UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN “ANÁLISIS DE TECNOLOGÍAS PARA USO EN AMBIENTES DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN” PRESENTADO POR: QUINTANILLA LÓPEZ, MIRIAM ALEXIA RAFAELA TOLEDO RODRÍGUEZ, DHYANA SIGRITH PARA OPTAR AL GRADO DE: INGENIERO BIOMÉDICO SEPTIEMBRE 2007 RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIO GENERAL LIC. MARIO OLMOS DECANO DE LA FACULTAD DE INGENIERÍA ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN ASESOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN JURADO EVALUADOR ING. WILFREDO MELARA ING. MANUEL MUÑOZ ING. JUAN RENE NUÑEZ FACULTAD DE INGENIERÍA INGENIERÍA BIOMÉDICA JURADO EVALUADOR DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN “ANALISIS DE LAS TECNOLOGIAS PARA LOS AMBIENTES DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN” ____________________________ ING. WILFREDO MELARA JURADO EVALUADOR ______________________ ING. MANUEL MUÑOZ JURADO EVALUADOR ______________________ ING. JUAN RENE NUÑEZ JURADO EVALUADOR ____________________________ ING. ERNESTO GODOFREDO GIRÓN ASESOR AGRADECIMIENTOS EL TEMOR DE JEHOVA ES EL PRINCIPIO DE LA SABIDURIA, Y EL CONOCIMIENTO DEL SANTISIMO ES LA INTELIGENCIA. PROVERBIOS 9:10 Cada mañana tus misericordias son nuevas Señor, gracias por darme la oportunidad de culminar mi carrera ya que estoy segura que sin ti nada soy. Quiero pedir tu bendición para todas aquellas personas que me ayudaron a llegar hasta el final de este reto: Especialmente a la mujer que hasta el día de hoy siempre ha estado conmigo que me ama y que desde pequeña me regalo su amor sacrificándose por darme lo mejor y que con su ejemplo he llegado hasta donde estoy, Elba de Toledo, este triunfo es tuyo, no me alcanzaría una vida para agradecer lo que has hecho por mi, sin ti no lo hubiera logrado y eternamente agradecida con Jesús por bendecirme con una Madre tan linda. A mi Papi Herman Toledo quien siempre ha sido un hombre que me ha apoyado en mis decisiones y ha contribuido a que yo sea la mujer que soy ahora, a mi abuela Eva Lazo, Yazmín, Kyle, Marvin e Evie quienes forman parte de mi familia y han estado conmigo en este trayecto. A Juan Carlos Herrera quien camino conmigo una buena parte de mi vida y con quien estudie mis primeras materias, gracias por todos esos momentos compartidos. A Mirna Estela quien a pesar de haberme dejado chiquita, nunca me olvido y siempre estuvo pendiente de mi. A nuestro profesor y asesor Ing. Girón quien con mucha paciencia siempre estuvo con nosotros hasta el final. A mi compañera de tesis Alexia con quien compartí muchos momentos para llegar hasta aquí, gracias por la hospitalidad que me brindaron en tu casita. A nuestro tutor Ing. Leopoldo Hernández quien siempre estuvo con la disposición de que las cosas nos marcharan mejor regalándonos su tiempo, a Evelyn Argueta por todas sus atenciones y por brindarnos su ayuda. A mi amigo Arnold que aunque esta en otro país, estuvo pendiente de las cosas que podía necesitar para que las cosas me fueran mejor en la universidad. A Ricardo Medrano quien me dedico tiempo cada vez que lo necesitaba, quien espero no se haya aburrido de ayudarme, muchas gracias por todos sus detalles. Y finalmente con quienes compartí momentos definitivamente inolvidables y a quienes regale una parte de mi corazón: Arely, Mireya, Gabriel, Agustín, Víctor, July, Loren, Ciro, Leo, Inga. Hernández, Lic. Any, Doña Betty, Nini, Kelly, Fa, Rommel, Olafo, Karina Flores, Xochilt, Mayorga, Clau Navarro, Paulo, Alvaro Flamenco, Solrac, Edgard, Rodrigo, Zavaleta, JJ, Noe, JC Campos, Boris, MaJose, Mata, Eduardo Castillo, Ingrid Lara, Carmen Quintanilla, Flor, Pch, Luisito, Jose Carlos, Oscar y Alejandro. Sinceramente, Dhyana Sigrith AGRADECIMIENTOS Gracias Mamá y Papá por ser mi ejemplo a seguir, gracias por enseñarme que en la vida es necesario luchar a pesar de las adversidades y que solo el esfuerzo constante nos permite lograr los sueños y metas propuestas, sin su cariño y apoyo difícilmente estaría en donde estoy, los amo, que Dios los Bendiga hoy y siempre. A mis hermanos Sandra, Wilson y Claudia, por estar ahí cuando más los necesitaba, por estar pendientes de mí incluso estando lejos, por recordarme siempre que el amor no conoce las distancias. A mi mejor y más grande amigo, gracias René, por estar conmigo no solo en este, sino en todos los momentos importantes y más queridos de mi vida, quien más para conocer el esfuerzo hecho para lograr esta meta, gracias por tu amor, ánimo y apoyo incondicional, este logro, como te lo dije una vez, es tuyo y mío. A la Familia Navarro Serrano, mi segunda casa, si hubiera deseado nacer en otro hogar seria en el de ustedes, su cariño y amor han estado conmigo en todo este tiempo, de verdad ¡Gracias!. A mis amigos Flor y Rommel, por estar simplemente en el momento justo, con la palabra adecuada en el momento adecuado, así como a Dhyana, por su esfuerzo y alegría continua, gracias por aguantarme. Gracias al Ingeniero Godofredo Girón y Leopoldo Hernández, por brindarme su apoyo y conocimientos en abundancia, mis mayores respetos hacia ustedes. Por último, pero sin duda el más importante en mi vida, a ti que estas ahí aunque no te vea, y guías mis pasos aunque muchas veces me resista, mi vida estaría simplemente vacía sin ti y nada de esto seria posible. Gracias. Alexia Q. INDICE PAG. INTRODUCCION GENERAL CAPITULO I: MARCO REFERENCIAL 1.1 Introducción 11 1.2 Objetivos General y específico 11 1.2.1 Objetivo General 11 1.2.2 Objetivo Especifico 12 1.3 Alcances 13 1.4 Limitaciones 14 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 Introducción 15 2.2 Importancia de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación en la atención a pacientes con discapacidad en El Salvador 15 2.2.1 Modelo de la Medicina Clásica, Social y de Medicina Física y Rehabilitación 16 2.2.1.1 Modelo Medico tradicional 17 2.2.1.2 Modelo Social 19 2.2.1.3 Modelo de Medicina Física y Rehabilitación 20 2.3 Particularidades de la atención en Rehabilitación 21 2.3.1 Características de los pacientes 22 2.3.2 Accesibilidad de los servicios en general 22 2.3.3 Atención óptima e igualitaria para los pacientes con Discapacidad 23 2.4 Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud 23 2.4.1 Antecedentes 24 2.4.2 Objetivos de la Clasificacion Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud CIF 24 2.4.3 Estructura 25 2.4.4 Aplicaciones de la CIF 27 2.4.5 Definiciones Principales alcanzadas en la CIF 2000 28 CAPITULO III: ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL AMBIENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN 3.1 Introducción 32 3.2 Organización 32 3.3 Estructura funcional de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación 33 3.3.1 Funciones de las áreas de Medicina Física y Rehabilitación 35 3.3.2 Interrelaciones entre las áreas que comprenden el Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación 45 3.4 Funciones del personal de Medicina Física y Rehabilitación 46 3.5 Procesos Administrativos 50 3.5.1 Recepción y Control 50 3.5.2 Pedido y Recepción de Materiales 50 3.5.3 Mantenimiento de Tecnologías 50 3.5.4 Desecho de Materiales 51 3.5.5 Proceso de Ropería 51 3.5.6 Aseo y limpieza 51 3.6 Procesos clínicos 52 2 CAPITULO IV: PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS TECNOLOGIAS 4.1 Introducción 52 4.2 Principio de funcionamiento de las tecnologías utilizadas en Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación 52 4.3 Principios fisico de la Hidroterapia 53 4.3.1 Principios físicos de Hidroterapia 53 4.3.1.1 Principios mecánicos 53 4.3.1.2 Principios Térmicos 57 4.3.2 Principios de operación de las tecnologías utilizadas en Hidroterapia 60 4.3.2.1 Tinas de Hubbard 60 4.3.2.2 Tanques de remolino 61 4.3.3 Efectos fisiológicos de las tecnologías utilizadas en Hidroterapia 62 4.3.3.1 Efectos Mecánicos en Hidroterapia 62 4.3.3.2 Efectos Térmicos en Hidroterapia 64 4.3.4 Tiempos de terapia en Hidroterapia 65 4.3.5 Efectos secundarios en Hidroterapia en General 66 4.3.6 Aplicaciones clínicas de las tecnologías utilizadas en Hidroterapia 67 4.4 Electroterapia 68 4.4.1 Principios físicos Electroterapia 68 4.4.1.1 Efectos generales de las corrientes eléctricas en fisioterapia 68 4.4.1.2. Tipos de corrientes en Electroterapia 69 4.4.1.2.1 Corriente continua o galvánica 71 4.4.1.2.2 Corrientes variables 73 4.4.1.2.3 Corrientes de alta frecuencia 82 4.4.2 Tecnologías utilizadas en electroterapia 85 4.4.2.1 Electroestimulador 85 4.4.2.1.1 Factores que influyen en la respuesta neuromuscular en electroestimulación 87 4.4.2.1.2 Efectos fisiológicos de la electroestimulación 92 4.4.2.1.3 Efectos secundarios de la electroestimulación 94 4.4.2.1.4 Aplicaciones clínicas de la electroestimulación 95 4.4.2.2 Estimulador Nervioso eléctrico transcutaneo (TENS) 95 4.4.2.2.1 Principio de funcionamiento de los TENS 95 4.4.2.2.2 Tipos de corrientes TENS 100 4.4.2.2.3 Efectos fisiológicos TENS 102 4.4.2.2.4 Efectos secundarios TENS 103 4.4.2.2.5 Aplicaciones clínicas TENS 103 4.5 Termoterapia 104 4.5.1 Principios de funcionamiento de la Termoterapia 105 4.5.1.1 Concepto de Termoterapia 110 4.5.1.2 Medios Termoterapeuticos 111 4.5.1.3 Efectos biológicos de la termoterapia en general 113 4.5.2 Tecnologías utilizadas en Termoterapia 113 4.5.2.1 Radiación Infrarroja 113 4.5.2.1.1 Principios funcionamiento Radiación Infrarroja 113 4.5.2.1.2 Efectos fisiológicos de la Radiación Infrarroja 116 3 4.5.2.1.3 Dosimetria en Radiación Infrarroja 117 4.5.2.1.4 Efectos secundarios Radiación Infrarroja 119 4.5.2.1.5 Aplicaciones clínicas en Radiación Infrarroja 120 4.5.2.2 Diatermias 121 4.5.2.2.1 Principio de funcionamiento Diatermias 122 4.5.2.2.2 Efectos fisiológicos de las Diatermias 126 4.5.2.2.3 Efectos secundarios de las Diatermias 127 4.5.2.2.4 Aplicaciones clínicas de las Diatermias 127 4.5.2.3 Ultrasonido 127 4.5.2.3.1 Principio de funcionamiento del Ultrasonido 136 4.5.2.3.2 Selección de la frecuencia e intensidad en Ultrasonido 138 4.5.2.3.3 Tiempos de terapia en Ultrasonoterapia 142 4.5.2.3.4 Efectos secundarios del Ultrasonido 142 4.5.2.3.5 Aplicaciones clínicas del Ultrasonido 143 4.5.2.4 Láser 143 4.5.2.4.1 Principio de funcionamiento del Láser 144 4.5.2.4.2 Tipos de Láser 145 4.5.2.4.3 Tiempos de Terapia en Láserterapia 147 4.5.2.4.4 Efectos fisiológicos de la Láserterapia 147 4.5.2.4.5 Dosimetria en laserterapia 148 4.5.2.4.6 Efectos secundarios en Laserterapia 150 4.5.2.4.7 Aplicaciones clínicas Laserterapia 150 4.5.2.5 Tanques de Parafina 151 4.6 Mecanoterapia 152 4.6.1 Efectos secundarios en Mecanoterapia 165 4.6.2 Aplicaciones clínicas de la Mecanoterapia 165 4.7 Tecnologias Emergentes en Medicina Fisica y Rehabilitacion 165 4.7.1 Bio-retroalimentacion 166 4.7.2 La Ozonoterapia 167 4.7.3 Juguetes Inteligentes en Rehabilitacion 168 4.7.4 Comunicaciones Accesibles en Rehabilitacion 169 4.7.4.1 Tele-educacion 169 4.7.4.2 Tele-trabajo 170 4.7.5 Protesis Informaticas 171 4.7.6 Utilizacion de consola Wii en terapias de rehabilitacion 172 CAPITULO V: ANALISIS DE TECNOLOGIAS PARA AMBIENTES DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 5.1 Introducción 173 5.2 Administración de Tecnología 174 5.2.1. Programa de Administración de Tecnologías 174 5.3 Desafíos, objetivos y metas en el análisis de tecnologías 176 5.4 Métodos de valoración de las tecnologías 178 5.4.1 El Método De la Historia Natural 179 5.4.2 Método de la Aleatoriedad 179 5.4.3 Análisis Aplicado. 180 5.5 El Proceso del Análisis de Tecnologías 183 4 5.5.1 Pruebas y Criterios de la valoración de la tecnología 183 5.5.2 Aspectos operacionales del Análisis de la tecnología 186 5.5.2.1 Planeación de tecnologías 187 5.5.2.2 Adquisición de las tecnologías 190 5.5.2.3 Administración de la Tecnología Adquirida 192 5.6 Recomendaciones para el análisis de tecnologías 194 5.6.1 Definición de Requisitos Clínicos 194 5.6.2 Valoración de las Condiciones Ambientales 195 5.6.3 Encuesta y Estudio sobre el mercado 196 5.6.3.1 Método de Evaluación de equipos por asignación de pesos 198 5.6.4 Inspección de Entrada 201 5.7 Recomendaciones adicionales para la adquisición de equipamiento médico 203 5.8 Manual de Calidad 205 5.8.1 Introducción 205 5.8.2 Marco conceptual 205 5.8.2.1 Calidad de la atención en salud 206 5.8.2.2 Valoración de la calidad en salud 208 5.8.3. Generalidades del Manual de Calidad 209 5.8.3.1 Propósito del Manual de Calidad 209 5.8.3.2 Objetivos del Manual de Calidad 210 5.8.3.3 Consideraciones del Manual 210 CAPITULO VI: GUIA DE DISEÑO PARA AMBIENTES DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 6.1 Introducción 253 6.2 Etapas de Diseño para Ambientes de Medicina Física 253 6.2.1 Planificación 254 6.2.1.1 Estudio de la realidad 255 6.2.1.2 Desarrollo de los modelos de gestión hospitalaria 257 6.2.1.2.1 Objetivos de la Gestión Hospitalaria 258 6.2.1.2.2 Requisitos necesarios para una buena gestión hospitalaria 259 6.2.1.2.3 Evaluación de la gestión hospitalaria 261 6.2.1.3 Programa Médico Arquitectónico 262 6.2.1.4 Elaboración de Anteproyecto 263 6.2.1.5 Asesorías especializadas 264 6.2.1.6 Especificaciones técnicas para las tecnologías 264 6.2.2 Contratacion de Servicios 265 6.2.2.1 Sistema Privado 265 6.2.2.2 Sistema Publico 265 6.2.3 Ejecución 266 6.2.3.1 Construcción de obra 266 6.2.3.2 Adquisición de tecnologías 268 6.2.4 Puesta en funcionamiento 268 6.3 Guía de diseño para Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación 270 CAPITULO VII: DISEÑO DE UN AMBIENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION PROTOTIPO. 7.1 Introducción 276 5 7.2 Criterios de diseño para los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación 277 7.2.1 Flujos 278 7.2.2 Ubicación 281 7.2.3 Áreas y locales que conforman los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación 281 7.2.4 Criterios de Aire Acondicionado 289 7.2.5 Criterios de Iluminación 290 7.2.6 Criterios Sobre Instalaciones Vitales 294 7.2.6.1 Electricidad 294 7.2.6.2 Agua 295 7.2.7 Criterios Especiales para el uso de Diatermias 298 7.2.7.1 Instalaciones de Diatermias 298 7.2.7.2 Materiales Metálicos 299 7.2.7.3 Señalizaciones para el equipo de Diatermias 299 7.2.7.4 Accesos Restringidos 300 7.2.7.5 Exclusividad del área 300 7.2.7.6 Alimentacion Electrica 300 7.3 Estudio sobre la situación actual de los ambientes de Medicina Física y Rehabilitación a nivel nacional 300 7.3.1 Hospital Nacional Dr. Juan José Fernández “Zacamil” 301 7.3.1.1 Organización 301 7.3.1.2 Funciones del servicio de Fisioterapia del Hospital Nacional Zacamil 304 7.3.1.3 Procedimientos Administrativos 307 7.3.1.4 Distribución Arquitectónica y condiciones ambientales del Hospital Zacamil 312 7.3.1.5 Flujos existentes en el Hospital Zacamil 314 7.3.1.6 Interrelaciones Existentes dentro del Hospital Nacional Zacamil 318 7.3.1.7 Tecnologías Existentes en el Hospital Nacional Zacamil 318 7.3.1.8 Carga de Trabajo en el Hospital Nacional Zacamil 319 7.3.2 Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) 323 7.3.2.1 Organización de la Unidad 325 7.3.2.2 Funciones de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del ISSS 329 7.3.2.3 Procedimientos Administrativos 333 7.3.2.3.1 Guía de Procedimiento de Compresas Calientes 333 7.3.2.3.2 Guía de Procedimiento de Corrientes Diadinamicas 335 7.3.2.3.3 Guía de Procedimiento de Diatermina (Onda Corta) 337 7.3.2.3.4 Guía de Procedimiento de la Parafina 339 7.3.2.3.5 Guía de Procedimiento de Tracción Cervical y Lumbar 341 7.3.2.3.6 Guía de Procedimiento de Hidroterapia 343 7.3.2.3.7 Guía de Procedimiento de Mecanoterapia o Gimnasio 346 7.3.2.3.8 Guía de Procedimiento Rayos Infrarrojos 347 7.3.2.3.9 Guía de Procedimiento del Tens 349 7.3.2.3.10 Guía de Procedimiento de Ultrasonido 350 7.3.2.4 Distribución Arquitectónica de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del ISSS 352 7.3.2.5 Flujos en la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del ISSS 358 6 7.3.2.6 Tecnologías Utilizadas en la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del ISSS 364 7.3.2.7 Carga de trabajo de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del ISSS 367 7.4 Diseño de un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación prototipo 371 7.4.1 Nivel de atención del Hospital 372 7.4.2 Tipologia Hospitalaria 372 7.4.3 Servicios que se interrelacionan dentro y fuera del Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación 372 7.4.3.1 Interrelación Externa 372 7.4.3.2 Interrelación Interna 373 7.4.4 Determinación del numero de consultorios y cubículos por área 373 7.4.5 Determinación del numero de tecnologías dentro del ambiente Prototipo 383 7.4.6 Áreas y Locales que conformaran el ambiente 389 7.4.6.1 Distribución de espacios y Distribución arquitectónica 391 7.4.6.2 Comparación General del Ambiente de MFR Prototipo con los ambientes visitados 396 7.4.7 Instalaciones Vitales 397 7.4.7.1 Cálculo del consumo de agua para el Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación. 397 7.4.7.1.1 Consumo de agua para tanque de inmersión completa 397 7.4.7.1.2 Consumo de agua para tanque de remolino miembros superiores 398 7.4.7.1.3 Consumo de agua para tanque para miembros inferiores 400 7.4.8 Flujos Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Prototipo 402 7.4.8.1 Ingreso o Egreso de pacientes 402 7.4.8.2 Llegada o salida de miembros del personal (médico fisiatra, terapistas y personal administrativo) 406 7.4.8.3 Llegada o salida del personal de mantenimiento 407 7.4.8.4 Llegada o salida de insumos o instrumentación 407 7.4.9 Organización del Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación Prototipo 409 7.4.10 Modelo de Gestión 411 CAPITULO VIII: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 8.1 Conclusiones 414 8.2 Recomendaciones 416 8.2.1 Departamento de Fisioterapia Hospital Nacional Zacamil 417 8.2.2 Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del ISSS 419 BIBLIOGRAFIA 420 GLOSARIO 424 ANEXOS 432 7 INTRODUCCIÓN GENERAL El avance continuo de las tecnologías medicas ha proporcionado sin duda alguna mejoras en la calidad de vida de las personas que tienen acceso a ellas, sin embargo, el grado de mejora depende no solo de un buen diagnostico de parte del médico, sino también, de la eficiencia y calidad de los equipos que se utilizan para suministrar el tratamiento, así como de la adecuada utilización de estos. Cuando se hace mención a las palabras eficiencia y calidad en equipos médicos, se hace referencia principalmente a que este cumpla con ciertos requisitos, los cuales deben ser contemplados previo a la adquisición de las tecnologías (entiéndase para este caso tecnología como equipo medico), y ser evaluados y estudiados en el proceso denominado, “Análisis de Tecnologías”, en él se abarcan todos los requerimientos necesarios para que al momento del funcionamiento del equipo, este cumpla con todas las características necesarias para brindar al paciente la terapia adecuada, así como garantizar que esta cubra con la demanda poblacional prevista a beneficiar. Entre las características a tener en cuenta para un óptimo funcionamiento están aquellas que verifican la calidad de las instalaciones en que se encontrarán las tecnologías, así como las instalaciones vitales (eléctricas e hidráulicas) necesarias para su operación. El Análisis de tecnologías, por ser un proceso que debe ser aplicado en todos los ambientes que componen una institución de salud, debe encontrarse incluido de igual forma en los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, en donde los cambios tecnológicos han sido de gran importancia para la atención prestada a los pacientes con discapacidad, los cuales se han visto excluidos por mucho tiempo por la sociedad, la cual no ha tomado en cuenta las necesidades que muchos de estos requieren, como ejemplo modificaciones estructurales en dichas instituciones. Este documento dará inicio con la presentación de los primeros 6 capítulos, los cuales tienen un contenido completamente teórico, en donde se exponen todos los 8 conceptos enmarcados dentro de la investigación, para posteriormente, finalizar con lo que constituirá la parte práctica de la investigación. El capitulo I se denomina “Marco Referencial”, y en este se exponen los objetivos de la investigación, los alcances previstos, así como las posibles limitaciones existentes dentro del estudio. El capitulo II se denomina “Marco Conceptual”, en este se exponen los diferentes conceptos que se han manejado para denominar la discapacidad, y los cuales han afectado de forma directa en el trato brindado a las personas con discapacidad; además se describen las particularidades que deben de ser tomadas en cuenta en la atención prestada a estos pacientes así como la importancia que tiene la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud” en el entendimiento de estos tres conceptos. El capitulo III se denomina “Estructura organizacional del ambiente de medicina física y rehabilitación”, en el se estudia su estructura organizacional junto con el funcionamiento de cada una de las áreas, locales, procedimientos existentes, así como el personal que lo compone. El capitulo IV se denomina “Principio de funcionamiento de las tecnologías”, en este se analiza los principios de funcionamiento físico, clínico y fisiológico de las tecnología mas representativas que componen las áreas de Medicina Física. El capitulo V ha sido denomino “Análisis de Tecnologías para Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación”, en el se muestran todos los factores que deben ser tomados en cuenta al momento de realizar un análisis de tecnologías. Dentro del capitulo se agrupan las características analizadas según su nivel de importancia y se proponen cuales deben de ser tomadas en cuenta al momento de la evaluación, para ello se brindan los formatos propuestos junto con sus respectivas ponderaciones para realizarlo. Se analizan las tres marcas más representativas que se distribuyen a nivel nacional y se aplican los formatos para corroborar su funcionalidad. Se continúa con 9 el desarrollo de un manual de calidad el cual sirve para determinar si los equipos existentes dentro del ambiente de medicina física cumplen con los criterios para ser adquirido y por último se desarrolla un catálogo de tecnologías que contiene el equipamiento y mobiliario básico para un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación. El capitulo VI se denomina “Guía de Diseño para Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación”, en él se proponen los pasos que un diseñador debe seguir al momento de estructurar un ambiente de este tipo, además se toman en cuenta parámetros como son la planificación, licitación, ejecución y puesta en marcha de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. Este documento continúa con la presentación de los dos últimos capítulos, los cuales tienen un contenido práctico, en estos se expone el funcionamiento general de dos ambientes de Medicina Física y Rehabilitación junto con la creación de un ambiente prototipo, además de las conclusiones y recomendaciones generales para toda la investigación. El capitulo VII se denomina “Creación de un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación prototipo”, en este se expone de manera inicial los criterios de diseño para este tipo de ambientes, mostrando para ello, todas las normativas relacionadas con la creación y puesta en marcha de un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación; continúa con la visita de campo a dos instituciones de Salud Salvadoreña, en donde se contempla el funcionamiento de estos a nivel de organización, recursos humanos, tecnologías existentes, procedimientos administrativos, entre otros. El capitulo finaliza con la creación de un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación prototipo, adaptado en la medida de lo posible a las particularidades existentes en los servicios salvadoreños, sin dejar de lado los criterios y normativas investigados al inicio del mismo. Se finaliza con el capitulo VIII, en el cual se muestran las conclusiones y recomendaciones generales para toda la investigación. 10 CAPITULO I: MARCO REFERENCIAL 1.1 Introducción El Análisis de tecnologías es un estudio que esta orientado a evaluar tanto los aspectos cualitativos como cuantitativos de los dispositivos médicos, con el objeto de mejorar los procedimientos de toma de decisiones al momento de realizar la adquisición de equipamiento, y con ello asegurar que éste sea rentable, eficaz, seguro y apropiado. Este análisis implica la evaluación de aspectos tales como: características técnicas, país de origen, empresa representante en el país, calidad de instalaciones, entre otros. La valoración de todos estos aspectos garantiza la efectividad en la adquisición así como también satisface las exigencias en cuanto a la calidad del cuidado del paciente. Debido a ello, en este capitulo se enumeran los objetivos que dirigirán el desarrollo de una guía para un óptimo Análisis de Tecnologías con base en la realidad nacional. A su vez se establecen los alcances a desarrollar y limitaciones que se tiene previstas dentro de la evaluación. 1.2 Objetivos General y Específicos 1.2.1 Objetivo general Realizar un análisis de tecnologías para uso en Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, el cual permita cualificar y cuantificar las más adecuadas en función de la realidad salvadoreña. 11 1.2.2 Objetivos específicos a) Analizar la situación organizacional de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación dentro del contexto de Salud. b) Realizar un estudio sobre los principios de funcionamiento físico, clínico y fisiológico de cada una de las tecnologías más representativas existentes en los ambientes de medicina física y rehabilitación. c) Elaborar una guía para el diseño de Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación d) Analizar la situación actual de al menos dos Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación a nivel nacional, verificando algunos aspectos tales como: su equipamiento, distribución arquitectónica, flujos, entre otros. e) Diseñar un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación prototipo en función de la realidad nacional. f) Realizar el análisis de tecnologías para las Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación en función de sus características técnicas, aplicación clínica, entre otros. g) Investigar las tecnologías disponibles en el mercado nacional e internacional, tomando como base su aplicación clínica, fabricante, país de origen, vida útil, etc. h) Elaborar un catalogo básico de tecnologías para Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación en función de la realidad nacional y evaluar el nivel de complejidad de cada una de estas. i) Elaborar un manual de calidad para las tecnologías. 12 1.3 Alcances a) Se elaborará una guía para el diseño de Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, la cual contendrá criterios a nivel general como específico así como alternativas de diseño en función de la realidad salvadoreña. b) El estudio se realizará en al menos dos Ambientes de medicina física del área metropolitana. c) Se diseñará un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación prototipo con base en la realidad nacional, definiendo y aplicando para ello, los criterios necesarios para su elaboración. d) Se elaborará un catálogo básico para el equipamiento de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, el cual contendrá no solo las tecnologías a tomar en cuenta, sino también el mobiliario necesario, todos ellos analizados en función de la realidad nacional. e) Se elaborará un manual de calidad para equipos, usando como referencia las marcas mas utilizadas en el medio salvadoreño, y como elementos de valoración, las características más relevantes que estos cumplan, como pueden ser: características técnicas, aplicación clínica, país de fabricación, garantía, etc. f) Las áreas terapéuticas que se considerarán en la investigación son al menos las siguientes: Hidroterapia, Mecanoterapia, Electroterapia, Terapia Ocupacional, y Terapia de Lenguaje. 13 1.4 Limitaciones a) Dificultad de acceso a cierta información epidemiológica de carácter privado en las instituciones de salud, las cuales puedan ser fundamentales para establecer parámetros para la selección del equipamiento y el diseño del Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación. b) Dada la disponibilidad limitada de normas y protocolos para el diseño y adquisición de tecnologías, así como de guías para controles de calidad en el medio salvadoreño, será necesaria la utilización de las normas y protocolos internacionales. c) Se brindará precios aproximados de las tecnologías propuestas, ya que estos tienden a ser datos de carácter privado en la mayoría de las empresas distribuidoras de equipamiento para Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. d) Hay que mencionar que el termino “Tecnología” puede ser interpretado de muchas formas, pero se aclara que para esta investigación el concepto será desarrollado como se muestra en el Anexo 1, a pesar de ello es de precisar que no serán tomados todos los componentes ilustrativos que en este aparecen, como son: productos, pruebas, fabricación, comercialización, experimentación, entradas y salidas, innovaciones, patentes, mercadeo, transferencia e intercambio, simulación entre otros. 14 CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1 Introducción. El concepto de discapacidad ha sufrido cambios en función del tiempo, los cuales han partido de ideas o conceptualizaciones, hasta llegar a las definiciones de modelos, los cuales se desarrollarán en este capítulo. Además, se describirán las particularidades en la atención de salud, propias en los procesos de rehabilitación, como también las características particulares de los pacientes que asisten a los ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. Por último se describirá la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) y como el conocimiento de esta, ayuda a que las concepciones que se tengan acerca de la discapacidad, no solo contribuyan a la buena atención brindada hacia los pacientes de parte del personal de salud, sino también, que esta atención de calidad, se vea reflejada en el diseño e implementación de ambientes acordes a las necesidades de estos pacientes. 2.2 Importancia de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación en la atención a pacientes con discapacidad en El Salvador. Se define a la Medicina Física y Rehabilitación como “el proceso continuo y coordinado, tendiente a obtener la restauración máxima de la persona discapacitada en los aspectos funcional, físico y psíquico, educacional, social, profesional y ocupacional, con el fin de reintegrarla como miembro productivo a la comunidad, así como promover las medidas que busquen prevenir la discapacidad” 1. Las estadísticas brindadas por la Organización Panamericana de la Salud indican que para el año 2000 en El Salvador, la prevalencia de discapacitados era de 8.5 por cada mil habitantes, lo que significa que si esa prevalencia se mantiene en la actualidad, y 1 Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 15 tomando como base la población para el 20072, que es de 7,104,999, significa que en El Salvador se estima una población de 60,392 con algún tipo de discapacidad. Lo anterior se menciona, debido a que estos índices manifiestan de forma clara la importancia que tienen los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas con discapacidad, por ello, es necesario al momento de la concepción de los mismos, tener claro todos los factores que contribuirán de una forma u otra a que el servicio que se preste a dichas personas en estos ambientes, cumpla en su mayoría con lo expuesto en el concepto brindado por la OPS. Dentro de los factores que se deben de tomar en cuenta es el que se refiere específicamente al concepto de “Discapacidad”, el cual dice que es “Un término genérico que incluye déficit, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo y sus factores contextuales”3. Este concepto de “Discapacidad” no siempre fue definido de esta manera, ha cambiado con el paso del tiempo y se ha adaptado a las necesidades actuales; el desarrollo del mismo ha dado paso a la creación de “Modelos”, los cuales son equivalentes a los diferentes conceptos sobre la discapacidad, los cuales se mencionarán a continuación: 2.2.1 Modelo de la Medicina Clásica, Social y de Medicina Física y Rehabilitación. El problema de las discapacidades, sus conceptos y análisis han ido evolucionando conforme el desarrollo histórico de la humanidad, así como lo ha hecho la ciencia y la tecnología. 2 Según Digestic: Dirección General de Estadísticas y Censos 3 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 16 Las actitudes e ideas sobre la discapacidad expresan la evolución de las distintas formas de concebir, denominar y atender a las discapacidades. Estas han ido cambiando desde aquellas en las que se concebía como el resultado de causas extrañas o sobrenaturales, hasta en las que se considera a la misma como un estado, producto de un conjunto de causas plenamente identificadas, de carácter natural y con posibilidad de que este sea modificado, permitiendo así a la persona con discapacidad una vida lo más normal posible. Sin embargo y a pesar de que las concepciones sobre discapacidad buscan cada vez más dar un verdadero valor a las mismas, han prevalecido las actitudes negativas de la sociedad hacia estos, basados en conceptos erróneos. Para explicar y entender la discapacidad, se han propuesto diferentes modelos conceptuales, teniendo la mayor relevancia: “modelo médico clásico”, “modelo social” y el de “Medicina Física y Rehabilitación”, los cuales se desarrollan a continuación: 2.2.1.1 Modelo Medico tradicional. Tradicionalmente, la asistencia médica se basa en la filosofía de clasificación, es decir, lo que interesa es diagnosticar al paciente, identificarlo con un cuadro clínico determinado acorde a los signos y síntomas que presenta, y proporcionarle el tratamiento necesario para con ello eliminar las causas, o controlar los síntomas patológicos mediante la aplicación de la rehabilitación, este concepto es mayormente conocido como “modelo medico tradicional”. Este modelo se basa típicamente en el conocimiento médico y de salud. Aquí el “problema” es considerado como el individuo con discapacidad. El contexto del modelo médico es la clínica o la institución. En este, las personas asumen el papel de pacientes, esta condición puede ser de corta o larga duración que dependerá de varios factores en las que se 17 incluye: la condición del individuo, las políticas de apoyo a la comunidad, así como las actitudes profesionales y sociales acerca de la discapacidad. La autoridad la tienen los profesionales, esto significa que el paciente no participa de forma activa en su recuperación. En este modelo la discapacidad queda reducida al nivel de deficiencia. La perspectiva de la persona y los factores sociales, usualmente no forman parte importante en la rehabilitación. En 1981, la OMS realizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) basado en el modelo medico tradicional de salud y enfermedad, el cual toma en cuenta tres factores: etiología, patología y sintomatología, entendiéndose cada una como: a) Etiología: Parte de la medicina que tiene por objeto el estudio de las causas de las enfermedades. b) Patología: La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. c) Sintomatología: Conjunto de síntomas que caracterizan una enfermedad. Este modelo se entiende mejor mediante la figura 2.1 ETIOLOGÍA PATOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA Figura 2.1: Secuencia del modelo de medicina tradicional Este modelo solo contiene una visión parcial del fenómeno de la discapacidad, de su enfermedad y su proceso de rehabilitación, ya que dicha concepción sólo llega a entender y estudiar el proceso patológico hasta el nivel de su manifestación física o mental, por lo que se puede 18 decir que la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de 1981, solo consideró los fenómenos patológicos como un conjunto de signos y síntomas sin relación con los individuos que las padecen ni con la sociedad en las que estos viven. En este modelo, el paciente tiene el "derecho", pero el equipo es el único que sabe lo que tiene que hacer con él, negándole cualquier tipo de participación en su propio proceso de rehabilitación. 2.2.1.2 Modelo Social. El modelo social se basa en los conocimientos provenientes de la experiencia, las opiniones y las prácticas de las personas con discapacidad. Este ubica el problema dentro de la sociedad, en vez de dentro del individuo. Además la discapacidad se concibe más como una diferencia existente, como resultado de la discriminación en las políticas, prácticas, investigaciones así como en la educación, es decir, La discapacidad no es una condición de la persona, sino un conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por la sociedad. Por lo tanto, el manejo del problema requiere la actuación social y es responsabilidad de la misma hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación de las personas con discapacidad en todas las áreas de la vida social. El problema entonces radica, en el control de las actitudes y de las ideas, es decir que requiere cambios sociales, los cuales deben de transformarse en cambios políticos en cuanto el tema de sus derechos humanos; por ello en este modelo los individuos asumen múltiples roles, principalmente el papel de defensores de dichos derechos. Además se hace énfasis en la importancia de la participación plena de las personas con discapacidad en todos los ámbitos, es decir: en la educación, en lo laboral y en lo social. 19 2.2.1.3 Modelo de Medicina Física y Rehabilitación Como se ha mencionado anteriormente, en 1981 la OMS realizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) basado en el modelo médico tradicional de salud y enfermedad, en esa ocasión de igual forma se aportó una nueva concepción y definición referente al modelo de Rehabilitación. Esta se representa por la figura 2.2. la cual posee 3 factores que lo diferencian del modelo tradicional, estos factores son: a) Deficiencia: toda pérdida o anormalidad, permanente o temporal, de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Incluye la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida de una extremidad, órgano o estructura corporal, o un defecto en un sistema funcional o mecanismo del cuerpo. b) Discapacidad: toda restricción o ausencia debida a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen considerado normal para el ser humano. c) Minusvalía: es la situación desventajosa en que se encuentra una persona determinada, como consecuencia de una deficiencia o discapacidad que limita, o impide, el cumplimiento de una función que es normal para esa persona, según la edad, sexo y los factores sociales y culturales. ETIOLOGÍA PATOLOGÍA DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALÍA Figura 2.2: Secuencia del modelo de Rehabilitación En un primer momento, esta clasificación quedó sistematizada en la “Internacional Clasification of Impairment, Disability and Handicap” (ICDH) para, posteriormente, en mayo de 2001, promulgarse la Clasificación Internacional de Funcionamiento de la Discapacidad y de la 20 Salud (CIF) como patrón y medidor de la función, actividad y participación de la persona con discapacidad. Así, el modelo ofrecido por la Medicina Física y Rehabilitación difiere del modelo medico tradicional ya que ofrece un enfoque basado en las “consecuencias” de la enfermedad y su impacto no sólo sobre la cantidad, sino también sobre la calidad de vida de la persona. Por lo antes mencionado, se puede decir que la CIF está basada en la integración de los dos modelos analizados, es decir, el tradicional y el social. Esta utiliza un enfoque “biopsicosocial”, con el fin de conseguir la integración de las diferentes dimensiones de la discapacidad. Por lo tanto, la CIF intenta lograr una síntesis que ofrezca una visión coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde una perspectiva biológica, individual y social. El estudio de todos los modelos de percepción de la discapacidad es de vital importancia, ya que el concepto que se tenga acerca de la misma puede determinar la actitud que todos, incluyendo el del personal de salud. Dicho estudio no solo determinará las actitudes, sino también, los mecanismos que pueden ser utilizados para mejorar la calidad de vida de los discapacitados, como pueden ser los criterios de diseño de las instalaciones públicas, así como los criterios para crear los ambientes de Medicina Física y Rehabilitación junto con su puesta en marcha, dentro de la cual se analizan las tecnologías que deben de poseer dichos ambientes. 2.3 Particularidades de la atención en rehabilitación El enfoque de particularidades, esta orientado hacia las consideraciones que deben ser tomadas en cuenta al momento de prestar servicios de salud a las personas con discapacidad, para ello hay que tener en cuenta el tipo de discapacidades que se atenderán, edad y sexo del paciente que recibe los servicios, accesibilidad a los 21 centros de salud, así como la forma en que deben de ser tratados dichos pacientes. Por tanto se podría decir que las consideraciones que deben ser tomadas son: características de los pacientes, accesibilidad de los servicios en general y atención óptima e igualitaria para los pacientes con discapacidad. A continuación se explica cada una de ellas: 2.3.1 Características de los pacientes Estas son personas de todas las edades, desde niños hasta adultos mayores. Según los resultados de una encuesta realizada en conjunto por la OMS-GTZ- UDB, en el año 2000, las discapacidades más frecuentes que son: a) Visión disminuida, 41.99 %. b) Problemas de movilidad como caminar/subir//estar de pie, 31.18 %. c) Problemas para agarrar/levantar y cargar cosas, 15.50 %. d) Disminución de la agudeza auditiva, 15.25 %. e) Problemas para hablar, 11.92 %. f) Retardo mental, 9.44 %. g) Epilepsia, 6.90 %. h) No habla, 6.21 %. i) Síndrome de Down e la Hidrocefalia, 5.77 %. j) Ceguera total que incluye pérdida de la visión de uno o de ambos ojos, 4.92% k) Las amputaciones de miembro superior 4.05 %. l) Las amputaciones de miembro inferior 3.44 %. Estos datos sirven de base para tener una idea de las características de las discapacidades mayormente existentes en los centros de atención. 2.3.2 Accesibilidad de los servicios en general La accesibilidad entendida en sentido amplio y el diseño no excluyente, son criterios que deben considerarse al momento de concebir, planificar y poner en funcionamiento instalaciones, áreas, servicios y prestaciones. La planificación 22 en términos de accesibilidad global no ha de ser entendida como un gasto sino como una inversión que humaniza y hace más grato el ámbito de salud, al tiempo que permite no sólo atender a las personas que presentan alguna diferencia, sino mejorar la atención hacia todos los usuarios. En este ámbito de accesibilidad, por ejemplo, las personas sordas padecen especiales problemas, ya que la mayoría del personal de salud desconoce su lenguaje; Por ello será necesario avanzar en el conocimiento de la lengua de signos por parte de médicos, enfermeras y todo el personal que de una forma u otra presta su servicio a los pacientes en general. Además será necesaria la extensión de servicios de intérpretes en los establecimientos de salud, así como llevar a cabo otras medidas de carácter técnico que faciliten la comunicación y la información. 2.3.3 Atención óptima e igualitaria para los pacientes con Discapacidad El personal de salud debe de conocer directamente la realidad de las personas con discapacidad y de sus distintas características, para que el servicio que reciban sea prestado en condiciones óptimas. La discapacidad ha de formar parte de los planes de estudio de los profesionales en salud, tanto en su etapa de formación como posteriormente en la fase de formación continuada. Las personas con discapacidad deben ser tratadas con naturalidad y normalidad, pues la discapacidad que ellos presentan debe de ser vista como una patología más, así como mantener claro que son usuarios del sistema de salud como todos los demás. 2.4 Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS, 2000). El objetivo principal de la clasificación CIF, es proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado que sirva como punto de referencia para la descripción de la salud y los estados relacionados con la salud, esto permitirá que al momento del diseño de ambientes como los de Medicina Física y Rehabilitación se tenga en cuenta 23 consideraciones de importancia como son: características de los pacientes, accesibilidad de los servicios en general y atención óptima e igualitaria para los pacientes con discapacidad; los cuales eran factores que anteriormente no se tomaban en cuenta, ya que el concepto que se manejaba sobre “discapacidad” dejaba de lado la contribución que como sociedad se debe de realizar para mejorar la calidad de vida de estos; de ahí la importancia del tema, pues una buena conceptualización contribuye de forma directa a una atención de calidad en todos los ámbitos, entre los que se incluye el diseño de ambientes con enfoque universal y el análisis de tecnologías para las nuevas áreas que deben de existir, y que contribuyen a la mas rápida incorporación de la persona en una sociedad productiva. 2.4.1 Antecedentes En 1980, la Organización Mundial de la Salud, publicó la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) con carácter experimental. Posteriormente con los avances en la investigación, en las décadas de los ochenta y principios de los noventa, se realizó una revisión profunda sobre la CIDDM, cuyo resultado fue la creación de la nueva clasificación, denominada CIDDM-2 o CIF 2.4.2 Objetivos de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud CIF La CIF es una clasificación diseñada con un propósito múltiple para ser utilizada en varias disciplinas y diferentes sectores. Sus objetivos específicos son: a) Proporcionar una base científica para el estudio y la comprensión de la salud y los estados relacionados con ella, los resultados y los determinantes. b) Establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados con ella, para mejorar la comunicación entre distintos 24 usuarios como profesionales de la salud, investigadores, diseñadores de políticas y la población general, incluyendo a las personas con discapacidades. c) Permitir la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo. d) Proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas de información sanitaria. e) Estos objetivos están relacionados entre sí, debido a que el uso de la CIF requiere la construcción de un sistema relevante o leyes que puedan aplicarse en distintos ámbitos. 2.4.3 Estructura La estructura de la CIF se visualiza en la figura 2.3.1, esta estructura posee una variedad de términos, como son: a) Clasificación b) Partes c) Componentes d) Constructor/ calificador e) Dominios f) Categorías g) Niveles Sus conceptos se explican a continuación: a) Clasificación es el todo, el universo y estructura global de la CIF. En un orden jerárquico, éste es el término de máximo nivel. b) Partes de la clasificación son sus dos grandes subdivisiones: i. La Parte 1 se ocupa del Funcionamiento y Discapacidad ii. La Parte 2 se ocupa de Factores Contextuales 25 c) Componentes son cada una de las dos subdivisiones principales de las Partes: Los componentes de la Parte 1 son: i. Funciones y Estructuras Corporales ii. Actividades y Participación Los componentes de la Parte 2 son: i. Factores Ambientales ii. Factores Personales d) Constructos son el conjunto de calificadores empleados para describir o modificar cada uno de los componentes de la CIF. Hay cuatro "constructos" para la Parte 1 y uno para la Parte 2. Los "constructos" de la Parte 1 son: i. Cambio en funciones corporales ii. Cambio en estructuras corporales iii. Capacidad iv. Desempeño/Realización El "constructo" de la Parte 2 es: i. Facilitadores o barreras en Factores Ambientales e) Dominios son un conjunto práctico y lógico de funciones fisiológicas, estructuras anatómicas, acciones, tareas, o áreas de la vida. Los dominios constituyen los distintos capítulos y bloques en cada componente. f) Categorías son clases y subclases dentro del dominio de un componente. 26 g) Niveles constituyen el orden jerárquico proporcionando indicaciones hasta el nivel de detalle de las categorías. EL primer nivel incluye los ítems del segundo nivel y así sucesivamente. Parte 1: Funcionamiento y Discapacidad Parte 2: Factores Contextuales Funciones y Estructuras Corporales Actividades y Participación Factores Ambientales Factores personales Facilitador/ Barreras Niveles de items 1º 2º 3º y 4º Cambio de Función Corporal Cambio de estructura corporal Capacidad Desempeño y Realización Niveles de items 1º 2º 3º y 4º Niveles de items 1º 2º 3º y 4º Niveles de items 1º 2º 3º y 4º Niveles de items 1º 2º 3º y 4º Clasificación Partes Componentes Constructor/ calificador Dominios y categorías de diferentes niveles ESTRUCTURA DE LA CIF CIF Figura 2.3.1: Estructura de CIF 2.4.4 Aplicaciones de la CIF Entre las principales, se mencionan: a) Como herramienta estadística: en la recolección y registro de datos. b) Como herramienta de investigación: para medir resultados, calidad de vida o factores ambientales. c) Como herramienta clínica: en la valoración de necesidades, para estandarizar tratamientos con condiciones específicas de salud, en la rehabilitación y en la evaluación de resultados. 27 d) Como herramienta de política social: en la planificación de sistemas de seguridad social, sistemas de compensación, y para diseñar e implementar políticas. e) Como herramienta educativa: en el “programa de estudios” de las disciplinas relacionadas, y para aumentar la reflexión y la toma de conciencia de la sociedad y para poner en marcha actividades sociales. 2.4.5 Definiciones principales alcanzadas en la CIF 2000 En este apartado de muestra las definiciones principales para la descripción de la salud y los estados relacionados con la salud, a los cuales se llego para la CIF 2000, estas son básicamente las principales: a) Estado de salud y dominios de salud: es el nivel de funcionamiento dentro de un determinado “dominio de salud” de la CIF. Los dominios de salud indican áreas de la vida que se incluyen en el concepto de “salud”. Como aquellas que cuando se definen los objetivos de los sistemas de salud, se consideran como su responsabilidad prioritaria. b) Estado relacionado con la salud y dominios relacionados con la salud: es el nivel de funcionamiento dentro de un determinado “dominio relacionado con la salud” de la CIF. Estos dominios indican áreas de funcionamiento que, aún teniendo una relación importante con una condición de salud, no se incluyen dentro de las responsabilidades prioritarias de los sistemas de salud. c) Condición de salud: es un término genérico que incluye enfermedad (aguda o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. d) Funcionamiento: es un término genérico que incluye funciones corporales, estructuras corporales, actividades y participación. Indica los aspectos positivos de la interacción entre un individuo con una condición de salud y sus factores contextuales (factores ambiéntales y personales). e) Discapacidad: es un término genérico que incluye déficit, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos 28 de la interacción entre un individuo con una condición de salud y sus factores contextuales. f) Funciones corporales: son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo las psicológicas. Con "cuerpo" nos referimos al organismo humano como un todo, y por tanto se incluye la mente en la definición. El estándar empleado para valorar estas funciones es lo que consideramos la norma estadística para los seres humanos. g) Estructuras corporales: son las partes anatómicas o estructurales del cuerpo como órganos o miembros y sus componentes clasificados en relación con los sistemas corporales. El estándar empleado para valorar estas estructuras es lo que consideramos la norma estadística para los seres humanos. h) Deficiencia: es la anormalidad o pérdida de una estructura corporal o de una función fisiológica. Las funciones fisiológicas incluyen las funciones mentales. Con "anormalidad" se hace referencia, estrictamente a una desviación significativa respecto a la norma estadística establecida y sólo debe usarse en este sentido. i) Actividad: es la realización de una tarea o acción por una persona. Representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento. j) Limitaciones en la actividad: "son las dificultades" que un individuo puede tener para realizar actividades. Una limitación abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad, comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud. k) Participación: es la implicación de la persona en una situación vital. Representa la perspectiva de la sociedad respecto al funcionamiento. l) Restricciones en la participación: son los problemas que puede experimentar un individuo para implicarse en situaciones vitales. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la 29 comparación de la participación de esa persona con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad. m) Factores contextuales: son los factores que constituyen, conjuntamente, el contexto completo de la vida de un individuo, y en concreto el trasfondo sobre el que se clasifican los estados de salud en la CIF. Los factores contextuales tiene dos componentes: Factores ambientales y Factores personales. n) Factores ambientales: constituyen un componente de la CIF y se refieren a todos los aspectos del mundo extrínseco o externo que forma el contexto de la vida de un individuo y como tal afecta el funcionamiento de la persona. Los factores ambientales incluyen al mundo físico natural con todas sus características, el mundo físico creado por el hombre, las demás personas con las que se establecen o asumen diferentes relaciones o papeles, las actitudes y valores, los servicios y sistemas sociales y políticos, y las reglas y leyes. o) Facilitadores: son todos aquellos factores en el entorno de una persona que desde que nace se encuentran presentes o ausentes, mejoran el funcionamiento y reducen la discapacidad. Entre ellos se incluyen aspectos tales como, que el ambiente físico sea accesible, la disponibilidad de tecnología asistencial adecuada, las actitudes positivas de la población respecto a la discapacidad. También la ausencia de un factor puede ser un facilitador, por ejemplo la ausencia de estigma o actitudes negativas entre la población. Los facilitadores pueden prevenir que un déficit o limitación en la actividad se convierta en una restricción en la participación, puesto que contribuyen a mejorar el rendimiento real al llevar a cabo una acción con independencia del problema que tenga la persona respecto a la capacidad para llevar a cabo dicha acción. p) Barreras: son todos aquellos factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, limitan el funcionamiento y generan discapacidad. Entre ellos se incluyen aspectos tales como que el ambiente 30 físico sea inaccesible, falta de tecnología asistencial adecuada, actitudes negativas de la población respecto a la discapacidad y también los servicios, sistemas y políticas que bien, no existen o dificultan la participación de las personas con una condición de salud en todas las áreas de la vida. q) Capacidad: es un "constructo" que indica, como calificador, el máximo nivel posible de funcionamiento que puede alcanzar una persona en un momento dado. La capacidad se mide en un contexto/entorno uniforme o normalizado, y por ello, refleja la habilidad del individuo ajustada en función del ambiente. r) Desempeño/realización: es un "constructo" que describe, como calificador, lo que los individuos hacen en su ambiente/entorno real, y de esta forma, conlleva el aspecto de la participación de la persona en situaciones vitales. 31 CAPITULO III. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL AMBIENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN. 3.1 Introducción La medicina física y rehabilitación, conocida también como fisiatría y como fisioterapia, es una especialidad médica que se ocupa de la restauración, mediante la ocupación de medios físicos, de las capacidades perdidas a causa de una enfermedad, trastorno o lesión, afecciones vasculares, de la piel, neuromusculoesqueleticas, etc. Debido a su importancia dentro de cualquier institución de salud, es necesario conocer su organización, procedimientos dentro del ambiente, la estructura organizacional del servicio, las áreas y locales que lo componen, así como el personal necesario para su funcionamiento, este y otros temas serán analizados en este capitulo. 3.2 Organización Los Ambientes4 de Medicina Física y Rehabilitación, por brindar un servicio a pacientes con características particulares, suelen ser servicios que se encuentran sin una interrelación directa con otras especialidades, a pesar de ello, en cuanto a su organización, se denota, que al igual que en otros servicios, su estructura y complejidad dependerá de la cantidad de población a atender. El ambiente de Medicina Física y Rehabilitación es un servicio que emplea medios físicos, psicológicos, profesionales y sociales para el diagnostico y tratamiento de pacientes con enfermedades, lesiones o deficiencias de los sistemas músculo- esqueléticos y vasculares, las cuales le provocan invalidez física; estos ambientes tienen por objeto la recuperación física, anímica, psicológica y social del paciente. Las especialidades o áreas de los ambientes de medicina física y rehabilitación pueden variar de forma considerable entre un servicio y otro debido a las 4 En el estudio se utiliza como sinónimo de ambiente: unidad y servicio 32 características epidemiológicas de la población a atender. Es decir, este es el factor principal que determinará cuales conformarán el ambiente. Por este motivo se realizó un estudio previo sobre las áreas que mayormente los integran a nivel latinoamericano, estas son: electroterapia, mecanoterapia, hidroterapia, termoterapia, terapia ocupacional, terapia de lenguaje y consultorio de fisiatría. Estas podrían ser consideradas dentro de las áreas mínimas de funcionamiento, pero como se ha hecho mención, hay que tener siempre en mente las particularidades poblacionales. Hay ciertas áreas que a pesar de no encontrarse dentro del contexto organizacional mayormente visto en estos ambientes, su incorporación dentro de estos, logra el objetivo de complementarlos y mejorar consigo la atención brindada al paciente. Entre ellas se encuentran: Ortesis y Prótesis, Biomecánica, Electromiografia, Helioterapia y Talasoterapia. En la figura 3.1 se muestra un organigrama general con las áreas que mayormente componen dichos ambientes, junto con las áreas complementarias. Las funciones de cada una de estas serán mencionas más adelante. Jefatura Medicina Física y Rehabilitación Hidroterapia Mecanoterapia Terapia Ocupacional Electroterapia Termoterapia Consultorio Fisiatría Biomecánica Talasoterapia Helioterapia Ortesis y Prótesis Terapia de Mano Electromiaografia Figura 3.1: Organización General Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación 3.3 Estructura funcional de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. Es importante conocer la estructura funcional de un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación, ya que ello permite tener una idea de cómo se desempeña un servicio de este tipo; Como se mencionó anteriormente, la estructura organizacional de estos 33 ambientes puede variar según el la población que atienda y las especialidades a tratar, estas especialidades son equivalentes a las áreas que contendrá el servicio. En la actualidad la mayoría de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, se encuentran ubicados dentro de Establecimientos de Salud, esto se menciona por la existencia de ambientes de carácter autónomo, es decir están localizados fuera de los Hospitales, convirtiéndose en su mayoría en Unidades especializadas de Medicina Física. Para el caso de los Ambientes que se encuentran dentro de los Centros de Salud, la estructura organizacional variará, según el nivel de atención del Hospital, y este nivel de atención esta directamente relacionado con la cantidad de camas que posea la Institución. A continuación se detalla los tipos de ambientes de Medicina Física y Rehabilitación que pueden existir a partir del nivel de atención (tomando en cuenta la cantidad de camas), según el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la cual es una entidad mexicana que busca promover y difundir la adecuada selección y uso de las tecnologías para la salud en México, la división que proponen y que en la mayoría de ambientes de Medicina Física y Rehabilitación de Latinoamérica impera es: a) Unidades de Fisioterapia b) Servicios de Medicina Física y Rehabilitación c) Unidades de Medicina Física y Rehabilitación a) Unidades de Fisioterapia: Estas unidades constituyen el primer nivel de atención en servicios de medicina física y rehabilitación, están ubicados en hospitales de hasta 34 camas y son la base del sistema de atención a personas con discapacidad. Los servicios que mayormente prestan son: promoción de la salud (charlas de sensibilización sobre la discapacidad), prevención de la discapacidad (detección de procesos discapacitantes, por ejemplo, problemas 34 auditivos y defectos posturales), rehabilitación simple con participación de la familia, atención de referencia y contrarreferencia (canalización de personas a otros niveles de atención para su diagnóstico y/o tratamiento). b) Servicios de Medicina Física y Rehabilitación Constituyen el segundo nivel de atención en la materia, así como la parte intermedia del sistema nacional de los servicios de atención a personas con discapacidad. Están ubicados en hospitales de 35-72 camas y sus acciones se orientan a prevenir la discapacidad y a brindar rehabilitación integral (Terapia física, psicológica, de lenguaje y ocupacional). c) Unidades de Medicina Física y Rehabilitación Estas unidades constituyen el tercer nivel de atención en servicios de rehabilitación, y constituyen el nivel de referencia regional o nacional de atención a personas con discapacidad. Están ubicados en hospitales de 144-216 camas, en estos se previene la discapacidad, se da rehabilitación integral y educación especial (Estimulación Múltiple Temprana, Escuela para Padres, Integración Escolar, entre otras) Esta clasificación de igual manera puede ser aplicada para los centros de medicina física y rehabilitación autónomos, y a pesar de que no se toma en cuenta como parámetro de clasificación el número de camas, si se utiliza el criterio de población a ser atendida o beneficiada. 3.3.1 Funciones de las áreas de Medicina Física y Rehabilitación. Un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación para funcionar de forma adecuada y con calidad, requiere que dentro de él, existan ciertas áreas y locales básicos que van relacionados directamente con el nivel de atención del ambiente, no importando si estos se encuentran dentro de un hospital o que si estos son de carácter autónomo. En ambos casos los índices poblacionales y epidemiológicos determinan la capacidad de estos. 35 Las funciones y descripción de las áreas básicas y complementarias, así como los locales que componen el ambiente, se mencionan a continuación: Áreas Básicas: a) Area de electroterapia b) Area de hidroterapia c) Area de mecanoterapia d) Area de termoterapia e) Area de terapia ocupacional f) Area de terapia del lenguaje g) Consultorio de fisiatría Dentro de Servicios Generales se tiene: a) Sala de espera b) Area de camillas y sillas de ruedas c) Area de almacenaje d) Estación de Terapeutas e) Area de vestidores y sanitarios para pacientes f) Area de Vestidores y sanitarios de personal g) Cuarto de aseo h) Cuarto séptico i) Local de mantenimiento y repuestos j) Alberca Terapéutica k) Canales de marcha Áreas complementarias: a) Area de Ortesis y Prótesis b) Area de Biomecánica c) Area de Electromiografia 36 d) Helioterapia e) Talasoterapia a) Electroterapia: Esta es un área destinada a tratar a pacientes con disfunciones relacionadas con: Hipotrofia, contracturas de diferentes etiologías, dolor ya sea químico (producto de desordenes metabólicos, por ejemplo ph elevado) o mecánico, lesiones de nervios, desgarros tisulares, entre otras. Mediante su uso se logra una potenciación muscular (en el caso de hipotrofia), relajación muscular (en contracturas) y alivio del dolor del paciente (para todos los tipos de dolor). La electroterapia consiste en la utilización de corrientes eléctricas aplicadas al paciente con fines terapéuticos a través de electrodos. La corriente pasa de un electrodo a otro estimulando fibras nerviosas y originando efectos analgésicos, relajantes, estimulantes y espasmolíticos. b) Hidroterapia: El uso de hidroterapia se da mayormente cuando el paciente no se puede mover debido a una enfermedad, o ha perdido un músculo por algún padecimiento, ayuda a mejorar la condición física, la coordinación músculo esquelética, contribuye a disminuir el dolor de pacientes con problemas de espalda y cuello, así como a pacientes recién operados, con lesiones deportivas, entre otras muchas enfermedades y padecimientos. Los efectos generados por la hidroterapia son el aumento de la microcirculación, reducción de la percepción del dolor, reducción de la inflamación y aceleración en procesos de cura en los tejidos. La hidroterapia trata a los pacientes utilizando tratamientos a base de agua, ya sea fría o caliente, dependiendo del tratamiento. El agua fría, ocasiona que los vasos sanguíneos se contraigan, por lo que disminuye el flujo de sangre a los músculos y a la piel, aumentando la circulación de los órganos del cuerpo 37 humano. El agua caliente ayuda a que la temperatura del cuerpo aumente, por lo que los vasos sanguíneos se dilatan, mejorando la circulación de la sangre a los músculos y a la piel. i. Local para piscina terapéutica: Este local, pertenece de manera directa al área de Hidroterapia, en esta se trata a pacientes con patologías que afecten al aparato locomotor, como son: espasmos musculares, edemas, lesiones lumbares, entre otras. En este local la piscina se encuentra especialmente acondicionada, desde el punto de vista de temperatura y entorno físico y con ello aprovechar el poder de flotabilidad y disminución de la gravedad que confiere el agua para acelerar procesos de rehabilitación, además esta terapia acuática ayuda a fortalecer los músculos en una postura funcional-erguida, sobre todo dentro de la zona del tronco. El hecho de realizar ejercicios locomotores básicos (es decir, andar y correr) utilizando la resistencia del agua mejora la funcionalidad, ya que el cuerpo se estabiliza a sí mismo contra esa resistencia. Así, la auténtica ventaja del ejercicio en piscinas terapéuticas radica en su capacidad de ofrecer resistencia específica en una postura funcional erecta. ii. Canales de Marcha: Este es un local que pertenece de igual forma al área de Hidroterapia, estos canales de marcha, tratan a pacientes con patologías que ya han sido mencionadas y se utilizan para ejercitar los músculos de las extremidades en la acción de caminar. Estos poseen poca profundidad y sirven para ejercicio de los pies con las siguientes variantes: uno tiene agua caliente y el otro cuenta con arena seca y otro con arena mojada. c) Mecanoterapia: En esta área se trata a pacientes que desean recuperar su funcionalidad motriz, así como habilidades manuales, fuerza muscular, coordinación, etc. Para ello se 38 dispone de una sala equipada tipo gimnasio, en la cual se realizan ejercicios personalizados para aliviar la variedad de patologías. La mecanoterapia es la utilización terapéutica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud. d) Termoterapia: En esta área se trata a pacientes que presenten enfermedades como: rigidez articular relacionado a fracturas, debilidad o rigidez por lesiones de nervios, tejido cicatrizal que limita los movimientos, tortícolis, esguinces lumbares y muchos más padecimientos. Esta área puede ser utilizada para aliviar una variedad de afecciones y sus efectos principales son: antinflamatorio, analgésico, aunque la intensidad de la analgesia dependerá del grado de la temperatura, el tiempo de aplicación y de las condiciones del paciente; antiespasmódico, actúa sobre los espasmos y las contracturas musculares, tanto esqueléticos como vísceras, y por ultimo cauterizante. La termoterapia es la aplicación con fines terapéuticos de calor y frío sobre el paciente por medio de un agente térmico, por encima o por debajo de los niveles fisiológicos. El medio terapéutico es el calor o el frío, que se propaga desde el agente térmico hasta el paciente. e) Terapia Ocupacional: En esta sección se brinda atención a pacientes mediante diversas técnicas que buscan el desarrollo e incremento de sus habilidades disminuidas o perdidas a consecuencia de una patología. Entre estas técnicas se encuentran aquellas que le permiten un reentrenamiento para el aseo propio, así como para vestirse y alimentarse, entre otras actividades que les permiten llevar una vida mucho más independiente. 39 Esta área incorpora instalaciones similares a las de una casa con accesorios especiales para personas con discapacidad física, como pueden ser barandales o rampas, muebles de baño o muebles de cocina, entre otros a una altura especial. f) Terapia de Lenguaje: En esta área se trata a niños y adultos con problemas de audición, voz y habla, así como pacientes con retraso, dificultad en la adquisición del lenguaje y habilidades de comunicación, proporcionándoles con ellos un manejo terapéutico integral. g) Consultorio de fisiatría: Es el lugar donde el medico fisiatra o el de medicina física y rehabilitación (por ser la profesión nueva, en muchos centros de medicina física y rehabilitación, el medico fisiatra ocupa el rol principal dentro del ambiente), examina y diagnostica a los pacientes que acuden por primera vez y da seguimiento durante el tratamiento. La función de las áreas y locales que se encuentran dentro de servicios generales son: a) Sala de espera: En esta se recibirán a todos los pacientes, ya sea de consulta externa y hospitalización, se llevará el control de los expedientes para cada uno de los casos y se llenará la hoja de vida si la persona pasa por primera vez. También se orientará al usuario sobre las actividades que deberá realizar después de haber pasado por el consultorio para su evaluación inicial, sobre las prescripciones recibidas por el terapeuta, nuevas citas, entre otros. 40 b) Area de camillas y sillas de ruedas: Es un lugar abierto, en el cual se podrán estacionar sillas de ruedas o camillas, tanto para pacientes externos como internos, los cuales esperan a ser atendidos en su tratamiento. c) Area de Almacenaje: En esta se almacena todo el material gastable que será utilizado para realizar los tratamientos de las diferentes áreas que componen el ambiente de Medicina Física, a su vez podrá servir para guardar equipamiento así como los accesorios de los mismos. d) Estación de Terapeutas: Este local funciona como lugar de descanso para terapeutas, para que estos puedan reposar entre un tratamiento y otro, este lugar les permitirá a su vez tomar sus alimentos. e) Area de Vestidores y sanitarios para pacientes: Estos servirán para que los pacientes, cambien su ropa. Dentro de esta área se ubicarán sanitarios adaptados para poder ser utilizados por personas con discapacidad, para mayor comodidad de los pacientes. f) Vestidores y sanitario de personal: Servirán para todo el personal dentro del ambiente, permitiéndoles realizar sus cambios de ropa, así como guardar objetos personales durante el turno de trabajo, además contará con sus respectivos sanitarios. g) Cuarto de aseo: Este sirve básicamente para guardar toda la indumentaria necesaria para mantener en buen estado las instalaciones, entiéndase como buen estado, lo que se refiere a limpieza de todas las áreas y locales que componen el ambiente. 41 h) Cuarto Séptico: Sirve para depositar la ropa, sábanas y toallas usadas para los tratamientos, así como todos los desechos producidos por el servicio. i) Local de mantenimiento y repuestos: Este servirá para guardar repuestos y accesorios de los equipos utilizados dentro del servicio, además funcionará para realizar reparaciones sencillas o bien para otros procesos de mantenimiento. Hay que aclarar que se podría dar mantenimiento preventivo y correctivo en este local, siempre y cuando el Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación sea de carácter autónomo, de lo contrario, su presencia dentro del ambiente no es necesaria, ya que el área de mantenimiento del Hospital seria el encargado de prestar dicho servicio. Como se hizo mención, hay ciertas áreas que también pueden conformar un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación, pero su existencia dentro de estos tiende a ser opcional, las funciones de estas son: a) Area de Ortesis y Prótesis En esta área trata a pacientes que han perdido sus extremidades (Prótesis), así como a pacientes que desean corregir posturas anormales (Órtesis). Para el caso de las prótesis, estos son dispositivos ortopédicos destinados a reemplazar la parte ausente del cuerpo con fin funcional y estético, para el caso de órtesis, estos son elementos que sirven para poder corregir posturas inadecuadas. En esta área los mecanismos para poder ayudar a los pacientes son muy variados y pueden poseer un alto grado de complejidad dependiendo de los recursos con que cuente no solo el paciente, sino también la institución en que se encuentra. b) Area de Biomecánica La Biomecánica es un área que trata a pacientes con patologías relacionadas con: problemas en los ejes, dolor en tendón de Aquiles, periostitis, bursitis plantar, 42 dolores articulares, lesiones producidas por choque, fatiga, disminución del rendimiento deportivo, entre otras. La Biomecánica es una especialidad de la Medicina Física, en la cual se puede tener una mejor comprensión de las actividades y ejercicios. El objeto de esta es estudiar los efectos de las fuerzas mecánicas sobre los sistemas orgánicos de los seres vivos y sus estructuras, para predecir cambios por alteraciones y proponer métodos de intervención artificial que mejoren el desempeño, un ejemplo de esto es que en la biomecánica se desarrollan implantes y órganos artificiales, como son las prótesis mioeléctricas para extremidades de pacientes amputados. c) Electromiografía La electromiografía es un procedimiento especializado que permite la evaluación clínica y neurofisiológica del sistema nervioso central, periférico y muscular, con el fin de verificar si el paciente posee alguna enfermedad a este nivel, es decir, analiza la actividad eléctrica de los músculos, con el objeto de diagnosticar, localizar y definir la intensidad de las patologías neuromusculares. Para realizar el estudio, se recure a la inserción de un electrodo o electrodos en forma de aguja, con el fin de aplicar y registrar la actividad eléctrica de los músculos, para ello se introducen estímulos eléctricos mediante un electroestimulador en diferentes nervios, habitualmente en los miembros, aunque en ocasiones se aplican en cara o cuello, después de colocado el electrodo, se le puede pedir al paciente que contraiga el músculo (por ejemplo, doblando el brazo). La presencia, tamaño y forma de onda producida, es captado por el electrodo y se muestra mediante un osciloscopio, dicha onda suministra información sobre la capacidad del músculo para responder a estímulos determinados. Los estudios con frecuencia se realizan debido a las siguientes razones: diagnostico de fuentes de dolor, calambres o debilidad en los músculos y nervios, para diferenciación entre la debilidad muscular real y las limitaciones debidas al 43 dolor, verificación funcionamiento optimo de músculos, diferenciación entre padecimientos musculares y o desorden nervioso; de formas más específica permite distinguir: neuronopatías motoras, neuronopatías sensitivas, radiculopatías, plexopatías, lesiones tronculares, alteraciones de la transmisión neuromuscular, entre otros. d) Helioterapia El área de Helioterapia dentro de un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación trata a pacientes que presentan diferentes tipos de patologías, como son: profilaxis (personas que permanecen por tiempo prolongado en lugares cerrados), hipoavitaminosis D, afecciones de la piel (piodermias, psoriasis eritemato escamosas), radiculitis, neuralgias, neuritis en estadio crónico, entre otras. La helioterapia es la utilización de las radiaciones solares, regulada y controlada con fines terapéuticos y profilácticos. Su factor fundamental es la energía de radiación electromagnética, entre los efectos generales que tiene esta terapia son: elevación de la temperatura corporal, sudación profusa, vasodilatación periférica, hipotensión, estímulo metabólico, de la actividad tiroidea y de las glándulas sexuales, polipnea, excitación psíquica, entre otras. e) Talasoterapia En el área de Talasoterapia se tratan a pacientes con los siguientes padecimientos: reumatismos crónicos o agudos, osteoporosis, padecimientos de la columna vertebral, patologías respiratorias como asma y faringitis, afectaciones neurológicas entre otras. La Talasoterapia es un método terapéutico que se basa en la utilización del medio marino (agua de mar, algas, barro y otras sustancias extraídas del mar) y del clima marino como agente terapéutico. Es totalmente natural, el agua se recoge lejos de la orilla, se depura y esteriliza para garantizar la ausencia de agentes patógenos antes de su aplicación en los distintos tratamientos. 44 A pesar de que se a hecho mención de las funciones de los ambientes de: Ortesis y Prótesis, Biomecánica, Electromiografia, Helioterapia y Talasoterapia, en el transcurso de la investigación se enfocará en conocer las interrelaciones, procedimientos administrativos y clínicos solamente de las áreas mas importantes, de igual forma en los capítulos subsiguientes que se refieren al funcionamiento de los equipos más representativos de cada área, así como el análisis para la adquisición de estos, las áreas consideradas serán: electroterapia, mecanoterapia, hidroterapia, termoterapia y terapia ocupacional. 3.3.2 Interrelaciones entre las áreas que comprenden el Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación Para el buen funcionamiento de los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, es necesario que existan ciertas interrelaciones entre las áreas y locales que la componen, esto permite que se magnifique las actividades que se realizan en el servicio, además de ordenar los flujos dentro del ambiente. Estas interrelaciones pueden cambiar según el criterio de distribución de cada diseñador, pero generalmente aumenta la funcionalidad de las Unidades si se sigue el criterio de ordenamiento mediante el estudio de los flujos que se darán en los ambientes. Tomando en cuenta ese criterio, en la tabla 3.1 se muestran las interrelaciones principales para los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación: AREA RELACION DIRECTA RELACION SECUNDARIA Sala de espera y puesto de control Consultorios, terapia ocupacional y sanitarios públicos Mecanoterapia, Electroterapia e Hidroterapia Vestidores y sanitarios de personal Sala de espera Consultorio y secciones de tratamiento Consultorio de Examen Sala de espera Secciones de tratamiento Área de Electroterapia Sala de espera Secciones de tratamiento Terapia de Lenguaje Control y estación de terapeutas Secciones secas de tratamiento Terapia Ocupacional Estación de terapeutas Áreas de terapia ocupacional 45 Área de Hidroterapia Baños y vestidores y estación de terapeutas Gimnasio Área de Mecanoterapia Electroterapia y estación de terapeutas Baño y vestidores e hidroterapia Cuarto de Aseo Hidroterapia Mecanoterapia Baños y vestidores Hidroterapia Mecanoterapia Tabla 3.1: Interrelaciones en los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. 3.4 Funciones del personal de Medicina Física y Rehabilitación: El recurso humano básico que debería de tener un Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación es: a) Jefe del Ambiente de Medicina de Rehabilitación b) Técnico en Rehabilitación c) Terapeuta del lenguaje d) Terapeuta ocupacional e) Fisioterapeuta f) Psicólogo g) Enfermera h) Trabajador social i) Secretaria y Recepción. En base a ello las funciones que deberían de realizar dentro del ambiente son las siguientes: a) Jefe del Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación: i. Ejecutar, dirigir, evaluar y controlar el servicio de Medicina Física y Rehabilitación. ii. Ejecutar, dirigir, controlar y evaluar los programas de la atención a las personas con discapacidad. iii. Supervisar y controlar el equipamiento y los medios asignados al servicio donde presta su actividad. 46 iv. Mantener y enlazar el trabajo como equipo multidisciplinario, interdisciplinario. v. Ejecutar y controlar el presupuesto y los costos del servicio que presta. vi. Brindar información y asesoría en relación con la especialidad. b) Técnicos en Medicina Física y Rehabilitación: i. Identificar los factores de riesgo, tales como: psicológicos, económicos, culturales y ecológicos que inciden en los mecanismos básicos de la enfermedad, la discapacidad y sus formas de prevención. ii. Orientar y ejercer las acciones de salud y prevención de la discapacidad del individuo, la familia y la comunidad, en el ámbito de la especialidad. iii. Ejercer acciones directas de seguimiento, orientación y análisis del hombre con discapacidad, su familia y la comunidad, encaminados a lograr la máxima incorporación o reincorporación posible. iv. Aplicar las técnicas, procedimientos y medios propios de la especialidad, y será capaz de prescribir e interpretar los medios diagnósticos, clínicos y terapéuticos propios de la especialidad, sin excluir otras formas de tratamiento. v. Realizar acciones educativas y psicoterapéuticas al paciente, sus familiares y la comunidad. c) Terapeuta de Lenguaje: i. Evaluar y trata a las personas con problemas de comunicación que se producen como resultado de discapacidades, cirugía o trastornos del desarrollo. ii. Evaluar y trata tanto los problemas de recepción de la comunicación, es decir entender el lenguaje, como los de expresión, es decir, habla. iii. Evaluar y trata a las personas con trastornos de deglución debidos a ataques o lesiones cerebrales u otros deterioros del sistema nervioso. 47 d) Terapeuta Ocupacional: i. Evaluar a los pacientes con trastornos del desarrollo o neuromusculares y contribuye a planificar los tratamientos que les ayudarán a desarrollarse desde el punto de vista físico, psicológico y social. ii. Ayudar a los pacientes a aprender a llevar a cabo las tareas cotidianas en el hogar, el trabajo y la comunidad. iii. Ayudar a los pacientes a adaptarse a los problemas específicos que aparecen con el envejecimiento y a mantenerse activos física y mentalmente. iv. Asesorar sobre las modificaciones necesarias en la distribución y el diseño de las viviendas, los colegios y los lugares de trabajo para permitir un mejor acceso y mayor movilidad a las personas con lesiones o discapacidades. v. Contribuir a mejorar las habilidades de comunicación como leer, escribir y usar el teléfono. e) Fisioterapeuta: i. Evaluar y trata a los pacientes que tienen problemas de salud y discapacidades debidas a lesiones, enfermedades, uso excesivo de los músculos o los tendones, dolor o amputación de una parte del cuerpo. ii. Proporcionar tratamiento y educación hacia los pacientes, en los siguientes temas: movilidad, rehabilitación de la marcha y el equilibrio, terapias y masajes con calor y frío, actividades cotidianas, cuidados de las quemaduras, colocación de férulas y yesos, uso de sillas de ruedas, andadores, bastones y muletas, rehabilitación muscular, control del dolor, fortalecimiento cardiovascular, uso de aparatos ortopédicos y de prótesis y programas de ejercicio. f) Psicólogo: i. Ayudar a cubrir las necesidades emocionales, psicológicas y de conducta del paciente y su familia. ii. Aconsejar a los pacientes y sus familias durante los períodos de estrés, dolor y pérdida. 48 iii. Identificar las fuerzas y las conductas que pueden ayudar al paciente a tener éxito en la rehabilitación. iv. Evaluar y tratar los problemas cognoscitivos y de conducta y a planificar los programas de control de la conducta. v. Identificar los sentimientos y las emociones que pueden afectar a la recuperación por parte del paciente, su familia o el equipo de rehabilitación. g) Enfermera de rehabilitación: i. Ayudar a los pacientes con discapacidades y enfermedades crónicas a conseguir la máxima funcionalidad y la mejor salud posible asi como adaptarse a un estilo de vida distinto. ii. Ayudar a los pacientes a ser más independientes fijando objetivos y planes de tratamiento realistas. Estos a menudo coordinan los cuidados del paciente y las actividades del equipo multidisciplinario. iii. Proporcionar cuidados que ayuden a restablecer y mantener las funciones y a prevenir las complicaciones. iv. Proporcionar al paciente y a su familia educación, asesoramiento y coordinación del tratamiento. h) Trabajador Social: i. Ayudar a evaluar y solucionar los problemas relacionados con situaciones personales, familiares o sociales. ii. Contribuir a proporcionar apoyo para el paciente y su familia, coordina los planes para el alta y las prestaciones de los seguros y ayuda con los problemas económicos y los conflictos familiares. i) Secretaria y Recepción: i. Atender a los pacientes enviados por los diferentes servicios del hospital y por las unidades del sistema de servicios de salud para población abierta. ii. Ayudar en la recepción de solicitudes y entrega de resultados. 49 3.5 Procesos Administrativos Hay una variedad de procesos administrativos que se dan en un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación, todos estos contribuye a realizar un trabajo efectivo en la unidad, así como a brindar al paciente un servicio de calidad. Estos procesos administrativos equivalen a los flujos que se dan dentro de la misma. Entre los principales procesos administrativos se tienen: recepción y control, pedido y recepción de insumos, mantenimiento de tecnologías, desecho de materiales, ropería, aseo y limpieza. A continuación se mencionan los procesos de funcionamiento de un ambiente de Medicina Física y Rehabilitación: 3.5.1 Recepción y Control Este es el proceso mediante el cual el paciente proveniente ya sea de consulta externa u hospitalización, es orientado para que pueda ser atendido de forma eficiente dentro del ambiente. Para ello es necesario que a este se le llene su cuadro clínico, el cual contiene toda la información importante del mismo. Además en este proceso se le guía e informa al usuario, sobre las futuras citas así como las prescripciones dadas por los terapistas. 3.5.2 Pedido y Recepción de Materiales: Es el proceso mediante el cual el jefe de servicio consulta a cada uno de los encargados de las áreas de Medicina Física, sobre las necesidades de material que estos posean para que de esta manera se pueda proceder a su pedido. Este proceso debe de realizarse al menos una vez al mes y con ello evitar contratiempos por falta de consumibles durante las terapias. 3.5.3 Mantenimiento de Tecnologías: Es el proceso que se realiza para brindar tanto mantenimiento preventivo como correctivo a las tecnologías utilizadas en los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. El proceso o flujo cambiara según sea el caso, ya que no será el mismo que se realice en el mantenimiento preventivo que en el correctivo. Hay que 50 mencionar que este mantenimiento será suministrado por el Servicio de Mantenimiento del Hospital, si en dado caso la unidad de Medicina Física se encuentra dentro de un hospital, pero si la unidad de Medicina Física es autónoma, será suministrado por su Área de Mantenimiento. 3.5.4 Desecho de Materiales Es el proceso mediante el cual cada uno de los técnicos que conforman el Ambiente de Medicina Física y Rehabilitación, clasifican los desechos que surgen de cada una de las áreas en las que ellos se encuentran. Después de realizada la clasificación, es necesario que esta sea colocada en los recipientes indicados para su eliminación según sea el tipo de desecho y así esta pueda ser llevada hasta su disposición final dentro del Hospital. 3.5.5 Proceso de Ropería: En este proceso, el personal de este servicio se encarga de la recolección y entrega de ropa. A pesar de que no se contemple un área de este tipo dentro del ambiente de medicina física, es necesario mencionarla, ya que al igual que el servicio de mantenimiento, este proceso es realizado por el servicio de ropería del hospital. 3.5.6 Aseo y limpieza En este proceso interviene más que nada el personal auxiliar del ambiente así como el personal de aseo de el hospital, el servicio de utilería se encarga del traslado de material así como de tecnologías a cada una de las áreas de servicio, estos tienen acceso libre a todas las áreas al igual que el personal de limpieza del hospital, el servicio de limpieza a pesar de que no se encuentra de forma continua en el ambiente, si tiene horas establecidas para realizar sus rutinas de limpieza y contribuir así al buen desempeño del ambiente. 3.6 Procesos clínicos Los procesos clínicos son todos aquellos que desarrollan actividades orientadas al diagnostico, recuperación y tratamiento de los pacientes. Estos procesos son desarrollados en las áreas mencionadas en este capitulo. 51 CAPITULO IV: PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS TECNOLOGIAS. 4.1 Introducción Este capítulo inicia con una descripción teórica de los mecanismos de funcionamiento de los equipos utilizados en las áreas principales que componen los Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación, considerando solo las áreas que poseen mayor grado de tecnologías en concepto de equipos médicos. El principio de funcionamiento de las tecnologías se orienta a la explicación de los fundamentos clínico, físico y fisiológico (en algunas ocasiones) de las tecnologías utilizadas en medicina física y rehabilitación, corroborando con ello la importancia de conocer su aplicación y funcionamiento para la correcta utilización de los mismos dentro de los ambientes. 4.2 Principio de funcionamiento de las tecnologías utilizadas en Ambientes de Medicina Física y Rehabilitación. Las tecnologías utilizadas en los ambientes de Medicina Física y Rehabilitación son variadas (entiéndase por tecnologías, los equipos o dispositivos que contribuyen al tratamiento y rehabilitación de los pacientes), dicha variedad depende exclusivamente de las áreas que contenga el ambiente, para este caso se mostrará el principio de funcionamiento de las tecnologías más representativas empleadas en las áreas de: Hidroterapia, Electroterapia, Termoterapia y Mecanoterapia. Solo se desarrollarán las empleadas en estas, debido a que en ellas se encuentran los equipos de mayor complejidad y uso dentro de las unidades. La selección de las tecnologías más representativas para cada área que compone el ambiente de medicina física, se realizó mediante la investigación de los equipos mayormente utilizados en estas, a nivel de Latinoamérica. El principio de funcionamiento de las tecnologías se orientará a la explicación de los fundamentos clínicos, físicos y fisiológicos, como se mencionó de manera introductoria. 52 4.3 Principios de Hidroterapia Etimológicamente dicha palabra viene de los términos griegos hydor, agua, y therapeia, terapia, curación a través de. Por tanto se entiende la hidroterapia como las aplicaciones externas del agua con fines terapéuticos, por medio de sus características mecánicas y térmicas. 4.3.1. Principios físicos de la Hidroterapia. En hidroterapia, el agua logra sus efectos terapéuticos debido a que ella aporta al cuerpo energía mecánica y térmica. Las propiedades terapéuticas del uso del agua en las áreas de hidroterapia vienen determinadas por los “Principios mecánicos” como son: factores hidrostáticos, hidrodinámicos e hidrocinéticos y los “Principios térmicos” tales como: aplicaciones calientes y frías. A continuación se explica cada uno de ellos: 4.3.1.1 Principios mecánicos a) Factores hidrostáticos La presión hidrostática es la base del principio de empuje o de Arquímedes. El agua ejerce una fuerza vertical hacia arriba a todo cuerpo sumergido en ella, a ello se le denominada empuje, actuando sobre su centro de gravedad. Dicha fuerza equivale al peso de la columna del agua que está por encima de dicho cuerpo. Esta presión es la causante de que en el agua el cuerpo parezca de menor peso y exista mayor facilidad para realizar los ejercicios. Por lo dicho, la presión hidrostática es directamente proporcional a la densidad del líquido y la profundidad de la inmersión. Debido a este factor el paciente realizará los ejercicios de carga con una reducción importante de su peso corporal, según la profundidad a la que trabaje, que le facilitará el ejercicio y le permitirá hacerlo con menos dolor. La diferencia entre el empuje y el peso propio del cuerpo se denomina peso aparente, lo cual se muestra en la Figura 4.1 53 Figura 4.1: Efecto del empuje contra el cuerpo sumergido Es importante considerar el factor de compresión generado por la presión hidrostática del agua, según la ley de Pascal, la cual afirma que la presión transmitida en un punto cualquiera del fluido se va a transmitir a todos los puntos del mismo; la compresión depende del peso específico del organismo, así como de la altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre el mismo. Esta compresión afecta al sistema venoso, a las cavidades corporales y a los músculos, de tal forma que se puede llegar a una disminución del perímetro torácico, lo que se traduce en relajación muscular y disminución del tono. b) Factores Hidrodinámicos Estos factores hacen referencia a los aspectos que facilitan o resisten el movimiento dentro del agua y cuyo adecuado uso permite una progresión en los ejercicios. Un cuerpo en movimiento dentro del agua sufre una resistencia, que se opone a su avance, la cual depende de varios factores, los cuales se representan en la ecuación 1, en la figura 4.2 se muestra el 54 ángulo desplazamiento-velocidad el cual es uno de los factores que determina la resistencia hidrodinámica: R = K S sen α V 2 (ec. 1) Donde: R= la resistencia hidrodinámica K=constante del medio; para el agua posee un valor de 30 Kg/m3 S= la su