Seguridad del Paciente Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cirujano Pediatra Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom Reducción y Prevención del Error Humano Objetivos Informarnos sobre el enfoque de seguridad del paciente en la atencion medica Conocer los conceptos básicos sobre el error humano en el area de salud. Mecanismo del accidente La metodología de análisis de los casos de error humano. El enfoque sistemático de las medidas preventivas de errores. ¿De qué estamos hablando? Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria. Fuente: AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety (CISP) v 1.1. 2008 (El “nivel mínimo aceptable” hace referencia al nivel de conocimiento actual, los recursos disponibles y el contexto en que se produce la atención frente al riesgo de no tratamiento u otro tratamiento) ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa? Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 •Saltar en Paracaídas: Riesgo 10 veces mayor que estadía en hospital •Escalada extrema montaña •Carrera motocicleta Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito •Conducción automóvil •Industria química •Transporte aéreo: Riesgo 20 veces menor que estadía en Hospital •Plantas nucleares •Portaaviones USA •Ferrocarriles europeos ??? Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 . Log10 Tasa de error Mecanismo del Accidente Modelo de Reason del Queso Suizo Peligro Daños Fallos de Supervisión Técnica Inapropiada Comunicación Deficiente Monitorización Deficiente Defensas del Sistema Errores Humanos y Fallos del Sistema 1. Cadena de Hechos 2. Factores Inductores 3. Patrones del Accidente Análisis Sistemático de los Incidentes Decisiones de gestión y organización Adecuación de instalaciones y dispositivos Cohesión y comunicación del quipo de trabajo Factores de los individuos (Formación) Definición de tareas Factores del paciente Despistes Lapsus Errores Incumplimiento de normas Incidente Condiciones Generales Barreras y Defensas Errores Condiciones y Fallos Latentes INCIDENTE El Sistema como Causa del Error  Las personas fallan  Los errores son esperables / previsibles  Los errores se facilitan o son consecuencia de: – Fallos latentes en el entorno asistencial – Los procesos y procedimientos que se aplican  La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors): – Identificar el suceso – Reparar el daño – Buscar las causas profundas en el sistema – Rediseñar el sistema en función del análisis Errores Activos y Fallos del Sistema • Errores activos – Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de un sistema complejo. – Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas. – La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que pueden contribuir a su producción. • Condiciones latentes o fallos del sistema – Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc..  Incidente : acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.  Evento Adverso : daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles. Definiciones 1 30 300 Se notifican el 5% de los EA que se producen Frecuencia y proporción de los efectos adversos 1 EA Grave 30 EA Leves 300 Incidentes sin Daño Incidentes y Errores Frecuentes en Salud  Errores de prescripción, administración de medicamentos  Leer mal una indicación  Calcular mal una dosis.  Equivocarse de medicamento.  Equivocarse de vía de administración.  Escuchar mal una indicación verbal.  Programar mal la infusión de un medicamento.  Equivocarse de paciente.  Equivocarse en el lado del paciente en el cual se realizara un procedimiento.  Equivocarse de procedimiento.  Infecciones Intra Hospitalarias  Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico)  Caída de pacientes  Desconexión de drenajes  Retiro de catéteres y autoextubaciones  Quemaduras  Errores transfusionales  • Infecciones hospitalarias  • Úlceras de decúbito,  • Complicaciones Anestésicas  • Errores y retrasos diagnósticos  • Cirugía inadecuada  • Dehiscencias de sutura  • Cuerpo extraño tras intervención  • Reingresos  • Confusión de historias y documentos clínicos  • Sobreutilización de tratamientos  • Hemorragias y hematomas postoperatorios  • Variaciones injustificadas  • Litigios y reclamaciones El Error Humano El error humano no es una causa sino una consecuencia Al considerar el mecanismo de ocurrencia de un error, éste es inducido por algo. Por lo tanto, hay que tener en cuenta, no el hecho del “descuido” sino, “la causa por qué ocurrió tal descuido”. Enfocarse en los factores que indujeron al error ¡El Error es Inducido! En circunstancias determinadas se aumenta la posibilidad de que cualquier persona cometa un error humano. Ejemplos: • Manual de instrucciones difícil de entender. • Turno de noche. • Equipos que tienden a inducir el error humano. • Creer en algo porque así lo dicen todos. Propiedades de la Percepción El hombre no percibe todo, sino sólo “lo que quiere ver y lo que quiere oír”. El hombre se siente inseguro cuando, al recopilar varias informaciones, encuentra contradicción. Es así como empieza a armar un cuento que explique el fenómeno sin que sea contradictorio. Cuando se tiene una explicación, deja de buscar más la causa. E m Ｐ L S L H Factores Inductores de Error en un Hospital H: Interfaz o modo de los equipos médicos, interfaz de las computadoras del hospital, etc. S: Uso de diferentes colores según fabricantes, manuales de operación, historias clínicas, redacción de las fichas de instrucción, abreviaturas, identificación de los medicamentos, etc. L-L: Equipos en UCI, comunicación, pacientes y el personal hospitalario, comunicación entre médicos m: Maduración de la cultura de seguridad, falta de educación en seguridad, etc. E: Medio ambiente en las salas de operación, estaciones de enfermería, salas de hospitalización, etc. P: Cambio repentino de la condición del paciente, acción improvisada, debilitamiento funcional por el envejecimiento, etc. Modelo P-mSHELL de Kawano (2002) Analisis de un Caso Accidente ocurrido en el Hospital de la Universidad de Yokohama El lunes 11 de enero de 1999, el personal del hospital confundió a los pacientes, y ambos fueron sometidos a intervención quirúrgica que no les correspondía. Sr. A (operación pulmonar) → operación cardiaca Sr. B (operación cardiaca) → operación pulmonar Los dos pacientes estaban ingresados, eran hombres de mediana edad, serian operados a la misma hora. Dudas del Anestesiólogo 1. Al abrir la boca, el paciente tenía la dentadura completa. 2. Al realizar la punción en la vena central, se dio cuenta que el paciente tenía el cabello corto y canoso. 3. Los niveles de la presión arterial pulmonar (PAP), y la presión de enclavamiento pulmonar capilar (PCWP), eran normales, a diferencia de antes de la intervención. 4. El ecógrafo vía esófago, a diferencia del diagnóstico realizado antes de la operación, no mostraba la dilatación del ventrículo izquierdo, y la regurgitación mitral (MR) ha sido leve. Dudas del Anestesiólogo 1. Al abrir la boca, el paciente tenía la dentadura completa. 2. Al realizar la punción en la vena central, se dio cuenta que el paciente tenía el cabello corto y canoso. 3. Los niveles de la presión arterial pulmonar (PAP), y la presión de enclavamiento pulmonar capilar (PCWP), eran normales, a diferencia de antes de la intervención. 4. El ecógrafo vía esófago, a diferencia del diagnóstico realizado antes de la operación, no mostraba la dilatación del ventrículo izquierdo, y la regurgitación mitral (MR) ha sido leve. El Error Humano:  Se produce cuando no concuerdan las propiedades inherentes del hombre y el medio ambiente.  Son los factores inductores de error lo que inducen al hombre a un error.  Cuando existen varios factores inductores de error, estos conforman un contexto inductor de error, que provoca la aparicion del error.  El error humano no es una causa sino una consecuencia. Realización de la operación (1) Transporte de dos pacientes por una sola persona (2) Fallo en el cambio en el hall (4) Fallo en la identificación por parte del personal enfermero (5) Fallo en el chequeo por el anestesiólogo (6) Desapercibir la anormalidad de no haber afeitado el campo de operación (7) Fallo de identificación del paciente por parte del cirujano (3) Alejar del paciente la historia clínica 1. Cadena de Hechos Al estudiar el accidente, se descubre que han ocurrido una cadena de pequeños hechos que se articulaban en el tiempo Uno de los enfermeros regresó al pabellón de hospitalización a la mitad del camino Se permitió que una persona transportara dos pacientes Tenía otro trabajo que cumplir No se había definido los procedimientos Los dos pacientes eran parecidos. El personal enfermero confundió al paciente “A” por el paciente “B”. La identificación del paciente dependía de cada personal Las dos operaciones comenzaban a la misma hora. (1) Transporte de dos pacientes por una sola persona (2) Fallo en el cambio en el hall (4) Fallo en la identificación por parte del personal enfermero (5) Fallo en el chequeo por el anestesiólogo (3) Alejar del paciente la historia clínica Realización de la operación Factor inductor 1 Factor inductor a Factor inductor b Faltaba el personal 2. Factores Inductores (6) Desapercibir la anormalidad de no haber afeitado el campo de operación (7) Fallo de identificación del paciente por parte del cirujano Al observar cada hecho de la “cadena de los hechos, observamos que existen factores inductores en cada uno de los hechos. 3. Patrones del Accidente Al analizar numerosos casos de accidente, se esclarece que existen algunos patrones. Ejemplos:  El personal poco experimentado no puede cumplir con todas sus tareas cuando está demasiado ocupado.  Errores que comete el personal experimentado cuando hay poco trabajo. ((1) Transporte de dos pacientes por una sola persona (2) Fallo en el cambio en el hall (3) Alejar del paciente la historia clínica (3) No alejar la historia clínica del paciente Realización de la operación (4) Fallo en la identificación por parte del personal enfermero (5) Fallo en el chequeo por el anestesiólogo (6) Desapercibir la anormalidad de no haber afeitado el campo de operación (7) Fallo de identificación del paciente por parte del cirujano 1. Es posible prevenir el accidente al cortar la cadena de hechos Al analizar los factores inductores de fondo de cada hecho, Cuando un accidente se manifiesta, en muchos de los casos, se observa que se han tenido en el pasado experiencias similares. Al llamar el nombre de un paciente, contestó otro paciente diferente. Los enfermeros que han trabajado toda la noche y tenían la mente poco despejada, estuvieron a punto de confundir el orden. El transporte de los pacientes del servicio a Sala de Operaciones no tenia un proceso que estableciera reglas a cumplir. Por consiguiente, muchos enfermeros habian estado a punto de confundir los pacientes anteriormente. Se ha tenido confusión de información porque varias operaciones comenzaban a la misma hora. Procedimientos de Análisis del Error Humano Medical-SAFER Systematic Approach For Error Reduction (Enfoque Sistemático para la Reducción de Error) ¿Qué ha pasado? ¿Qué contribuyó a que ocurriera? ¿Qué medidas se tomaron para que no volviera a ocurrir? ¿Qué medidas fueron útiles en la reducción del riesgo? Aprendiendo de los errores: investigación de sucesos adversos Procedimientos de Análisis Medical SAFER Procedimiento 1 Preparación del diagrama de relación de hechos Procedimiento 2 Identificación de problema Procedimiento 3 Enumeración de factores causantes del problema Procedimiento 4 Enumeración de las medidas concebibles Procedimiento 5 Selección de las medidas viables Procedimiento 6 Puesta en práctica de las medidas seleccionadas Procedimiento 7 Evaluación de las medidas ejecutadas Análisis Medidas Evaluación Ejecución Preparó la solución de hemofiltración en la estación de enfermería Lo llevó a la sala 304 Ver la historia clínica Se cercioró a la paciente. Se inició CHF. Se retiró de la sala. CHF fue iniciado. El diagrama no había sido abierto. Paciente Equipo de suero Personal enfermero A Personal enfermero B 12:30 12:45 Personajes Procedimiento1: Preparar el Diagrama de Relación de Hechos Realizó la ronda de visitas. El diafragma de la doble-bolsa no estaba abierto. Se dio cuenta de que el diafragma no había sido abierto. Trató de abrir. Vio que estaba tratando de abrir. Instruyó que no suspendiera la operación de abrir. No abrió. Sólo fue inyectada la solución inferior de la bolsa. Observación del estado de paciente Se comunicó con el médico responsable. Influencia al estado de la paciente Alrededor de las 19:00 Alrededor de las 19:40 El nivel de Na subió a 159. × × × Identificación de los problemas Identificación de los problemas Paciente Equipo de suero Personal enfermero A Personal enfermero B Procedimiento 2: Identificación del Problema Diafragma de las bolsas no abierto. Sólo fue inyectada la solución inferior de la bolsa. No se le administró el medicamento necesario El personal enfermero A no abrió el diafragma. Se olvidó de abrir. No sabía que debía abrir. No se dio cuenta que no estaba abierto. No se cercioró si la operación ha sido realizada correctamente. Diafragma de las bolsas no abierto. Trató de abrir. Sólo fue inyectada la solución inferior de la bolsa. Influencia al paciente Problemas Factores causantes Buscar los factores causantes Procedimiento 3: Deducción de los Factores Causantes Se olvidó de abrir. No sabía que debía abrir. Estaba distraído. Un paciente le habló. Era la primera vez. No había sido entrenado. No se dio cuenta de la advertencia de la bolsa. Las indicaciones eran poco llamativas. No había una cultura de leer las indicaciones. No se cercioró si realizó correctamente la operación. No tenía tiempo para cerciorarse. No había una cultura difundida de cerciorarse de la operación. Tenía otro trabajo que realizar. Sus superiores lo toleraron. No se había impartido capacitación en el método de uso de nuevos medicamentos. Los superiores deben llamar la atención cuando alguien omite el procedimiento de cerciorarse. Distribución adecuada de tiempo. El personal debe estar entrenado para completar el trabajo, aún cuando otro paciente le hable. Realizar la operación con el uso de lista de chequeo. Cerciorarse apuntando con el dedo. Impartir capacitación en el método de uso de nuevos medicamentos. Controlar si el personal ha participado o no en los seminarios de capacitación. Colocar indicaciones grandes y llamativas. Establecer una regla de colocar una marca cuando ha leído las indicaciones. Establecer un sistema de revisión por dos personas. Procedimiento 3 Procedimiento 4 Procedimiento 4: Enumeración de Propuestas de Solución Medidas propuestas Problemas Impacto Costo Tiempo Fuerza laboral Aplicación/ comentario 1 Establecer un sistema de revisión por dos personas. Presencia oportuna de otra persona. 2 Los superiores deben llamar la atención cuando alguien omite el procedimiento de cerciorarse. ¿Los superiores están realizando adecuadamente el trabajo? Desarrollar la cultura pertinente en el hospital. 3 Distribución adecuada de tiempo. ¿Existe suficiente número de personal? 4 El personal debe estar entrenado para completar el trabajo, aún cuando otro paciente le hable. 5 Realizar la operación con el uso de lista de chequeo. Seleccionado 6 Cerciorarse apuntando con el dedo. Seleccionado 7 Impartir capacitación en el método de uso de nuevos medicamentos. 8 Controlar si el personal ha participado o no en los seminarios de capacitación. 9 Colocar indicaciones grandes y llamativas. Solicitar a las empresas farmacéuticas. Estudiar también la aplicación en la farmacia del hospital 10 Establecer una regla de colocar una marca cuando ha leído las indicaciones. Aumenta la cantidad de trabajo. Seleccionado △ ◎ ○ ◎ △ × △ ◎ ○ ○ △ ◎ ◎ ◎ △ △ × △ △ △ × △ ○ × ◎ ○ △ Procedimiento 5: Selección de las Medidas a Tomarse Procedimiento 6: Puesta en Práctica de las Medidas Poner en práctica las medidas seleccionadas.. Procedimiento 7: Evaluación de las Medidas Evaluar el impacto de las medidas de prevención de error, cerciorándose si ellas han sido tomadas oportunamente. Enfoque de la Prevención del Error Humano Manejo de Riesgos “Medidas que incidan en las circunstancias o el entorno” Bases de la Prevención de Accidentes Inducidos por Error Accidente Error humano Reducir el número de encuentros con actividades que puedan provocar errores Reducir la probabilidad de cometer error en esa actividad Prevención Tomar múltiples medidas para la detección de error Estar preparados para la ocurrencia del error Mitigación ¿Cómo podemos mejorar ?: entender la ciencia de la seguridad  Estandarizar los procedimientos  Elaborar listas de verificación  Diseñar estrategias para aprender de los errores  Escoge un área y piensa sobre los sistemas que predicen la actuación: observa el proceso  Trabaja para minimizar los errores  Estandarizar las técnicas y el trabajo en equipo  Crear controles independientes  Comparte lo aprendido  Los estándares de habilitación para prevenir el riesgo  La monitorización (indicadores de seguimiento a riesgo, vigilancia de eventos adversos) es identificar su existencia  La auditoría es promover acciones de mejoramiento  Impulsar y difundir la cultura.  Crear una estructura organizativa.  Establecer líneas de información  Formación continuada de los profesionales.  Desarrollar herramientas.  Establecer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos sanitarios. Barreras para la Notificación Se estima que el 95% de Efectos Adversos quedan ocultos. • Falta de conciencia de que un error ha ocurrido • Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias • Perdida de la autoestima • Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar • Falta de conciencia de qué se debe documentar y porqué • Falta de “feedback” cuando se produce un registro Plan de Monitorización Gestión de Seguridad Integración de Estrategias Caracteristicas Las intervenciones en atención de salud se realizan para beneficiar a los pacientes pero también pueden causar daño. La Seguridad del Paciente Depende de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica médica. Pretendemos minimizarlos y prevenirlos El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza Las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya que estos se originan en falencias organizacionales y no en acciones individuales. La Política de seguridad del paciente no exime de la responsabilidad profesional en los casos excepcionales en los cuales existe negligencia, impericia o hay intención de hacer daño por parte del individuo Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: Aplique la epidemiología para conocerlos. El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten: Piense médicamente: etiología – patogenia – clínica – diagnóstico -tratamiento Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere Conclusiones Las mejores organizaciones son las que aprenden de sus errores.