UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERIA ESCUELA DE BIOMEDICA “ANÁLISIS DE TECNOLOGÍAS APLICADAS EN TERAPIA RENAL” TRABAJO DE GRADUACIÓN PARA OPTAR AL TITULO DE: INGENIERO BIOMÉDICO PRESENTADO POR: ANA CRISTINA BRITO NAVARRO LUIS GERARDO DURAN DOÑAN OSCAR ANTONIO LEIVA MOLINA SEPTIEMBRE 2004 SOYAPANGO EL SALVADOR CENTRO AMERICA UNIVERSIDAD DON BOSCO FACULTAD DE INGENIERIA ESCUELA DE BIOMEDICA “ANÁLISIS DE TECNOLOGÍAS APLICADAS EN TERAPIA RENAL” ASESOR: ING. MAURICIO FABEIRO TUTOR: ING. LUIS ROBERTO BARRIERE PRESENTADO POR: ANA CRISTINA BRITO NAVARRO LUIS GERARDO DURAN DOÑAN OSCAR ANTONIO LEIVA MOLINA SEPTIEMBRE 2004 SOYAPANGO EL SALVADOR CENTRO AMERICA 1 1 INDICE 1 INDICE .................................................................................................. 1 2 INTRODUCCIÓN ................................................................................ 6 3 CAPITULO I: “Principios Básicos de Terapia Renal” .................... 7 3.1 INTRODUCCION ................................................................................ 7 3.2 SISTEMA RENAL ............................................................................... 7 3.3 ANATOMIA DEL RIÑON .................................................................. 8 3.3.1 Anatomía macroscópica ................................................................... 8 3.3.2 Anatomía microscópica .................................................................... 8 3.4 FISIOLOGIA RENAL ......................................................................... 9 3.4.1 Formación de la Orina .................................................................... 10 3.5 TRANSTORNOS RENALES ............................................................ 11 3.5.1 Insuficiencia Renal Aguda.............................................................. 12 3.5.2 Insuficiencia Renal Crónica ........................................................... 12 3.6 ALTERNATIVAS DE TRAT. DE LA INSUFICIENCIA RENAL .. 14 3.6.1 Tratamiento convencional .............................................................. 15 3.6.2 Diálisis ............................................................................................ 15 3.6.3 Hemodiálisis ................................................................................... 15 3.6.4 Diálisis peritoneal ........................................................................... 18 3.6.5 Transplante ..................................................................................... 20 3.7 ACCESORIOS Y CONSUMIBLES .................................................. 21 3.7.1 Fístula arteriovenosa ....................................................................... 21 3.7.2 Injerto ............................................................................................. 22 3.7.3 Catéter ............................................................................................. 22 3.7.4 Set descartable del paciente ............................................................ 23 3.7.5 Solución de diálisis ......................................................................... 23 3.8 MEMBRANAS DE DIALISIS .......................................................... 24 3.8.1 Naturaleza de las Membranas de Diálisis ....................................... 24 2 3.8.2 Características generales de las Membranas de Diálisis. ............... 25 3.8.3 Mecanismos de transporte a través de las Membranas de Diálisis . 27 3.8.4 Características Funcionales de las membranas de diálisis.............. 27 3.8.5 Características Físicas de las Membranas ...................................... 32 3.9 EFICACIA DE LAS TEC. UTILIZADAS EN EL SALVADOR. .... 34 4 CAPITULO II: “Normas Aplicadas en Servicios de Terapia Renal” ......................................................................................................... 39 4.1 INTRODUCCIÓN .............................................................................. 39 4.2 Normas para el personal que labora en el servicio de terapia renal ... 39 4.2.1 Manejo de Pacientes Contaminados ............................................... 41 4.2.2 Normas de infraestructura para Establecimientos en donde se practica terapia renal .............................................................................................. 43 4.2.3 Equipamiento requerido para la aplicación de terapia renal ........... 45 4.3 MATERIAL DESCARTABLE Y/O REUTILIZABLE..................... 47 4.3.1 Normas generales aceptadas para el reprocesamiento de los dializadores: ........................................................................................................ 47 4.3.2 Normas Eléctricas en el Servicio de Terapia Renal ....................... 48 4.3.3 Climatización en el Servicio de Terapia Renal .............................. 51 4.3.4 Suministro de Agua para Hemodiálisis .......................................... 56 4.3.5 Consecuencias Clínicas del Agua y Líquido de Hemodiálisis Inadecuado ........................................................................................................ 68 4.3.6 Aguas Residuales en Terapia Renal ............................................... 74 4.4 METODO DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES 75 4.4.1 Dosificador de Cloro ...................................................................... 75 4.4.2 Neutralización ................................................................................. 76 4.5 REQUERIMIENTOS DE LAS TECNOLOGÍAS UTILIZADAS EN HEMODIÁLISIS SEGÚN EL FABRICANTE ......................................................... 76 4.5.1 Cálculo del volumen de agua necesarios para un procedimiento de Hemodiálisis ........................................................................................................ 76 4.6 FLUJOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA RENAL ........................ 78 4.6.1 Concepto De Flujo Hospitalario. .................................................... 78 4.6.2 Influencia Del Marco Físico Sobre Los Flujos Hospitalarios. ....... 79 3 4.6.3 Influencia Del Marco Técnico Sobre Los Flujos Hospitalarios. .... 80 5 CAPITULO 3: ”Mantenimietno y Control de Calidad en Tecnologias Aplicadas a Hemodiálisis” ................................................... 85 5.1 INTRODUCCION .............................................................................. 85 5.2 DEFINICION DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO PROGRAMADO ........................................................................................................ 85 5.2.1 Ventajas del Mantenimiento Preventivo: ....................................... 86 5.2.2 Fases del Mantenimiento Preventivo: .................................... 86 5.3 RUTINA DE MTTO. PREVENTIVO PROGRAMADO .................. 86 5.4 EQUIPO Y ACCESORIOS PARA MTTO. PREVENTIVO ............. 91 5.4.1 Equipo para Mantenimiento Preventivo ......................................... 91 5.4.2 Accesorios para Mantenimiento Preventivo ................................... 92 5.5 DEFINICIÓN DE CONTROL DE CALIDAD .................................. 92 5.5.1 Estructura ........................................................................................ 93 5.5.2 Fase filosófica ................................................................................. 93 5.5.3 Fase táctica ..................................................................................... 94 5.6 CONTROL DE CALIDAD EN CENTRO DE HEMODIÁLISIS ..... 94 5.7 AMBIENTE FISICO .......................................................................... 95 5.7.1 Instalaciones ................................................................................... 96 5.7.2 Equipamiento .................................................................................. 97 5.7.3 Tratamiento de Agua ...................................................................... 99 6 CAPITULO 4: “Diseño de Unidad de Hemodiálisis Ideal y Verificación de Unidades de Hemodiálisis en El Salvador” ............... 105 6.1 INTRODUCCION ............................................................................ 105 6.2 DEFINICION ................................................................................... 105 6.3 DETERMINACION DE AREAS .................................................... 106 6.3.1 Puestos de Hemodiálisis ............................................................... 106 6.3.2 Sala de entrenamiento D.P.C.A. ................................................... 109 6.3.3 Servicios Sanitarios y Casilleros. ................................................. 109 6.3.4 Estación de Enfermeras ................................................................ 110 6.3.5 Cuarto de preparación ................................................................... 111 4 6.3.6 Bodega .......................................................................................... 111 6.3.7 Cuartos sucios ............................................................................... 112 6.3.8 Consultorio Médico ...................................................................... 112 6.3.9 Laboratorio Clínico y Toma de muestras ..................................... 112 6.3.10 Administración ........................................................................... 112 6.4 CONSIDERACIONES DE DISEÑO ............................................... 113 6.4.1 Pasillos .......................................................................................... 113 6.4.2 Puertas .......................................................................................... 113 6.4.3 Consideraciones para pacientes discapacitados ............................ 114 6.4.4 Plano arquitectónico ..................................................................... 115 6.4.5 Diagrama de Bloques de Tratamiento de Agua Propuesto ........... 117 6.4.6 Distribución de Suministro de Agua Tratada ............................... 117 6.5 ANALISIS DE FLUJOS .................................................................. 120 6.5.1 Flujos de Pacientes no contaminados ........................................... 120 6.5.2 Flujo de Pacientes contaminados .................................................. 122 6.5.3 Flujo del Personal de Enfermería ................................................. 124 6.5.4 Flujo de Desechos Sólidos Contaminados ................................... 126 6.6 ANALISIS Y VERIFICACION DE INSTALACIONES LOCALES VR. INSTALACION IDEAL PARA HEMODIALISIS. ......................................... 128 6.6.1 Prot. de Control de Calidad para Instalaciones de Hemodiálisis .. 128 6.6.2 Prot. de Control de Calidad para Equipamiento de Hemodiálisis 130 6.6.3 Resultados de Evaluación Hospital Médico Quirúrgico del ISSS 134 6.6.4 Resultados de Evaluación Hospital San Miguel del ISSS ............ 135 6.6.5 Resultados de Evaluación Institución Privada.............................. 136 7 CONCLUSIONES ............................................................................ 137 8 RECOMENDACIONES .................................................................. 140 9 GLOSARIO ...................................................................................... 142 10 BIBLIOGRAFIA .............................................................................. 159 10.1 INTERNET ....................................................................................... 159 5 10.2 Tesis .................................................................................................. 160 10.3 Libros ................................................................................................ 160 10.4 Otros ................................................................................................. 161 11 ANEXOS ........................................................................................... 162 11.1 EVALUACION UNIDADES DE HEMODIÁLISIS ....................... 162 HOSPITAL MEDICO QUIRURGICO .................................................... 162 HOSPITAL SAN MIGUEL ISSS ............................................................ 168 INSTITUCION PRIVADA ...................................................................... 174 11.2 FOTOGRAFIAS ............................................................................... 180 6 2 INTRODUCCIÓN El presente documento contiene la investigación bibliográfica, el resultado del trabajo de campo y la propuesta de diseño de una Unidad de Hemodiálisis que forman parte del trabajo de graduación “Análisis y Tecnologías aplicadas en Terapia Renal”. El Capítulo 1 presenta el resumen de una investigación bibliográfica y de campo sobre Anatomía Renal, Patologías Renales, Alternativas de tratamiento renal y Estado de las Patologías renales y de sus tratamientos en El Salvador. El Capítulo 2, se encuentra formado por la recopilación de Normas Internacionales Eléctricas, Estructurales, Aire Acondicionado, Tratamiento de Agua que se pueden aplicar en Unidades de Tratamiento Renal. Dichas Normas y sus fuentes se pueden encontrar en el capítulo en cuestión. El Capítulo 3 está formado por una propuesta de Mantenimiento Preventivo Programado de un Equipo de Hemodiálisis, protocolo de dicho mantenimiento, listado de herramientas y equipo de medición recomendado para realizarlo. Además se presenta un Programa de Control de Calidad para Instalaciones, Equipo de Hemodiálisis y Equipo de Tratamiento de Agua, el cual podrá servir de base para la creación de un programa destinado a una Unidad de Hemodiálisis específica. El Capítulo 4 comprende, una propuesta de Diseño de una Unidad de Hemodiálisis para un hospital de 200 camas1 ubicado en la zona metropolitana de San Salvador. El diseño comprende un análisis del dimensionamiento, plano arquitectónico propuesto, diagrama de flujo del tratamiento de agua ideal y análisis de los principales flujos que tendrán lugar en esta unidad. También se presenta en este capítulo los resultados de una investigación de campo realizada en tres Unidades de Hemodiálisis Funcionales en nuestro país, dos de ellas en San Salvador y una en la ciudad de San Miguel. Finalmente se presentan las conclusiones y las recomendaciones obtenidas tras la realización del presente trabajo. 1 El valor de 200 camas se refiere a camas hospitalarias de todas especialidades. Únicamente se toma como parámetro para dimensionar cantidad de población a atender por el Hospital. 7 3 CAPITULO I: Principios Básicos en Terapia Renal 3.1 INTRODUCCION En el presente capítulo se tratarán las principales características de los diferentes tipos de patologías renales así como las consecuencias que estas conllevan a las personas que las padecen, además se provee un detallado resumen de las diferentes tecnologías que se pueden aplicar para el tratamiento de estas tecnologías. Es importante aclarar que las tecnologías en este capítulo descritas, corresponden a las más utilizadas en el medio salvadoreño respondiendo así a los recursos con que se cuentan en nuestro país y al estado general de la mayoría de los pacientes que son tratados. Igualmente, se enumeran y describen los requisitos necesarios para llevar a cabo la práctica de la terapia renal, entre los que se incluyen: personal, infraestructura, equipamiento, desechables y consumibles. 3.2 SISTEMA RENAL El sistema renal o aparato excretor asegura la selección y el transporte de las sustancias tóxicas para el organismo que aparezcan en la sangre. Se compone, como se muestra en la figura, de dos órganos, que son las fuentes de excreción: riñones; dos conductos; los uréteres, y un órgano impar, que sirve de deposito a la orina: la vejiga. Esta ultima se comunica con el exterior por el canal de la uretra. Cada uno de los riñones tiene en su parte superior, una glándula endocrina: la cápsula suprarrenal; además los riñones se encuentran irrigados por múltiples vasos sanguíneos; los que transportan la sangre oxigenada salen de las dos arterias renales que proceden de la aorta, y los que conducen la sangre filtrada hacia las dos venas renales que, a su vez, desembocan en la vena cava inferior. 8 3.3 ANATOMIA DEL RIÑON 3.3.1 Anatomía macroscópica Los riñones son órganos pares situados en la pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Debajo de la cápsula de tejido fibroso que incluye los riñones se ubica la corteza, que contiene los glomérulos. La porción interna del riñón, la médula, contiene los tubos colectores. La pelvis renal disminuye rápidamente su calibre y se une dentro del uréter. Cada uréter desciende al abdomen al costado de la columna vertebral para unirse en la vejiga. La vejiga provee un almacenamiento temporal de orina, que es eventualmente vertida a través de la uretra al exterior. 3.3.2 Anatomía microscópica Cada riñón esta constituido por aproximadamente 1 millón de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona comienza con el glomérulo, que es un conjunto de capilares que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son drenados por la arteriola eferente de menor tamaño (salida). El glomérulo esta rodeado por la cápsula de 9 Bowman, la cual esta formada por la porción final dilatada ciega del túbulo renal. El túbulo contorneado proximal recorre un curso tortuoso a través de la corteza, entrando en la médula y formando primero la rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del asa de Henle. Un diagrama de estos componentes se puede apreciar en la Figura. La sección gruesa de la rama ascendente del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el túbulo contorneado distal. La salida de dos o más túbulos dístales marca el comienzo de un túbulo colector. Como los túbulos colectores descienden a través de la corteza y médula, reciben el efluente de una docena o más túbulos dístales. Los túbulos colectores se unen y aumentan su tamaño así como pasan hacia abajo en la médula. Los túbulos de cada pirámide se unen para formar un túbulo central, el cual vacía a través de la papila en unos cálices menores, eventualmente evacuando en la pelvis renal. 3.4 FISIOLOGIA RENAL 10 El riñón es el principal regulador de todos los fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la homeostasis, o equilibrio entre fluido y electrolitos en el organismo. El riñón tiene seis funciones principales: 1. Formación de la orina 2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico 3. Regulación del equilibrio ácido-base 4. Excreción de los productos de desecho del metabolismo proteico 5. Función hormonal 6. Conservación proteica El riñón es capaz de efectuar estas funciones complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de sangre bombeado por el corazón en la circulación sistémica circula a través de los riñones; por lo tanto los riñones, que constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un cuarto de la salida cardíaca. 3.4.1 Formación de la Orina La función principal de los riñones es la remoción de productos potencialmente tóxicos y es realizada mediante la formación de la orina. Los procesos básicos involucrados en la formación de la orina son filtración, reabsorción y secreción. Los riñones filtran grandes volúmenes de plasma, reabsorben la mayoría de lo que es filtrado, y queda para la eliminación una solución concentrada de desechos metabólicos llamada orina. En individuos sanos, altamente sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y electrolito, los riñones compensan cualquier cambio variando el volumen y la consistencia de la orina. Los riñones hoy en día son los receptores de grandes enfermedades. Casi todas las enfermedades de los riñones atacan las nefronas y les hacen perder su capacidad de filtración. La lesión a las nefronas puede suceder rápidamente, a menudo como resultado de lesión o intoxicación. Pero casi todas las enfermedades de los riñones destruyen las nefronas lenta y silenciosamente. Pueden pasar largos períodos de tiempo antes de que se manifieste el daño. Las dos causas de enfermedad de los riñones más comunes son la diabetes y la tensión arterial alta (hipertensión). A continuación se presenta un diagrama de cómo la perdida de neuronas afecta la anatomía de los riñones en la Figura. 11 3.5 TRANSTORNOS RENALES Las patologías que afectan los riñones y las vías urinarias son muy diversas, entre las enfermedades genéricas comunes tenemos:  Glomerulonefritis Se refiere en forma general a las inflamaciones renales que incluyen ataque a los glomérulos. Los glomérulos se inflaman y sus membranas se vuelven permeables, permitiendo que pasen al filtrado ciertas sustancias que no corresponden. Si esta alteración se vuelve permanente, se desarrolla insuficiencia renal.  Nefrosis Este término se encuentra referido a las enfermedades renales generalmente degenerativas. En múltiples ocasiones causa acumulación de agua y sales en el organismo provocando edema. Si es detectada a tiempo y se administran los fármacos adecuados, puede ser reversible, de lo contrario, el daño puede volverse permanente. Existen también otras enfermedades de tipo vascular, tubular, otras causados por tóxicos, por anatomía patológica, etc. 12 INSUFICIENCIA RENAL Existen dos tipos de insuficiencia renal:  Insuficiencia Renal Aguda, potencialmente reversible  Insuficiencia Renal Crónica, que produce a una reducción progresiva e irreversible de la función renal. 3.5.1 Insuficiencia Renal Aguda La insuficiencia renal aguda se define como un rápido deterioro de la función renal, suficiente como para producir una acumulación de residuos nitrogenados (tóxicos) en el organismo; como se menciono anteriormente, esta es de carácter potencialmente reversible si es tratada a tiempo. Generalmente, se manifiesta por una reducción transitoria del filtrado glomerular, la cual se produce casi siempre por una inflamación aguda pero temporal del glomérulo y en menor grado de los túmulos. Además, suele acompañarse de un aumento en el nitrógeno ureico y la concentración de creatinina en la sangre. Asimismo, es frecuente que se presente una excreción reducida de orina, condición llamada oliguria, sin embargo esto no es general Las causas de este tipo de insuficiencia pueden ser diversas, entre las principales se encuentran:  Disminución de la presión de perfusión renal, puede ser por insuficiencia o anomalía cardiovascular.  La obstrucción de las vías urinarias debido a la formación de cristales, cálculos, tumores, coágulos, etc.  Enfermedades e infecciones renales, glomerulonefritis, nefrosis, etc. 3.5.2 Insuficiencia Renal Crónica A diferencia de la mencionada capacidad del riñón de recuperar su función tras las diversas formas de lesión renal aguda con el oportuno y adecuado tratamiento, las lesiones de naturaleza más mantenida o asociadas a la pérdida permanente de nefronas, suele no ser reversibles, sino que progresan inexorablemente a insuficiencia renal crónica. 13 La reducción de la masa de nefronas es compensada por un aumento de la carga funcional de las nefronas restantes. Esta “adaptación” no produce ningún tipo de beneficio, debido a que la sobrecarga funcional las conduce en última instancia a su propia destrucción. Como resultado del impacto final de la reducción grave de la masa de nefronas se produce una pérdida total de la función renal y una alteración de la función de prácticamente todos los sistemas del organismo. El término que generalmente se aplica al síndrome clínico de grave pérdida de la función renal es el de uremia. Al inicio se le dio este nombre debido a la presunción de que las anomalías que se ven en los pacientes con insuficiencia renal crónica eran el resultado de la retención en sangre de urea y de otros productos finales del metabolismo que normalmente se excretan en la orina. Sin embargo, actualmente se sabe que el estado urémico no solo implica la retención de los constituyentes normales de la orina en la sangre, sino que se ven alteradas además de la función excretora, muchas funciones metabólicas y endocrinas del organismo apoyadas por el riñón. Por lo tanto, el término uremia se emplea para referirse en sentido general a todo el conjunto de signos y síntomas que se encuentran asociados a la Insuficiencia Renal Crónica. Debido a que los síntomas y resultados de las pruebas de laboratorio de la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia renal aguda son comunes, puede resultar difícil establecer la diferencia entre estas. Sin embargo, la principal característica de la insuficiencia renal crónica es la reducción del tamaño renal, que puede ser observada mediante ecografía, radiografía abdominal o pielografía; en caso que el tamaño percibido de los riñones no sea reducido puede ser necesario realizar la biopsia renal para el diagnóstico. Entre las causas más conocidas que pueden llegar a producir insuficiencia renal crónica se encuentran:  Enfermedades vasculares como la hipertensión.  Enfermedades glomerulares continuas de origen inmunitario y muy difíciles de analizar.  Trastornos tubulares hereditarios.  Infecciones prolongadas de las vías urinarias. La uremia afecta a muchas funciones del organismo, inclusive las más básicas funciones celulares como el transporte de iones a través de las membranas celulares, lo cual al volverse defectuoso, altera la integridad del volumen y la concentración de los 14 fluidos corporales y células, produciendo a la vez que muchos procesos mayores también se vean afectados. Entre los efectos de la uremia sobre la función total del organismo pueden mencionarse:  Alteraciones en el balance hídrico, electrolítico, y ácido-básico, produciendo edema, hipocalcemia, etc.  Alteraciones endocrinas y metabólicas como alteraciones del crecimiento y desarrollo, enfermedades óseas, esterilidad y disfunción sexual, entre otras.  Alteraciones cardiovasculares y pulmonares como hipertensión arterial, edema pulmonar, etc.  Alteraciones neuromusculares como fatiga, cefalea, parálisis, letargia, calambres musculares, convulsiones, etc.  Alteraciones hematológicas e inmunológicas, comúnmente anemia, lecuopenia, aumento de susceptibilidad a infecciones, etc.  Alteraciones gastrointestinales como nauseas y vómito, gastroenteritis, úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, hepatitis, etc.  Alteraciones dermatológicas, entre ellas, palidez, prurito, escarcha urémica. Etc. La aplicación de tratamientos modernos, principalmente la diálisis, ha ayudado en gran medida a que las manifestaciones evidentes de la uremia desaparezcan, y el paciente pueda prolongar su vida en mejores condiciones de salud. 3.6 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL En las últimas décadas, la diálisis y el trasplante se han convertido en formas eficaces de prolongar la vida de los pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento de la insuficiencia renal aguda varía respecto al dado a la insuficiencia renal crónica, debido a la naturaleza irreversible de esta. El tratamiento de la insuficiencia renal debe iniciarse en el momento en que se detectan las primeras complicaciones y no hasta que el paciente se encuentra completamente grave. Entre las alternativas de tratamiento a la insuficiencia renal tenemos:  Tratamiento convencional 15  Diálisis o Hemodiálisis o Diálisis peritoneal  Transplante 3.6.1 Tratamiento convencional Inicialmente se debe someter a los pacientes a un tratamiento conservador, basado principalmente en la modificación de la dieta y el suministro de medicamentos adecuados que ayuden a controlar los síntomas, reducir al mínimo las complicaciones, impedir las secuelas de la uremia a largo plazo y detener el avance de la insuficiencia renal. En los pacientes con insuficiencia renal aguda debe hacerse todos los esfuerzos por corregir cualquiera de los componentes irreversibles que agravan la alteración renal y en general es importante controlar la enfermedad a fin de evitar complicaciones que pudieran acelerar la pérdida de nefronas. 3.6.2 Diálisis La diálisis agrupa a los tratamientos basados en la difusión de sustancias químicas a través de una membrana semipermeable como método para remover los desechos del metabolismo y el exceso de fluidos del cuerpo del paciente. Existen dos tipos de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. Ambos tratamientos suelen aplicarse por medio de sesiones periódicas. Los pacientes que padecen de insuficiencia renal aguda, debido a la naturaleza reversible de la misma, pueden requerir el apoyo de la diálisis al menos por una temporada mientras recuperan su función renal. En los casos de insuficiencia renal crónica una vez comienzan a ser tratados con diálisis dependen de ella de por vida o mientras se encuentran en la espera de un transplante. 3.6.3 Hemodiálisis Este tipo de diálisis se basa en el filtrado de la sangre mediante un dispositivo extracorpóreo llamado riñón artificial o filtro dializador. A través de este se hace pasar un flujo constante de sangre y al otro lado de la membrana semipermeable que posee, 16 una solución limpiadora de diálisis, logrando de esta manera remover las sustancias indeseadas de la sangre en forma similar a la filtración glomerular. El acceso a la circulación del paciente se logra a través de una fístula arterio- venosa que se crea o se coloca previamente en el paciente y por la cual se extrae e introduce la sangre durante el tratamiento, formando un circuito cerrado. El equipo lo componen un sistema de bombeo de la sangre, el sistema de suministro de la solución de dializado y el filtro o riñón artificial donde se lleva a cabo la diálisis. La mayoría de los pacientes requieren de 9 a 12 horas de hemodiálisis por semana, distribuidas uniformemente en varias sesiones. La hemodiálisis es la purificación de la sangre a través de dispositivo extracorpóreo llamado riñón artificial o filtro dializador, el cual funciona como un filtro formado por varios miles de fibras de celofán con pequeños orificios microscópicos que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y pasen a la solución dializante, una vez que el torrente sanguíneo del paciente pasa a través de ellos. Para realizar la hemodiálisis se requiere de:  La máquina creada para tal fin (la cual se encuentra compuesta por un sistema de bombeo de la sangre, el sistema de suministro de dializado y el filtro o riñón artificial),  Una solución dializante,  Un filtro  Un medio para conectar el usuario al artefacto. El tratamiento se realiza generalmente tres veces por semana y con una duración de tres horas, previa valoración por el especialista. Cabe señalar que si bien la hemodiálisis no cura los padecimientos renales, hay gran importancia de cumplir con el tratamiento estipulado. Y aunque el procedimiento no es doloroso, existen razones que pueden hacer sentir mal al paciente cuando está conectado a la máquina, por lo que siempre debe preguntársele si experimenta náuseas, mareos, ruido subjetivo, debilidad, calambres musculares, dolor en el pecho, escalofríos, calor, frío, visión borrosa o cualquier otra sensación extraña. Para poder purificar la sangre por hemodiálisis se debe tener una vía de acceso para conectar al paciente a la máquina. Esto puede hacerse por las fístulas arteriovenosas interna o externa y el catéter subclavio. 17 La fístula arteriovenosa interna consiste en la unión de una arteria con una vena gruesa mediante una sencilla operación. Como resultado de esto, las venas del brazo se hacen más gruesas debido al flujo continuo de sangre. Este método puede usarse luego de un mes de estar funcionando. Cuando se tiene la fístula instalada en el brazo no se debe usar reloj ni pulseras, ni llevar cartera o sombrilla, ni usar mangas apretadas u otra cosa estrecha. Tampoco se debe permitir que al paciente le extraigan sangre, le tomen la presión arterial o le apliquen inyecciones en dicho brazo. Por otra parte, la fístula arteriovenosa externa consiste en la introducción de una cánula en una arteria y otra en una vena. Debe ser colocada por un cirujano, se puede usar de inmediato si se mantiene cubierta con gasa limpia y con el cuidado de no tocarla ni mojarla. El catéter subclavio lo coloca el médico en una vena localizada cerca del cuello a nivel del hombro, pudiendo usarse de inmediato. Para mantenerlo en buenas condiciones se recomienda no tocar ni mojar y ni siquiera descubrirlo. Las posibles complicaciones que puede atraer el procedimiento de la hemodiálisis pueden darse durante y después de la misma, aunque es en el proceso cuando se pueden identificar las relacionadas al usuario y las del equipo. En cuanto al usuario, las complicaciones pueden ir desde disminución de la presión arterial, calambres musculares, cefalea y dolor en el pecho acompañado de sudoración y frío. Por parte del equipo se pueden presentar problemas como embolia aérea, entrada de aire al usuario por ruptura o desconexión de las líneas, mal funcionamiento del calentador del líquido del dializador, ruptura del filtro, errores en el baño y ausencia, escasez o exceso de concentrado. Las complicaciones después de la hemodiálisis pueden ser hipotensión arterial, síndrome de desequilibrio, malestar, dolor de cabeza, aumento de la presión arterial, convulsiones, sangrado por cualquier parte del cuerpo y calambres. 18 3.6.4 Diálisis peritoneal Esta consiste en la inyección de una solución dializadora a través de una punción en la pared abdominal (peritoneo) del paciente, para lavar su cavidad peritoneal y extraer tóxicos acumulados. Para llevar a cabo este tratamiento, en forma periódica permanente, se requiere que al paciente le sea colocado un catéter peritoneal especial de manera fija, que facilite el acceso a la cavidad peritoneal. La retirada de líquido en este tipo de diálisis es realizada a través de las capas del peritoneo y se logra mediante la utilización de una solución de diálisis especial, de determinada concentración, como agente osmótico. 19 Existen dos formas de diálisis peritoneal:  La Diálisis Peritoneal Cíclica Continua (DPCC)  La Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) La DPCC, también conocida como intermitente, es realizada en sesiones periódicas relativamente largas, cuya duración es de 24 a 36 horas, tiempo durante el cual, manualmente o mediante un equipo ciclador, se le proporciona al paciente un dializado en ciclo continuo. El ciclador llena y vacía el abdomen de tres a cinco veces durante la noche, mientras el paciente duerme. Por la mañana, el paciente inicia un intercambio con un tiempo de permanencia que dura todo el día. Se puede hacer un intercambio adicional en mitad de la tarde sin el ciclador para aumentar la cantidad de desechos retirados y para disminuir la cantidad de líquido que se queda en el cuerpo. La DPAC a diferencia de la DPCC, se lleva a cabo continuamente mientras los pacientes realizan su actividad ambulatoria normal. Para esto, el paciente se introduce líquido dializador en la cavidad peritoneal, cierra el catéter, sigue sus actividades normales, y cada 5-8 horas vacía su cavidad peritoneal y reemplazan la solución de dializado. Este tipo de diálisis no se realiza por sesiones periódicas, sino en forma continua y permanente. Para esta técnica se emplean pequeños contenedores de dializado, generalmente de 2 litros, con lo que se obvia la necesidad de un equipo de diálisis. Este es el tipo más común de diálisis peritoneal. No requiere máquina y puede realizarse en cualquier lugar limpio y bien iluminado. La diálisis peritoneal, al menos la modalidad cíclica, por requerir largos períodos de tiempo para el tratamiento, dificulta a los pacientes desarrollar sus actividades normales. Por otra parte, la de tipo ambulatorio, aunque supera esta dificultad, requiere de mucho cuidado y disciplina en la calidad de vida del paciente. En general, la diálisis peritoneal causa relativamente mayor desgaste físico del paciente que la hemodiálisis, pues la retirada del de líquido conlleva una pérdida considerable de proteínas, además es frecuente que estos pacientes desarrollen peritonitis. La diálisis peritoneal se suele utilizar en los casos de pacientes con problemas cardíacos u otros, para los cuales no es indicada la hemodiálisis. 20 3.6.5 Transplante El transplante representa la medida más adecuada de tratamiento para los pacientes crónicos, pero antes de adoptarla, debe hacerse un buen estudio acerca de los beneficios y los riesgos que ello implicaría para el paciente en particular. Para que un trasplante tenga mayor probabilidad de éxito, el receptor debe estar libre de complicaciones extrarrenales peligrosas para su vida como el cáncer o enfermedades cerebro-vasculares. Además, la edad fisiológicas, más que la cronológica, suele ser una limitante, pues lo riesgos de la operación y del tratamiento farmacológico posterior, son los más altos en personas que pasan de los 60 años, por lo que son mejores candidatos los pacientes jóvenes. El riñón donado puede ser de un cadáver o de un donante voluntario vivo relacionado sanguineamente con el receptor. Para la selección del donante es importante que si esta vivo, se encuentre en buenas condiciones de salud y su órgano no presente ninguna anormalidad, y si es un cadáver, que su órgano no presente neoplasias malignas, debido a la posible transmisión de cáncer al receptor. Antes de llevar a cabo un trasplante, se deben tomar en cuenta tres factores al asignar los riñones a los posibles receptores. Estos factores ayudan a predecir si el sistema inmunitario del paciente aceptará o rechazará el nuevo riñón. 21  Grupo sanguíneo. El grupo sanguíneo del paciente (A, B, AB u O) debe ser compatible con el del donante. Este es el factor más importante.  Antígenos de leucocitos humanos (HLA). Las células poseen seis importantes antígenos de leucocitos humanos, tres provenientes del padre y tres de la madre. Los familiares del paciente tienen la mayor probabilidad de tener antígenos compatibles. Es posible que se pueda recibir un riñón aun cuando la compatibilidad del HLA no sea total, siempre y cuando los grupos sanguíneos sean compatibles, y las demás pruebas sean negativas.  Pruebas de compatibilidad de antígenos. La última prueba antes de implantar un órgano es la de compatibilidad. Se toma una pequeña cantidad de sangre del receptor y se mezcla con una muestra de la del donante en un tubo para ver si ocurre alguna reacción. Los pacientes después de ser sometidos a un transplante, deben seguir fielmente un tratamiento farmacológico de tipo inmunosupresor para que el porcentaje de pérdida del injerto por rechazo, sea mínimo y el riñón funcione bien durante un período lo más largo posible. 3.7 ACCESORIOS Y CONSUMIBLES 3.7.1 Fístula arteriovenosa Esta consiste en un conducto protésico que es colocado subcutáneamente o creado quirúrgicamente, con el fin de unir un vaso sanguíneo principal arterial (usualmente la arteria radial en el antebrazo) con un venoso cercano, con el fin de proporcionar una amplia circulación de sangre del paciente en ese punto y alcanzar un nivel de presión alto, adecuado para poder impulsar la sangre a través del sistema (tubos y filtro) y poder realizar el proceso de hemodiálisis. El mayor flujo de sangre hace que la vena crezca y se fortalezca de manera que pueda usarse para punciones frecuentes. Es posible que pasen varias semanas antes de que el acceso esté listo para utilizarse. 22 3.7.2 Injerto El injerto conecta una arteria con una vena por medio de un tubo sintético. A diferencia de la fístula, no tiene que desarrollarse, de modo que se puede utilizar más pronto, pero puede presentar más problemas de infecciones y presencia de coágulos. Las agujas se colocan en el interior de la vía de acceso para sacar la sangre. Injerto. 3.7.3 Catéter Si la enfermedad renal ha avanzado rápidamente, es posible que no haya tiempo de establecer un acceso vascular permanente antes de comenzar los tratamientos de hemodiálisis. Puede ser necesario utilizar como acceso temporal un catéter, que es un tubo que se inserta en una vena del cuello, el pecho o la pierna, cerca de la ingle. A veces se utiliza un catéter como vía de acceso a largo plazo. Los catéteres que se van a necesitar por más de 3 semanas están diseñados para ir debajo de la piel con el fin de aumentar la comodidad y disminuir las complicaciones. 23 Catéter para acceso temporal. 3.7.4 Set descartable del paciente El set descartable del paciente consiste en un set de tubería plástica especial descartable, el cual consta de dos partes:  La sección o línea arterial, cuyos extremos se conectan uno directamente a la fístula del paciente, y el otro a la entrada de sangre arterial del dializador, pasando previamente a través de la bomba de sangre.  La sección o línea venosa, esta es conectada a la salida de sangre del dializador. Dicha línea cuenta con una recámara de goteo (que generalmente también la posee la línea arterial) la cual permite monitorear la presión sanguínea, para el caso de la presión venosa. El otro extremo de la línea venosa es conectado a la fístula, constituyendo el camino de retorno para la sangre, desde el filtro dializador hasta el paciente. 3.7.5 Solución de diálisis La eficiencia del tratamiento de hemodiálisis depende en parte de que la solución de diálisis sea preparada cuidadosamente en las condiciones de concentración y temperatura adecuadas (condiciones que son generalmente proporcionadas por la máquina). Sin embargo, la calidad de la solución de diálisis también depende de la calidad del concentrado y del agua utilizados para la mezcla. 24 La preparación de las fórmulas de concentrado es realizada por los fabricantes utilizando una especial precisión en la mezcla de los químicos, cumpliendo con los requerimientos de los expertos. La solución o baño de diálisis está compuesto de ciertos químicos que posee el concentrado, mezclados con agua en cantidades específicas. Esta composición precisa es la que permite que cuando se realiza el tratamiento de diálisis se efectúe una difusión de químicos a través de la membrana semipermeable del dializador. Algunos químicos son removidos de la sangre mientras que otros son agregados a esta. La dirección de difusión de cada químico es desde donde existe una mayor concentración del mismo, hacia donde hay menor concentración. Por lo tanto aquellos químicos que han de ser removidos de la sangre, tales como la urea y la creatinina, tienen una concentración muy baja o cero, en la solución de diálisis. En el caso de aquellos químicos que deben ser añadidos a la sangre, existe una mayor concentración de estos en la solución de diálisis que en la sangre. 3.8 MEMBRANAS DE DIALISIS 3.8.1 Naturaleza de las Membranas de Diálisis Una membrana artificial es definida por Alberti y Drioli como “una fase sólida, líquida o gaseosa caracterizada en general por una elevada relación superficie/espesor capaz de ser atravesada de forma selectiva, con fuerzas correctas de empuje, por materia o energía. La diálisis es basada en procesos de intercambio entre dos compartimientos, la sangre y el líquido de diálisis, regulados por gradientes de concentración (difusión) o de presión hidrostática (convección), por separado o en asociación entre ellos, en donde, la membrana realiza un papel determinante como elemento de separación y transporte selectivo de solutos. Las técnicas de producción de membranas semipermeables a partir de materiales naturales son utilizadas desde los inicios del siglo XX, sin embargo, respondiendo a las exigencias particulares de separación, en las últimas décadas se han desarrollado tecnologías de producción de membranas sintéticas a partir de polímeros. Las membranas utilizadas para los procesos de diálisis pueden ser clasificadas 25 genéricamente en dos grandes familias: celulósicas y sintéticas (posteriormente divididas en hidrofílicas e hidrofóbicas), pero debido al progreso biotecnológico, esta clasificación tiende a confundirse por la existencia de hibridaciones puntuales que son producidas según necesidades específicas. 3.8.2 Características generales de las Membranas de Diálisis. Los requisitos principales de las membranas de diálisis son:  Capacidad de eliminación del agua plasmática.  Capacidad de eliminación de solutos (hasta un peso molecular de casi 50000 Daltons), con permeabilidad nula o casi nula a la albúmina y moléculas de mayor tamaño.  Hemocompatibilidad  Fiabilidad (resistencia mecánica y prestaciones más constantes y repetitivas) Se pueden utilizar varios criterios para obtener una clasificación esquemática de las diferentes membranas de diálisis, que además pueden ser combinados entre ellos llegando a obtener la siguiente distinción operativa CLASIFICACION DE LAS MEMBRANAS Origen Celulósicas o sintéticas Estructura Hidrogel o microporosas Simétricas o asimétricas Características físico-químicas Hidrofóbicas o Hidrofílicas Con o sin carga eléctrica de superficie Prestaciones Alta o baja permeabilidad hidráulica Alto o bajo coeficiente de cribado Interacciones con la sangre Diferentes grados de hemocompatibilidad En esta tabla se presentan condiciones extremas y opuestas, cuando en realidad existe una transición gradual entre una característica y otra. Los poros definen la capacidad de filtración de una membrana, estos tienen dimensiones del orden de decenas de Amstrongs, y no pueden ser observados con 26 aumentos normales. El análisis efectuado con microscopia electrónica ha permitido evidenciar las diferencias entre membranas simétricas y asimétricas. Las membranas simétricas tienen una estructura homogénea, y en consecuencia las prestaciones son inversamente proporcionales al espesor. Las membranas asimétricas, en cambio, presentan una película interna de espesor muy reducido con una microporosidad que marca las características de permeabilidad. El espesor restante, se encuentra normalmente representado por una estructura grosera, la cual posee principalmente una función mecánica de sustentación (aunque estudios recientes evidencian un papel importante de la estructura esponjosa como zona de absorción de proteínas, pirógeno, etc.). La porosidad se encuentra determinada por las dimensiones, la distribución y el número de poros por unidad de superficie. Para obtener una idea aproximada de la porosidad de las membranas utilizadas para diálisis, se puede decir que existen cerca de mil millones de poros por centímetro cuadrado de superficie. Además de la selección del material de origen, existe una serie de factores que afectan la permeabilidad de la membrana, entre estos se encuentran: los procedimientos particulares de producción, el uso de aditivos y mecanismos de precipitación del polímero. Otros factores como la hemocompatibilidad, la interacción con las proteínas plasmáticas y la presencia de potenciales electroquímicos, juegan un papel crítico en las prestaciones globales in vivo una vez obtenida la membrana. Las interacciones entre sangre y membrana relacionadas con su hidrofilia o hidrofobicidad constituyen un factor importante de permeabilidad. Estas características se estudian con el método del ángulo de contacto. Dejando caer una gota de agua sobre la superficie de la membrana, luego se mide el ángulo (α) que se forma entre la superficie de la membrana y la misma gota. La membrana se denomina hidrófila cuando α > 90º e hidrófoba cuando α < 90º. Los términos hidrofílicos e hidrofóbicos indican el tipo de relación que la superficie establece con el agua. Hidrofílica significa que atrae el agua mientras que hidrofóbico, por lo contrario, significa el rechazo al agua, incluso al aceite. 27 3.8.3 Mecanismos de transporte a través de las Membranas de Diálisis Los principales mecanismos de transporte de solutos a través de las membranas de diálisis son principalmente:  Difusión. Este es un proceso en el cual se realiza la transferencia de moléculas de unas zonas de alta concentración a zonas con concentración inferior.  Convección. En este proceso se necesita un desplazamiento de líquido debido a una presión aplicada en un lado de la membrana semipermeable 3.8.4 Características Funcionales de las membranas de diálisis El paso de solutos a través de membranas semirpermeables responde a leyes de desplazamientos de masas, debido a fenómenos de tipo difusivo o conectivo. El intento de sustituir la función renal ha estado asociado desde el principio del tratamiento dialítico a fenómenos de difusión y convección. Los dializadores fueron creados con el fin de conseguir los intercambiadores ideales a contracorriente con unas buenas prestaciones para el desplazamiento difusivo de los solutos. Solo más tarde, una vez experimentadas las ventajas de depuración, se utilizó la convección en la práctica clínica. Es fundamental que las características depurativas de una membrana sean evaluadas en su configuración definitiva, es decir, como dializador, teniendo en cuenta las características operativas esenciales como la geometría hidráulica y la interacción con la sangre. Desde este punto de vista, los parámetros utilizados para la caracterización de las membranas de diálisis son: 1. El espesor 2. Su superficie y configuración 3. El método de esterilización 4. El volumen de cebado 5. El coeficiente de ultrafiltración (Kuf y KufD) 6. Los aclaramientos (K) 7. La permeabilidad difusiva (Ko y KoA). Espesor de la membrana 28 Una membrana de diálisis puede ser fabricado más fina en cuanto mayor sea su resistencia mecánica. Siendo la permeabilidad difusiva (Ko) y el coeficiente de ultrafiltración (Kuf) inversamente proporcionales al espesor, sus valores serán más altos en cuanto más fina sea la membrana. Las membranas modernas tienen un espesor de entre un mínimo de 5 µ y un máximo de 100 µ, las más finas son las celulósicas simétricas y las más gruesas son las sintéticas asimétricas. El espesor de una membrana en seco sólo tiene un valor teórico, ya que este solo se tendría que medir en húmedo, debido a que es la situación que refleja las condiciones reales del funcionamiento del dializador. El incremento del espesor al pasar de seco a húmedo implica una reducción de la superficie efectiva. Superficie de membrana Se debe medir la superficie de la membrana en húmedo, al igual que con el espesor, ya que en seco las condiciones son muy diferentes respecto a las de funcionamiento. La superficie de la membrana influye sobre la totalidad de superficie activa y las prestaciones efectivas del dializador. Esterilización Una membrana no puede ser utilizada clínicamente si esta no ha sido esterilizada. Los diferentes procedimientos utilizados para su esterilización alteran las características originales de la membrana, y no todos los tipos de esterilización se pueden usar para todas las membranas. El agente de esterilización más utilizado es el óxido de etileno (ETO), tanto este como sus derivados irritan la piel y las mucosas, y en contacto con la sangre pueden producir reacciones alérgicas inmediatas o no, hemólisis y alteraciones de coagulación, además, los residuos de ETO son considerados como los mayores responsables del síndrome del primer uso. La esterilización con rayos gamma elimina los problemas relacionados con el ETO, pero puede producir algunas alteraciones tanto físicas como químicas en la estructura de los materiales, causando un envejecimiento de los plásticos con posible emisión de sustancias difícilmente identificables que pueden producir consecuencias biológicas no previsibles. La esterilización por el calor seco o húmedo sólo se puede utilizar en materiales termoestables. No presenta algunos de los problemas de las técnicas anteriores, pero también modifica las características físicas de algunas membranas. 29 La Esterilización por Plasma de peróxido de hidrógeno utiliza un agente Esterilizante: Plasma de peróxido de hidrógeno compuesto por un grupo de iones reactivos, electrones y átomos neutros generados a través de una radio frecuencia. Las característica del Sistema son:  No requiere protección del operador, se trata de un sistema que no libera residuos tóxicos.  Duración del ciclo, aproximadamente 7O minutos.  Utiliza envoltorios de tyveck y polipropileno no tejido. No pueden utilizarse embalajes de celulosa (papeles, telas, cartones) pues absorben el H2O2 (peróxido de hidrógeno).  No requiere etapa de aireación de los materiales por no liberar residuos tóxicos.  Menor penetración del agente esterilizante en elementos de pequeño lumen.  Ubicación del esterilizador. no necesita instalación especial. En conclusión, con respecto a los agentes esterilizantes, hay que decir que el concepto de hemocompatibilidad en hemodiálisis no debe limitarse sólo a la membrana, sino que debe aplicarse a todas las superficies que entran en contacto con la sangre, y la esterilización tiene un papel muy importante en este ámbito. Volumen de cebado El volumen de cebado del compartimiento hemático es un parámetro importante en la elección del dializador, especialmente cuando se deben tratar pacientes con bajo volumen sanguíneo (edad pediátrica, anemia significativa) y elevada inestabilidad cardiovascular. En estos pacientes, la sustracción de la sangre necesaria para cebar el circuito extracorpóreo al inicio de la diálisis puede representar un problema, ya sea por la cantidad o velocidad de la sangría. Coeficiente de ultrafiltración (KufD) Este constituye una de las características fundamentales de un dializador, debido a que expresa su permeabilidad hidráulica y condiciona tanto la pérdida de peso del 30 paciente en el tratamiento como el tipo de técnica depurativa a utilizar (difusiva, mixta, conectiva-difusiva o conectiva). La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar de forma importante en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica por un coeficiente de ultrafiltración (Kuf). El Kuf se define como el número de mililítros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmembrana. El Kuf de la mayoría de dializadores varía entre 2,0 y 8,0 (existen dializadores de alta permeabilidad que tienen un Kuf superior a 50). Si es necesario eliminar un total de 2 Kg. durante una sesión de 4 horas, debe añadirse primero el volumen de suero salino que se administrará al final de la diálisis para limpiar el dializador de sangre (unos 300 ml) y la cantidad de líquido ingerida durante la sesión (unos 100 ml vía oral). Por tanto, tendrán que ser eliminados 2,4 l durante un período de 4 horas, es decir, 2400 ml / 4 h= 600 ml/h. Si se utiliza un dializador con un Kuf de 2,0 ml/h/mmHg, la presión transmembrana necesaria será de 600/2= 300 mmHg. Si el Kuf del dializador es de 6,0, la presión transmembrana debería ser de 600/6= 100 mmHg.(VER FIGURA 2) FIGURA. Relación entre el volumen de ultrafiltrado en ml/h y la presión Transmembrana (TMP) con dos dializadores diferentes, uno con un KUf de 2.0 ml/h/mmHg y el otro con un KUf de 6.0 ml/h/mmHg. ULTF = ultrafiltración 31 Aclaramientos (K)2 Los aclaramientos junto con el coeficiente de ultrafiltración, constituyen el parámetro más importante para valorar y elegir un dializador. Las curvas de K son diferentes entre ellas en función del peso molecular del soluto considerado y según las cuatro variables fundamentales: la superficie, el flujo de sangre (Qb), el flujo del líquido de diálisis (Qd), y el flujo de autofiltración (Quf). Aclaramiento es la capacidad que tiene un dializador de extraer de la sangre los desechos. El aclaramiento se mide por los mililitros de sangre que el dializador es capaz de dejar libre de impurezas en un minuto (reducción de la concentración del producto de desecho multiplicado por el flujo sanguíneo a través del dializador). Una de las ventajas del concepto de aclaramiento es que es independiente de la concentración del producto de desecho en la sangre de entrada. (Ver FIGURA SIGUIENTE) FIGURA. Relación entre el flujo sanguíneo y el aclaramiento de urea para un dializador de moderada eficiencia, con un Ko de 400, y para un dializador de alta eficiencia con un Ko de 800. Las líneas continuas representan los valores cuando el flujo del dializado (Qd) es de 500ml/min. Las líneas discontinuas muestran los valores cuando el flujo del dializado es de 800ml/min. Los aclaramientos mostrados se han reducido para que se correlacionen más estrechamente con la experiencia real in vivo. 2 www.lenntch.com/espanol/tecnologia-d-membrana.htm 32 Permeabilidad difusiva (KoA)3 También llamada coeficiente de transferencia de masas, permite comparar correctamente los filtros y, utilizando determinaciones clínica explorar las posibilidades depurativas reales ofrecidas por un determinado dializador en un paciente determinado. El cálculo de KoA permite traducir los valores obtenidos de K a una constante, ya que la comprobación de K de un dializador in vitro se encuentra limitada por la reproducción de las mismas condiciones presentes en la determinación origina de este parámetro. 3.8.5 Características Físicas de las Membranas Principios de aclaración de membrana La diálisis consiste en un proceso de separación mediante el uso de una membrana, en el cual, una o más sustancias fluyen a través de una barrera selectiva, como una respuesta a una diferencia de concentración y una diferencia de presión. Debido a que la separación ocurre dado que las pequeñas moléculas difunden más rápidamente que las grandes, las diferencias de concentración afectan al modo de transporte difusivo. En ausencia de diferencias de presión o temperatura entre ambos lados de la membrana, la ley de Fick sobre la difusión postula que los solutos se moverán de la región de mayor a menor concentración a una velocidad proporcional a la diferencia de concentración: xcD  / Donde  es el flujo de soluto en g/cm2/seg, D es el coeficiente de difusión en cm2/seg, c la concentración del soluto en g/cm3, y x la distancia en cm. El coeficiente de difusión disminuye aproximadamente en proporción a la raíz cuadrada del peso molecular y se puede estimar con la ecuación de Stokes/Einstein. La complicación se produce debido a que el contacto de la sangre con una superficie artificial, como lo es una membrana de hemodiálisis, provoca la formación de una capa 3 www.uninet.edu/tratado/c070601.html 33 secundaria de proteínas, la cual afecta al transporte difusivo del soluto a través de la membrana. Aclaramiento convictito El transporte de membrana basado en la convección requiere de un gradiente de presión o temperatura. El aclaramiento convictivo (Cl) puede escribirse de forma simplificada mediante la siguiente ecuación: QfScClconv * Donde SC representa el coeficiente de cribado para un soluto dado, y Qf representa el flujo de filtrado, que depende de la caída de presión en el dializador. El coeficiente de cribado SC, describe la porción de un soluto que traspasa la membrana. El aclaramiento convictivo puede amplificarse adicionalmente mediante un menor diámetro interno de la fibra capilar, y de un mayor hematocrito, y un dializador de mayor longitud. Propiedades del dializador y condiciones de tratamiento Los aclaramientos disminuyen al aumentar el peso molecular, estos dependen de una compleja relación entre el flujo de sangre, el líquido de diálisis y la geometría del dializador. Como regla general, en la mayoría de los dializadores actuales, el aclaramiento de pequeños solutos se aproxima a un máximo (el aclaramiento nunca puede supera el flujo de sangre), o bien esta limitada por las capas fijadas adyacentes a la membrana. Por el contrario, el aclaramiento de solutos grandes, está limitado a la membrana. Este aclaramiento aumentará a menudo linealmente, al aumentar la superficie de la membrana. Membranas de diálisis: polímeros y sus características. Recientemente, se ha producido una intensa actividad en el desarrollo de membranas de diálisis, y aparte de las membranas clásicas de celulosa, se ha introducido una gran variedad de polímeros químicos. Esto fue ampliamente reconocido en el caso de las membranas celulósicas a través de una gran variedad de modificaciones, algunas de las cuales, accesibles en el mercado, se mencionan a continuación:  Esterificación con grupos acetilo: acetato de celulosa, diacetato de celulosa y triacetato de celulosa.  Eterificación con grupos cambiadores de aniones 34  Unión a polietilenglicol  Sustitución con grupos bencilo: celulosas modificadas sintéticamente  Sustitución con vitamina E Paralelamente a todos estos desarrollos, también se han ido fabricando diversos polímeros sintéticos como material de membrana. Entre estos tenemos: el copolimero de etilvinilalcohol, el poliacrilonitrilo, el polimetil-metacrilato, la poliamida, el polivarbonato y la polisulfona. La mayoría de estos polímeros tenían originalmente aplicaciones textiles. Diferencias estructurales entre las membranas celulósicas y sintéticas La estructura molecular de las membranas celulósicas se basa en varias capas de cadenas de polisacáridos. Estas cadenas de polisacáridos forman un hidrogel si la celulosa entre en contacto con el agua. Consecuentemente, la celulosa no modificada y casi todas las celulosas modificadas también se hinchan al contacto con la sangre. Cambian el grosor de su pared, habitualmente de 8 µ, a tres veces su valor, unas 20 µ. La ultraestructura de la membranas celulósicas consiste en varias capas de microfibras que pueden comparase en su disposición a una plato de espagueti. Estas capas no dan posibilidad de distintas porosidades, pues la distancia entre las microfibras celulósicas no son regulares en tamaño y pueden cambiar sus dimensiones según condiciones físicas secundarias. Al contrario que las membranas celulósicas, las membranas sintéticas tienen la distribución de tamaños de poro definida. La ultraestructura de estos biomateriales no se basa en microfibras. Las membranas sintéticas consisten en capas ultrafinas sintéticas y homogéneas. Por razones de estabilidad mecánica se requiere una capa de soporte, que esta hecha del mismo polímero. 3.9 EFICACIA DE LAS TECNOLOGIAS UTILIZADAS EN EL SALVADOR. Para realizar esta investigación se utilizó como herramienta una encuesta dirigida a 6 Médicos Nefrólogos que trabajan en el campo de Terapia Renal en El Salvador, en esta se considero profesionales que se desempeñan tanto en el campo 35 Privado como en el campo Institucional nacional. Las preguntas utilizadas en la encuesta son de tipo abierto y se encuentran orientadas a conocer la opinión de profesionales en el ramo acerca de la situación actual de los servicios que imparten terapia renal en nuestro país así como la incidencia que tiene esta patología en la sociedad salvadoreña. Los resultados de cada una de las preguntas realizadas son los siguientes: 1. ¿Cuáles son las patologías renales reversibles e irreversibles, crónicas y agudas que se presentan comúnmente en la población salvadoreña? Las respuestas para esta preguntan se pueden representar en el gráfico de barras mostrado a continuación, en las que se puede observar que la mayoría de los encuestados concuerdan que las patologías renales más comunes presentadas en El Salvador son la Insuficiencia Renal Aguda y la Insuficiencia Renal Crónica, además de las Infecciones de Vías Urinarias y en menor medida Nefrosis y Glomerulonefritis así como reporta que la presencia más escasa es Tumoración Renal y Uropatías. Patologías Renales Frecuentes 0 1 2 3 4 5 6 IR C IR A N e fr o s is G lo m e ru lo n e fr it is IV U f re c u e n te s U ro p a tí a s T u m o re s 2. ¿Cuáles son las consecuencias que se producen si estas patologías no son tratadas adecuadamente? 36 Con el gráfico de pastel mostrado a continuación, se representan los resultados obtenidos a esta pregunta, en el que se muestra una mayoría en la superficie que la Insuficiencia Renal Crónica ocupa del grafico total, seguido por la Muerte y por Daño Renal Irreversible en menor medida. Consecuencias de Tratamiento Inadecuado de Patologías Renales Daño Renal Irreversible Muerte Insuficiencia Renal Crónica 3. De acuerdo al tipo de patología presentada por el paciente, ¿Cuáles son los procedimientos utilizados frecuentemente en nuestro país para el tratamiento de las diversas patologías renales? ¿Qué efectos producen los mismos en el paciente? Con las respuestas a esta pregunta, se pudo generar el gráfico de barras que se muestra a continuación: Procedimientos para el Tratamiento de Patologías Renales 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Antibióticos Dialisis Peritoneal Hemodialisis Transplante Renal 37 El grafico anterior refleja los resultados de la grafica que se presenta luego, en la que se puede observar que la Diálisis Peritoneal es utilizada en un 40% de las ocasiones en que una persona presenta un Patología Renal, seguida de la Hemodiálisis con un 30% y en los últimos lugares son tratadas estas patologías en un 20% con Transplante Renal y en un 10% con Antibióticos. Antibióticos 10% Dialisis Peritoneal 40% Hemodialisis 30% Transplante Renal 20% Y todos los encuestados coincidieron en que los efectos que se obtienen en un paciente al aplicar estos tratamientos es la Mejor de la Calidad de Vida del Paciente Renal. 4. ¿Cómo evaluaría la calidad del tratamiento que se brinda en nuestro país a las personas que adolecen de esta deficiencia? En un 80% de los casos, los encuestados contestaron que el tratamiento que se brinda en El Salvador a los pacientes renales se clasifica como Aceptable y que se encontraba dentro de las normas mientras que solo un 20% del total de los encuestados hizo la separación entre el nivel Institucional y el Privado, calificando al primero como de Mala atención y el segundo de Buena atención. 5. ¿Cuáles son los accesorios indispensables que se utilizan en los procedimientos de diálisis y hemodiálisis, y a su criterio cuáles pueden ser reutilizables? Entre los resultados obtenidos, podemos listar los de Diálisis y los de Hemodiálisis como sigue: - Diálisis:  Cateter peritoneal  Lineas de Corta vida  Sales o dialisales - Hemodiálisis  Equipo de hemodiálisis  Fìstulas 38  Lineas de circulación extracorporea  Filtro  Solución dializadota 6. Conoce algún centro de tratamiento de terapia renal en nuestro país. ¿Cómo considera las instalaciones y el equipo utilizado para efectuar los procedimientos? Los resultados de esta pregunta, reflejaron un total acuerdo en los encuestados en que las Instalaciones presentes en El Salvador para realizar los diferentes tratamientos renales son Adecuados. 7. Comparado con los niveles de tecnología de otros países, ¿qué tan actualizados se encuentran los centros asistenciales que brindan terapia renal en El Salvador? Para esta pregunta, las respuestas se han comportado de la siguiente manera: un 40% de los encuestados concuerda en que los centros asistenciales que brindan terapia renal en El Salvador se encuentran tan actualizados y en las mismas condiciones que en otros países, mientras otro 40% piensa que están Atrasados en tecnología y modernización así como en disponibilidad de consumibles (filtros) y un 20% de los encuestados contestó que hace falta la aplicación de Normas Internacionales en los centros asistenciales salvadoreños. 8. ¿Qué recomendaciones podría aportar Ud. para mejorar este tipo de servicio? Entre las recomendaciones brindadas por los encuestados podemos detallar: - Realizar diagnóstico previo en pacientes que padecen Hipertensión Arterial - Educación a pacientes con problemas renales previos. - Adquisición de equipos necesarios para Tratamiento de Agua. - Adquisición de variedad de accesorios y descartables para poder utilizarlos en los diferentes pacientes, según su necesidad. - Brindar al paciente un diagnóstico adecuado desde los inicios de su padecimiento renal y no hasta que se complique en una IRC. - Mejorar y actualizar la capacitación del personal que trabaja en estas áreas. - Creación de una Institución que se encargue e la supervisión periódica de todos los centros donde se brindan los tratamientos renales. 39 4 CAPITULO II: Normas Aplicadas a Servicios de Terapia Renal 4.1 INTRODUCCIÓN Los procedimientos que se realizan en las áreas donde se brinda la terapia renal pueden generar complicaciones durante y después de la misma, dichas complicaciones incluyen desde disminución de la presión arterial, calambres musculares, cefalea y dolor en el pecho, hasta la muerte, es por esta razón que deben cumplirse a cabalidad las normas relacionadas a estos servicios de terapia renal. El Presente capitulo trata sobre las Normas para el personal que labora en el servicio de terapia renal, así como también las Normas de infraestructura para los establecimientos de dicho servicio. Se incluye además información sobre el Equipamiento requerido para la aplicación de estos tratamientos. Este capitulo contiene las Normas Eléctricas que deben tomarse en cuenta para la implementación de estos servicios, Suministro de agua y Normas de calidad del agua para hemodiálisis. Un último apartado contiene AGUAS RESIDUALES y Flujos Hospitalarios en Terapia Renal. 4.2 Normas para el personal que labora en el servicio de terapia renal Únicamente podrán efectuar hemodiálisis los médicos especialistas en Nefrología con título profesional y certificado de especialidad, legalmente expedidos y registrados por las autoridades competentes. Sólo podrá intervenir en la aplicación de hemodiálisis personal profesional y técnico que cuente con certificado legalmente expedido y registrado por las autoridades competentes Quedará a cargo del médico especialista en Nefrología:  Prescribir el tratamiento hemodialítico. 40  Controlar, supervisar y evaluar el manejo integral de estos pacientes, tratamiento que podrá incluir además de la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, los procedimientos de hemofiltración y su participación en el trasplante renal.  Mantener informado a sus pacientes y a sus familiares, sobre su condición de salud, sobre su tratamiento en general, con el apoyo, en su caso, de otros especialistas.  Atender las disposiciones sanitarias y las recomendaciones de buena práctica médica y el control de calidad de hemodiálisis establecidas por organismos nacionales e internacionales para ofrecer en condiciones de razonable seguridad un mejor y más seguro tratamiento.  Participar en la capacitación y adiestramiento profesional y técnico del personal que labore en la unidad de hemodiálisis.  Conocer en forma general los aspectos técnicos de manejo de los sistemas de tratamiento, suministro de agua, sistema de reprocesamiento de dializadores y del equipo de hemodiálisis.  Establecer en forma sistematizada las siguientes funciones del nefrólogo responsable: o Elaborar cada semana la programación para la atención diaria de los pacientes en la unidad de hemodiálisis en los diferentes turnos. o Supervisar por lo menos cada 6 meses, que la planta de tratamiento de agua se encuentre en condiciones óptimas y que garantice la calidad y pureza del agua a utilizar. o Supervisar el reprocesamiento de los filtros, bien sea manual o automatizado. ( si existiese ) o Llevar el registro de los pacientes atendidos en la unidad correspondiente para el seguimiento estadístico. o Elaborar y participar en los programas de enseñanza e investigación y en los cursos de capacitación y actualización en hemodiálisis, para el personal médico y paramédico a su cargo. o Establecer y supervisar las normas de control administrativo necesarios para mantener el aprovechamiento óptimo de los recursos humanos, materiales y físicos. 41 Funciones del Nefrólogo responsable del paciente:  Al ingresar el paciente a la unidad de hemodiálisis, el médico deberá de realizarle una revisión clínica completa, incluyendo las condiciones en que se encuentre el acceso vascular. Corresponderá al personal profesional técnico:  Valorar la condición del paciente previa al inicio de la hemodiálisis, atendiendo a las recomendaciones médicas.  Vigilará y terminará los tratamientos de hemodiálisis de acuerdo con las indicaciones médicas.  Registrar en la hoja de seguimiento lo siguiente: o Peso del paciente. o Presión arterial. o Temperatura pre, trans y post-diálisis. o Frecuencia cardiaca. o Los demás datos clínicos tales como cefalea, disnea y dolor abdominal.  Realizar las punciones de fístulas e injertos.  Manejar correctamente los catéteres para hemodiálisis.  Mantener el equipo de reanimación cardiopulmonar completo.  Acompañar al médico durante la visita.  Vigilar que la prescripción de diálisis se cumpla estrictamente para lo que habrá de verificar, el tipo de filtro, el tiempo de diálisis, el flujo del dializante y el flujo sanguíneo.  Vigilar rutinariamente las condiciones de funcionamiento de las máquinas a su cargo y la calidad y pureza del agua. 4.2.1 Manejo de Pacientes Contaminados El personal y el establecimiento donde se practique la hemodiálisis serán responsables solidariamente de realizar las siguientes actividades para el control de la hepatitis y del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH):  Investigar en cada paciente de nuevo ingreso Antígeno de Superficie de la Hepatitis B (HBs Ag), anticuerpo contra el Virus de la Hepatitis C (antiHVC) y VIH. 42  Vacunar con el antígeno recombinante del virus de la hepatitis B (VHB), salvo aquellos con historia de hipersensibilidad a la vacuna, a todo paciente y personal sero-negativo para el antígeno de superficie (HBs Ag) y anticuerpo negativo contra el antígeno de superficie (anti-HBs) del virus de la hepatitis B.  Investigar trimestralmente Hbs Ag (antígeno de superficie de la hepatitis B) y anti-Hbs (anticuerpo contra el antígeno de superficie) a todo paciente y personal del servicio hasta la seroconversión o positivización de esta última.  Analizar una vez al año, a los pacientes anti-HBs positivo para conocer sus niveles o positividad de este anticuerpo. El personal sero-positivo no requiere verificación seriada.  Realizar determinaciones enzimáticas de aspartato aminotransferasa (AST) y Alanino-aminotransferasa (ALT) y antiHVC a los pacientes cada mes y al personal cada cuatro meses.  Considerar potencialmente infectantes a los pacientes y personal HbsAg positivos, si nunca fueron vacunados.  Tratar al paciente infectado con técnicas de aislamiento, en otra área o habitación y en un aparato exclusivo para pacientes sero-positivos, en el caso de que el aislamiento no sea posible compartirá los días de diálisis y el aparato con pacientes HbsHB positivos.  Aplicar la hemodiálisis a los pacientes sero-negativos no antes de 6 horas de mantener las unidades en proceso de desinfección con formaldehído o hipoclorito, en caso de que no hubiere disponibilidad suficiente de aparatos.  Emplear con vigor técnicas de aislamiento y las medidas preventivas científicamente sancionadas a pacientes sero-negativos y sero-positivos simultáneamente.  Destinar a las enfermeras sero-positivas, preferentemente a cuidar de pacientes sero-positivos o en su defecto deberá usar cubre-boca siempre que esté en contacto con los enfermos.  Disponer de dos juegos de instrumental y equipo de hemodiálisis, uno para uso exclusivo de seronegativos y otro para uso exclusivo de sero-positivos.  Lavar el autoclave con detergente y desinfectar con hipoclorito, según proceda, después de cada procedimiento. 43  Realizar control mensual de VIH en los pacientes bajo tratamiento.  Efectuar la prueba confirmatoria si resulta positiva la prueba de VIH.  Dializar a los pacientes con VIH y prueba confirmatoria positiva en un riñón artificial exclusivo, en área aislada siguiéndose las técnicas internacionalmente establecidas.  Dedicar exclusivamente el Instrumental y equipo a estos pacientes.  Designar espacios fijos (cama o sillón reclinable de posiciones), asear con detergente e hipoclorito después de cada uso y cambiar ropa limpia.  Usar guantes desechables en todo acto susceptible de propiciar el contacto con sangre, secreciones o excretas de los pacientes.  Asear, desinfectar y esterilizar el equipo después de cada diálisis.  Asear con detergentes y desinfectar con hipoclorito diariamente después de cada tratamiento o al término de la jornada las superficies del mobiliario y equipo.  Remover las salpicaduras de sangre en el piso o superficies, inmediatamente y desinfectar el área con hipoclorito, el operador deberá siempre usar guantes de hule.  Realizar el aseo exhaustivo semanal lavando con detergente todas las superficies del área (pisos, paredes y ventanas).  Fumigar el área con soluciones bactericidas y plaguicidas una vez al mes.  Cumplir con las normas aceptadas para el reprocesamiento de dializadores. 4.2.2 Normas de infraestructura para Establecimientos en donde se practica terapia renal 4 El diseño ideal de la planta física aún no ha sido definido, pero debe cumplir con requerimientos mínimos que aseguren un correcto funcionamiento de los establecimientos donde se efectúa la terapia renal.  El procedimiento de hemodiálisis se llevará a efecto en hospitales que tengan la licencia sanitaria expedida por las autoridades sanitarias competentes y siempre 4 Norma oficial mexicana NOM-171-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE HEMODIALISIS 44 que para la obtención de tal autorización hubieren acreditado el cumplimiento de los requisitos fijados en esta Norma.  Cuando se trate de pacientes ambulatorios estables a juicio del médico nefrólogo tratante, el tratamiento podrá realizarse en unidades externas de hemodiálisis.  Los establecimientos que brinden terapia renal deberán tener el siguiente personal: o Médico Nefrólogo que fungirá como responsable de la unidad de hemodiálisis. o Los médicos nefrólogos que sean necesarios según la capacidad instalada y el poder de resolución de la enfermedad.  Los establecimientos mencionados deberán tener, como mínimo la siguiente infraestructura y equipamiento: o Un área de por lo menos 3 metros cuadrados por estación de hemodiálisis. o Área de recepción. o Consultorio. o Central de enfermería. o Almacén. o Área de prelavado y de tratamiento de agua. o Baños para pacientes y para personal. o Cuarto séptico. o Instalaciones especiales: Planta de tratamiento que produzca agua de calidad para empleo en hemodiálisis (según los diferentes estándares internacionales). Opcionalmente, área física y máquina reprocesadora de filtros. o Local aislado, con baño propio, para diálisis de pacientes con enfermedades infectocontagiosas u otras indicaciones médicas de aislamiento, con las mismas dimensiones descritas arriba. o Sala de diálisis peritoneal crónica continua ambulatoria (DPCA) cuando el servicio realice el procedimiento: - superficie mínima con seis metros y medio cuadrados (6,5 m2) por cama, con baño propio; o Sala para entrenamiento para DPCA. 45  Todas las paredes y pisos de las instalaciones del servicio deberán estar revestidas o pintados con material que asegure su impermeabilidad y facilite su limpieza y desinfección, siendo recomendado la utilización de zócalo sanitario en la sala de diálisis.  No se recomienda el uso de azulejos para revestir las paredes del establecimiento, debido a que las uniones de estos son sitios propicios para el desarrollo de gérmenes. 4.2.3 Equipamiento requerido para la aplicación de terapia renal  Riñón artificial en la estación-paciente con: o Ultrafiltración controlada. o Módulo de bicarbonato o de acetato. o Registro de presión trans-membrana. o Toma o tanque portátil de oxígeno. o Toma de aire con aspirador de secreciones o aspirador portátil. o Sillón reclinable de posiciones (tipo reposet) o cama. o Monitor de presión de la solución de diálisis; o Monitor de conductividad; o Monitor de temperatura o Detector de burbujas; o Monitor de presión de las líneas arteriales y venosas; o Alarmas con suspensión de funcionamiento  Equipo médico general: o Esfigmomanómetro y estetoscopio. o Electrocardiógrafo. Equipo para monitoreo (opcional). o Equipo de reanimación, con ventilador manual tipo Ambu, laringoscopio, tubos endotraqueales para intubación y desfibrilador cardíaco disponible. o Oxígeno y su medio de administración o Aspirador portátil o Dispositivo o módulo para medir conductividad del líquido dializante. 46 o Báscula. o Suavizador de agua o Ósmosis inversa  Material de consumo para el uso de la máquina de hemodiálisis: o Línea arterio- venosa. o Dializador de fibra hueca: de membrana de celulosa, o de membrana sintética. o Bicarbonato en polvo (no parenteral) grado hemodiálisis. o Solución ácida para diálisis con bicarbonato con o sin potasio y concentración variable de calcio. o Solución dializante de acetato para hemodiálisis libre de potasio.  Material de curación: o Jeringa y aguja hipodérmica de varios calibres. o Apósitos y cintas microporosas transparentes auto-adheribles. o Cánula con aguja, para punción de fístula interna de silicón de diferentes calibres. o Guantes de hule látex diferentes números (no estériles). o Careta. o Delantal ahulado. o Equipo para venoclisis sin aguja, con normogotero, estéril y desechable. o Equipo de transfusión con filtro sin aguja. o Cubrebocas desechable para uso en área hospitalaria. o Electrodo con broche para monitoreo. o Pasta conductiva para electrocardiograma. o Tubo endotraqueal de plástico estéril diferentes números. o Tapón para catéter de doble lumen para hemodiálisis. o Soluciones desinfectantes. o Contenedor de plástico para desecho de material punzocortante. 47  Mobiliario médico: o Carro de curaciones. o Material para recoger excretas. o Trípode con rodos. o Mesa tipo Pasteur dos niveles con ruedas. o Banco de altura. o Silla de ruedas. o Camilla con barandales.  Todo el equipo médico deberá ser objeto de un programa de mantenimiento preventivo, correctivo y sustitutivo, de acuerdo a los estándares internacionales recomendados. 4.3 MATERIAL DESCARTABLE Y/O REUTILIZABLE  Materiales descartables no reutilizables – agujas y jeringas  Material descartable reutilizable – los dializadores, podrán reutilizarse cuando se cuente con tecnología científicamente probada, que permita un correcto lavado, desinfección, evaluación de rendimiento y almacenamiento. 4.3.1 Normas generales aceptadas para el reprocesamiento de los dializadores: 1. Debe existir la carta de consentimiento bajo información del paciente para ser incluido en el plan de reprocesamiento y debiendo ser informado de las condiciones del filtro. 2. Se etiqueta el filtro con el nombre del paciente marcado de forma indeleble y clara, la fecha de colocación inicial y el número de reprocesamientos. 3. Una vez lavado y esterilizado, el filtro será almacenado en un lugar fresco, resguardado de la luz para evitar la proliferación de algas. 4. Previo al comienzo de la diálisis, enjuagar el filtro cerciorándose de la ausencia de residuos. 5. Criterios para el reprocesamiento de los filtros. Los filtros de fibra hueca se reutilizarán mientras mantengan un volumen residual no inferior al 80% del medido inicialmente cuando se utilicen métodos automatizados para reprocesamiento; cuando el 48 método sea manual se podrá utilizar hasta en 12 ocasiones, siempre que exista la seguridad de la integridad del filtro. 6. El nefrólogo a cargo de la unidad de hemodiálisis es el responsable de la elección de la metodología a seguir y de sus consecuencias. 7. Queda prohibido el reprocesamiento de líneas arterio-venosas y de agujas fístula de punción. 4.3.2 Normas Eléctricas en el Servicio de Terapia Renal En las unidades destinadas al cuidado y atención de la salud, por su naturaleza, se tienen servicios cuyo funcionamiento es indispensable y en donde una falla del suministro de energía eléctrica, pone en peligro la seguridad de la vida humana directa o indirectamente. Este es el caso de las instalaciones donde se brinda terapia renal, donde se requiere para su funcionamiento de una distribución eléctrica integral, compuesta por los sistemas normal y de emergencia. El sistema de emergencia es el conjunto de elementos instalado en forma permanente capaz de suministrar energía eléctrica en forma automática, segura y eficiente, a través de una fuente alterna (planta generadora de energía eléctrica), a los servicios que son identificados como esenciales para la vida, en el caso de una falla del suministro normal. REQUERIMIENTOS ELÉCTRICOS EN LOS SERVICIOS DE TERAPIA RENAL  Con el fin de evitar las corrientes capacitivas que se generan cuando se maneja corriente alterna de 60 Hz, la diferencia de potencial que debe existir entre dos superficies conductoras no debe exceder de 40 mV en construcciones existentes y 20 mV en construcciones nuevas, medidos a través de una carga de 500 Ohms. 5  Para brindar protección contra las corrientes parásitas y estáticas, la impedancia máxima que debe existir a tierra no debe ser mayor de 0.2 Ohms.6  Dado que el área donde se practica la terapia renal es considerada como área de cuidados críticos, debe existir como mínimo dos sistemas de suministro de 5 NEC 517-15 / HEALTH CARE FACILITIES HANDBOOK 6 HEALTH CARE FACILITIES HANDBOOK 49 energía. Uno o más provenientes del sistema de emergencia y otro de la fuente primaria. El sistema de emergencia se encargará de brindar soporte en caso que la rama primaria falle.7  El sistema de emergencia deberá ser capaz de entrar en funcionamiento en un máximo de 10 segundos, posteriores a la interrupción del suministro normal.8  Las áreas de cuidados críticos deben poseer un sistema de energía ininterrumpida (UPS), que sea capaz de brindar como mínimo soporte a las estaciones de terapia renal por un tiempo mínimo de 15 minutos mientras el sistema de suministro de emergencia inicia su funcionamiento.9  Por cada dos módulos de tomas corrientes se debe instalar un tablero de aislamiento con capacidad de 3 KvA.  El circuito del sistema auxiliar debe encontrarse distribuido de tal forma que todos los circuitos se encuentren cerca uno del otro para mayor facilidad de manejo por si ocurre alguna falla o se desea dar mantenimiento.  Se debe instalar como mínimo 2 tomas de tomacorrientes dobles grado hospitalario por estación de terapia renal, los cuales deben estar debidamente aterrizados para evitar accidentes en los equipos conectados.  El toma corriente grado hospitalario macho deberá tener tres conectores: línea viva, línea a tierra y neutro. Además deben dimensionarse para voltajes de alimentación acordes a los requeridos por los equipos e instalarse a una altura mínima de 1.5 metros sobre el nivel del piso.  El porcentaje de alumbrado y tomas corrientes que debe conectarse al sistema de emergencia ininterrumpido es del 100%.10  Toda parte metálica, tanto equipos como piezas que se encuentran o encontraran en contacto con el paciente, deben ser conectadas al sistema de tierra.11  Los tomas grado hospitalario se deberán conectar a una tierra efectiva, con las debidas especificaciones. 7 NEC 517-19 8 ESSENTIAL ELECTRIC SYSTEMS FOR HEALTH CARE FACILITIES 9 ANSI/IEEE STD 602 10 NORMAS ELÉCTRICAS IMSS, VOLUMEN I 11 ANSI/IEEE STD 602 50  Al menos uno de los dos circuitos ramales se requiere que sea un circuito ramal independiente que no contenga ningún otro toma que no sea de las misma localidad.  Los receptáculos del sistema de emergencia deberán ser identificados y deberán también indicar el tablero y el circuito que los alimenta.  Según NEC sección 517-84 parte (c), (1) y (2), se permite que las superficies conductivas expuestas sean conectadas a los miembros estructurales (tierra médica) del edificio, que tengan una conductividad al menos igual a la del conductor de cobre calibre AWG Nº10.  La polaridad de los tomacorrientes grado hospitalario deberá ser de acuerdo con las normas 70 de la NFPA y el NEC, logrando asegurar de esta forma una buena polaridad.  Toda construcción nueva o ampliación del local requerirá tomas grado hospitalario.  La fuerza de retención de los contactos del tomacorriente con cables de polaridad y tierra, no deberá ser menor de 115 gramos o sea como mínimo 4 Oz. Estos receptáculos deberán examinarse por lo menos dos veces al año. REQUERIMIENTOS DE ILUMINACIÓN12  Tanto la iluminación natural como la iluminación artificial causarán impacto en el área de pacientes. El diseño de las instalaciones de terapia de hemodiálisis debe utilizar luz natural para un mayor provecho. La luz artificial debe ser capaz de de satisfacer las necesidades para examinar al paciente y para atender casos de emergencia.  Se requiere de un nivel de iluminación de 300 a 500 luxes, libre de sombra y efectivo sobre toda el área de tratamiento.  La iluminación local para lectura debe tener un nivel de 200 a 275 luxes, adaptando a las necesidades del paciente y de los operarios la intensidad luminosa. La observación y cuido continuo del paciente exige una iluminación con un nivel de 75 luxes (luminaria de cabecera), siendo necesaria para que la enfermera se mueva en forma segura. Se prefiere el uso de un reostato (dimmer) 12 ANSI/IEEE STD 602 51 cuando se utiliza iluminación adyacente para poder contar con la posibilidad de obtener diferentes niveles de iluminación.  Las reflexiones de paredes, techos y pisos deben mantenerse dentro de los rangos determinados. 90 % para techos, 60 al 70 % en paredes y de 10 al 30 % en pisos. 4.3.3 Climatización en el Servicio de Terapia Renal13 El Sistema de Aire Acondicionado en un servicio de Terapia Renal, debe considerarse tan exigente como los utilizados en áreas críticas, debido al tipo de procedimientos que se realizan dentro de él y principalmente por el tipo de pacientes a ser atendido en este servicio. Se poseen tres tipos diferentes de sistemas de aire acondicionado que reúnen los requisitos para poder ser utilizados en estos servicios: a. Tipo I: Sistema de concepción tradicional, con rejillas de descarga y de succión y un porcentaje de renovación de aire de 15 volúmenes por hora todo aire nuevo, sin reciclaje ni recuperación de energía, con filtración de aire por la acción de filtros tipo HEPA. Existe un gran número de áreas críticas de este tipo pues se supone que con este tipo se evita la contaminación cruzada entre áreas. b. Tipo II: Bloque operatorio de la misma concepción que el del tipo I pero con 6 volúmenes de aire nuevo y con una renovación de 25% de aire por hora y con el mismo tipo de filtración que en el tipo I. En este sistema existe recuperación de energía bajo los 6 volúmenes de aire evacuados al exterior. c. Tipo III: Bloque de concepción muy diferente (ideado por el profesor J.D.JOUBERT), el cual tiene las siguientes características: 13 ASHRAE HANDBOOK-APPLICATIONS, CAPITULO 7 52  Un porcentaje de renovación de aire de 80 volúmenes por hora de los cuales 6 volúmenes son de aire nuevo y 74 reciclados sala por sala.  Un cielo filtrante y de descarga que reemplaza las rejillas de descarga. Uso de filtros bacterianos HEPNC (Alta eficiencia para las partículas que pueden dar nacimiento a una colonia de bacterias) con muy poca perdida de carga El retorno de aire en los equipos de aire acondicionado no debe ser permitido en las áreas críticas, ya que en estos se producen gases contaminantes, bacterias y otros entes de contaminación. En caso de existir retorno todos estos podrían expandirse por toda la edificación afectando a sus ocupantes. En áreas críticas se recomienda la utilización de filtros con eficiencia del 99.99%. SISTEMAS DE FLUJO LAMINAR El sistema de Flujo Laminar, proporciona un control adicional contra la contaminación bacteriana mediante el barrido continuo del área crítica, por medio de la inyección de aire previamente filtrado a través de filtros absolutos terminales, en otras palabras, instalados al final del ducto de inyección. El aire se mueve a una velocidad baja de 6m/s (110 p.p.m.), con el fin de evitar las turbulencias del mismo, que causan contaminación cruzada entre paciente, personal médico, equipos y paredes y piso del local. Se utilizan dos tipos de sistemas de Flujo Laminar: Horizontal y Vertical de acuerdo a la dirección del aire de descarga, realizándose la extracción en el extremo opuesto, con el objeto de garantizar el barrido del aire. De estos dos, la experiencia ha demostrado que el más eficiente es el tipo vertical, ya que el flujo del aire, baña directamente al paciente. Tipos de filtros a) Filtros viscosos : se caracterizan por tener una gran capacidad para la retención de polvo, lo cual determina una gran aplicación en zonas industriales donde existe un alto grado de contaminación atmosférica. El material filtrante generalmente está constituido por fibra de vidrio, aluminio o hierro galvanizado y se reviste de una sustancia viscosa como aceite o grasa que adhiere las partículas contaminantes al paso del aire. Esta sustancia no debe ser ni tóxica ni inflamable. Con ellos se pueden lograr eficiencias de 65 a 80%. 53 b) Filtros secos : consisten generalmente de un marco fijo y permanente, y de un medio filtrante seco reemplazable, el cual puede ser de celulosa, fibra de asbesto o de vidrio, papel especialmente tratado, fieltro de lana o material sintético, algodón comprimido. La construcción de este tipo de filtros es muy similar a la de los filtros viscosos, no utilizando por supuesto la sustancia viscosa. Los filtros secos más utilizados son: el tipo celda o panel, el tipo bolsa y el automático. En los filtros tipo celda, de manera de obtener una gran superficie de filtración relativa a la sección transversal del filtro, el medio filtrante se pliega en forma de acordeón. El filtro bolsa es un filtro de superficie extendida, la cual ofrece alta eficiencia y una alta capacidad de retención de polvo. Al arrancar el sistema de ventilación el elemento filtrante se infla, aumentando así su capacidad de almacenamiento. Los filtros de más alta eficiencia (y alta pérdida de presión) se conocen como filtros absolutos (filtros HEPA), son filtros secos, tipo celda y se construyen generalmente con material filtrante de fibra de vidrio y asbesto. Estos filtros son esenciales donde se requiere aire ultra limpio, como en las áreas críticas de hospitales. c) Filtros electrónicos: se conocen comúnmente como precipitadores electrostáticos y son de dos tipos: Filtro electrónico ionizador: este filtro ioniza las partículas contaminantes al pasar el aire a través de un campo eléctrico de unos 12000 voltios aproximadamente. Las partículas son retenidas en placas cargadas, generalmente recubiertas de material adhesivo para prevenir que las partículas atrapadas vuelvan a la corriente de aire. Filtro electrónico de material filtrante cargado: consiste de un filtro tipo celda que contiene un material filtrante seco en forma de pliegues, que es un producto de celulosa, que se convierte después de ser cargado electrostáticamente, a un voltaje aproximado de 12000 voltios, en electrodos que retienen las partículas de polvo. Filtros absolutos HEPA, ULPA Y SULPA: Los filtros absolutos (HEPA) son filtros de superficie extendida, desechables con un marco rígido con una eficiencia mínima del 99.97% para partículas de 0.3 micras. El filtro esta construido con fibra de vidrio ultra fina, plegada y separada entre si por separadores que generalmente son de aluminio. 54 El filtro ULPA (Ultra Low Penetration Air) tiene una eficiencia de DOP de 99.999%, y un filtro SULPA tiene una eficiencia de DOP de 99.9999%. Uso de prefiltros La vida útil de un filtro se pude extender utilizando un prefiltro. Un prefiltro es un filtro con una eficiencia inferior a la del filtro instalado enfrente. El propósito de un prefiltro es filtrar las partículas más grandes que saturarían y elevarían la caída de presión del filtro p