde inferior del cuello quirúrgico del fémur no es continua. 3. Se encuentra parcialmente fuera del cuadrante infero-medial de Putti. 4. Hay una destrucción de la cabeza femoral, con aplastamiento. La zona de la cabeza femoral se encuentra opaca, lo cual indica Etapa II de la enfermedad de Legg Perthes: absorción del tejido necrótico. 2: Muñoz Gutiérrez, Jorge. Atlas de mediciones radiográficas en Ortopedia y traumatología. 21 2.6.2 9 de Mayo de 2006 Gráfico 2 Se observa una evolución de la patología de la cadera derecha, 1. Una línea lateral en la epífisis. 2. Forma más redondeada de la cabeza femoral. Ambas denotan reosificación, proceso que se da en la Etapa 111 de la enfermedad e Legg Perthes. 22 2.6.3 6 de Febrero de 2007 Gráfico 3 Se observa una mayor deformación por aplastamiento en la epífisis femoral derecha (1 ), una reconstitución parcial del cótilo (2), mientras continúa el proceso de reosificación, marcado por las líneas fluorescentes en los bordes de la epífisis. 23 2.6.4 21 de Mayo de 2007 Gráfico 4 Se observa amplitud y deformación de la cavidad acetabular (1) así como el borde lateral de la cresta ilíaca derecha con hipoplasia femoral (2), probablemente secundaria a necrosis avascular por enfermedad de Legg Perthes. 2. 7 Diagnostico Enfermedad de Legg Perthes en la articulación de cadera derecha. La enfermedad se encuentra en la Etapa 111. 2.8 Tratamiento órtesis larga de descarga en abducción del miembro afectado. 24 2.8. l Prescripción Órtesis larga de descarga para el miembro inferior derecho. Apoyo isquiático en 25° de abducción, 10° de rotación interna, 5° de flexión de rodilla, 5° de flexión plantar. Valvas fabricadas en polipropileno. Articulación mecánica de rodilla unilateral en duraluminio, bloqueables a 175°. Cinchos ajustables. Estribo unilateral en polipropileno con refuerzo de duraluminio. Compensación de 6cm en la suela del zapato contralateral. 2.8.2 Justificación de la prescripción • órtesis: permite el tratamiento junto a una vida normal. • Posición de ABO y rotación interna: logra una cobertura óptima de la cabeza femoral. • Apoyo isquiático: permite eliminar las presiones verticales sobre la cabeza femoral. • Barra articular unilateral: reduce el peso de la órtesis. 25 CAPITULO III: MARCO TEÓRICO, ENFERMEDAD DE LEGG PER THES DEFINICIÓN CAUSAS SÍNTOMÁS DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO 3 .1 Introducción La enfermedad de Legg Perthes (así llamada en honor a los científicos que la estudiaron) es una enfermedad de la cadera del niño en la que se produce una debilidad progresiva de la cabeza del fémur y que puede provocar una deformidad permanente de la misma. De no ser tratada adecuadamente sus secuelas se pueden extender para toda la vida. Es de gran importancia identificarla a tiempo, y reconocer sus características y tratamiento idóneo. 3 .2 Definición Es un trastorno temporario donde la cabeza femoral deja de recibir irrigación sanguínea y, como consecuencia, se produce su necrosis. El cuerpo absorberá las células óseas muertas y las reemplazará con células óseas nuevas, que le devolverán la forma a la cabeza femoral. La enfermedad provoca dolor y rigidez en la articulación de la cadera durante la fase aguda. Este trastorno atraviesa cuatro fases3: Fase 1 (silenciosa): Se produce la interrupción del aporte vascular y la necrosis ósea. Radiológicamente podemos encontrar un núcleo epifisario más pequeño, más denso y menos redondeado. Se presenta inflamación, rigidez y dolor en la articulación de la cadera. Esta fase puede durar desde varios meses hasta un año. 3: Johns Hopkins University. Legg Calve-Perthes Disease. http://www.nonf.org/perthesbrochure/perthes-brochure.htm NOR!M L ABNORMAL Gráfico 5 Gráfico 6 27 Fase 2 (fragmentación): proceso de reabsorción del hueso necrótico. Radiológicamente aparecen lucencias y zonas escleróticas en el núcleo epifisario. La cabeza femoral comienza a tomar nuevamente la forma redondeada. Todavía hay irritación y dolor en la articulación. Esta fase puede durar de uno a tres años. Fase 3 (reosificación): Aparición de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis. La cabeza femoral continúa tomando su forma redondeada con tejido óseo nuevo. Esta fase puede durar de uno a tres años. Gráfico 7 Gráfico 8 Fase 4 (curación) - Las células óseas normales reemplazan a las células óseas nuevas. Esta última fase puede durar algunos años hasta completar el proceso de consolidación ósea. 3.3 Causas Aún se desconoce su verdadera causa y por lo tanto su adecuado tratamiento. Muchas teorías han sido invocadas para explicar su origen : la afección, los factores hereditarios, los factores endocrinos, la incongruencia mecánica de la cadera , la oclusión de los vasos retinaculares por un aumento de la presión intracapsular en la sinovitis transitoria de la cadera, la obstrucción venosa con trombosis secundaria intraepifisiaria, irregularidades vasculares congénitas o del desarrollo, el aumento de la viscosidad de la sangre que produciría una éxtasis y una disminución del flujo sanguíneo. La más aceptada y generalmente compartida es el trauma sobre la cadera y su repercusión sobre los vasos nutricios de la epífisis proximal del fémur; bajo la predisposición constitucional para las alteraciones patológicas. 28 El único aporte vascular al núcleo cefálico a esas edades es a través de ramas epifisárias de la arteria circunfleja posterior vulnerables al transcurrir por la sinovial o al atravesar la cáscara cartilaginosa que rodea al núcleo óseo capital. La supresión de este aporte traería la necrosis. 3 .4 Incidencia 4 • Género: cuatro veces más frecuente en niños que en niñas. • Monolateral en el 90% de los casos. • Incidencia: cinco niños por cada 100,000 menores de 15 años. • Raza: más frecuente en japoneses, esquimales, mongoles y caucásicos. Poco frecuente en negros y chinos. • Más frecuentes en zonas urbanas que en zonas rurales. • Edad: entre 3-13 años, más frecuente entre 4-6. La edad de mayor incidencia coincide con el periodo de mayor tranquil idad hormonal, mayor protección del núcleo óseo femoral de una cubierta cartilaginosa, y la precaria nutrición vascular de éste núcleo. 3.4.1 Factores constitucionales Estadísticamente, los niños con enfermedad de Legg Perthes presentan: • Peso menor al promedio. • Talla menor al promedio (más aparente durante la fase activa de la enfermedad, mejorando posteriormente). • Déficit de somatotropina A (ASMA), una hormona promotora del crecimiento y especialmente del desarrollo del cartílago epifisiario. • Retraso en la maduración esquelética (más de un año en el 80% de los casos y de 2 años en el 56% ). 4: Dr. Malagón, Valentín. Enfermedad de Legg Perthes: Fisiopatología . http://encolombia.com/orto 1O396enfennedad.htm 29 3.5 Síntomas Generalmente, el niño se queja de dolor en la cadera, áreas del muslo o la rodilla. Éste se intensifica con la actividad física y disminuye con el reposo. • Dolor de rodilla (puede ser el único síntoma inicial). • Dolor persistente en el muslo o en la ingle. • Atrofia de los músculos en la parte superior del muslo. • Acortamiento del miembro afectado. • Rigidez de la cadera. • Dificultad al caminar, cojera. • Rango de movimiento limitado. 3. 6 Diagnóstico Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, los procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad de Legg Perthes pueden incluir: • Rayos X: diagnóstico de imágenes de tejidos internos, huesos y órganos en una placa. • Escáner de los huesos: método nuclear de evaluación del cambio artrítico o degenerativo de las articulaciones, detecta anomalías en los tejidos óseos. • Imagen por resonancia magnética: produce imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo. • Artrografías: estudia las estructuras no óseas de las articulaciones. 3.6.1 Exploración radiológica5 Se buscarán los siguientes signos • Fractura subcondral: signo de aparición inconstante en forma de línea traslucida subcondral. • Aumento de densidad radiológica: significa la aparición de hueso neoformado. • Reducción del tamaño y aplastamiento del núcleo cefálico. • Aumento del espacio ínfero medial. 5: Muñoz Gutiérrez, Jorge. Atlas de mediciones radiográficas en Ortopedia y traumatología. 30 3 .6.2 Diagnóstico diferencial Los síntomas de la enfermedad de Legg Perthes pueden parecerse a los de otros trastornos de la cadera. El diagnóstico principal es la coxalgia (evolución más insidiosa, pinzamientos sin signos de condensación), la sinovitis transitoria (presentación más aguda sin signos radiológicos y eritrosedimentación elevada) y con menos frecuencia fractura de cuello, artritis reumatoidea juvenil, fiebre reumática, artritis tuberculosa y tumores. Cuando ambas caderas están involucradas se descarta la displacia epifisaria, el hipotiroidismo, la enfermedad de Gaucher y otras causas de necrosis asépticas de la cabeza femoral. 3. 7 Clasificación 3. 7 .1 Clasificación de Catterall La determinación del grupo de Catterall se realizará finalizada la primera etapa de la enfermedad. Ésta clasificación permite diferenciar los diferentes pronósticos, y por lo tanto el tratamiento requerido. Grupo l. La enfermedad afecta la porción anterior de la cabeza del fémur. No hay formación de secuestro, línea de fractura subcondral, ni rarefacción metafisiaria. Se observa un área reducida pequeña a nivel de la zona subcondral. Muy buen pronóstico. . o . ~~-rr .b~ · . . Vista frontal Vista superior Gráfico 9: Grupo I de Catterall 31 Grupo 11. La enfermedad abarca del tercio antera lateral a la mitad de la cabeza del fémur. Hay formación de secuestro, y la zona de demarcación es nítida, como una masa densa netamente separada del hueso vecino. La línea de fractura subcondral no abarca la mitad superior de la cabeza. Se advierte rarefacción metafisiaria antero lateral y conservación del pilar lateral. Pronóstico bueno. @~ ~ - j Vista frontal Vista superior Gráfico 1 O: Grupo II de Catterall Grupo 111. La enfermedad afecta el 75% de la cabeza femoral. El secuestro es grande y su área de demarcación no es tan clara. La línea de fractura subcondral se prolonga a la mitad posterior de la cabeza femoral. Hay rarefacción metafisiaria difusa y se ha perdido el pilar lateral de la epífisis. ~ ~~ Vista frontal Vista superior Gráfico 11 : Grupo III de Catterall Grupo IV. La enfermedad abarca toda la cabeza femoral. Se advierte la formación de secuestro, la línea de fractura subcondral se extiende por toda la cabeza y hay rarefacción metafisiaria difusa o central. 32 Vista frontal Vista superior Gráfico 12: Grupo IV de Catterall 3. 7 .2 Signos de riesgo de Catterall Catterall también señala signos de riesgo para la cabeza femoral. En caso de que existan estos factores, se debe recurrir al tratamiento preventivo adecuado. • Signo de Gage: osteoporosis a nivel de zona supero externa de epífisis y metáfisis. • Calcificaciones a nivel de vertiente externa: se interpretan como fracturas marginales epifisárias externas. • Subluxación o excentración de la cabeza • Alteraciones metafisarias marcadas: osteoporosis. • Horizontalización del cartílago de conjunción, se asocia a coxa valga. 3. 7.3 Método de extensión de Salter Salter propuso un diagnóstico basado en la aparición y extensión de la fractura subcondral. Grupo A. La extensión de la fractura subcondral es menor de la mitad de la cabeza femoral. Gráfico 13 33 Grupo B. Dicho signo excede de la mitad de tal estructura. 3.7.4 Clasificación del pilar lateral de Herring Gráfico 15 Gráfico 14 Herring basa su clasificación en el estado del pilar lateral de la epífisis del fémur. Grupo A: cambio de densidad sin pérdida de altura. Buen pronóstico. Grupo B: pérdida de altura menor al 50 %. (segmento central puede estar más hundido). Grupo C: colapso mayor al 50 %. Mal pronóstico. 3.7.5 Clasificación de Moose Gráfico 16 34 Pronóstico según la forma de la cabeza en relación a círculos concéntricos, que se aplican a la radiografía en la fase final de la remodelación ósea. Luego se mide la desviación y se realiza el pronóstico. Bueno: desviación menor a 1 mm. Regular: desviación entre 1 y 2 mm. Malo: desviación mayor de 2 mm. 3.8 Tratamiento para la enfermedad de Legg Perthes El tratamiento específico será determinado basándose en: • La edad, estado general de salud e historia médica. • La gravedad del trastorno. • La tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. • Las expectativas para la evolución del trastorno. El objetivo del tratamiento es permitir que la enfermedad desarrolle su curso natural preservando la forma redondeada de la cabeza femoral, evitando su deformación. Se busca mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo, bajo el principio de "contención", manteniendo un buen rango de movimiento de la cadera. La rigidez en la articulación de la cadera se puede aliviar con fisioterapia y antiinflamatorios. Ante el dolor o cojera severa, restringir la actividad vigorosa para reducir la inflamación. Igualmente, la tracción en las noches puede ayudar. El tratamiento puede ser: • Abstención • Reposo en cama con o sin tracción • Férulas de descarga (tipo Thomas) • Férulas o yesos de descarga en abducción-rotación interna • Tratamiento quirúrgico 35 Actualmente ya no recomienda el reposo en cama. Tampoco se recomienda el uso de férulas de Thomas por la falta de evidencia del efecto positivo de la descarga y su efecto subluxante. El tratamiento más recomendable es una férula de descarga en abducción, ya que ayudará al tratamiento y permitirá realizar una vida normal al usuario. Cuando estas medidas fallan, se requiere una cirugía. El tipo de cirugía depende de la gravedad del problema y de la forma de la cabeza de la articulación de la cadera. Los únicos tratamientos capaces de lograr mantener una cabeza femoral centrada en su acetábulo y mantener al tiempo la capacidad de movilización son los dos últimos. Elegir entre uno u otro dependerá de sus ventajas y desventajas6 Tratamiento Ventajas Desventajas No agresivo Sin duración determinada Ortésico Inmovilización parcial de las Sin hospitalización articulaciones Incómodo Acelera el curso de la Intervención quirúrgica enfermedad Quirúrgico Acortamiento de la Tratamiento definitivo enfermedad Tabla 6 3.8.1 Teoría de la contención Ésta teoría se basa en que el acetábulo, en posición anatómica, produce fuerzas localizadas en la cabeza femoral , que pueden deformarla (moldearla). La cabeza femoral, durante la fase de revascularización, tiene capacidad plástica para seguir el molde acetabular. Una adecuada contención de la cabeza femoral vulnerable durante el proceso reparador ecualiza las presiones: • Previniendo deformidades de la cabeza por la acción moldeadora del acetábulo 6: Viladot, Ramón. Órtesis y prótesis del aparato locomotor de la extremidad interior. 36 • Promoviendo remodelación de la cabeza influenciada por la esfericidad del acetábulo. La teoría de la contención debe ser entendida en términos dinámicos más que en una completa o incompleta contención estática (el movimiento aumenta la superficie de contención). 3.8.2 Pautas de tratamiento Inicio de la Características Pronóstico Tratamiento enfermedad Hasta los 5 Gran potencial de Sin órtesis, control de la remodelación tanto de la Bueno años cabeza femoral evolución Moderado potencial de Entre los 6 y remodelación de la Moderado Ortésico 8 años cabeza femoral y del Quirúrgico cótilo Escaso potencial de Por encima remodelación (a los 9 Malo Ortésico de los 8 años años cesa su capacidad Quirúrgico de adaptación). Cadera en Cadera deformada con Quirúrgico bisagra movilidad comprometida - Tabla 7 Gráfico 17: tectoplastía para aumentar la cobertura de la cabeza femoral. Gráfico 17 Gráfico 18: Cadera en bisagra. Osteotomía de valguización que consigue dar congruencia a la cadera aumentando la movilidad en abducción. Gráfico 18 37 3.9 Pronóstico El objetivo primordial en el tratamiento de la enfermedad de Legg Perthes es obtener un diagnóstico temprano, para maximizar las posibilidades de que la cabeza del fémur recupere su forma redondeada. Otros objetivos son controlar el dolor, mantener la movilidad de la cadera y evitar su deformidad progresiva. Los dos factores más importantes para determinar el resultado son la edad del niño y qué tan afectada está la cabeza femoral. La gravedad de cada caso determinará las probabilidades de que el niño sufra las diferentes secuelas y problemas de la cadera en la edad adulta. 7 3 .1 O Complicaciones Más adelante puede desarrollarse una osteoartritis, aunque esta complicación se puede minimizar con un reconocimiento oportuno y tratamiento apropiado. La artrosis es el trastorno articular más común. La enfermedad crónica causa desgaste articular, llevando a que se presente dolor y rigidez. Igualmente, hace que crezcan nuevos fragmentos de hueso alrededor de las articulaciones. 7: Morales, J. López. Enfermedad de Legg-Calve-Perthes. http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/ _ USER _ /Legg_ Calve_ Perthes( 1 ). pdf. 38 CAPITULO IV: ÓR TESIS LARGA EN ABDUCCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LEGG PERTHES GENERALIDADES FUNCIONES DESCRIPCIÓN 4 .1 Generalidades 4 .1.1 Introducción La palabra órtesis proviene del griego "orthos" y su derivado "orthoun" que significa endezar, corregir. Este término fue acuñado tras la Segunda Guerra Mundial, cuando el gran número de usuarios y usuarios conllevo un gran avance en las diferentes técnicas ortesicas. Cada guerra importante ha sido el estímulo para la mejora de las técnicas quirúrgicas de amputación y para el desarrollo de prótesis y órtesis mejoradas; ya que los veteranos dañados que adquirieron debilidades músculo esqueléticas y neuromusculares o los sobrevivientes de amputaciones traumáticas, demandaron una mejor atención. No fue sino hasta el Siglo XX que los avances más significativos fueron hechos, estimulados por las dos guerras mundiales y las epidemias de poliomielitis en la primera mitad del siglo. Actualmente, avances tecnológicos como los termoplásticos y la electrónica aplicada continúan mejorando la calidad de vida de los usuarios. 8 4. 1.2 Definición Las órtesis son dispositivos técnico-ortopédicos auxiliares y terapéuticos. Son aplicados externamente sobre el cuerpo humano, y sirven para reconstruir, sustituir o corregir las funciones dañadas o perdidas del sistema músculo esquelético. Se encuentran en contacto permanente con el cuerpo humano y se utilizan normalmente en el tratamiento de deficiencias y discapacidades físicas. Las órtesis complementan el éxito de un tratamiento médico o medicación farmacológica en fase aguda de un proceso, haciendo el tratamiento más eficaz y confortable; así como tras diversas intervenciones quirúrgicas son las órtesis las que hacen más rápida la rehabilitación. Una órtesis mal confeccionada lleva al usuario al abandono de la misma y a no comprender la bondad de su eficacia. La órtesis debe ser indicada y confeccionada 8: DPM Kaye, Joshua. History ofOrthotics. http://www.joshuakaye.com/topics/history.html. 40 con los hechos clínicos que presenta el usuario, ya que nunca se podrá remediar con esta una equivocada interpretación clínica o realización quirúrgica, o tolerar una órtesis que no tenga el debido rigor técnico en su confección. 4 .1 . 3 Nomenclatura Para facilitar la comunicación, los acrónimos y definiciones de las órtesis se encuentran estandarizados internacionalmente. Las siglas se conforman usando la primera letra ( en ingles) de la articulación o articulaciones involucradas en el tratamiento, y colocando finalmente la letra "O" (por Orthosis, la palabra inglesa para órtesis ). La siguiente terminología, si bien no detalla las especificaciones de cada tipo de órtesis, sirve para proveer una clasificación general y facilitar su identificación. Las órtesis más comunes de miembro inferior son las siguientes: FO Foot orthosis Órtesis de pie KO Knee orthosis Órtesis de rodilla AFO Ankle-F oot orthosis Órtesis de tobillo-pie DAFO Dinamic ankle-foot orthosis Órtesis dinámica de tobillo-pie KAFO Knee-ankle-foot orthosis Órtesis de rodilla-tobillo-pie HKAFO H i p-knee-an kle-foot Órtesis de cadera-rodilla-tobillo-pie orthosis Tabla 8 4.2 Funciones de las órtesis y mecanismos de acción9 Las principales funciones de los dispositivos de ayuda ortopédica son mantener, mejorar o restaurar las funciones de las partes móviles del cuerpo humano. Sus funciones se pueden clasificar en primarias y secundarias o indirectas. Funciones primarias: son las que buscan suplir los objetivos ortésicos más importantes. Funciones secundarias: son consecuencia de las funciones primarias y buscan lograr objetivos terapéuticos de segundo orden, o bien ayudan a cumplir las funciones primarias. 9: GTZ, Universidad Don Bosco. Biomecánica. 41 Las funciones de las órtesis son: • Descarga • Fijación • Corrección • Compensación 4.3 Descripción de la órtesis unilateral en abducción para descarga de cadera10 Una vez superada la fase aguda de la enfermedad se puede comenzar el tratamiento mediante órtesis. Sus ventajas son que permite a los niños una vida de relación prácticamente normal, asistiendo a la escuela, y realizando las distintas actividades de su vida diaria con poca o ninguna limitación. La ayuda ortopédica es una órtesis de marcha, con la extremidad descargada en moderada abducción y rotación interna, para lograr mantener, durante la deambulación con la órtesis, la cabeza del fémur en la mejor posición para conseguir una buena remodelación de la misma. Los puntos más importantes a considerar durante el tratamiento de esta enfermedad consisten por una parte en el mantenimiento dinámico de la cabeza del fémur en el acetábulo, y por otra, en la eliminación de las presiones causadas por el peso del cuerpo sobre la cabeza del fémur. El en momento de construir la órtesis, bajo el punto de vista técnico debe tenerse en cuenta: a) Lograr un correcto apoyo isquiático capaz de transmitir de forma aceptable el peso del cuerpo sobre este punto mientras la extremidad descargada se mantiene en abducción y rotación interna. Para ello es necesario que el borde pastero-proximal del encaje del muslo, que sirve de base de apoyo isquiático, esté en todo momento paralelo al suelo. b) Conseguir que la pieza de la órtesis en forma de apoyo en balancín, que se desplaza sobre el suelo durante la marcha, lo haga paralelamente a dicho 10: Viladot, Ramón. Órtesis y prótesis del aparato locomotor de la extremidad inferior. 42 suelo y al apoyo isquiático, esta es una señal clara de que la órtesis se mantiene en la posición de abducción indicada. c) Construir una órtesis lo más ligera posible para ahorrar esfuerzo muscular y coste energético durante la marcha, pero lo suficientemente fuerte para que no se estropee con frecuencia. 4.3.1 Principales componentes de la órtesis • Encaje cuadrangular situado alrededor de la zona proximal del muslo, inspirado en los encajes cuadrangulares para prótesis, pero en posición de abducción de 20° a 30°. • Valvas en material termoplástico (polipropileno ), termoconformadas sobre un molde positivo. Para usuarios robustos, para que resulte más resistente, se construye con material acrílico laminado, también sobre molde positivo. • El borde superior del encaje por su parte anterior se sitúa 1 cm por debajo del pliegue inguinal. Lateralmente sube hasta alcanzar el punto más alto a igual distancia por encima del trocánter que por debajo de la cresta ilíaca. Posteriormente desciende siguiendo la forma horizontal del pliegue glúteo (siguiendo una línea horizontal también al suelo). Éste borde superior sirve de base de sustentación al isquion. Mediante el borde sigue la línea perineal con la altura suficiente para provocar una presión incomoda en la rama pubiana, si el usuario junta las piernas. El borde inferior del encaje termina en forma circular sobre el tercio medio del fémur. • Una barra articulada baja por el lado medial del encaje y por toda la extremidad hasta terminar a 6cm por debajo de la planta del pie. Esta barra estará unida al apoyo en forma de balancín, y a la órtesis termoplástica. • Las órtesis para niños menores a 6 años de edad no se articulan a nivel del eje articular de la rodilla. A esta edad no tienen la habilidad necesaria para usar el bloqueo de la articulación mecánica, que se ha de fijar durante la marcha y desbloquear al sentarse. • Para niños de edad superior a 6 años, la órtesis se articula al nivel de la rodilla para que la puedan flexionar libremente al sentarse. 43 • Una barra sólida que forma un ángulo de 20° a 30° con el lado medial de la órtesis, tiene su origen superior 6cm por debajo de la rodilla. Su parte inferior forma un triangulo bajo cuya base va remachada una plataforma rectangular provista de material antideslizante, que es la que apoya al suelo, facilitando y posibilitando la marcha del usuario. • Un alza de 6cm bajo la suela y el tacón del calzado del pie contralateral cuida de conseguir la necesaria horizontalidad de la pelvis del usuario durante la deambulación con la órtesis. 4.3.2 Objetivos de diseño y adaptación adecuados • Correcto contacto estático y dinámico entre la extremidad y el piso. • Congruencia entre los ejes articulares anatómicos y mecánicos. • Horizontalidad de los ejes mecánicos. • Conformidad entre las estructuras ortesicas y anatómicas. 4.3.3 Objetivos de la órtesis unilateral en abducción para descarga de cadera11 Los conceptos empleados en el tratamiento de la Enfermedad de Legg Perthes son básicamente tres: 1. Reducción de las cargas sobre la articulación para evitar su deterioro por aplastamiento. 2. Colocación de la pierna en una posición determinada para que la cabeza femoral quede mejor recubierta por el acetábulo. 3. Libertad del movimiento articular, para remodelar la cabeza. 4.3.4 Análisis biomecánico La posición de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo se obtiene con la pierna en abducción, flexión y rotación interna (Gráfico 19). Cuando se realizan movimientos alrededor de esta posición de cobertura, por la plasticidad del cartílago se produce el remodelado de la cabeza, conservándose la congruencia articular sin que se produzca extrusión en dicha cabeza, es decir deformación del 11: Viladot, Ramón. Órtesis y prótesis del aparato locomotor de la extremidad inferior. 44 cartílago de crecimiento por la concentración de esfuerzos en los bordes del acetábulo, cuando este la recubre solo parcialmente. Si se logra mantener el cartílago sin deformación, obtendremos posteriormente, en la fase de osificación, una cabeza femoral congruente con el acetábulo. Existen varios tipos de órtesis para tratar esta enfermedad, pero todas se basan en los conceptos expuestos anteriormente. Cuando el usuario esta en cama, se descarga la articulación, pero no existe un efecto moldeante por la inmovilización. Con una órtesis en abducción se consigue un cierto grado de descarga, y con la posición en abducción-rotación interna, una buena cobertura de la cabeza. Mediante la marcha se consigue una remodelación articular, con la ventaja de que el niño puede realizar una vida prácticamente normal. Cuando se intenta realizar el apoyo unilateral de la extremidad abducida se ) \ ! ~ · 7 ,, • ,~ .;iL J .' 1 ' l 1 i> l~~ Gráfico 19 / 1 \ \ produce un momento de fuerza que tiende a acelerar el apoyo contralateral. Esto se debe a que el apoyo de la órtesis sobre el suelo se encuentra muy distante de la línea de carga de peso del cuerpo, que pasa verticalmente por el centro de gravedad del cuerpo en esta posición. El mantener un ligero apoyo unilateral durante la marcha no se consigue por la acción de los músculos, que no son capaces de ello al estar relajados por la posición, sino por la inercia del movimiento corporal. Las solicitaciones debidas a los músculos equilibrantes de la pelvis quedan por lo tanto reducidas y no se puede llegar a mantener el equilibrio sobre la pierna en abducción. 45 4.3.5 Indicaciones • El tratamiento con órtesis de la enfermedad de Legg Perthes es el más aceptado, ya que permite una vida de relación prácticamente normal en los niños. • Debe advertirse a los padres y al propio usuario, para conseguir de ellos una buena colaboración, sobre la larga duración del tratamiento. • Son necesarias revisiones periódicas de la órtesis, al tratarse de usuarios que están en crecimiento y estar prohibidos los arreglos caseros. • Los fines del tratamiento ortopédico son: descargar la cadera, dar una buena cobertura a la cabeza femoral y favorecer la remodelación de la misma. • Cuando se utilizan las órtesis unilaterales de descarga se debe procurar evitar la carga de la extremidad. • Se deben evitar las desviaciones de la rodilla o tobillo en valgo en la órtesis. • El uso de este tipo de órtesis conlleva generalmente un cierto grado de atrofia muscular, siendo recomendable un programa de ejercitación adecuado en descarga como la natación, etc. • El peso se debe reducir al mínimo posible, manteniendo la fortaleza de la estructura y sus requerimientos mecánicos. De esta forma se limitara el esfuerzo localizado sobre la articulación. • Se debe cuidar la estética para lograr que el uso de la órtesis sea lo menos intrusivo posible, y no genere un efecto psicológico inverso en el usuario. 4.4 Indicaciones para la prescripción ortésica Procesos necróticos de la epífisis proximal del fémur. 46 CAPITULO V: PROCESO DE ELABORACIÓN DE ORTESIS LARGA EN ABDUCCION .MATERIALES HERRAMIENTAS TOMA DE MEDIDAS MODIFICADO TERMOCONFORMADO TERMINACIÓN 5 .1 Recursos 5 .1.1 Materiales Agua. Barra de aluminio. Articulación mecánica de rodilla. Media de nylon. Papel transfer. Pegamento de contacto. Pelite de 5mm. Piel de cuero natural. Pol ipropileno de 5mm. Remaches rápidos. Spray de silicona. Stockinnette de algodón de 4". Yeso calcinado. Vendas de yeso de 6" . Vaselina. Velero macho, velero hembra. Vendas de yeso. Tubo galvanizado de 1/2". 5 .1 .2 Herramientas y equipo Cinta métrica Caja de alineación. Cubeta plástica. Cuchilla para papel. Escofina para yeso media caña. Escofina para yeso redonda. Espátula para yeso. Grifas. Guantes. Lápiz indeleble. Martillo de bola. Mascarilla. Perforador en estrella. Plomada. Prensa de tubo de ½". Protectores para oídos. Protectores para ojos. Sierra de mano. Tijera. Bomba de succión. Horno eléctrico. Sierra eléctrica de pedestal. Fresadora y conos de fresado. 48 5 .2 Cronograma de actividades l. Parte Examen físico 21 de Septiembre Toma de medidas " Toma de molde negativo " Obtención del molde positivo 24 de Septiembre 11. Parte Modificado del molde positivo 24 y 25 de Septiembre T ermoconformado 26 de Septiembre Adaptación de la barra 27 de Septiembre Montaje del aparato 2 de Octubre Al ineación de banco 2 de Octubre 111. Parte Elaboración de la sujeción 1 de Octubre Prueba del aparato 2 de Octubre IV. Parte Modificado 3 de Octubre Acabado 3 de Octubre Tabla 9 49 5.3 Parte I: Evaluación física, Toma de medidas, Toma del molde negativo, Obtención del molde positivo. 5 .3 .1 Evaluación física Se recibe al usuario y se lo evalúa en su totalidad y especialmente el miembro afectado. Se realiza un examen físico meticuloso, realizando una valoración muscular y de rango articular del miembro afectado y el contralateral. Se identifican las áreas sensibles en donde no se realizarán presiones. En éste caso, la usuaria presenta hematomas en la zona anterior del muslo y eritemas en los maléolos del pie en el miembro afectado. Se toman todos los datos necesarios para realizar la historia clínica. 5.3.2 Toma de medidas Con el usuario en bipedestación se toman las siguientes medidas: • Circunferencias proximal y distal de muslo y pierna. • Altura de la línea interarticular de la rodilla al piso. • Altura del isquion al piso. • Altura de los ápices de los maléolos al piso. • Largo del pie. • M-L de rodilla, maléolos y cabezas metatarsianas. 5.3.3 Toma del molde negativo La toma del molde negativo se realiza en dos fases, con el usuario en bipedestación. Se coloca una media de lycra sobre el miembro afectado y se marcan los puntos de referencia con un lápiz indeleble. • Tuberosidad isquiática • Trocánter mayor del fémur • Cóndilos femorales • Rótula • Línea interarticular de la rodilla • Cabeza del peroné • Maléolos 50 • Cabezas metatarsianas 1 ° y 5º Fase 1 Se inicia la elaboración del anillo de mando cuadrilateral. El miembro debe estar en una posición de abducción de 25°. Se corta una férula de yeso de seis capas que cubra el muslo desde la zona medial y se traslape sobre el ilion. Se humedece hasta que este completamente hidratada y luego se exprime el exceso de agua. La férula se coloca lo más proximal y craneal posible, alrededor del muslo del usuario, traslapándose a la altura del ilion. A continuación una mano se coloca en posición recta siguiendo la línea de progresión a nivel del pubis, mientras la otra se lo hace posteriormente en un ángulo de 90°. Ésta última es la encargada de conformar la zona del asiento isquiático. Cuando el yeso ha fraguado se retira el anillo, se hacen las modificaciones pertinentes (se aumenta la pared lateral y anterior, se refuerza el asiento isquiático) y se coloca nuevamente para probar el contacto. Al comprobar que el contacto y la alineación del anillo de mando son los correctos se prosigue a la segunda fase. Gráfico 20 Fase 11 Se coloca una banda plástica a lo largo del miembro a modo de protector, desde el anillo de mando hasta el pie, para evitar lastimar a la usuaria al cortar y retirar el molde negativo. Con el miembro en posición neutra se procede a vendar el resto del miembro circularmente (Gráfico 20), desde proximal a distal, en tres capas para lograr una constitución más firme. Antes del fraguado se coloca el miembro en la posición adecuada: • 25° de abducción de cadera 51 • 5° de flexión de rodilla • 10° de rotación interna • 5° de flexión plantar del pie 5 .3 .4 Obtención del molde positivo Una vez fraguado el yeso se marcan líneas de referencia de corte, así como líneas auxiliares entre el anillo de mando y el resto del molde negativo para evitar perder la alineación. Se realiza el corte con una cuchilla para cartón. Se retira el molde y se verifican los ángulos anteriormente mencionados. Al comprobarse que los ángulos no corresponden con la alineación ideal, se modifica el molde negativo. Se realiza un corte transversal en el tobillo para corregir su rotación interna y amplitud de flexión plantar; y un corte posterior en la rodilla para corregir el grado de flexión de la misma. Se lleva el molde a la posición adecuada y se refuerza con venda de yeso. Se sellan los cortes del molde con venda de yeso y se baña el interior del molde con una solución jabonosa que servirá de aislante entre los moldes positivo y negativo. Se prepara el yeso calcinado, se coloca el tubo galvanizado y se vierte la mezcla en el molde negativo. Una vez fraguado se retiran las vendas y remarcan los puntos de referencia. Se verifica nuevamente la alineación descripta anteriormente. 5.4. Parte II: Modificado del molde positivo, Termoconformado, Adaptación de la barra, Montaje del aparato, Alineación de banco. 5.4.1 Modificación del molde positivo Se verifican las medidas anotadas durante la toma de medidas y se remueve yeso o agrega yeso para llevar el molde a las medidas correctas. Se delimita el triángulo de escarpa en la zona anterior del muslo: se traslada la altura del apoyo isquiático a la zona anterior del muslo con una línea auxiliar. El triángulo de escarpa abarcara desde la pared medial hasta 2/3 la distancia en sentido medio lateral. También se extenderá 1.5cm en forma proximal y 10cm en sentido distal. Se conforma este segmento hasta que tenga aproximadamente 1 cm de profundidad. 52 Se realiza un aumento de 2mm en las zonas sensibles: maléolos, cabezas del primer y quinto metatarsiano. Posteriormente se afina el molde positivo para regularizarlo completamente. Se marca el punto de la articulación mecánica de la rodilla, 1,5cm (por ser una niña) superior a la línea interarticular anatómica y en una proporción 60% anterior y 40% posterior. Tomando como referencia ésta línea, se traslada a la parte posterior de la rodilla. Se construye una "caja" que servirá para liberar a los tendones de los músculos isquiotibiales cuando se realice la flexión de rodilla. Esto se hace Gráfico 21 realizando un aumento de yeso de 1 cm a 2cm de altura, 5,5cm en dirección craneal y distal. A continuación se realizan las "barras" laterales del segmento de pierna. Éstas permitirán una colocación más simple del aparato. Se agrega yeso desde 6cm bajo el tendón rotuliano hasta el pie, en la zona medial y lateral de la pierna. Posteriormente se regulariza para que quede plano. Para mejorar la comodidad y la descarga de las zonas sensibles del pie, se calienta un trozo de pelite de 5mm en el horno, para termoconformarlo en forma de plantilla. Se recorta a la medida y afina. Se repite el proceso con pequeños segmentos de pelite en los maléolos (Gráfico 21). Se elabora un triángulo de yeso que servirá como apoyo al segmento del estribo de la órtesis. Este debe ser perpendicular al suelo en la cara medial y tener un ángulo de 25° en su cara lateral. Una vez fraguado el yeso, se adapta el triángulo a la cara medial del segmento de pierna, colocando yeso en los puntos necesarios para lograr un contacto total. Se procede a adaptar la barra de aluminio que reforzará el triángulo-estribo, con la 53 ayuda de grifas. La parte medial debe ir adaptada a la forma de la pierna, mientras que el resto de la barra debe seguir el contorno del triángulo y sus curvas. Una vez conformada se coloca sobre el triángulo y se sella con yeso líquido. 5.4.2 Termoconformado Se verifica que la succión este funcionando correctamente y se prepara el positivo para el termoconformado, revistiéndolo con una media de nylon. El molde debe colocarse con la cara posterior hacia arriba, para que la costura plástica quede en la cara anterior, donde la mayor parte será recortada (Gráfico 22). Gráfico 22 Se toman las siguientes medidas para cortar el polipropileno: parte proximal más gruesa, garganta del tobillo, largo total del miembro. Con éstas medidas se dibuja un paralelogramo y se recorta el plástico necesario. Una vez preparado, se coloca en el horno sobre una lámina de teflón, a una temperatura de 180° hasta que el polipropileno alcanza el punto de transformación vítrea (reconocido por su consistencia opaca y traslucidez). Se toma el papel transfer, aplicándole spray de silicona generosamente, y se lo coloca sobre la superficie del plástico, masajeándolo para conseguir una buena transferencia. Se toma la lámina por sus extremos y se la coloca sobre el positivo, procurando cerrar la costura posterior, proximal y distal. Se enciende la máquina de succión y se corta el excedente de plástico, luego se aplana la costura con la ayuda de un rodillo. Una vez el termoplástico se ha enfriado se apaga la succión. Como en el proceso anterior, se coloca el triángulo de yeso en la máquina de succión vertical, previa comprobación de la misma. Se sigue el mismo proceso antes mencionado y se termoconforma el triángulo. 54 5.4.3 Adaptación de la barra Se coloca la órtesis plastificada en el "Alineador Becker" (Gráfico 23). Éste es un aparato que mantiene la articulación de rodilla siempre en el punto de compromiso y paralela a la órtesis. Se identifica la marca en el punto de la articulación mecánica de rodilla y se coloca la barra articular sobre la cara medial del molde, procurando que coincidan el punto de giro de ésta con el punto articular marcado. Se delimita la posición de la barra con la ayuda de tirro y se la adapta mediante grifas. Se debe realizar una liberación en la zona de la articulación de la Gráfico 23 rodilla, doblando la barra en sentido medial de forma tal que la barra no roce la piel del usuario, cuidando siempre el paralelismo de la articulación mecánica con la línea de progresión. Se realizan las perforaciones en la barra para permitir su montaje de prueba, se recorta la barra a la medida necesaria (2cm por debajo del borde medial y 2cm por encima del maléolo) y se redondean y afinan sus bordes. 5.4.4 Montaje del aparato Se marcan las líneas de corte, se recorta y desmolda el termoplástico de la órtesis y el triángulo. Se pulen los bordes en la fresadora, con conos de lija y piñas metálicas. Se realizan las perforaciones siguiendo la guía de la barra articulada, y se monta ésta con tornillos de prueba. Se monta el triángulo-estribo en el segmento de pierna y se cubren los tornillos y zonas que pudieran lacerar al usuario con tirro. 55 ,~- 5 .4. 5 Alineación de banco En ésta fase se revisa la alineación inicial de la órtesis, previa a toda prueba con el usuario. En la órtesis de descarga para Legg Perthes la alineación se proyecta en una línea posterior que baja perpendicularmente al piso desde el asiento isquiático, paralela al triángulo-estribo. Se debe mantener en todo momento la horizontalidad del asiento isquiático y observar la alineación previamente mencionada. 5.5 Parte III: Elaboración de la sujeción, Prueba del aparato. 5 .5 .1 Elaboración de la sujeción Se fabrican tres cinchos de webbing y velero, los cuales fueron cosidos y recortados a la medida requerida para la garganta del pie, la rodilla y la zona distal del muslo. 5.5 .2 Prueba del aparato Se coloca la órtesis en el usuario y se la asegura con la ayuda de tirro a modo de cinchos provisionales. Se inspecciona: • La comodidad general • Altura del isquion • La descarga de peso en el asiento isquiático: mediante palpación del isquion y colocando un trozo de plastilina en el talón del miembro afectado. Al no ser completamente comprimida se comprueba la descarga de peso en el isquion. • La adaptación de las valvas al miembro del usuario • Altura de la articulación de rodilla • Espacio entre el aparato y la rodilla, y a los maléolos. • Zonas de presión o molestias. Prueba estática Se controlará que los miembros inferiores estén nivelados, tomando como referencia las crestas iliacas, las espinas ilíacas antera superiores y los hoyos sacros. Se verifica la congruencia del eje articular mecánico con la rodilla. Se revisa la horizontalidad del asiento isquiático, así como la descarga de peso en él. 56 Se marcan los recortes a realizar en las valvas plásticas. Prueba dinámica Dentro de las barras paralelas, se evalúa la marcha del usuario en todas sus fases. Se revisa la piel del usuario buscando anormalidades, puntos de presión (zonas enrojecidas). 5.6 Parte IV: Modificado, Acabado. 5.6.1 Modificado Luego de la prueba dinámica, se consideran las modificaciones necesarias. Se recortan las valvas y se pule por los límites demarcados. 5.6.2 Acabado Se afina la barra de articulación mecánica y a continuación se la remacha a la valva superior mediante remaches de cobre. Previamente se avellanan las perforaciones para lograr un remachado más prolijo. La valva inferior es unida a la articulación y el estribo mediante tornillos 3/8" con tuercas mariposa. Se conforma la suela de la parte inferior del estribo y se pega con cemento de contacto. Luego se atornilla a la base del estribo. Se remachan los cinchos previamente manufacturados. Es importante mantener la limpieza y afinado del aparato en general, por lo que se realiza una limpieza general del aparato. 5.7 Entrega Se entrega la órtesis al usuario y se le explica las alteraciones que podría provocar en su piel durante el periodo de adaptación (dermatitis, molestias). Se le instruye a el y sus padres en la colocación, uso y manejo del aparato; el proceso para bloquear y desbloquear la articulación de rodilla. Se explicará la necesidad de un alza en el miembro contralateral. Ante cualquier molestia es recomendable acudir al Técnico Ortoprotesista, quien realizara los cambios necesarios. 57 Es importante mantener la higiene de la órtesis, aseándola diariamente mediante un paño húmedo en agua y jabón neutro. El aparato no debe acercarse directamente a fuentes de alta temperatura ni ser sumergida en agua. En ambos casos se podría producir el deterioro de los materiales del mismo. 5. 8 Recomendaciones de uso • El uso de la órtesis debe ser diurno. • Su uso aumentará el gasto energético, por lo que se recomienda incrementar la actividad física solo gradualmente. • Se debe seguir un estricto control periódico de la articulación de la cadera durante el tratamiento. A este fin el médico observara las placas radiográficas pertinentes. • Se debe revisar periódicamente el aparato, para adaptarlo a los cambios físicos del usuario. 58 CAPITULO VI: CÁLCULO DE COSTOS DE ÓRTESIS LARGA EN ABDUCCIÓN COSTOS DE MATERIA PRIMA COSTOS DE ELABORACIÓN COSTOS DE MANO DE OBRA 6. l Costos de elaboración de la órtesis 6.1.1 Cálculo de costos de materia prima Descripción de Unidad de Valor por materia prima medida unidad en$ Vendas de Yeso 6" Unidad $ 3,00 Yeso calcinado Bolsa de 50Ib $ 9,00 Polipropileno de 5mm Lámina $ 70,00 Barras de aluminio con Par $ 80,00 candado Webbing de 1" Yarda $ 0,50 Badana Pie $ 0,75 Papel transfer Pl iego $ 10,00 Remache Rápido Centena $ 0,50 Velero de 1" Yarda $ 0,50 Hebillas de 1" Centena $ 1,00 Tabla 10 6.1.2 Cálculo de costos de elaboración Material de Unidad de Valor por elaboración medida unidad en$ Media de nylon Par $ 2,00 Lija #180 Pliego $ 0,60 Lija #320 Pliego $ 0,60 Cedazo metálico Yarda $ 0,60 grueso Cedazo metálico fino Yarda $ 1, 10 Thinner Galón $ 2,00 Pegamento Bote de 1/4 $ 2,00 de galón Tirro de 2" Rollo $ 2,00 Tirro de 1" Rollo $ 1,00 Spray de Silicón Unidad $ 10,00 Vaselina Tarro $ 2,00 Talco simple Libra $ 0,57 Torni llos de 4mm con Docena $ 0,50 mariposas Tabla 11 Cantidad Costos en Utilizada Dólares$ 4 unidades $ 12,00 25Ibs $4,50 1/2 lamina $ 35,00 1 barra $ 40,00 1 yarda $ 0,50 3 pies $ 2,25 1/2 pliego $ 5,00 10 piezas $ 0,05 1 yarda $ 0,50 3 piezas $ 0,03 Total $ 99,83 Cantidad Costos en Utilizada Dólares$ 1 par $ 2,00 1/2 pliego $ 0,30 1/2 pliego $ 0,30 1/4 yarda $ 0,1 5 1/4 yarda $ 0,28 1/4 de galón $ 0,50 1/2 bote $ 1,00 1/2 rollo $1 ,00 1/2 rollo $ 0,50 1 unidad $ 10,00 1/8 tarro $ 0,25 1/4 libra $ 0,14 1 docena $ 0,50 Total $ 16,92 60 6.1.3 Cálculo de costos de mano de obra Salario mensual del Técnico $ 500,00 Horas/Hombre efectivas al mes 160 horas Costo de elaboración por hora efectiva $ 3,13 Horas efectivas de elaboración 20 horas Costo de mano de obra $ 62,60 Tabla 12 6.2 Costo total Costos directos Costos de materiales $ 99,83 Costos de elaboración $ 16,92 Mano de obra $ 62,60 Subtotal $179,35 Tabla 13 Costos indirectos Al Subtotal se le agregara el 100% de la mano de obra, asignado a los costos indirectos. 10% de $62,60 = $62,60 Tabla 14 Costos directos $179,35 Costos indirectos $62,60 TOTAL $241,95 Tabla 15 61 CAPITULO VII: ELABORACIÓN DE PRÓTESIS TRANSTIBIAL MODULAR TIPO PTB HISTORIA CLÍNICA EVALUACIÓN FÍSICA TRATAMIENTO PLAN PROTÉSICO 7 .1 Historia Clínica 7 .1.1 Datos Personales Nombre: Juan José Ayala Hernández Género: masculino. Fecha de nacimiento: 23/9/1979. Edad: 27 años. Estado civil : acompañado (2 hijas). Ocupación: motociclista. Domicilio: Comunidad Cristo Redentor, Sector C, Block D, Pasaje Nº, Col Escalón. Teléfonos: 2101-0247 7103-6164 7 .1.2 Motivo de la consulta Cambio de prótesis transtibial. 7 .1.3 Ananmesis El usuario refiere que en octubre de 1996 se encontraba en Arcos de Santa Elena, trabajando en la elaboración de un rótulo, "pintando" sobre un mediopunto de concreto, a 12m de altura. El usuario refiere haber "escuchado una explosión" y haber sido succionado por los cables de alta tensión. Cayó al suelo sin perder la conciencia, sufriendo un traumatismo y herida corto punzante en el cráneo, así como quemaduras en la zona palmar de su mano derecha, tronco, pierna y pie izquierdo. El usuario refiere que "su cuerpo echaba humo" y que "no podía moverse por el dolor". Fue trasladado de inmediato al Hospital San Rafael en Santa Tecla, donde al no tener el equipo necesario para tratar sus quemaduras lo trasladaron al Hospital Rosales (HR). En el HR, tras una inspección en la que se constato "hinchazón en cara y cuerpo, y que no podía ver" y debido a que "vomitaba sangre humeante" se decidió hacer una cirugía exploratoria en el abdomen para detener la hemorragia y realizar la amputación de la mano derecha; el usuario rechazó el procedimiento y permaneció en observación durante 3 días. 63 Ante el empeoramiento de la condición de su pie izquierdo, accedió a la amputación de todos los artejos de su pie izquierdo. Se realizo también un injerto de piel proveniente del muslo izquierdo. 8 días más tarde el injerto no había sido exitoso y se planteo una reamputación que el usuario rechazo. 7 días más tarde, y ante la formación de una gangrena, se realizó una amputación de emergencia a nivel transtibial tercio medio, con consentimiento del usuario. La herida fue dejada abierta durante un mes para realizar el drenaje de la gangrena y realizar limpiezas periódicos de la zona. 3 semanas más tarde se practicó un injerto de piel exitoso proveniente del muslo derecho. Fue dado de alta y realizo "terapia de calor y ejercicio" en la casa de su tía, para recuperar la funcionalidad de su mano derecha, la cual "había quedado agarrotada" y fortalecer su muñón transtibial izquierdo. 6 meses más tarde fue sometido a una nueva cirugía de remodelación del muñón. Posteriormente continuó la rehabilitación en forma autónoma durante otros 4 meses. 7 .1.4 Antecedentes personales En el año 2000 sufrió un accidente automovilístico con su motocicleta. Se produjo una fractura distal del radio izquierdo. 7 .1.5 Antecedentes quirúrgicos • 2000, Reducción abierta del radio por fractura abierta. • 2006, Apendicetomía a causa de Gangrena apendicular. 7 .1. 6 Antecedentes alérgicos El usuario refiere haber sufrido un brote alérgico previo a su apendicectomía. 64 7 .1. 7 Antecedentes protésicos • Primera prótesis: 1997, prótesis tipo KBM con sujeción supracondilar. Fabricada en el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI); le producía molestias en la zona distal de la tibia, con laceraciones y sangrado. • Segunda prótesis: Febrero de 1999, prótesis con cuenca tipo PTB y cuenca interna blanda, sujeción por cincho supracondilar. Posteriormente reemplazado con un cincho en forma de Y invertida. Fabricada en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS); le producía molestias en la zona distal. • Tercera prótesis: Diciembre de 1999, prótesis tipo PTB con sujeción por cincho en forma de Y invertida y colchón de aire distal. Fabricada por técnico autónomo. • Cuarta prótesis: 2000, ídem anterior. El usuario modifico sus prótesis, produciendo un colchón de aire distal con un torno Dremmel. Suplantó el cincho de sujeción por otro propio fabricado a base de hule. Construyó e instaló un dispositivo de acero para ayudarse en los cambios de marcha en su motocicleta. 7 .1.8 Antecedentes Familiares No contributarios. 7 .1. 9 Estudio socioeconómico El usuario vive en la casa de su madre con su compañera de vida y sus dos hijas. Trabaja como motociclista y es el único sustento de su núcleo familiar. 7 .2 Examen físico 7 .2.1 Inspección general El usuario se presenta solo. Es un hombre de edad media, contextura física delgada. Su marcha es ligeramente claudicante sobre el lado izquierdo. No utiliza ninguna ayuda manual para mantener el equilibrio ni durante la marcha. 65 Su actual prótesis consiste en una prótesis endoesquelética con cuenca tipo PTB fabricada en 1999; laminada en resina, pie articulado y sujeción por cincho en forma de Y invertida. El pie se encuentra quebrado y reforzado con alambre y hule, unión cuenca/adaptador quebrada y reforzada con hule, cincho de sujeción de construcción casera a base de hule. La zona interior distal de la cuenca fue taladrada para evitar molestias en la zona distal de la tibia. El usuario usa la prótesis con 1 O medias de algodón en lugar de su cuenca blanda original. Con la prótesis actual presenta altura simétrica, según el nivel de hombros y espinas iliacas. Presenta una postura en valgo en el pie protésico, y una tendencia a la postura en varo en la rodilla del miembro afectado. 7 .2 .2 Inspección del miembro residual Muñón transtibial tercio medio con forma cónica. Cicatriz transversal en posición antera posterior, tejido de consistencia normal, temperatura y vellosidad normales. Presenta hiperqueratosis en cóndilo medial, tendón patelar, cresta anterior de la tibia y cara anterior distal de la tibia. Eritema presente en cóndilo medial y cara anterior distal de la tibia; y zona distal supracondilar del muslo, provocada por la presión del cincho de sujeción. Piel en buen estado. No presenta neuromas. Cabeza del peroné y punta distal de la tibia muy prominentes. Pobre colchón distal. Presenta fuerza muscular y rangos de movimiento articular normales, buena estabilidad ligamentaria. El muñón no presenta ninguna contractura. 66 Gráfico 24 Vista Anterior 7 .2.3 Observación de la marcha Vista anterior Gráfico 25 Vista Lateral Gráfico 26 Vista Medial Se observa una tendencia a varo de rodilla y valgo en el pie protésico en el lado amputado. Vista lateral Se observa una longitud de paso mayor en el lado amputado. 7.3 Pruebas y maniobras 7 .3 .1 Miembros superiores Presenta fuerza muscular y rangos articulares normales 7 .3 .2 Prueba de Thomas En posición decúbito supino la cadera opuesta al lado afectado se debe flexionar por completo para permitir la relajación de la lordosis lumbar, la pierna afectada debe extenderse entonces hacia la camilla tanto como sea posible; así la cadera afectada por la contractura en flexión es más patente. 67 Resultado en cadera derecha: negativo. Resultado en cadera izquierda: negativo. 7.3.3 Prueba de Tinnel Se realiza un palmoteo sobre toda la superficie del muñón, con especial atención en la zona distal. Resultado: negativo. El muñón del miembro inferior izquierdo conserva plenamente su sensibilidad. 7 .3 .4 Estabilidad ligamentaria Estabilidad ligamentaria Ligamento Miembro inferior Miembro inferior derecho izquierdo Lig. Colateral Medial Estable Estable Lig. Colateral Lateral Estable Estable Lig. Cruzado Anterior Estable Estable Lig. Cruzado Posterior Estable Estable Tabla 16 7.3.5 Valoración muscular y de rangos articulares Miembro inferior Miembro inferior izquierdo derecho Arco de Rango de Arco de Fuerza movimiento movimiento Músculos Fuerza movimiento (Activo) promedio (Activo) 5 Completo 130° Flexores 5 Completo Cadera 5 Completo 30° Extensores 5 Completo 4 Completo 20° Aductores 5 Completo 5 Completo 45° Abductores 5 Completo Rodilla 5 Completo 130° Flexores 5 Completo 5 Completo 180° Extensores 5 Completo 5 Completo 25° Dorsiflexores - - 5 Completo 45° Plantiflexores - - Tobillo 5 Completo 20° Inversores - - 5 Completo 15° E verso res - - Tabla 17 68 7.4 Diagnóstico Amputación transtibial de miembro inferior izquierdo, nivel tercio medio. 7. 5 Prescripción Prótesis transtibial endoesquelética con cuenca PTB. Laminada en resina. Reforzada con fibra de carbono. Interfase de media de algodón como, cincho en forma de Y invertida como sujeción. Pie protésico tipo Sach. Cosmética de espuma de poliuretano de baja densidad. 7 .6 Justificación de la prescripción • Prótesis endoesquelética: menor peso, mayor adaptabilidad. • Cuenca PTB~ comodidad durante la flexión de pierna. • Interfase de media de algodón: no se comprime con el uso y el sudor. • Sujeción en Y invertida: permite una sujeción durante la flexión y la extensión de la pierna. • Pie protésico tipo Sach: funcional y económico. • Funda cosmética en espuma de poliuretano de baja densidad: bajo peso. 7. 7 Objetivos de la prescripción • Restablecer la cosmética normal de la extremidad. • Recuperar una marcha correcta y armónica • Permitir la conducción de motocicletas • Reducir el peso de la prótesis • Reducir el gasto energético • Elaborar una prótesis que ofrezca un fácil acceso para el cambio de los componentes modulares 69 CAPITULO VIII: MARCO TEÓRICO, AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL QUEMADURA GANGRENA NIVELES DE AMPUTACIÓN MUÑÓN ÓPTIMO CAUSAS COMPLICACIONES REHABILITACIÓN 8.1 Quemaduras La quemadura es una lesión consistente en la destrucción de la piel y los tejidos adyacentes debido a causas térmicas, eléctricas o químicas. La mayor parte de las quemaduras se producen por causas térmicas (80%), mientras que la incidencia restante es repartida entre las quemaduras químicas y eléctricas. Las quemaduras eléctricas son lesiones relativamente poco frecuentes y su incidencia está relacionada con el desarrollo que presente cada país. 8.1.1 Clasificación de las quemaduras • Quemaduras de primer grado: solo afectan la capa más superficial de la piel (epidermis). Se manifiesta con enrojecimiento (eritema), dolor, debilidad e hinchazón de la zona afectada. • Quemaduras de segundo grado: se ven afectadas las capas más profundas de la epidermis. Los síntomas descritos anteriormente son más severos y se forman más ampollas (flictena) llenas de un líquido claro. • Quemaduras de tercer grado: las Gráfico 27 Capas de la Piel t ''' <,R.\Pll 2'~ t dC\! 1( ~ ~I l'l ·fü H l\l ::' c ¡f{ i\( H• i 'Rt1I l~l)ll 4"(ólU \l(l quemaduras llegan a todas las capas de la piel, que presenta un color blanquecino. La piel está carbonizada y los músculos, vasos y huesos pueden estar afectados. • Quemaduras de cuarto grado: se caracterizan por daño a los tejidos profundos, musculares y óseos. Generalmente desemboca en necrosis. Leyenda: E, Epidermis; DP, DR, Dermis; HD, Hipodermis. 71 La gravedad de las quemaduras y su pronóstico dependerá de: • Su extensión. • Localización. • Suciedad o no de la misma. • Fragilidad del quemado (niños, ancianos, etc.). • La inhalación de gases durante la quemadura producirá una lesión pulmonar. 8.1.2 Quemaduras eléctricas Cuando un individuo entra en contacto con una fuente eléctrica se producen dos tipos de acciones: una local y otra general. Una electroquímica y otra térmica; ambas determinan la coagulación o carbonización de los tejidos afectados. Las lesiones eléctricas que hoy día requieren mayores atenciones son el choque eléctrico y las quemaduras resultantes por el contacto por una fuente de electricidad comercial o natural. 8.1.3 Clasificación Se reconocen tres clases principales de lesión por electricidad: 1. Lesión directa por la corriente eléctrica. 2. Quemadura electrotérmica por arco eléctrico. 3. Quemadura por llamas de la ignición de vestiduras. La acción general en los contactos eléctricos puede variar desde la muerte instantánea hasta el simple estremecimiento por el paso de una corriente débil. La resistencia que ofrece la piel al paso de la corriente es variable y depende de su espesor, limpieza y grado de humedad, pero una vez cruzada esta barrera, la electricidad escapa a tierra por los tejidos que mejor conducen esta energía. La resistencia de los tejidos es variable; en orden decreciente los tejidos se ordenan así: piel > hueso > grasa > nervio > músculo > sangre > líquidos corporales. 72 8.1.4 Patología Las quemaduras eléctricas son, por lo general, más graves de lo que aparentan superficialmente, ya que la electricidad es capaz de producir daño de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos. Las quemaduras suelen presentar unos límites bien definidos en la piel y extenderse a los tejidos profundos con áreas de carbonización, principalmente en el sitio de salida de la corriente eléctrica. Durante la electrocución, el aumento de la temperatura en los vasos sanguíneos se manifiesta en trombosis, y causa anoxia mística. El edema y la isquemia progresiva de las extremidades son secundarios a las trombosis vasculares, al impedimento al drenaje linfático y a la consiguiente acumulación masiva de líquido en los compartimientos limitados por las fascias musculares; este mecanismo da lugar a graves síndromes de compartimiento cerrado. Esto puede resultar en la necesidad de amputar parcial o totalmente la extremidad. Los vapores producidos añaden lesiones secundarias térmicas por llamás y lesiones del tracto respiratorio por inhalación de humo y gases. Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin quemadura. El daño causado por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo no solo es determinado por el tipo de circuito, el voltaje y su amperaje, sino que también depende de la trayectoria que siga la electricidad en su paso en busca de tierra, de la resistencia ofrecida por el cuerpo en el punto de contacto, así como de la duración de este ultimo. 8 .1 . 5 Complicaciones • Paro cardíaco • Parálisis respiratoria • Insuficiencia renal • Lesiones neurológicas (sistema nervioso central y nervios periféricos) • Infección y septicemia • Hemorragia secundaria 73 • Cataratas • Amputación 8.2 Gangrena 8.2.1 Definición La gangrena no es una forma especial de necrosis, es una forma particular de evolución de una necrosis, la cual está condicionada por ciertos gérmenes, especialmente la bacteria Clostridium perfringens. Estos gérmenes actúan sobre las proteínas, especialmente sobre la hemoglobina, y los productos de descomposición dan la coloración negruzca característica de la gangrena. Se llama entonces gangrena a la necrosis y posterior descomposición de tejidos orgánicos causada por infección, trombosis o deficiencia del flujo sanguíneo. Usualmente es el resultado de insuficiencias críticas del suministro de sangre, a veces causadas por lesiones y consiguientes contaminaciones bacteriales. Éste es el caso más común en las extremidades. 8.2.2 Clasificación Patogenéticamente hay dos formas distintas de gangrena: la isquémica y la infecciosa. a. Gangrena isquémica Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, con mayor frecuencia en las· extremidades inferiores debido a obstrucción arteriosclerótica. La necrosis se produce por la isquemia y sobre el tejido necrótico actúan secundariamente los gérmenes saprofitos de la piel. Según cuáles sean las condiciones del tejido comprometido, se produce una gangrena isquémica seca o húmeda. Gangrena seca En esta forma la evaporación del agua produce rápidamente una desecación de la piel comprometida, que se transforma en una lámina acartonada, pardo negruzca, seca. El territorio comprometido queda bien demarcado, los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación del organismo. 74 Gangrena húmeda Especialmente cuando hay edema o la piel está húmeda, los gérmenes penetran en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un estado tóxico; el territorio comprometido, pardo verduzco, no queda bien delimitado. Gangrena gaseosa La gangrena gaseosa es una infección bacteria! que produce gas dentro de los tejidos gangrenados. Debido a su tendencia rápidamente expansiva, es considerada una emergencia médica. La rápida progresión de la gangrena gaseosa ocurre por la tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los tejidos, exponiendo así progresivamente más y más tejido saludable a la infección. La gangrena gaseosa puede causar mió necrosis, producción de gas y sepsis. Su evolución a toxemia y shock es a menudo muy rápida. b. Gangrena infecciosa En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación. Esta forma de gangrena se observa en las vísceras, en que el territorio comprometido aparece reblandecido, friable, en forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por los gérmenes. La gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra como complicación de bronconeumonías o neumonías, apendicitis y otras inflamaciones. 8.2.3 Tratamiento El mejor tratamiento es la revascularización (restauración vascular) del órgano afectado, que puede revertir algunos de los efectos de la necrosis y permitir su curación. Dependiendo de la extensión de la pérdida de tejido y su ubicación, otros tramientos van desde permitir que los dedos se auto-amputen (desprendan), el tratamiento desbridamiento con cuidado local, hasta la amputación y extracción de los tejidos necróticos infectados. Los antibióticos solos no son efectivos porque no penetran suficientemente los músculos isquémicos. Sin embargo, la penicilina es brindada como un tratamiento suplementario a la cirugía. Además de la cirugía y los 75 antibióticos, la terapia de oxigenación hiperbárica es usada y actúa como inhibidor de crecimiento y matando las bacterias anaeróbicas Clostridium perfringens. 8.3 Amputación Una amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante un corte transóseo, a través de un traumatismo o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, como por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas. Toda amputación es irreversible, por lo que antes de proceder con el tratamiento se deben considerar cuidadosamente sus implicaciones, las distintas posibilidades y el nivel óptimo de amputación. Se debe tomar en cuenta que ninguna prótesis permitirá recuperar completamente las funciones de un miembro, por lo que es de extrema importancia conservar el máximo de funcionalidad, libre de dolor. 12 8.4 Tipos de amputación Se distinguen dos grandes tipos de amputación: • Amputaciones primarias o traumáticas: amputación generada por un agente traumático. • Amputaciones secundarias o quirúrgicas: amputación programada, realizada a través de una intervención quirúrgica. 8.5 Causas 1. Traumáticas Por lo general, las amputaciones traumáticas son el resultado directo de accidentes en fábricas y granjas con herramientas eléctricas o por vehículos de motor. n Durán Pacheco, Martín. Proceso de elaboración de dispositivos ortopédicos para la marcha. 76 2. Por enfermedad: • Enfermedades vasculares periféricas. • Tumores malignos • Infecciones, como por ejemplo gangrenas. 3. Por deformidades congénitas Ante la falta parcial o total de un miembro, puede ser conveniente realizar una amputación para lograr una mejor funcionalidad de la extremidad. 8.6 Niveles de amputación13 Amputaciones de Pie • Amputación de falanges de los dedos del pie • Desarticulación de los artejos del pie • Amputación del Antepié. • Amputación de Lisfranc. • Amputación de Chopart. • Amputaciones de Syme y Pirogoff. Amputaciones Transtibiales • Amputaciones del tercio distal de la tibia. • Amputaciones del tercio medio de la tibia. • Amputaciones del tercio proximal de la tibia. • Desarticulación de rodilla Amputaciones Transfemorales • Amputación del tercio distal del muslo. • Amputación del tercio medio del muslo. • Amputación del tercio proximal del muslo. • Desarticulación de cadera Amputaciones altas de Pelvis • Amputación de la mitad de la pelvis (Hemipelvectomía) • Amputación de la mitad del cuerpo (Hemicorporectomía) 13: GTZ, Universidad Don Bosco. Biomecánica. 77 8.7 Condiciones del muñón óptimo La extremidad residual es denominada "muñón". Un muñón con características óptimas para la protetización presenta las siguientes características: • Longitud ideal: 12-15cm desde el borde anterior de los platillos tibiales. • Forma cónica o semicónica. • Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. • Los extremos óseos deben estar suficientemente recubiertas de tejido muscular o tendinoso. • Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. • Conservar los arcos articulares de la articulación proximal. • Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. • El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos. • Muñón no doloroso. • Cicatriz correcta y en lugar adecuado. 8.8 Complicaciones patológicas del muñón 1 . Degeneración del muñón. Atrofia muscular: pérdida de volumen del tejido muscular. Existen dos tipos de atrofia muscular. La atrofia por inactividad ocurre por una falta de ejercicio físico, este tipo de atrofia es reversible. La atrofia neurógena ocurre cuando hay una lesión o enfermedad en un nervio y es irreversible. 2. Contracturas musculares. Contracción persistente e involuntaria de un músculo. 78 3. Trastornos circulatorios. 14 Trombosis: oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo. Afecta a personas con alteraciones en el flujo sanguíneo, conductas poco saludables o que han estado durante mucho tiempo en reposo. Embolia: obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo (émbolo); que viaja por el torrente sanguíneo, tapando las correspondientes arterias. Aneurisma: dilatación anormal de una arteria, ocasionada por algún trastorno o debilitamiento de la pared del vaso sanguíneo. El principal riesgo es su ruptura y posterior hemorragia. Venas varicosas: se producen por una falla en las válvulas de las venas; que permiten la acumulación de sangre, produciendo inflamación y deformación. Ateroesclerosis: trastorno inflamatorio que afecta a las arterias medianas y grandes, producto de la acumulación de placas de ateroma en la túnica íntima de la pared arterial. Artereoesclerosis: enfermedad de los vasos sanguíneos caracterizada por el estrechamiento y endurecimiento de las arterias, provocando una disminución en el flujo sanguíneo que puede causar daño a los nervios y otros tejidos. Puede progresar hasta una oclusión. 4. Trastornos Dérmicos. Son inflamaciones de la piel causadas por la exposición a un agente irritante. El grado de inflamación es afectado por el tipo de piel (pigmentación, sequedad, vellosidad), edad, género, alergias anteriores e higiene personal. En general, las causas de la dermatitis son compuestos causas mecánicas, físicas, biológicas o químicas. Los compuestos químicos pueden producir reacciones desde quemaduras químicas hasta irritación leve de la piel. Es por esto que el aseo de las cuencas ha de hacerse con jabones neutros. Las causas mecánicas de la dermatitis incluyen fricción, presión y trauma resultando en raspaduras, heridas y contusiones. 14: Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores. www.doymafanna.com/ ... /FichaArticulo.jsp&id= 1305 3132. 79 Las causas físicas que conducen a la dermatitis son el exceso de calor o de frío. Los agentes biológicos, tales como bacterias, virus u hongos, pueden causar o complicar la dermatitis. 5. Síndromes dolorosos 15 Dolor por amputación La amputación traumática, accidental o quirúrgica puede asociarse con diversas complicaciones dolorosas en el muñón: dolor, trastornos de la sensibilidad, sensación fantasma. El corte de tejido nervioso determina la aparición de neuromas que es la forma en que cicatrizan los nervios, nódulos muy sensibles y dolorosos. En el momento del accidente o de la operación puede resultar irritado y lesionado el sistema nervioso simpático, produciendo un dolor regional prolongado. Tras la amputación, el hueso también puede quedar irritado. Finalmente la cicatrización de los tejidos blandos puede ser causa de dolor y de otros síntomas. Las reoperaciones causan más daño e irritación y pueden tornar irreversible el cuadro de dolor. Sensación de miembro fantasma Consiste en la percepción de la parte amputada, suele disminuir en intensidad con el paso del tiempo aunque puede persistir durante toda la vida, habitualmente no precisa tratamiento. Dolor del miembro fantasma En ocasiones el usuario puede percibir la sensación previamente explicada como un calambre o pellizco, otras veces como una sensación de quemazón, como un dolor agudo, y en ocasiones como una mezcla de todas ellas. Este tipo de dolor es común durante la fase inmediata a la amputación, pero se vuelve patológico si persiste por un tiempo prolongado. Suelen mejorar con el uso del vendaje del muñón y/o el uso de fármacos. 6. Dehicencia de la herida quirúrgica. Separación de los bordes de una herida o ruptura de los puntos de sutura. 15: Álvarez José, Erick. Proceso de Elaboración de Ortoprótesis y Prótesis PTB. 80 7. Infecciones. Tras la amputación, es posible que los tejidos remanentes se vean infectados, ya sea por restos de un foco infeccioso anterior o por un nuevo proceso, producto de la falta de cuidados de la herida. 8. Hemorragias. Salida de sangre fuera de los conductos vasculares. Es una situación que provoca una pérdida de sangre, la cual puede ser interna o externa a través de una ruptura de la piel u orificio. 9. Úlceras. Lesión de la piel con forma de un cráter, en que se pierde parte del tejido, y con escasa capacidad de cicatrización. Tienden a infectarse. 1 O. Hiperestesias del muñón. Sensaciones que se perciben de forma aumentada, dificultando o imposibilitando la protetización. 8.9 Capacidades funcionales 16 La amputación de un miembro inferior cambia el balanceo y soporte durante la bipedestación y todas las fases de la marcha. Estas limitaciones están determinadas por tres factores: 1 . Nivel de amputación 2. Condición física del usuario 3. Adecuación de la prótesis al usuario De estos tres factores, solo el último es influenciable por el Técnico Ortoprotesista, la prescripción protésica y los distintos componentes usados. Durante la evaluación del muñón se debe prestar especial atención al lado contralateral, ya que este deberá realizar un esfuerzo mayor durante la marcha. 16: Berger, Nonnan. Lower Limb prosthetics. 81 Toda amputación produce una perdida de las funciones y equilibrios normales. Las articulaciones protésicas proveen generalmente un buen reemplazo, y muchos amputados transtibiales pueden involucrarse incluso en actividades deportivas. Las limitaciones están dadas por la comodidad. No existen problemas para soportar pesos pequeños, pero la mayor presión a la que se somete el muñón y el mayor esfuerzo muscular requerido para mantener el balance y la estabilidad limitan la capacidad de carga. En el caso de que el muñón transtibial sea extremadamente corto (9cm o menos), el área de carga es muy limitada. Asimismo, debido a las protuberancias óseas y la escasa longitud, se presentara una presión puntual considerable en la zona antera­ distal durante la extensión de la rodilla. El resultado directo es una disminución del esfuerzo posible del amputado para deambular sin sentir fatiga o incomodidad, o manejar cargas. Dependiendo de la edad, la etiología de la amputación (traumática, vascular, etc.) y su condición general, los amputados transtibiales desarrollan una velocidad de marcha entre un 15% a 40% más lenta, que un individuo con ambos miembros; principalmente debido a la necesidad de reducir el gasto de energía. Actividad Limitación Estar parado Cubre los requerimientos de actividades de la vida diaria. Caminar Cubre los requerimientos de actividades de la vida diaria. Correr Posible, pero limitada por excesivas presiones en el muñón. Cubre mayormente los requerimientos de AVO. Escaleras y rampas Demandas excesivas generaran fatiga y dolor en el muñón. Empujar y tirar de Muy buena capacidad. Demandas excesivas generaran una mayor presión en el muñón y posiblemente fatiga y cargas dolor en el muñón. Levantar cargas Buena capacidad. El miembro contralateral sano soportara la mayor parte de la carga. Buena capacidad. Presión extra en el muñón, no solo por Llevar cargas el peso sino por los esfuerzos requeridos para mantener el balance. Arrodillarse Adecuado, limitado por la incomodidad en la zona posterior de la rodilla. Tabla 18 82 8 .1 O Rehabilitación La rehabilitación se puede clasificar en dos tiempos diferentes, antes y durante la adaptación a la prótesis. 8 .1 O .1 Periodo preprotésico Se iniciará después de realizado un examen físico. Por la escasa actividad ambulatoria puede existir una falta de equilibrio. El tratamiento comenzara por lo tanto desde una posición de sentado, luego en barras paralelas frente al espejo, aplicando resistencia a diferentes niveles, salto a lo largo de las barras, juego con pelota, etc. Se enfocara en recuperar en la mayor parte posible las habilidades, fuerza muscular y rangos articulares normales del cuerpo. 8 .1