“PROCESO DE ELABORACIÓN DE PRÓTESIS TRANSTIBIAL ENDOESQUELÉTICA TIPO KBM Y ORTESIS RODILLA, TOBILLO Y PIE (KAFO)” TRABAJO DE GRADUACIÓN PREPARADO PARA LA FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS PARA OPTAR AL GRADO DE: TÉCNICO EN ORTESIS Y PRÓTESIS CATEGORIA II POR: NZINGA SIMAO NOVIEMBRE DE 2007 SOYAPANGO EL SALVADOR C.A. UNIVERSIDAD DON BOSCO RECTOR ING. FEDERICO MIGUEL HUGUET RIVERA SECRETARIO GENERAL HNO. LIC. MARIO RAFAEL OLMOS, S.D.B. DECANO DE LA FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS ING. YESENIA XIOMARA MARTINEZ OVIEDO ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN TEC. REGINA CABEZAS DE BARRETO JURADO EXAMINADOR ING. CARLOS ZELAYA TEC. MONICA CASTANEDA UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS JURADO EVALUADOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN. “PROCESO DE ELABORACIÓN DE PRÓTESIS TRANSTIBIAL ENDOESQUELÉTICA TIPO KBM Y ORTESIS RODILLA, TOBILLO Y PIE (KAFO)” __________________________ ________________________ ING. CARLOS ZELAYA TEC. MONICA CASTANEDA JURADO JURADO _______________________ TEC. REGINA CABEZAS DE BARRETO ASESOR AGRADECIMIENTOS A Dios por haberme dado la fortaleza para seguir adelante y no darme por vencido. A mi papá y mamá por todo el esfuerzo que hicieron para sacarme adelante, todo su apoyo, confianza y amor. A Ministerio de Salud de Angola (MINSA) por su apoyo incondicional, su paciencia, su amor y su compañía en cada momento. A mi familia por todas sus oraciones y apoyo brindado. A mis amigos y amigas por todos esos momentos compartidos, su confianza y ayuda. A MINSA Y UNION EUROPEA por brindarme la beca que me permitió realizar mis estudios. No olvido agradecer a todos los profesores que contribuyeron en mi formación a lo largo de estos tres años. Al Ing. Heinz Trebbin por todo su apoyo durante mi estadía en el país y a lo largo de mi formación académica INDICE Pág. CAPITULO I 1 1.1 INTRODUCCIÓN 2 1.2 OBJETIVOS 3 1.2.1 OBJETIVO GENERAL 3 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 3 1.3 ALCANCES 4 1.4 LIMITACIONES 4 CAPITULO II PRIMER CASO PRÓTESIS TRANSTIBIAL HISTORIA CLÍNICA 2.1 DATOS PERSONALES 6 2.2 DIAGNOSTICO 6 2.3 PRESENTE ENFERMEDAD 6 2.4 ANTECEDENTES PERSONALES 7 2.5 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS 7 2.6 EXAMEN FÍSICO 7 2.7 VALORES MUSCULARES 8 2.8 ARCOS DE MOVIMIENTOS 8 2.9 TRATAMIENTO PROTÉSICO SUGERIDO 9 CAPITULO III MARCO TEÓRICO 10 3.1 AMPUTACIÓN 11 3.1.1 NIVELES DE AMPUTACIÓN 11 3.1.2 CAUSAS DE AMPUTACIÓN 12 3.2 PRÓTESIS 13 3.3 PRÓTESIS TRANSTIBIAL 15 3.3.1 BIOMECÁNICA DE LA PROTÉSICA TRANSTIBIAL 15 3.3.2 BIOMECÁNICA DE LA CUENCA 15 3.3.3 BIOMECÁNICA DE LA ALINEACIÓN DE LA PRÓTESIS 18 3.4 PRÓTESIS TIPO KBM 19 CAPITULO IV PROCESO DE FABRICACIÓN 20 4.1 MATERIALES 1 21 4.2 COMPONENTES 21 4.3 HERRAMIENTAS 21 4.4 EQUIPO 22 4.5 TOMA DE MEDIDAS 22 4.6 FABRICACIÓN DE MOLDE POSITIVO 24 4.7 FABRICACIÓN Y CHEQUEO DE LA CUENCA DE PRUEBA 24 4.8 FABRICACIÓN DE CUENCA SUAVE 25 4.9 FABRICACIÓN DE LA CUENCA DE RESINA 25 4.10 ALINEACIÓN ESTÁTICA 26 4.11 ALINEACIÓN DINÁMICA 27 4.12 ACABADOS 27 4.13 ENTREGA 27 CAPITULO V COSTOS 29 5.1 COSTO DE MATERIA PRIMA 30 5.2 COSTO DE FABRICACIÓN 31 5.3 COSTO DE MANO DE OBRA 32 5.4 COSTOS DIRECTOS 32 5.5 COSTOS INDIRECTOS 32 5.6 COSTO TOTAL 32 CAPITULO VI SEGUNDO CASO ORTESIS LARGA TIPO KAFO 33 HISTORIA CLÍNICA 6.1 DATOS PERSONALES 34 6.2 DIAGNOSTICO 34 6.3 PRESENTE ENFERMEDAD 34 6.4 ANTECEDENTES PERSONALES 35 6.5 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS 35 6.6 EXAMEN FÍSICO 35 6.7 VALORES MUSCULARES 36 6.8 ARCOS DE MOVIMIENTOS 36 6.9 LONGITUD DE MIEMBROS 37 6.10 TRATAMIENTO ORTESICO SUGERIDO 37 CAPITULO VII MARCO TEÓRICO 38 7.1 FRACTURA 39 7.1.1 TIPOS DE FRACTURAS 39 7.1.2 CAUSAS 40 7.1.3 COMO SE DIAGNOSTICA UNA FRACTURA 40 7.2 PSEUDOARTROSIS 41 7.2.1 DEFINICIÓN 41 7.2.2 FISIOPATOLOGÍA 41 7.2.3 CAUSAS DE PSEUDOARTROSIS 41 7.2.4 SÍNTOMAS DE LA PSEUDOARTROSIS 42 7.2.5 RADIOLÓGICAMENTE 42 7.2.6 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS 42 7.3 ORTESIS 43 7.3.1 DEFINICIÓN 43 7.3.2 BIOMECÁNICA GENERAL – DISEÑO Y FABRICACIÓN 43 7.3.3 ARTICULACIÓN DE RODILLA 44 7.3.4 ARTICULACIÓN DE TOBILLO 45 7.3.5 DIRECCIÓN DE LA LOCOMOCIÓN 45 7.3.6 PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO 46 CAPITULO VIII PROCESO DE FABRICACIÓN 47 8.1 MATERIALES 48 8.2 COMPONENTES 48 8.3 HERRAMIENTAS 48 8.4 EQUIPO 49 8.5 TOMA DE MEDIDA 49 8.6 FABRICACIÓN DE MOLDE NEGATIVO 49 8.7 FABRICACIÓN Y MODIFICACIÓN DEL MOLDE POSITIVO 50 8.8 TERMOCONFORMADO 52 8.9 CONFORMADO DE BARRA Y MONTAJE 52 8.10 PARALELISMO 53 8.11 PRUEBA DINÁMICA 54 8.12 ACABADOS 54 8.13 RECOMENDACIONES 54 CAPITULO IX COSTOS 55 9.1 COSTOS DE MATERIA PRIMA 56 9.2 COSTOS DE FABRICACIÓN 57 9.3 COSTOS DE MANO DE OBRA 58 9.4 COSTOS DIRECTOS 58 9.5 COSTOS INDIRECTOS 58 9.6 COSTOS TOTAL 58 ANEXOS GLOSARIO BIBLIOGRAFÍA CAPITULO I 1.1 INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se refleja todo lo aprendido durante los tres años de carrera en el Técnico en Ortesis y Prótesis, tanto en el área teórica como en la práctica. En lo teórico las patologías que afectan al ser humano en cuanto al sistema músculo esquelético (desviaciones, deformaciones, amputaciones, etc.), la biomecánica del cuerpo humano y de cada aparato ortoprotésico realizado. En lo práctico como tratar las afecciones de mis usuarios con el adecuado tratamiento, para facilitar una mejor calidad de vida de cada uno de ellos. A la vez explicar las técnicas y los paso que lleve a cabo en la elaboración de los dos aparatos ortoprotésicos (prótesis transtibial endoesqueletica y ortesis larga tipo KAFO), desde la historia clínica de cada usuario hasta la entrega. 1.2 OBJETIVOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL • Elaboración de una Ortesis larga tipo KAFO y una Prótesis transtibial endoesqueletica tipo KBM, aplicando los conocimientos teórico – prácticos adquiridos durante la carrera Técnico en Ortesis y Prótesis. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS. • Facilitar las actividades de la vida diaria del usuario • Mejorar la estética corporal de ambos usuario. • Proporcionar mayor seguridad durante la marcha a ambos usuarios. 1.3 ALCANCES • Con la fabricación de ambos aparatos se logro satisfacer al usuario tanto a nivel personal como estético. • Al mejorar el diseño estructural de la ortesis tipo KAFO, se logro una marcha más segura y estabilidad en la bipedestación. • Con la prótesis se logro una bipedestación y marcha estables. • Dadas que las condiciones físicas y las características del muñón son optimas fue posible que el usuario realizara carreras y saltos con la prótesis 1.4 LIMITACIÓN Con la usuario de la prótesis, no puede caminar durante mucho tiempo por tener un problema de Hiperextensión de la rodilla y luxación de condilo CAPITULO II PRIMER CASO PROTESIS TRANSTIBIAL HISTORIA CLÍNICA 2.1 DATOS PERSONALES Nombres: Maura Elsy Marquez Campos Edad: 42 años Fecha de nacimiento: 17 de Noviembre de 1965 Sexo: Femenino Estado civil: Casada Ocupación: Oficios domésticos Peso: 145lbs Altura: 1,55 m Dirección: Cuidad de Santiago de Maria, catón: Flores de Lis, Municipio de Santiago de Maria, Departamento de Usulutan Número de tel: 26630988 Persona responsable: André Campos (esposo) 2.2 DIAGNOSTICO Amputación transtibial de miembro inferior izquierdo tercio medio. 2.3 PRESENTE ENFERMEDAD La Usuario refiere que el día 28 de Octubre de 1981 alrededor de las 2 pm iba de regreso a su casa por el sendero de un huerto en donde estaba enterrada una mina antipersonal la cual no vio y piso, sorprendiéndole la explosión y quedando inconsciente. Cuando recobro el conocimiento ya estaba ingresada en un Centro de Salud de donde la transfirieron al Hospital San Juan de Dios en San Miguel para ser intervenida quirúrgicamente. Quedando ingresada por un periodo de 3 semanas sin presentar otras complicaciones por lo cual le dieron de alta. Luego recuperarse de la operación fue remitida a rehabilitación física en el Hospital de San Miguel por un período de tres meses. Luego de esto le fabricaron su primer prótesis en PODES, ha utilizado seis prótesis hasta la fecha. Cuatro realizadas en PODES, una en FUNTER y otra en La Universidad Don Bosco (campaña del Hospital de Nueva Guadalupe, San Miguel). 2.4 ANTECEDENTES PERSONALES No contributorios 2.5 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Depende económicamente de su esposo, nivel escolar 2º grado, vive en una zonal rural. 2.6 EXAMEN FÍSICO MUÑÓN - Largo: 1/3 medio (17 cm) - Forma: cónica - Contextura: flácida - Sensación de dolor fantasma: no presenta - Sensación de miembro fantasma: no presenta - Cicatriz: Anterior - Piel : normal - Sensibilidad: conservada - Edemas: no presenta MARCHA Usuario presenta una marcha con hiperextensión de rodilla izquierda debido a la laxitud de ligamento cruzado posterior. La longitud y amplitud de paso es simétrica en ambos miembros. 2.7 VALORES MUSCULARES MUSCULOS MIEMBRO INFERIOR MIEMBRO INFERIOR DERECHO IZQUIERDO Flexores de cadera 5 4 Extensores de cadera 5 5 Abductores de cadera 5 5 Aductores de cadera 5 5 Extensores de rodilla 5 5 Flexores de rodilla 5 5 Flexores plantares 5 Flexores dorsales 5 2.8 ARCOS DE MOVIMIENTO MOVIMIENTO MIEMBRO INFERIOR DERECHO MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO Flexión de cadera Completo Completo Extensión de cadera Completo Completo Abducción de cadera Completo Completo Aducción de cadera Completo Completo Extensión de rodilla Completo Completo Flexión de rodilla Completo Completo Flexión plantar Completo Flexión dorsal Completo 2.9 TRATAMIENTO PROTÉSICO SUGERIDO • Una prótesis transtibial endoesquelética • Una cuenca rígida en resina tipo KBM • Cuenca suave en pelite • Pie SACH CAPITULO III MARCO TEÓRICO 3.1 AMPUTACIÓN La extremidad inferior esta encargada de las labores vitales de carga y de deambulación; la salud del usuario es esencial para el funcionamiento diario, normal y eficiente, pero existen múltiples causas que pueden impedir dicha función, en este caso hablaremos de la amputación. Amputación: Es la separación parcial o completa de una extremidad o articulación por corte transóseo y se clasifican de acuerdo a su nivel funcional, localización anatómica o según el nombre del investigador. 3.1.1 NIVELES DE AMPUTACIONES • PIE Amputación de los dedos Amputación transmetatarsal periférica Amputación transmetatarsal próximal Desarticulación metatarsal Amputación según Bona jäger Amputación según Chopart Amputación según Pirogoff Desarticulación de tobillo Syme • AMPUTACIONES TRANSTIBIALES. Amputaciones del tercio distal de la tibia. Amputaciones del tercio medio de la tibia. Amputaciones del tercio proximal de la tibia • DESARTICULACIÓN DE RODILLA. Supresión del segmento inferior de la articulación de la rodilla sin corte transóseo • AMPUTACIONES TRANSFEMORALES. Amputaciones del tercio distal del muslo. Amputaciones del tercio medio del muslo. Amputaciones del tercio proximal del muslo. • DESARTICULACIÓN DE CADERA Supresión del segmento inferior de la articulación de la cadera sin corte transóseo • AMPUTACIONES DE PELVIS. Hemipelvectomía (Amputación de la mitad de la pelvis). Hemicorporectomía (Amputación completa de Pelvis) 3.1.2 CAUSAS DE AMPUTACIÓN • FACTORES EXTERNOS (traumáticos) Accidentes de trabajo o transporte, etc. Lesiones de guerra. Otros sucesos traumáticos. • ENFERMEDADES Tumores malignos (cáncer). Problemas circulatorios (Arteriosclerosis). Infecciosas (osteomielitis). Diabetes. • MALFORMACIONES. Malformaciones congénitas. Deformación adquirida (por parálisis). 3.2 PRÓTESIS Las prótesis, en la ortopedia técnica son construcciones que sirven para reemplazar la función y la imagen normal de un miembro amputado Desde el momento de la amputación hasta la fase de la protetización se deben de cumplir con ciertos objetivos: • Obtener la bipedestación: lo que ayudara al usuario a que no quede privado del uso de sus miembros superiores por tener una monopedestación • Realizar marcha bipodal: la cual sea lo más semejante posible a la marcha normal • Reconstrucción de la cosmética: tanto simetría corporal como funcional. Debemos conocer los elementos importantes que son necesarios valorar para la protetización de un usuario: Adecuación del muñón: • Nivel adecuado: No siempre el muñón largo es el mejor, hay muñones cortos que obtienen resultados más satisfactorios que otros más largos. • Equilibrio muscular: Para evitar que el muñón se desvié en actitudes viciosas que dificulten o impidan su protetización. • Buen estado de la piel: Con buena sensibilidad, sin ulceras. • Buena cicatrización: Cicatriz libre de infección e inflamación. • Libre de neuromas • Libre de edemas • Condiciones general del usuario: • Edad • Sexo • Lugar de residencia • Trabajo • Equilibrio • Visión • Neuropatías • Cardiopatías • Estado de la extremidad colateral • Amputación bilateral Una vez que el usuario es valorado y cumple con los criterios anteriormente mencionados, procederemos a la elaboración de la prótesis, la cual se construirá tomando en cuenta las siguientes condiciones: • Condiciones fisiológicas: Aquí se toman en cuenta las características físicas del usuario como arco de movimiento articular, fuerza muscular y condición del muñón y actividades que realiza (laboral, recreativas etc.), para seleccionar el tipo de material que se utilizará en la confección de la prótesis. • Condiciones biomecánicas: Son las que se producen por los efectos que influyen mutuamente entre el usuario y las fuerzas que actúan sobre el cuerpo. Se transmiten de la prótesis al suelo y del suelo al usuario. • Condiciones mecánicas: Estas son determinadas por las fuerzas biomecánicas que actúan sobre la prótesis como: tracción, tensión, flexión, torsión y rotación. Además cada prótesis se construirá con ayuda de líneas directrices y con auxilio de plomada en: • Dirección A-P (antero - posterior) • Dirección M-L (medial - lateral) • Dirección vertical (corte tranversal) 3.3 PRÓTESIS TRANSTIBIAL 3.3.1 BIOMECÁNICA DE LA PROTESICA TRANSTIBIAL La biomecánica de la protésica se ocupa del efecto de las fuerzas originadas por la forma de la cuenca, por la construcción de la prótesis y de las fuerzas entre el piso y la prótesis. Estas fuerzas actúan bajo leyes físicas que no se pueden evitar. La clave de la alineación y construcción de la cuenca consiste en dirigir estas fuerzas a fin de repartir sus efectos de modo fisiológico para resistirlas. Esto se logra optimizando los siguientes criterios: • Biomecánica de la cuenca • Biomecánica de alineación de la prótesis 3.3.2 BIOMECÁNICA DE LA CUENCA La cuenca de la prótesis debe satisfacer ciertos objetivos básicos. • Alojar el volumen del muñón. • Debe trasmitir fuerzas. • Debe transmitir movimientos. • Adherirse completamente al muñón. Todas las fuerzas entre el Usuario y la prótesis se trasmiten sobre la superficie de contacto entre el muñón y la cuenca independiente si son de origen estático o dinámico. Teóricamente se puede minimizar la presión si aumentamos el área o superficie de contacto pero la repartición de la presión tiene que ver con criterios fisiológicos y no con criterios físicos. Según estos criterios veremos las zonas de carga y de descarga que se conforman para la confección de una cuenca. • ZONAS DE DESCARGA: 1- Borde del cóndilo medial del fémur. 2- Tuberosidad medial de la tibia. 3- Tuberosidad lateral de la tibia. 4- Tuberosidad anterior de la tibia. 5- Borde anterior de la tibia (cresta tibial). 6- Extremo distal de la tibia. 7- La cabeza del peroné. 8- Extremo distal del peroné. No se presenta gráficamente los tendones flexores de la rodilla, que al igual que los anteriores, estos también deben descargarse. • ZONAS DE CARGA: 1. Superficie medial de la tibia. 2. Superficie interósea entre la tibia y el peroné. 3. Tendón rotuliano. 4. Superficie medial supracondilar del cóndilo femoral 5. La superficie lateral supracondilar del cóndilo femoral No se han representado gráficamente los músculos gastronemios y soleos y la cavidad poplítea. La carga o descarga de las superficies mostradas representan el criterio de ajuste más importante de una cuenca transtibial. Hay que buscar un equilibrio entre las partes del muñón que se cargan y las partes que se descargan. La comodidad de la cuenca ayudara en gran medida a la marcha del usuario. La forma triangular de la cuenca de la prótesis evita rotaciones del muñón dentro de ésta, se conforma cuando se respetan los criterios de ajuste antes mencionados. 3.3.3 BIOMECÁNICA DE ALINEACIÓN DE LA PRÓTESIS 1 2 3 4 5 Si el muñón no presenta contractura, la construcción básica de la cuenca se hará en una posición de flexión de aproximadamente 5º y una adducción de 5º. La flexión desvía las zonas de presiones anteriores perpendicular hacia una línea inclinada que evita presiones dístales sobre el muñón. La alineación de los componentes protésicos se realiza con la ayuda de la proyección de las cuatro verticales en las diferentes vistas: • VERTICAL ANTERIOR. Divide la prótesis, al nivel de la rodilla 50% lateral y 50% medial. En el pie, la línea vertical se proyecta a través del centro del primer dedo del pie protésico, aunque también es aceptable que la línea de peso pase en medio del primero y el segundo dedo protésico. • VERTICAL POSTERIOR Divide la región poplítea de la prótesis simétricamente en una 50% medial y la otra 50% lateral. En el pie la vertical se proyecta a través del centro del talón. • VERTICAL MEDIA Y LATERAL Dividen la cuenca de la prótesis, a la altura de la inserción del tendón patelar, 50% anterior y 50% posterior. Se divide la longitud del pie en tercios, la vertical estará 1cm por delante del tercio posterior del pie protésico. 3.4 PRÓTESIS TIPO KBM Su nombre viene del alemán Kondylen-Bettung-Münster (asentamiento de cóndilos Münster) y según KUHN corresponde a los criterios de la prótesis PTB. Sin embargo envuelve medial y lateralmente los cóndilos del fémur y fija con ello la prótesis al muñón. La “oreja” medial de la prótesis envuelve el cóndilo interno del fémur como parte de construcción mecánica de la cuenca. Con la contrapresión sobre el cóndilo lateral del fémur, el corte proximal envuelve en forma de prensa los cóndilos femorales e impide movimiento de pistoneo o un deslizamiento de la prótesis. La rótula descansa en el tercio inferior. Esta forma de suspensión de la prótesis ha sido introducida y se conoce ahora internacionalmente bajo el concepto de “apoyo supracondilar”. CAPITULO IV PROCESO DE FABRICACIÓN 4.1 MATERIALES. • Vendas de yeso • Yeso calcinado. • Agua. • Polipropileno de 4mm. • Resina. • Catalizador • PVA • Media de nylon. • Fibra de vidrio • Vaselina • Pigmento • Stoquinete de algodón de 4” 4.2 COMPONENTES. • Pie protésico. • Pirámide • tubo 4.3 HERRAMIENTAS. • Lápiz indeleble. • Lápiz grafito • Cinta métrica de sastre • Calibrador. • Cuchilla de cartón • Tijeras para yeso • Escofina media caña • Escofina redonda • Escarpa • Cedazo • Cinta métrica metálica. • Plomada 4.4 EQUIPO. • Sierra Eléctrica. • Fresadora. • Taladro Manual y de banco. • Bomba al vacío. • Horno 4.5 TOMA DE MEDIDA • Toma de datos personales del usuario. • Evaluación del Muñón - Textura del muñón - Estado de la Cicatriz - Existencia de contracturas o no - Examen muscular • Toma de medidas. - Largo del muñón - Circunferencias de muñón cada 5cm a partir de la tuberosidad anterior de la tibia - ML de la rodilla - AP del tendón a la fosa poplítea - ML presión supracondillar que el usuario tolera. - Largo del pie. - Altura del platillo tibial de la pierna sana - Medidas circunferenciales del miembro sano (pierna y tobillo) • Toma de medidas enyesada. • Al momento de toma de medida la usuario estaba en posición de sedestación • Coloqué una media de nylon sobre el muñón. - Marque las siguientes áreas con lápiz indeleble - Tendón rotuliano. - Medidas dístales al tendón rotuliano de 5 cm. - Cabeza del peroné - Rotula - Cresta anterior de la tibia - Presión supracondilar - Tuberosidad lateral de la tibia - Coloqué lengüetas de yeso de 6 capas en prominencias óseas (cabeza del peroné, tuberosidad anterior de la tibia, cresta tibial) esperé a que fragüaran y coloqué vaselina sobre ellas. - Coloqué el protector sobre la rotula y la parte anterior del muslo para realizar el corte al momento de retirar el molde negativo - Humedecí la venda de yeso y procedí al vendaje del muñón de forma circular y uniforme de arriba hacia abajo - Le di un masaje al vendaje de abajo hacia arriba mientras comenzaba a fraguar el yeso - Hice una ligera presión sobre la zona interósea entre la tibia y el peroné, superficie medial de la tibia y la zona poplítea (para conformar la forma triangular). - Luego antes de que fraguara totalmente hice la presión supracondilar y la presión en el tendón rotuliano - Una vez fraguado el molde corte con una cuchilla sobre el protector para poder retirar el negativo - Retire los aumentos de yeso dentro del negativo y perfore la parte distal del molde con la cuchilla para probar el molde - Le coloqué una media al muñón del usuario y le coloque de nuevo el molde negativo. - Le pide al usuario que descargara pero sobre el molde para verificar que la presión supracondilea estuviera bien ubicada y si existe contacto total en el extremo distal del muñón - Retiré el molde negativo y limpié el muñón 4.6 FABRICACIÓN DEL MOLDE POSITIVO • Coloqué una lengüeta de 2 capas de venda de yeso de 6” de forma circular en la parte superior del molde negativo y espere a que fraguara • Aislé el negativo con agua de jabón para evitar que se adhiera yeso calcinado al negativo • Tubo galvanizado1/2” • Vacié el molde negativo con yeso calcinado y coloque el tubo galvanizado • Una vez fraguado el yeso calcinado retire el molde negativo del molde positivo • Remarque las líneas de referencia en el molde positivo • Verifiqué las medidas en el positivo apoyando se en la ficha técnica. • Regularicé y modifique el molde positivo tomando en cuenta las zonas de carga y descarga. • Corrobore las medidas • Pulí finalmente el molde con cedazo y lija de agua 4.7 FABRICACIÓN Y CHEQUEO DE LA CUENCA DE PRUEBA • Para obtener una cuenca de prueba temoconformamos el molde positivo con polipropileno de 4 mm. • Luego de termoconformar el molde positivo, se marcan las líneas de corte. • Corte el molde y lo pulí para probarlo al usuario • Coloque la cuenca plástica al usuario • Luego le pedí que descargara peso sobre la cuenca para verificar el contacto total, las zonas de carga y descarga, ubicación de la presión supracondilar 4.8 FABRICACIÓN DE LA CUENCA SUAVE • Pulí nuevamente el molde positivo, debido a que con la cuenca de prueba se daño ligeramente, ya que se realizaron cortes para poder retirar el cuenca de prueba del molde positivo. • Tomé las medidas circunferenciales proximal y distal del molde positivo. • En base a las medidas tomadas anteriormente se corté Pelite de 5 mm de alta densidad en forma de trapecio. • Aumente un centímetro a cada una de estas medidas, estas me sirven para unir los extremos y formar un cono (se reduce a cero los dos extremos laterales unos 2 cm. a cada lado en su cara externa y la otra en la cara interna del cono). • Con referencia de la medida circunferencial de la parte distal del muñón corté una pieza de Pelite de 5mm para conformar una especie de gorrito, el cual reduje a cero todo su borde inferior • Calenté el pelite para poder darle la forma redonda de la parte distal del molde • Fijé el gorrito con un clavo pequeño al molde positivo. • Calenté el cono de Pelite y lo introduje al molde positivo para darle la forma de este. (coloque un poco de talco al molde positivo para que deslice el cono con mayor facilidad) • Coloque otra pieza de pelite de 10 mm. al contorno del cono para desaparecer el cuello formado por la parte bulbosa del muñón y el extremo distal • Calenté el pelite y lo coloque en el molde • Pegue el pelite sobre el cono y reduje el pelite hasta que se viera uniforme • Luego desbasté la parte distal del molde para darle los 5º de flexión • Rellené la zona de la presión supreacondilea con pelite 4.9 FABRICACIÓN DE LA CUENCA DE RESINA • Coloqué una bolsa de PVA sobre el molde positivo (cuenca suave incluida) • Coloqué 4 capas de stoquinete • Coloque la pirámide en la parte central distal del molde • Coloque una capa de stoquinete • Reforcé con fibra de vidrio en toda la circunferencia de la parte proximal del molde • Coloque una capa de stoquinete • Coloqué una última capa de tela de algodón estampada para darle una mejor cosmética en el laminado. • Coloque una bolsa de PVA sobre el molde. • Preparé la cantidad de resina que iba a utilizar (400 gr.) • Agregué el catalizador (4 cc. por cada 100 gramos de resina) • Vertí la mezcla dentro de la bolsa de PVA y la distribuí uniformemente sobre todo el molde. • Esperé a que fraguara la resina para marcar las líneas de corte • Procedí a cortar y pulir la cuenca de resina 4.10 ALINEACIÓN ESTÁTICA • Después de haber pulido los bordes de la cuenca procedí a ensamblar los componentes • Primero la pirámide con el pie, luego coloque el tubo y sobre el tubo el adaptador y luego la cuenca con la pirámide • Verifique la altura de la prótesis con los datos obtenidos en la toma de medida • Una vez verificada la altura procedí a la alineación de la prótesis de la siguiente manera: − VERTICAL ANTERIOR. Divide la prótesis, al nivel de la rodilla 50% lateral y 50% medial. En el pie, la línea vertical se proyecta a través del centro del primer dedo del pie protésico, aunque también es aceptable que la línea de peso pase en medio del primero y el segundo dedo protésico. − VERTICAL POSTERIOR Divide la región poplítea de la prótesis simétricamente en una 50% medial y la otra 50% lateral. En el pie la vertical se proyecta a través del centro del talón. − VERTICAL MEDIAL Y LATERAL Se dividen la cuenca de la prótesis, a la altura de la inserción del tendón patelar, 50% anterior y 50% posterior. Se divide la longitud del pie en tercios, la vertical estará 1cm por delante del tercio posterior del pie protésico. 4.11 ALINEACIÓN DINÁMICA • Coloque una media de nylon sobre el muñón. • Coloque la cuenca suave en el muñón, así como también la prótesis. • Verifique la altura de la prótesis por medio de: - Espinas ilíacas antero superior. - Los agujeros sacros posteriores. - Simetría de los hombros. • Le pedí al usuario que caminara en las barras por razones de seguridad. • Observe al usuarios desde las vista sagital y frontal para ver si habían desviaciones en la marcha • Observe que el pie estaba rotado hacia adentro y un poco de valgo en la cuenca, lo cual corregí en el momento y le pedí que caminara de nuevo y no presentó otras molestias 4.12 ACABADOS • Una vez finalizada la alineación dinámica procedí a la elaboración de la espuma cosmética en base a las medidas circunferenciales de la pierna sana. 13 ENTREGA • Le explique al usuario la forma correcta de colocarse la prótesis. • Le recomendé prestar mucha atención a la piel, después de retirarse la prótesis. • Le recomienda no limpiar su prótesis, con detergentes, solventes o productos que causen algún tipo de reacción alérgica a la piel. • En caso de daño, por favor visite al técnico ortesista protesista. • Le recomendé proteger la prótesis de la humedad y temperaturas altas CAPITULO V COSTOS 5.1 COSTO DE MATERIA PRIMA Nº Material o Componente Unidad de Medida Costo Unitario $ Cant.Utilizada Costo Total $ 1 Kit transtibial 1 $188.75 1 $188.75 2 Pie 1 $50.00 1 $ 50.00 3 Manga de neopreno 1 $40.00 1 $ 40.00 4 Funda de Cosmetica 1 $15.00 1 $ 15.00 5 Media Cosmetica 1 $10.00 1 $ 10.00 6 Venda de yeso 6” Unidad $1.65 3 $ 4.95 7 Bolsa de yeso calcinado Bolsa 50 Libra $8.50 12 libra $ 2.04 8 Resina Galón $15.90 450gr $ 1.55 10 Pigmento ¼ Galón $9.96 16gr $ 1.59 11 Catalizador ½ Galón $19.00 16 cc $ 1.31 12 Fibra de vidrio Yarda $2.50 1/6 $ 0.41 13 Stoquinete Poliéster 10 “ Rollo $28.00 1/9 $ 3.11 14 Bolsa de PVA de 6” unidad $3.00 2 $ 6.00 15 Pelite Baja Densidad 5mm Pliego de 2x1mt $57 1/6 $ 9.50 TOTAL $334.21 5.2 COSTO DE FABRICACIÓN Nº Material o Componente Unidad de Medida Costo Unitario $ Cantidad Utilizada Costo Total $ 1 Tubo Galvanizada de ½” Metro $2.00 1.25mtr $ 2.50 2 Cedazo de 40x40 yarda $2.00 1/4 $ 0.50 3 Cedazo de 16x16 Yarda $1.65 1/4 $ 0.41 4 Colorante en Polvo azul Libra $2.25 1/8 $ 0.28 5 Talco simples Libra $0.85 1/2 $ 0.42 6 Pegamento de Contacto Galón $11.30 1/8 $ 1.41 7 Jeringa 5cc unidad $0.14 1 $ 0.14 8 Tirro 2” Rollo $2.25 1 $ 2.25 9 Lija # 320 Pliego $0.70 2 $ 1.40 10 Lijia # 100 Pliego $0.80 2 $ 1.60 11 Polipropileno 4mm Lamina $55.00 1/6 $ 9.16 TOTAL $20.07 5.3 COSTOS DE MANO DE OBRA Salario del Técnico ----------------------------------------------------$ 500.00 Horas laborales mensuales -----------------------------------------160 horas Costo por hora ----------------------------------------------------------$3.125 Horas efectivas para fabricar aparato -----------------------------20 horas Costo de mano de obra -----------------------------------------------3.125x20h=$62.50 5.4 COSTOS DIRECTOS Costos de materia prima ---------------------------------------------$334.21 Costos de fabricación -------------------------------------------------$ 20.07 Costo de mano de obra ----------------------------------------------$ 62.50 TOTAL --------------------------------------------------------------------$416.78 5.5 COSTOS INDIRECTOS Costos indirecto 100% mano de obra---------$62.50 5.6 COSTO TOTAL Costos directo--------------------------------------------------------$416.78 Costos indirectos ----------------------------------------------------$ 62.50 TOTAL------------------------------------------------------------------$479.28 CAPITULO VI SEGUNDO CASO ORTESIS LARGA TIPO KAFO HISTORIA CLÍNICA 6.1 DATOS PERSONALES Nombre del Usuario: José Juan Hernández Castillo Edad: 28 años Fecha de Nacimiento: 09 de Noviembre 1978 Sexo: Masculino Estado civil: Acompañado Ocupación: Jornalero Peso : 127 lbs Altura : 1.64 m Domicilio: Cantón San Juan Los Planes Departamento: La Libertad Municipio: Quezaltepeque Teléfono: 79149044 Persona responsable: Maria Rosa (Madre) 6.2 DIAGNOSTICO Pseudoartrosis de tibia tercio distal en miembro inferior derecho 6.3 PRESENTE ENFERMEDAD El usuario refiere que en el mes de Mayo de 1993 sufrió una fractura en la pierna derecha consecuencia de un trauma (se cayo de un árbol), la cual fue una fractura expuesta de tibia y peroné. Después de accidente fue llevado al Hospital San Rafael de Santa Tecla el dia siguiente fue transferido al Hospital Rosales donde fue sometido a una intervención quirúrgica. En la cual le colocaran unos clavos quirúrgicos y una férula de yeso, quedando ingresado durante 5 días. Los siguientes 8 meses el usuario anduvo dichos clavos, pero al retirarlos se observo que la fractura en la tibia no se había consolidado por lo que le practicaran otra cirugía colocándole nuevos clavos y otra férula de yeso para inmovilización; esto se lo realizaron en el mes de Enero. Luego de 5 meses le retiraron la férula y los clavos, pero nuevamente la fractura no se consolido y se le desarrollo una infección ósea (osteomielitis) por lo que nuevamente fue intervenido quirúrgicamente y llevo un tratamiento durante 2 semanas. Como consecuencia de la osteomielitis se le desarrollo una pseudoartrosis de tibia. Por lo que le prescribieron de uso inmediato una ortesis de descarga. Ha utilizado 2 KAFOS elaborado en FUNTER. 6.4 ANTECEDENTE PERSONALES No contributorios 6.5 ANTECEDENTE SOCIO ECONÓMICOS El usuario vive en una zona rural, tiene nivel de escolaridad de 6º grado, para vivir vende periódicos y trabaja en el campo para el sustento de sus hijos y esposa. 6.6 EXAMEN FÍSICO MARCHA El usuario tiene una marcha claudicante con la ortesis anterior debido a que estaba corta y no tenia una buen apoyo isquiático. Sin ortesis no puede caminar debido a la pseudoartrosis de tibia y la disimetría que presenta en su miembro inferior derecho. Con la nueva ortesis tiene una marcha más natural debido a que tiene un buen apoyo isquiático y compensación de disimetría. 6.7 VALORES MUSCULARES MUSCULOS MIEMBRO INFERIOR DERECHO MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO Flexores de cadera 5 5 Extensores de cadera 5 5 Abductores de cadera 5 5 Aductores de cadera 5 5 Extensores de rodilla 5 5 Flexores de rodilla 5 5 Flexores plantares 5 3 Flexores dorsales 5 3 6.8 ARCOS DE MOVIMIENTO MOVIMIENTO MIEMBRO INFERIOR DERECHO MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO Flexión de cadera Completo Completo Extensión de cadera Completo Completo Abducción de cadera Completo Completo Aducción de cadera Completo Completo Extensión de rodilla Completo Completo Flexión de rodilla Completo Completo Flexión plantar Completo Completo pasivo Flexión dorsal Completo 20º asistidos 6.9 LONGITUD DE MIEMBROS La longitud de los miembros inferiores se mide con el usuario en la posición decúbito supino y se hace desde la espina iliaca antero superior, pasando por el lado medial de la rodilla, hasta el borde inferior del maléolo medial. También se puede hacer con el usuario de pie y auxiliándonos con tablillas, colocándolas debajo del miembro afecto o más corto, al hacer esto hay que verificar que las crestas iliacas estén niveladas. Longitud de miembros inferiores Miembro izquierdo 81 cm Miembro derecho 79 cm 6.10 TRATAMIENTO ORTESICO SUGERIDO • Ortesis tipo KAFO de polipropileno • Barras articuladas sin candados • Articulación de tobillo libre • Con descarga isquiática • Alza compensatoria de 1.5cm • Cinchos de webbing con velcro de 1” CAPITULO VII MARCO TEÓRICO 7.1 FRACTURA Fracturado quiere decir roto, el hueso está roto ya sea que la fractura es parcial o total. El hueso puede fracturarse total o parcialmente de diversas maneras (transversa, longitudinal o en el medio). 7.1.1 TIPOS DE FRACTURAS • Abiertas: Existe una ruptura en la piel que rodea a la fractura. • Cerradas: La piel no está rota. • Transversal: el hueso está roto en una línea horizontal que es perpendicular a la superficie de la corteza del hueso • Oblicua: el hueso está roto en una línea menor a un ángulo de 90 grados de la superficie de la corteza de hueso • En espiral: la línea de la fractura forma un espiral • De tensión: una fractura delgada que presenta una delgada fisura y ocurre debido al sobreesfuerzo más que por un incidente traumático aislado • Fractura transversa: Fractura en ángulo recto con el eje del hueso • Fractura en tallo verde: Fractura en la cual se rompe un lado del hueso y el opuesto se encorva solamente. Se ven más en los niños • Fractura conminuta: Fractura del hueso en tres o más fragmentos. 7.1.2 CAUSAS Las fracturas son causadas por un trauma en el hueso. Los traumas incluyen: Caídas, Torceduras, Golpes, Choques. El trauma es una fuerza física aplicada al hueso y que éste no puede soportar. Los huesos fuertes pueden soportar más fuerza física que los débiles 7.1.3 CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA FRACTURA Además del examen y la historia médica completa (en la que se pregunta cómo se produjo la lesión), los procedimientos para diagnosticar una fractura pueden incluir los siguientes: • Rayos X - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa. • Imágenes por Resonancia Magnética (su sigla en inglés es MRI) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo. • Tomografía computarizada (También llamada escáner CT o CAT.) - procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía computarizada muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que los rayos X regulares. 7.2 PSEUDOARTROSIS 7.2.1 DEFINICIÓN Falta absoluta de consolidación de una fractura se crea una falsa articulación en el foco de fractura no soldado. suele deberse a: • falta de riego vascular en el foco de fractura • inmovilización inadecuada • una infección. 7.2.2 FISIOPATOLOGIA Se trata de un proceso patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado. El tejido cicatricial: fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función específica. 7.2.3 CAUSAS DE PSEUDOARTROSIS En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una Pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. • Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. • Separación excesiva de los fragmentos óseos. • Interposición de partes blandas (masas musculares). • Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. • Fractura de hueso patológico. 7.2.4 SÍNTOMAS DE LA PSEUDOARTROSIS Derivan del estado fisiopatológico del proceso: • Foco de fractura indoloro o con poco dolor. • Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. • Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. 7.2.5 RADIOLÓGICAMENTE Extremos óseos: • Extremos Redondeados uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea. • Separación entre los extremos óseos. • Cierre del canal medular. • Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. • A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso cicatricial. 7.2.6 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS • El tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a: • La resección de la cicatriz fibrosa • Reavivar los extremos óseos • Abrir el canal medular • Con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. 7.3 ORTESIS 7.3.1 DEFINICIÓN Una ortesis es cualquier dispositivo aplicado externamente sobre el cuerpo humano, que se utiliza para modificar las características estructurales o funcionales del sistema neuro-músculo - esquelético. Vemos pues que se utiliza con la intención de mantener, mejorar o restaurar la función. El miembro inferior forma una unidad anatomo-funcional, cuya misión fundamental es realizar el apoyo en la estática (bipedestación) y en la dinámica (marcha.) Dentro de él, podemos distinguir dos regiones fundamentales: la porción terminal o tobillo-pie, especializada en la transmisión de este apoyo al suelo, y la región proximal o cintura pelviana, encargada de la transmisión de peso desde el tronco a la extremidad inferior. Así pues, en los miembros inferiores se necesita una gran movilidad y estabilidad articular, junto a una buena alineación, para que tengan lugar las actividades funcionales requeridas a este nivel, como lo son la bipedestación, la deambulación, la sedestación, las transferencias, los cambios de posición, el aseo íntimo de la zona génito-urinaria e intestinal. Es conveniente señalar que las alteraciones patológicas que afectan al miembro inferior se manifiestan más claramente durante la marcha y, principalmente, durante la fase de apoyo. Las razones son que la fase de apoyo es la de mayor duración del ciclo de marcha y, durante la misma, el miembro inferior esta sometido a las mayores tensiones mecánicas, como consecuencia de la carga del peso corporal. 7.3.2 BIOMECÁNICA GENERAL - DISEÑO Y FABRICACIÓN El diseño y fabricación de una ortesis para la extremidad inferior no debe orientarse solamente por el estado de la deformidad. Una deformación estructural o funcional de la pierna debe de verse más bien como una parte global. Deben tenerse en cuenta como metas, las relaciones estáticas y dinámicas normales y sanas de la cadera, la rodilla, las articulaciones tibiotarsiana y subastragalina. Si no se considera prioritariamente esta meta, una ortesis puede llegar a constituirse en un cuerpo extraño, que más bien agrava la deformidad en vez de aliviarla. El diseño y la adaptación de una ortesis ejercen influencia una sobre la otra, que sin embargo se conceptualizarán separadamente para diferenciarlos. El diseño se ocupa tanto de la posición de las piezas, unas con respecto a otras, como también respecto a un sistema de referencia tridimensional, el cual puede representarse de una forma simplificada como líneas de fuerza o perpendiculares. La adaptación por el contrario se refiere al ajuste de las piezas de la ortesis a las características anatómicas, en especial a las prominencias óseas, partes blandas, bordes blandos eventuales, etc. Los objetivos de un buen diseño y una buena adaptación son: - Contacto estático - Dinámico correcto entre el zapato y el piso. - Congruencia amplia entre los ejes anatómicos y mecánicos. - Ordenamiento horizontal del eje. - Conformidad de forma y contorno de las estructuras ortéticas y anatómicas. Para alcanzar estos objetivos es necesario orientarse por las características de las articulaciones anatómicas de la extremidad inferior. 7.3.3 LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA De pie, en postura relajada, los ejes de ambas articulaciones de rodilla se encuentran en una línea que están paralelos al plano frontal. Por medio de rotación de la cadera se puede alcanzar esta posición paralela, aunque de un individuo a otro la rotación externa sea de diferente magnitud. La articulación de la rodilla es una articulación policéntrica. Ella ejecuta no sólo rotación, sino también movimientos de traslación. De manera que el fémur no sólo rota alrededor de la tibia sino también lleva a cabo un desplazamiento anterior mientras se flexiona el muslo. Adicionalmente hay rotación alrededor del eje vertical: el fémur rota durante la flexión en 10º externo, en la extensión sucede lo contrario, 10º interno. En la última fase de la extensión se presenta la rotación final. Aquí se llega a una rotación externa de la antepierna de unos 5º. El efecto es comparable con un cierre de bayoneta o a un "enrroscamiento" de las partes articulares. Esta acción estabiliza la articulación al momento de la extensión. 7.3.4 LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Dependiendo del grado de torsión tibial natural que en cada persona es diferente, el eje del tobillo puede estar rotado externamente hasta 30º respecto al eje de la rodilla. La torsión de la tibia es un proceso que se desarrolla desde unos 2º en recién nacidos hasta 20º-30º permanentes en un lapso de aproximadamente 7 años. Este desarrollo coloca a la articulación del tobillo en la mejor posición para la marcha, considerando el desplazamiento lateral del centro de gravedad hacia la respectiva pierna de apoyo. 7.3.5 LA DIRECCIÓN DE LA LOCOMOCIÓN La dirección de la locomoción se representa por medio de una línea recta, sin embargo, el centro de gravedad del cuerpo se mueve en forma sinoidal o de ondas, de un lado hacia el otro de esta línea. El eje del tobillo rota hacia afuera y no está perpendicular a la dirección de la locomoción. Más bien se le encuentra casi perpendicular respecto a la desviación lateral del centro de gravedad del cuerpo. Esto permite a la pierna, que rota sobre la articulación del tobillo, realizar una secuencia de movimientos en dirección de la aceleración del centro de gravedad, entre el choque de talón y la fase media de apoyo. 7.3.6 PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO Para las extremidades inferiores las denominamos de acuerdo a su función como: • Ortesis de descarga. • Ortesis de fijación • Férulas de corrección. • Férulas de compensación. • Plantillas ortopédicas. Sus funciones biomecánicas son: • Fijación: para guiar, bloquear y mantener. • Corrección: para enderezar, mejorar, post-corregir. • Compensación: equiparar longitud y volumen en las tres dimensiones. • Extensión: descargar, aplicar fuerza bajo tracción. En este caso la ortesis es combinada ya que es una ortesis de descarga y de compensación. Funciones biomecánicas de las ortesis CAPITULO VIII PROCESO DE FABRICACIÓN 8.1 MATERIALES. • Vendas de yeso de 6 plg. • Yeso calcinado. • Agua. • Vaselina. • Polipropileno de 5 mm. • Papel Tranfer. • Pelite. • Suela. • Remaches de cobre. • Tornillos de prueba. • Hebillas. • Velcro. • Webbing. • Cuero. • Colorante en polvo. • Cedazo. • Tirro. • Talco. • Media de Nylon. 8.2 COMPONENTES. • Barras articuladas de aluminio. • Estribo • Articulación de tobillo 8.3 HERRAMIENTAS. • Lápiz indeleble. • Lápiz grafico. • Tijeras. • Goniómetro. • Cinta métrica de sastre. • Cinta métrica metálica. • Alza de 2 cm. • Escofina media caña • Escofina Redonda • Sierra metálica • Grifas 8.4 EQUIPO. • Horno de plancha. • Bomba de succión al vació. • Fresadora. • Cortadora para yeso oscilante. • Taladro de banco y manual. • Maquina de cocer. 8.5 TOMA DE MEDIDA • Toma de datos del usuario. • Evaluación del paciente. - Examen muscular. - Examen articular. - Sensibilidad. • Toma de medidas. - Circunferencia proximal, media y distal del muslo. - Circunferencia proximal, media y distal de pierna. - Altura del piso al platillo tibial. - Altura del isquion al piso - M-L al nivel de las cabezas de los metatarsos I y V, maléolos y rodilla. - Largo del pie. 8.6 FABRICACIÓN DEL MOLDE NEGATIVO • Se coloca una media cosmética sobre la pierna. • Con el lápiz indeleble se marcan: - I y V cabeza metatarsiana. - Maléolo medial y lateral. - Contorno de la rodilla. - Trocánter mayor. • Las líneas de referencia. - Circunferencia proximal, media y distal del muslo y pierna. - Platillo tibial. • Coloque el anillo de mando de polipropileno en la pierna del usuario • Coloque el protector (para no dañar al usuario y poder cortar el molde para retirarlo) • procedí a mojar la venda y a vendar la pierna de una forma circular y uniforme (primero el segmento de pierna y luego el muslo) • Coloque el alza de 1.5cm y pedimos al usuario ponerse de pie sobre el alza (para compensar la altura) • Espere el fraguado del yeso. • Corte el negativo por encima del protector, retiramos el molde con mucho cuidado para no deformarlo. • Limpie la pierna. • Lleve el molde negativo a la caja de alineación para verificar si el molde estaba alineado 8.7 FABRICACIÓN Y MODIFICACIÓN DEL MOLDE POSITIVO. • Tubo galvanizado • Llene el molde negativo con yeso calcinado (parado sobre el alza de 1.5 cm. Para evitar que se nos deforme el talón • Retire el molde negativo. • Remarque las líneas en el molde positivo. • Verifique las medidas circunferenciales y diámetros en el positivo. • Modifique el molde, regularizándolo y fabricando los cordones en la parte anterior de la pierna (para facilitar la colocación de la ortesis) • Corrobore las medidas del isquion al piso y del platillo tibial al piso • Para Fabricar la caja posterior tome las siguientes medidas: De altura del platillo tibial más 2cm hacia craneal, marque una línea y la prolongue por la parte posterior a la cara lateral del molde. De la línea se marcan 8cm. hacia arriba y 8cm. hacia abajo (estos parámetros pueden ser modificados dependiendo el tamaño del molde). • Paredes laterales, deben estar por el borde del molde positivo, esto para que no hayan puntos de presión sobre el usuario cuando se tenga el aparato terminado. • Lije finamente el yeso con cedazo y lija de agua. • Lleve el molde a la caja de alineación: • Coloque el molde sobre el alza de 1.5cm. • Verifique las líneas de plomada − VISTA ANTERIOR: A nivel del muslo: 40% medial y 60% lateral. A nivel de la rodilla: por el centro de la misma. A nivel del pie: al medio del 1º y 2º dedo. − VISTA SAGITAL: A nivel del muslo: 50% anterior y 50 % posterior. A nivel de rodilla: 60% anterior y 40% posterior. A nivel del tobillo y pie: ligeramente por delante del maléolo lateral. − VISTA POSTERIOR: A nivel del muslo: 40% medial y 60% lateral. A nivel de rodilla: al centro de la fosa poplítea( o 50% medial y 50% lateral) A nivel del tobillo y pie: al centro del tendón de Aquiles o al centro del talón. • Marque el punto de la articulación mecánica: Con ayuda de la plomada marque una línea perpendicular a la línea marcada anteriormente (2cm arriba del platillo tibial), la cual nos ayudara a obtener el centro del nuestra articulación mecánica de rodilla. • Introduje un alfiler de cabeza redonda y grande para no perder este punto en el momento del termoconformado • Para ubica el eje mecánico del tobillo sume las dos alturas de ambos maleolos del ápex al piso el resultado lo dividí entre dos y marque esa altura en ambos maleolos y con ayuda de la plomada marque una línea perpendicular a esta. 8.8 TERMOCONFORMADO. Una vez pulido el molde, procedí a termoconformarlo. Preparación del molde positivo: • coloque una media de nylon sobre el molde. • coloque un poco de talco sobre la media (para evitar que se nos pegue al plástico). • Prepare unas tijeras. • Revise la succión. • Tome una medida superior del molde (agregamos 5 cm), otra medida circunferencial a nivel del dorso el pie con el talón (más 5cm) y una ultima medida a lo largo de todo el molde (más 8 cm). Estas medidas nos sirven para cortar nuestro molde de polipropileno. • Introduje la pieza de plástico al horno. • Espere aproximadamente 20 minutos, Una vez que nuestra pieza de polipropileno se encuentra transparente, procedí a sacarlo del horno y a colocarlo sobre el molde positivo. 8.9 CONFORMADO DE LAS BARRAS Y MONTAJE. • Coloque las barras sobre el molde previamente temoconformado, teniendo cuidado que los puntos de giro de estas coincida con los puntos mecánicos marcados en el molde. • Luego empecé a moldear las barras tanto la lateral como la medial sobre la superficie del molde, con la ayuda de las grifas • Perfore las barras junto con el plástico. • Hice las líneas de corte sobre el plástico. • Procedí a cortar, fresar, pulir y suavizar los bordes • Procedí a montar el aparato y las barras con tornillos. • Con suela se procede a conformar el alza de 1.5 cm. 8.10 PARALELISMO. Se observa que ambos ejes articulares de las barras estén paralelos una con la otra. De no ser así: • Con una barita (lápiz, electrodo), atravesar en ambos agujeros para observar que tan rotados y sí a la misma altura los extremos de las barras (puede ser el segmento de muslo o el segmento de pierna). • Elegí un extremo de la barra, de preferencia el menos rotado. Con un nivel de escuadra, colocándola perpendicular al extremo de la barra observamos con mayor exactitud cuanto necesitamos desrotarla. • Con un par de grifas y con mucho cuidado procedí a desrotar el extremo de la barra. • Con el nivel de escuadra se observa cada movimiento de la barra hasta llegar a tenerla correctamente alineada. • El mismo procedimiento utilice para los otros extremos de las barras. • Después de tener alineados los cuatro extremos de las barras (dos del segmento de muslo y dos del segmento de pierna), se procede a montarlas; el montaje del segmento de muslo con el segmento de pierna debe de ser suave y sin ningún rozamiento, ya que la flexión del aparato debe ser perfecto (sin ningún problema o fuerza adicional). En el paralelismo se deberá controlar: • Las torsiones entre una articulación y la otra. • Inclinación y altura de ambas articulaciones. Para evitar un desgaste y fatiga de las articulaciones de las barras deben de estar paralelas y horizontales al piso. 8.11 PRUEBA DINÁMICA. • Coloque una media de nylon sobre la pierna del usuario. • Le coloque la ortesis en la extremidad afectada del usuario. • Verifique que la altura del aparato fuera la correcta a través de la altura que los hombros, las espinas iliacas antero superiores y los hoyuelos sacros posteriores. • Verifique la altura de los ejes mecánicos estuvieran bien ubicados con respecto a los ejes anatómicos • Le pedí al usuario que caminara con la ortesis para observar la marcha en las diferentes vistas. • Procedí a observar si después de la marcha existen puntos de presión. • Retire el aparato al usuario y hacemos las correcciones necesarias. • Coloque nuevamente el aparato y pedimos al usuario que camine para observar la marcha. • Retire el aparato del usuario y se examina la piel. 8.12 ACABADO. • Se realizan los cinchos y sus respectivos protectores. • Pulí las barras y las remache al plástico • Remache los cinchos y las hebillas en el plástico. Y de esta forma esta lista para entregarla. 8.13 RECOMENDACIONES. • Le recomendé mantener la ortesis lejos de altas temperaturas. • Le recomendé un aseo periódico pero que no lo limpiara con solventes ni detergentes que causen reacciones alérgicas a la piel. • Le recomendé mantener secas las articulaciones de las barras, para evitar oxidaciones posteriores. • Le recomendé colocarse una media con el aparato • En caso de daño por favor visite al técnico Ortesista Protesista. CAPITULO IX COSTOS 9.1 COSTO DE MATERIA PRIMA Nº Material o Componente Unidad de Medida Costo Unitario $ Cantidad Utilizada Costo Total $ 1 Barras articulada Par $127.00 1 $127.00 2 Articulaciones de Tobillo Par $65.00 1 $ 65.00 3 Estribo 1 $50.00 1 $ 50.00 4 Venda de Yeso de 8” Unidad $2.20 4 $ 8.80 5 Bolsa de Yeso calcinado Bolsa de 50 lbs $8.50 30Lbs $ 5.10 6 Badana natural Pie $0.85 3 $ 2.55 7 Faja Nylon de 1” Roll0 de 100 yarda $8.00 3 yarda $ 0.24 8 Velcro de 1” Rollo de 25 yarda $3.75 1 yarda $ 0.15 10 Tornillos y Tuerca de 3mm Unidad $0.03 20 $ 0.60 TOTAL $259.44 9.2 COSTOS DE FABRICACIÓN Nº Material o Componente Unidad de Medida Costo Unitario $ Cant. Utilizada Costo Total $ 1 Tubo Galvanizado 1/2 Metro $2.00 1.20 mtr $ 3.04 2 Cedazo 40x40 Yarda $2.00 1/6 $ 0.33 3 Cedazo 16x16 Yarda $1.65 1/6 $ 0.27 4 Colorante en Polvo Azul Libra $2.25 1/8 $ 0.28 5 Pasadores Metálicos Libra $1.80 4 onzas $ 0.45 6 Vaselina Libra $1.83 1lbs $ 1.83 7 Suela de Espuma 10mm Pliego $28.25 1/9 pliego $ 3.13 8 Tiro de 2” Rollo $2.25 1 $ 2.25 9 Lija #320 Pliego $0.70 3 $ 2.10 10 Lija #100 Pliego $0.80 3 $ 2.40 11 Polipropileno de 5mm Lamina $60.00 1/2 $30.00 12 Talco Simple Libra $0.85 1/8 $ 0.10 TOTAL $46.18 9.3 COSTOS DE MANO DE OBRA Salario del Técnico----------------------------------------------------$ 500.00 Horas laborales mensuales-----------------------------------------160 horas Costo por hora----------------------------------------------------------$3.125 Horas efectivas para fabricar aparato-----------------------------20 horas Costo de mano de obra-----------------------------------------------3.125x20h=$62.50 9.4 COSTOS DIRECTOS Costos de materia prima---------------------------------------------$259.44 Costos de fabricación-------------------------------------------------$ 46.18 Costo de mano de obra----------------------------------------------$ 62.50 TOTAL--------------------------------------------------------------------$368.12 9.5 COSTOS INDIRECTOS Costos indirecto 100% mano de obra--------------------------$ 62.50 9.6 COSTO TOTAL Costos directo--------------------------------------------------------$368.12 Costos indirectos ----------------------------------------------------$ 62.50 TOTAL------------------------------------------------------------------$430.62 ANEXOS Marcas de referencias Vendaje de yeso Fin de vendaje de yeso (Negativo) Elaboración de cuenca suave de pelite Termoconformado de cuenca de polipropileno Elaboración de cuenca rígida en resina (laminación) Prótesis finalizada Marcas de referencias Vendaje de yeso (negativo) Termoconformado del molde positivo Ortesis finalizada GLOSARIO • ABDUCCION: movimiento de una parte del cuerpo que se aleja de su línea media. • ADUCCION: movimiento de una parte del cuerpo que se acerca a su línea media. • AMPUTACION: extirpación quirúrgica de una parte del cuerpo o de un miembro o parte de él. • ANTERIOR: parte frontal de una estructura. Relativo a una superficie o parte situada o que mira hacia delante. • ANTEROPOSTERIOR: de la parte anterior a la parte posterior del cuerpo. • BIOMECANICA: ciencia de los fenómenos mecánicos de las estructuras biológicas. • DEBILIDAD: fatiga, cansancio, perdida de fuerza. • DEFORMIDAD: estado de distorsión, desfiguración o mal formación que puede afectar al cuerpo en general o alguna de sus partes. • DIAGNOSTICO: cuadro encontrado en la enfermedad. • DINAMICA: ciencia de las fuerzas en movimiento . • DISTAL: alejado del punto de origen, de forma absoluta o relativa. • DOLOR FANTASMA: sensación dolorosa o desagradable de un miembro ausente. • DORSAL: parte posterior de algo. • EDEMA: hinchazón por acumulo de liquido ceroso en los tejidos de una zona especifica del cuerpo. • ESTATICA: tratado de la fuerza en reposo. • GENU: rodilla. • KAFO: siglas en ingles que significan ortesis rodilla tobillo pie. • MARCHA: o Es un conjunto de movimientos alternantes, rítmicos y cíclicos; de las extremidades y del tronco, que determinan el desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad del cuerpo humano. o • MECANICA: ciencia de las fuerzas y sus efectos. • MIEMBRO FANTASMA: sensación del Miembro amputado. • MUÑON: segmento residual de un miembro amputado. • ORTESIS: mecanismos auxiliares técnicos ortopédicos para sustituir funciones. • USUARIO: individuo usuario de un servicio en salud. • PROTESIS: construcciones que sirven para reemplazar la función y la imagen normal de un miembro amputado. • ROTACION: vuelta alrededor de un eje. • SUCCION: sistema de suspensión que se obtiene por la acción de vació al extraer el aire residual, mediante una válvula, una vez introducido el muñón en el encaje BIBLIOGRAFIA • Biomecánica de Valencia. Guía de Uso y Prescripción de Productos Ortoprotesicos a Medida. 1999. • UDB – GTZ, Biomecánica Carrera de Técnico en Ortesis y Prótesis, Primera Edición, 1999 • Viladot, R. Ortesis y Prótesis del Aparato Locomotor, 2.2 Extremidad Inferior, Tercera Reimpresión, Editorial Masson S.A. España 1997 • www.efisioterapia.net